Какой иммунитет после коклюша у ребенка

Коклюш – только ли болезнь раннего возраста?

06.05.2016

Несмотря на высокие показатели охвата детей вакцинацией от коклюша (в России, по официальным данным, это 96%, аналогичный уровень характерен и для многих других стран), эта болезнь все равно циркулирует в обществе. И болеют ею не только маленькие дети до 1 года (для которых это заболевание наиболее опасно), но также школьники и взрослые. Насколько хорошо «работает» прививка? Защищен ли младенец материнским иммунитетом? Можно ли получить пожизненный иммунитет? На эти и другие вопросы отвечает главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций, эксперт сайта www.yaprivit.ru, профессор Сусанна Харит.

Напомним, что коклюш — крайне заразное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. При отсутствии специфического иммунитета к болезни тесный контакт с больным дает очень высокую вероятность заболевания.

— В нашей стране, как и во многих европейских странах, уровень вакцинации от коклюша достаточно высокий, но заболеваемость продолжает встречаться, и в том числе — среди привитых. Почему?

— Да, действительно, несмотря на то, что во многих странах привито более 95% детей, специалисты сталкиваются с заболеваниями коклюшем детей и взрослых. Больше всего беспокоит заболеваемость детей первого года жизни, так как в этом возрасте болеют тяжело, с осложнениями со стороны легких (пневмония) и нервной системы (судороги). С другой стороны, источником инфекции для малышей, как оказалось, являются подростки и взрослые, причем доля привитых школьников среди заболевших растет. Почему? Этот вопрос активно изучается.

Во-первых, изменилась диагностика заболевания. Сейчас до 3-х недель с начала приступообразного кашля эффективно используется ПЦР-диагностика (в мазке из носоглотки), а в поздние сроки применяют метод определения титров антител.

Во-вторых, выяснилось, что иммунитет после вакцинации недолговечен (впрочем, и при инфекции он не пожизненный, как думали еще несколько лет назад). Изучение уровня противококлюшных антител у ранее привитых детей, проведенное в рамках планового надзора сотрудниками Роспотребнадзора Санкт-Петербурга, показало, что защитные титры антител к 6-7-летнему возрасту имеют только около 20% ранее привитых, а к 10 годам число защищенных увеличивается в 2 раза — т.е. в этот период времени дети переболевали коклюшем. Оценка эффективности вакцинации по уровню заболеваемости привитых и непривитых одного возраста показала (данные также Роспотребнадзора СПБ), что привитые дети в возрасте до 1 года болеют коклюшем в 100 раз реже непривитых, а в 4 года — только в 10 раз реже. Наблюдение за длительностью сохранения антител к коклюшу при вакцинации цельноклеточной коклюшной вакциной (АКДС) выявило, что они пропадают через 4-12 лет, а при применении бесклеточной коклюшной вакцины — через 3-5 лет.

Сама болезнь тоже не дает пожизненного иммунитета. Международные исследования показывают, что иммунитет после болезни сохраняется несколько лет (от 4 до 20). Считается, что человек болеет коклюшем в среднем 3 раза в жизни, но повторно болеющие люди переносят заболевание легко. При этом встреча с таким больным для непривитых, а особенно детей до 1 года жизни — опасна. Для маленьких детей осложнения очень серьезны. Среди них:

  • бронхопневмония (24%),
  • судороги (3%),
  • Поражение головного мозга — энцефалопатия (1%), которая в будущем может привести к расстройствам нервной системы,
  • Кашель часто провоцирует грыжу,
  • Более редкие, но очень опасные осложнения — эмфизема легких, кровоизлияние в мозг или в оболочки глаза,
  • Крайне неблагоприятно наслоение ОРВИ, стафилококковой инфекции — они усиливают коклюшные изменения, что в свою очередь приводит к более тяжелому течению воспалительных процессов.

Сейчас в России ежегодно регистрируется около 5000-6000 тысяч заболеваний, а в довакцинальный период (до 1955-1959 гг., когда начали массово использовать вакцину) эти показатели были в десятки раз выше, смертность маленьких детей от коклюша также была достаточно частым случаем.

— А что, если сейчас отказаться от вакцинации детей?

— Это уже было в 1960-е годы. Тогда появились опасения по поводу влияния цельноклеточной вакцины на развитие неврологических заболеваний. СМИ, подхватив эту идею, напугали многих родителей. И тогда две страны — Япония и Великобритания — просто отменили вакцинацию. А закончилось это подъемом заболеваемости в обеих странах и трагической гибелью маленьких детей.

Надо сказать, что в Великобритании после изучения частоты неврологических состояний в группах привитых и непривитых оправданий опасениям не нашли и вакцину для использования вернули. А Япония разработала и с 1981 г. постепенно ввела в применение бесклеточную коклюшную вакцину, которую в 2000-ых взяли на вооружение многие страны мира.

По оценкам ВОЗ, благодаря коклюшным вакцинам мир сохраняет ежегодно 687 000 жизней детей (по данным 2008 г.).

— А есть ли разница между вакцинами?

— По средней продолжительности иммунитета более эффективна цельноклеточная (защита в среднем длится 6-7 лет), чем бесклеточная/ацеллюлярная (3-5 лет) — это уже по данным ВОЗ. Но бесклеточная — менее реактогенная, поэтому только ее применяют у детей старшего возраста и взрослых.

Читайте также:  Анализ на коклюш в нижнем новгороде

— А вы видите разницу в протекании болезни у привитых и непривитых?

— Да, конечно, только у непривитых маленьких детей возникают апноэ, судорожные состояния, серьезные пневмонии. У привитых болезнь протекает легче и быстрее.

— А новорожденный приобретает временный иммунитет от матери, как это бывает с другими инфекциями?

— Раньше считали, что коклюшные антитела не проникают через плаценту. Потом выяснили, что на самом деле, конечно, проникают, но только если они есть у матери. А к возрасту, когда женщины рожают детей, иммунитет после детских прививок или перенесенного в детстве заболевания чаще всего уже исчезает. Детям первая прививка проводится в нашей стране в 3 месяца (в других — в 2 месяца), но защита возникает только после 3-х прививок — т.е. после 6-месячного возраста. А если прививки и к 6 месяцам не сделаны, то тяжелая болезнь очень вероятна.

С учетом выявленных особенностей сохранения иммунитета против коклюша стало понятно, что необходимо прививать беременных женщин и взрослых членов семьи. Сейчас это делается в ряде стран бесклеточными вакцинами. ВОЗ в 2015г. опубликовала позиционную статью, в которой рекомендует троекратно прививать против коклюша всех непривитых в возрасте до 7 лет.

Очень хочется напомнить родителям, что чем позднее мы прививаем ребенка против коклюша, тем больше риск тяжелого течения заболевания при встрече с инфекцией. А также то, что чем меньше ребенок, тем легче реакция организма на прививку.

— Мы, конечно, не можем не спросить о серьезных осложнениях на прививку АКДС, которыми так пугают в Сети. Расскажите о ваших наблюдениях на этот счет.

— Хочу напомнить, что обычные реакции организма на прививку — это раздражительность, недомогание, температура, боль, припухлость в месте укола. Они возникают в первые 1-2 дня у 10-15% вакцинированных и проходят самостоятельно.

Из более серьезных последствий бывают фебрильные судороги при температуре более 38 градусов и пронзительный крик. Хочу заметить, что фебрильные судороги закодированы генетически и могут быть спровоцированы любым подъемом температуры при любых инфекциях (грипп, парагрипп, энтеровирусные инфекции и т.п.). К тому же, по наблюдениям неврологов, именно на 3-6 месяцы жизни (иногда до 9-го месяца) приходится период реализации судорожных синдромов — а это как раз время вакцинации АКДС, так что тут может быть временная связь. Кроме того, возможны осложнения аллергического характера (как правило, при повторных введениях той же вакцины), частота их в среднем — 1 на 20 000-30 000 доз вакцины.

Чаще всего у привитых возникают не осложнения, а заболевания подхваченными после прививки острыми инфекциями — родители же воспринимают это как осложнения прививки, что абсолютно неверно. Поэтому еще раз хочу подчеркнуть одно важное правило: после прививок не контактировать с больными! Ведь даже простой герпес (простуда на губах) — это инфекция, которая у малыша может вызвать серьезное заболевание.

Бояться нужно инфекций, а к прививкам подходить взвешенно, разумно, а в некоторых случаях — с медикаментозной поддержкой.

Источник

Поговорим о коклюше

Статьи

Опубликовано в журнале:

Практика педиатра, ноябрь-декабрь, 2017

На вопросы об этом заболевании отвечает профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России (ранее НИИДИ), главный специалист по вакцинопрофилактике Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга Сусанна Михайловна Харит

1. Коклюш считается детской болезнью. Могут ли болеть взрослые или передавать инфекцию детям?

Действительно, коклюш традиционно считают детским заболеванием, и это связано с тем, что типичные проявления коклюша, которые хорошо знакомы всем медикам, встречаются в раннем возрасте. Только у детей раннего возраста бывают смертельные исходы при заболевании. По данным позиционной статьи ВОЗ (2015 г.), в 2013 г. в мире умерло от коклюша 63 000 детей в возрасте до 5 лет. Эти цифры, как предполагают, еще выше из-за недоучета случаев, особенно в развивающихся странах. Систематический обзор исследований по оценке источников заболевания у детей до 6-месячного возраста выявил, что в 74-96% случаев дети заражаются от домашних контактов, из них 39% (95%, CI: 33-45%) были матери, 16% (95%, CI: 12-21%) отцы, 5% (95%, CI: 2-10%) бабушки и дедушки. Роль братьев и сестер разные исследователи оценивали по-разному от 16 до 43%. В 12-32% источник установлен не был. Таким образом, стало понятно, что коклюш — заболевание, характерное не только для детей, но и для подростков и взрослых, диагноз у которых не был установлен до того, как заболели дети. Это обусловлено нетипичной клинической картиной заболевания у взрослых.

Читайте также:  Кашель когда начинается коклюш

2. Как протекает заболевание? Есть ли какие-то симптомы, не относящиеся к «классическим», на которые следует обращать внимание в первую очередь?

У детей коклюш имеет характерную клинику: вначале заболевание протекает, как обычное ОРЗ, но через 1-2 недели появляются типичные симптомы в виде спазматического, приступообразного кашля с репризами, апноэ, рвотой после кашля, петехиальными кровоизлияниямив в слизистые глаз и т. п. Это — спазматический период, который может продолжаться от 1 до 6 недель, и третий период — реконвалесценция — до 3 мес., во время которого при других респираторных заболеваниях может возобновляться приступообразный кашель. Для младенцев и малышей характерны осложнения с поражением легких, нервной системы (коклюшная энцефалопатия), дистрофическими нарушениями.

Взрослые и подростки переносят коклюш в виде длительного сухого кашля, при отсутствии реприз, температуры, а интоксикация мало выражена, но рвота после кашля возможна.

3. Какова эпидемиологическая ситуация — растет ли количество пациентов с данным диагнозом?

В последние 2-3 десятилетия отмечен рост заболеваемости коклюшем у подростков и взрослых. Так, в США с 1990 по 2014 г. заболеваемость в целом увеличилась с 1,7 до 4,0 на 100 000, пик заболеваемости отмечен у детей до года и подростков 11-18 лет. В 2013 г. показатель у подростков 11-19 лет составил 28 на 100000, а у людей 20 лет и старше — 21 на 100 000.

В нашей стране, по данным Роспотребнадзора (2017), в 2016 г. зарегистрировано более 8000 случаев коклюша, показатель 5,62 на 100 тыс. населения. В целом по стране, за последние 10 лет, 93,6% от всех заболевших приходится на детей до 14 лет. В возрастной структуре максимальная заболеваемость приходилась на детей в возрасте до одного года — 102,6 на 100 тыс. детей данного возраста (2015 г. — 81,9; 2014 г. — 54,2).

4. С чем связан рост заболеваемости?

Рост заболевания коклюшем и появления второго пика (первый — дети до года) у подростков заметили в странах с высоким уровнем привитости детей (в целом в мире в 2014 г. 3 дозы вакцины, включающей коклюшный компонент, получили 86% детей). Это связывают с несколькими факторами. Во-первых, снижение защиты через несколько лет после вакцинации, во-вторых, с изменением методов подтверждения диагноза.

Первыми проявили беспокойство Австралия и США, рассматривавшие создавшуюся ситуацию как возможный результат широкого применения бесклеточных вакцин, стимулирующих менее длительный иммунный ответ. Однако сходные тенденции описаны и в других странах, применяющих цельноклеточные вакцины. Изучение длительности сохранения иммунитета выявило, что после естественного заболевания антитела определяются в интервале 4-20 лет, после вакцинации цельноклеточными вакцинами — 5-12, бесклеточными — 4-6лет. Таким образом, стало понятно, что перенесенная коклюшная инфекция не гарантирует пожизненной защиты, а обследование длительно кашляющих подростков и взрослых разного возраста показало, что мы переболеваем стертыми формами инфекции 2-3 раза в течение жизни. Стало понятно и то, почему матери, переболевшие в раннем детстве, не передают трансплацентарно антитела к коклюшу (нечего уже передать) и дети с самого раннего возраста болеют очень тяжело этой инфекцией, пока не будут трехкратно привиты. Вакцинированные утрачивают иммунитет раньше, чем болевшие, и начинают болеть в школьном возрасте и далее. Новые знания эпидемиологии коклюша привели к пониманию необходимости возрастных иммунизаций, вакцинации беременных женщин и создания «кокона» вокруг новорожденного, т. е. вакцинации всех, кто его окружает: родственников, медицинских работников.

Другим объективным фактором, определяющим современную эпидситуацию, считают изменение системы диагностики за счет широкого внедрения ПЦР в реальном времени.

5. Какие изменения происходят в системе диагностики коклюша?

Диагноз коклюша всегда базировался на типичной клинической картине (а ее практически не бывает у подростков, взрослых и привитых ранее детей), дополнительным подтверждением являлись характерные изменения в анализе крови в виде лейкоцитоза и лимфоцитоза, а золотым стандартом — бактериологическое подтверждение при выделении коклюшной палочки из носоглотки у больного. Однако бактериологический метод не высоко чувствителен и высев положителен примерно в 30% случаев, поэтому широко применяются другие методы диагностики — серологический — определение антител к коклюшу (этот метод позволяет подтверждать заболевание и на поздних сроках). А в последние годы в качестве стандарта, принятого в мире и в нашей стране, используется метод ПЦР в реальном времени. По рекомендации Международной коклюшной инициативы обследованы должны быть длительно кашляющие люди (более двух недель).

6. Какие методы лечения и профилактики коклюша применяются?

Коклюш — бактериальная инфекция, которая поддается лечению антибиотиками, но, к сожалению, терапия не гарантирует легкого течения без осложнений.

Поэтому уже в 1920-е гг. были предприняты попытки создать профилактическую вакцину. Были разработаны в разных странах вакцины, содержащие коклюшные убитые палочки. Поначалу это были моновалентные вакцины, в дальнейшем их начали комбинировать с дифтерийным и столбнячным анатоксинами, а далее с вакциной против полиомиелита (также инактивированной), вакциной против гемофильной инфекции тип B, вакциной против гепатита В. На сегодня существуют разные комбинации этих препаратов. Инактивированные коклюшные вакцины различались по своей иммуногенности и реактогенности, но их массовое применение и достижение высокого уровня привитости позволило снизить заболеваемость коклюшем в сотни раз. Отечественная цельноклеточная вакцина значительно менее реактогенна, чем ряд зарубежных аналогов.

Читайте также:  Посев мазка на коклюш

Успехи иммунизации, резкое снижение заболеваемости и смертности от коклюша (по подсчетам, без вакцинации в мире от коклюша умирало 1,3 млн детей) привели к тому, что в Японии, Европе и США стали пристально оценивать саму вакцину и ее безопасность. Появилось достаточное число публикаций, в которых обсуждалась возможность связи вакцины АКДС с судорогами, другими поражениями нервной системы, аутоиммунными заболеваниями, синдромом внезапной смерти. В результате в 1960-е гг. в Японии и Уэльсе отказались от введения АКДС детям, начались вспышки коклюша, и вновь от него стали умирать дети. Тогда в Великобритании было проведено широкомасштабное эпидемиологическое исследование и установлено, что частота поражений нервной системы у привитых и непривитых АКДС детей идентична. В настоящее время проведено множество исследований по безопасности АКДС и ВОЗ заключает, что связи с синдромом внезапной смерти, аутизмом, афебрильными судорогами, аутоиммунными заболеваниями у АКДС вакцины нет. Одной из проблем, связанных с АКДС-вакциной, является боязнь дополнительных веществ, входящих в вакцину — мертиолята (метиловой соли ртути) и формальдегида. Позиция ВОЗ по мертиоляту в вакцине была сформулирована еще в конце XX в. — количество его должно быть минимальным или его вообще не должно быть в вакцинах для детей до 6-месячного возраста. Бесклеточные комбинированные однодозовые вакцины и не содержат этого вещества.

В США, по данным комитета по контролю заболеваний, с 2001 г. в детских вакцинах мертиолята нет. В отечественной АКДС это вещество содержится. В АКДС есть небольшое количество мертиолята, а в вакцинах для детей против гриппа, гепатита В, инактивированной полиомиелитной, против гемофильной инфекции тип В — его нет. В живых вакцинах против кори, паротита, краснухи мертиолята никогда и не было.

Япония же начала создание и выпуск менее реактогенной бесклеточной вакцины, т. е. вакцины, в которой включены не целые коклюшные палочки, а лишь отдельные ее антигены. В составе бесклеточных вакцин может быть от 1 до 5 антигенов коклюша, а в цельноклеточной вакцине — 3000 антигенов. В дальнейшем бесклеточные вакцины начали выпускать и применять в США и Европе, они также комбинируются с вакцинами против гемофильной инфекции, гепатита В, полиомиелита, дифтерийным и столбнячным анатоксинами. Бесклеточные вакцины доказали свою меньшую реактогенность, и в развитых странах мира их активно применяют для вакцинации детей, подростков, взрослых и беременных.

7. Существуют ли какие-то общие рекомендации по профилактике коклюша у детей?

Понимая ограниченный по времени иммунитет, который создают коклюшные вакцины, ВОЗ рекомендует сегодня для профилактики коклюша у маленьких детей:

  • раннюю вакцинацию с 6-недельного возраста;
  • вакцинацию беременных женщин с 26 по 32 неделю беременности, чтобы мать успела выработать антитела и трансплацентарно их передать ребенку для защиты в первые месяцы (причем рекомендуют делать прививку каждую беременность);
  • введение возрастных ревакцинаций с применением бесклеточной вакцины против коклюша раз в 10 лет,
  • трехкратная вакцинация детей 1-7 лет, не получивших законченный курс прививок;
  • «кокон» иммунизацию — вакцинацию всех, кто будет окружать новорожденного (родственники и медицинские работники).

Кроме того, ВОЗ рекомендует активно проводить работу по созданию более иммуногенных вакцин (сейчас иммуногенность вакцин около 80%), по разработке новых схем вакцинации, начиная прививать детей в роддоме.

8. Почему существует необходимость в разработке новых вакцин?

Это определяется необходимостью получить вакцины с более высокой эффективностью, чтобы иммунитет после прививки сохранялся длительно.

9. Какие возможности профилактики коклюша есть в России?

В настоящее время для детей «групп риска» для вакцинации против коклюша МЗ закупило комбинированную пятивалентную вакцину, в которой мертиолят также отсутствует. С учетом рекомендаций ВОЗ о возрастных ревакцинациях против коклюша в нашей стране зарегистрирована бесклеточная коклюшная вакцина, комбинированная с дифтерийным и столбнячным анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов. Эту вакцину можно будет применять детям с 4 лет, подросткам и взрослым для ревакцинаций и поддержания защиты от коклюша, что позволит косвенно защитить самых маленьких в семье, еще не привитых по возрасту.

Материал предоставлен AG Loyalty

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник