Какой билирубин показывает желтуху

[40-120]
Билирубин и его фракции (общий, прямой, непрямой)

380 руб.

Анализ, в ходе которого определяется содержание в крови желчных пигментов и их фракций. Они являются метаболитами распада гемоглобина, и их уровень повышается при усиленном разрушении эритроцитов, нарушении функции печени и желчевыводящих путей.

Результаты исследований выдаются с бесплатным комментарием врача.

Метод исследования

Колориметрический фотометрический метод.

Единицы измерения

Мкмоль/л (микромоль на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Билирубин – желтый пигмент, который является компонентом желчи и образуется в селезенке и костном мозге при распаде эритроцитов. В норме эритроциты разрушаются через 110-120 дней после выхода из костного мозга. При этом из погибших клеток высвобождается металлопротеин гемоглобин, состоящий из железосодержащей части – гема и белкового компонента – глобина. От гема отщепляется железо, которое повторно используется в качестве необходимого компонента ферментов и других белковых структур, а гемовые белки превращаются в билирубин. Непрямой (неконъюгированный) билирубин с помощью альбуминов доставляется кровью в печень, где благодаря ферменту глюкуронилтрансферазе соединяется с глюкуроновой кислотой и образует прямой (конъюгированный) билирубин. Процесс превращения водонерастворимого билирубина в водорастворимый называется конъюгацией. Связанная фракция пигмента практически не поступает в кровь и в норме экскретируется с желчью. Билирубин в просвете кишечника под действием бактерий кишечника метаболизируется и выводится с калом, придавая ему темную окраску.

Прямой билирубин назван так в связи с методикой лабораторного исследования. Данный водорастворимый пигмент непосредственно взаимодействует с реактивами (диазореактивом Эрлиха), добавленными в пробу крови. Неконъюгированный (непрямой, свободный) билирубин нерастворим в воде, и для его определения необходимы дополнительные реактивы.

В норме за сутки в человеческом организме вырабатывается 250-350 мг билирубина. Выработка более 30-35 мкмоль/л проявляется желтушностью кожных покровов и склер. По механизму развития желтухи и преобладанию фракций билирубина в крови выделяют надпеченочную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) или подпеченочную (механическую, обтурационную) желтуху.

При повышенном разрушении эритроцитов (гемолизе) или нарушенном захвате печенью желчного пигмента увеличивается содержание билирубина за счет неконъюгированной фракции без повышения уровня связанного пигмента (надпеченочная желтуха). Данная клиническая ситуация наблюдается при некоторых врождённых состояниях, связанных с нарушением конъюгации билирубина, например при синдроме Жильбера.

При наличии преграды на пути выхода желчи в двенадцатиперстную кишку или нарушениях желчевыделения в крови повышается прямой билирубин, что нередко является признаком обтурационной (механической) желтухи. При обструкции желчевыводящих путей прямой билирубин попадает в кровь, а затем и в мочу. Он является единственной фракцией билирубина, способной выделяться почками и окрашивать мочу в темный цвет.

Увеличение билирубина за счет прямой и непрямой фракции указывает на заболевание печени с нарушением захвата и выделения желчных пигментов.

Повышение непрямого билирубина нередко наблюдается у новорождённых в первые 3 дня жизни. Физиологическая желтуха связана с повышенным распадом эритроцитов с фетальным гемоглобином и недостаточной зрелостью ферментных систем печени. При затянувшейся желтухе у новорождённых необходимо исключать гемолитическую болезнь и врождённую патологию печени и желчевыводящих путей. При конфликте групп крови матери и ребенка возникает повышенный распад эритроцитов малыша, что приводит к повышению непрямого билирубина. Неконъюгированный билирубин обладает токсическим действием на клетки нервной системы и может привести к повреждению головного мозга новорождённого. Гемолитическая болезнь новорождённых требует немедленного лечения.

У 1 из 10 тысяч младенцев выявляется атрезия желчевыводящих путей. Данная угрожающая жизни ребенка патология сопровождается повышением билирубина за счет прямой фракции и требует срочного хирургического вмешательства и в некоторых случаях трансплантации печени. У новорождённых также существует вероятность наличия гепатита с повышением как прямого, так и непрямого билирубина.

Изменения уровня фракций билирубина в крови с учетом клинической картины позволяют оценить возможные причины желтухи и определиться с дальнейшей тактикой обследования и лечения.

Для чего используется исследование?

• Для дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся желтушностью кожных покровов и склер.
• Для оценки степени гипербилирубинемии.
• Для дифференциальной диагностики желтух новорождённых и выявления риска развития билирубиновой энцефалопатии.
• Для диагностики гемолитической анемии.
• Для исследования функционального состояния печени.
• Для диагностики нарушений оттока желчи.
• Для наблюдения за пациентом, принимающим препараты с гепатотоксическими и/или гемолитическими свойствами.
• Для динамического наблюдения за пациентами с гемолитической анемией или патологией печени и желчевыводящих путей.

Когда назначается анализ?

• При клинических признаках патологии печени и желчевыводящих путей (желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание стула, зуд кожных покровов, тяжесть и боли в правом подреберье).
• При обследовании новорождённых с выраженной и затянувшейся желтухой.
• При подозрении на гемолитическую анемию.
• При обследовании пациентов, регулярно употребляющих алкоголь.
• При использовании лекарственных препаратов с вероятным гепатотоксическим и/или гемолитическим побочным действием.
• При инфицировании вирусами гепатитов.
• При наличии хронических заболеваний печени (цирроз, гепатит, холецистит, желчнокаменная болезнь).
• При комплексном профилактическом обследовании пациента.

Что означают результаты?

Референсные значения

• Общий билирубин

• Прямой билирубин: 0 — 5 мкмоль/л.
• Непрямой билирубин – расчетный показатель.

Причины повышения уровня общего билирубина

1. Преимущественно за счет непрямого билирубина (непрямая гипербилирубинемия, связанная с избыточным гемолизом или нарушением захвата и связывания свободного билирубина печенью)

• Аутоиммунный гемолиз.
• Гемолитическая анемия.
• Пернициозная анемия.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Врождённый микросфероцитоз.
• Талассемия.
• Эмбриональный тип кроветворения.
• Синдром Жильбера.
• Синдром Криглера – Найяра.
• Постгемотрансфузионная реакция.
• Переливание несовместимых групп крови.
• Малярия.
• Инфаркт миокарда.
• Сепсис.
• Геморрагический инфаркт легкого.
• Кровоизлияние в ткани.

2. Преимущественно за счет прямого билирубина (прямая гипербилирубинемия, связанная с билиарной обструкцией или нарушением выделения связанного билирубина печенью)

• Холедохолитиаз.
• Желчнокаменная болезнь.
• Вирусный гепатит.
• Склерозирующий холангит.
• Билиарный цирроз печени.
• Рак головки поджелудочной железы.
• Синдром Дабина – Джонсона.
• Синдром Ротора.
• Атрезия желчевыводящих путей.
• Алкогольная болезнь печени.
• Беременность.

3. За счет прямого и непрямого билирубина (паренхиматозная желтуха с нарушением захвата билирубина и выделения желчи)

• Вирусный гепатит.
• Алкогольная болезнь печени.
• Цирроз.
• Инфекционный мононуклеоз.
• Токсический гепатит.
• Эхинококкоз печени.
• Абсцессы печени.
• Метастазы или массивные опухоли печени.

Что может влиять на результат?

• Внутривенное введение контрастного препарата за 24 часа до исследования искажает результат.
• Длительное голодание, интенсивные физические нагрузки способствуют повышению уровня билирубина.
• Никотиновая кислота и атазанавир увеличивают содержание непрямого билирубина.
• Лекарственные препараты, повышающие уровень общего билирубина: аллопуринол, анаболические стероиды, противомалярийные препараты, аскорбиновая кислота, азатиоприн, хлорпропамид, холинергические препараты, кодеин, декстран, диуретики, эпинефрин, изопротеренол, леводопа, ингибиторы моноаминооксигеназы, меперидин, метилдопа, метотрексат, морфин, пероральные контрацептивы, феназопиридин, фенотиазиды, хинидин, рифампин, стрептомицин, теофиллин, тирозин, витамин А.
• Лекарственные препараты, снижающие общий билирубин: амикацин, барбитураты, вальпроевая кислота, кофеин, хлорин, цитрат, кортикостероиды, этанол, пенициллин, протеин, противосудорожные, салицилаты, сульфаниламиды, урсодиол, мочевина.



Важные замечания

• Непрямой билирубин обладает нейротоксическим действием у детей в первые 2-4 недели жизни. У детей старших возрастных групп и взрослых гематоэнцефалический барьер обеспечивает достаточную защиту от неконъюгированого билирубина.
• Любое повышение билирубина требует уточнения его причины и обследования пациента.
• Степень повышения билирубина не всегда зависит от тяжести патологического процесса.

Также рекомендуется

• Лабораторное обследование печени
• Лабораторное обследование поджелудочной железы
• Лабораторная диагностика анемий
• Лабораторная диагностика гепатита – биохимические маркеры
• Вирусные гепатиты. Первичная диагностика
• anti-HAV, IgM
• HBsAg
• anti-HCV, антитела
• Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
• Общий анализ мочи с микроскопией осадка
• Копрограмма
• Гамма-глютамилтранспептидаза (гамма-ГТ)
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)
• Амилаза общая в сыворотке
• Липаза
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) общая
• Фосфатаза щелочная общая
• Холестерол общий
• Альбумин в сыворотке
• Альфа-фетопротеин (альфа-ФП)
• Антитела к антигенам аутоиммунных заболеваний печени (антитела к микросомам печени-почек 1 типа (LKM-1), пируват-декарбоксилазному комплексу митохондрий (PDC/М2), цитозольному антигену (LC-1) и растворимому антигену печени (SLA/LP))
• Наследственная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера
• УДФ-глюкуронозил трансфераза 1A1 (UGT1A1). Выявление мутации (TA)6/7 (регуляторная область гена)
• Группа крови ABO
• Аллоиммунные антиэритроцитарные антитела (в том числе антирезусные), титр

Кто назначает исследование?

Терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог, педиатр, хирург, врач общей практики.

Литература

• Назаренко Г. И., Кишкун А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. – М.: Медицина, 2000. – 157-161.
• Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.
• Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed. Normal, Illinois, 2007: 666 p.

Билирубин при желтухе всегда повышен, так как именно этот желчный пигмент придает окраску коже. При 30-80 мкмоль/л (норма до 20 единиц) желтеют склеры, голова и шея, от 80 до 150 мкмоль/л пожелтение охватывает туловище до пупка, а при тяжелой форме (от 150 мкмоль/л) желтизна распространяется на конечности.

У новорожденных на 2-3 день возможна физиологическая желтуха, проходящая к 5 дню без лечения, если же у ребенка непрямой билирубин нарастает, то есть угроза повреждения ядер головного мозга (ядерная форма желтухи).

При механической закупорке желчных путей камнем или сужении протоков цвет кожи желтовато-оливковый, темная моча и светлый кал, а в крови растет прямой билирубин. При ускоренном разрушении эритроцитов желтизна кожи имеет лимонный оттенок, кал темнеет, обнаруживают повышенный непрямой желчный пигмент.

Паренхиматозная печеночная желтуха характеризуется желто-красным окрашиванием кожи и слизистых, потемнением мочи и осветлением кала, при исследовании крови находят высокие показатели прямой и непрямой фракции билирубина.

Билирубин при желтухе: что это, при каком возникает

Билирубин – это пигмент (красящее соединение), он придает коже и слизистым оболочкам характерный желтый цвет при желтухе, пожелтение возникает при повышении до 30-40 мкмоль/л при норме до 20 мкмоль/л.

Пигмент образуется из гемоглобина при разрушении эритроцитов. Его обмен и поступление в желчь происходит в печени. Желтуха не считается самостоятельным заболеванием, она только признак повреждения печени, ускоренного разрушения клеток крови или закупорки желчных путей.

У новорожденных желтизна кожи бывает и в норме (физиологическая) из-за незрелости механизма переработки билирубина. Это состояние встречается почти у 1% младенцев. При желчнокаменной болезни появляется у 40% пациентов, а при опухолях печени ее обнаруживают практически во всех случаях (99%).

Виды билирубина: прямой, непрямой, какой повышается

Билирубин в крови содержится в двух формах (фракциях) – прямой (15-25% от общего количества) и непрямой (75-85%), оба могут повышаться при желтухе, связанной с болезнями печени (при гепатите, циррозе).

Непрямой билирубин – это часть пигмента, не связанная с глюкуроновой кислотой, то есть не обезвреженный в печени. Он растет изолированно (норма 5-17 мкмоль/л) при ускоренном разрушении эритроцитов (у больных гемолитической анемией) и при врожденной недостаточности ферментов (например, синдром Жильбера).

После прохождения через печеночные клетки из непрямого образуется прямой билирубин (норма 0-3,4 мкмоль/л). Если есть препятствие для оттока желчи, то его уровень в крови растет. При желтухе новорожденных уровень общего желчного пигмента может достигнуть 100-130 мкмоль/л и выше.

Обмен билирубина: схема

Обмен билирубина проходит несколько стадий, схема в норме включает последовательные этапы:

1. Разрушение эритроцитов через 3 месяца после образования (из-за «старения» и снижения способности к переносу кислорода).
2. Высвобождение гемоглобина и его распад на железо (запасается в виде ферритина), белок глобин (его аминокислоты идут на синтез ферментов) и гематоидин.
3. Гематоидин превращается в биливердин.
4. Из биливердина образуется билирубин (его названия: непрямой, несвязанный, свободный, неконъюгированный), он токсичный и растворяется в жирах.
5. Билирубин соединяется с альбумином крови и с его помощью транспортируется в печень.
6. В печеночных клетках непрямой обезвреживается путем взаимодействия с глюкуроновой кислотой, в результате появляется прямой (связанный, конъюгированный), растворимый в воде.
7. Прямой билирубин поступает с желчью в кишечник.
8. Под действием бактерий из прямого билирубина образуется мезобилиноген.
9. Мезобилиноген переходит в уробилиноген.
10. Уробилиноген становится источником стеркобилиногена.
11. Стеркобилиноген окисляется под действием кислорода до стеркобилина, придающего коричневый цвет калу.
12. Часть уробилиногена всасывается из кишечной стенки в кровь, потом он в печени превращается в уробилин.
13. Уробилин выделяется с мочой, окрашивая ее в соломенно-желтый цвет.

Смотрите в этом видео об обмене билирубина в норме и при желтухах:

Обмен билирубина при печеночной желтухе

Обмен билирубина нарушается при болезнях печеночной ткани, но изменения происходят на разных этапах в зависимости от вида патологии:

• разрушение клеток и уменьшение количества работающих (инфекция, отравление, алкоголь, цирроз, опухоль печени) – уменьшается захват непрямого билирубина, его переработка в прямой, выведение с желчью, а также одновременно увеличивается проникновение прямого в кровь (растет уровень обоих видов пигмента);
• застой желчи в печени (у беременных из-за сгущения, при гепатите из-за воспаления мелких протоков, муковисцидозе) – повышается внутрипеченочное давление и под его воздействием распадается мембрана печеночных клеток, их содержимое проникает в кровь (увеличиваются оба вида, но больше прямой);
• генетические болезни характеризуются нарушением превращения непрямого в прямой из-за недостаточности ферментов или задержкой прямого в клетках при дефектах транспортировки его через мембрану (в зависимости от болезни повышается в большей степени прямой или непрямой).

Патогенез паренхиматозной желтухи

При всех этих вариантах из-за избытка водорастворимого прямого билирубина его выведение через почки возрастает, поэтому моча имеет темный цвет. Из-за недостаточного перехода непрямой фракции в желчь снижается содержание стеркобилиногена и стеркобилина, поэтому кал светлеет. Если повреждение крайне тяжелое, то полностью нарушается обмен уробилиногена и желчных кислот, развивается печеночная недостаточность.

Отличия от нормы при желтухе за счет прямого билирубина

Если в крови есть избыток прямого билирубина, то это означает, что функции печени не нарушены, произошло связывание непрямого с глюкуроновой кислотой, но есть препятствие для оттока (узкие протоки из-за недоразвития, воспаления, закупорки, сдавления). В этом случае прямой билирубин под давлением переходит в лимфу, а потом и в кровь. Моча под влиянием избытка водорастворимого пигмента имеет цвет темного пива, пенистая, в ней появляются желчные кислоты.

При выраженном застое и невозможности оттока желчи разрушаются клетки печени, тогда может нарушиться и захват непрямого билирубина, что приводит к его повышению, но чаще он остается в пределах нормы. Так как желчь не проходит в кишечник, то в моче нет уробилина, а в кале стеркобилина (бесцветные каловые массы, глинистые).

Как изменяется при избытке непрямого

При ускоренном разрушении эритроцитов в кровь поступает много гемоглобина, из которого образуется избыточное количество непрямого билирубина. Печень оказывается неспособной его переработать, а клетки переполнены несвязанным пигментом. Он переходит обратно в кровь и в виде белковых комплексов циркулирует в крови, но они нерастворимы в воде и не могут выделяться почками.

Благодаря способности непрямого билирубина растворяться в липидах, он может легко проходить через клеточные мембраны, что в результате приводит к:

• желтизне кожи и слизистых;
• снижению образования энергии;
• нарушению белкового обмена.

Когда непрямого билирубина больше 260 мкмоль/л, то альбуминов для соединения с ним уже недостаточно. Тогда из-за токсичного непрямого вида пигмента возникает разрушение ядер головного мозга, развивается ядерная желтуха с тяжелой неврологической симптоматикой.

Так как в желчь поступает много пигмента, то в тонком кишечнике образуется избыточное количество уробилиногена, а в толстом – стеркобилиногена. Поэтому кал становится почти черным, а моча темнеет, но незначительно (оранжевая вместо светло-желтой).

Желтуха и билирубин: норма

Нормой общего билирубина считается уровень 20 мкмоль/л (могут быть небольшие изменения в зависимости от метода обнаружения), при его возрастании начинается постепенное окрашивание кожи и слизистых (см. таблицу).

Механическая (подпеченочная) желтуха и билирубин

Механическая желтуха характеризуется повышением прямого билирубина, она так называется из-за появления препятствия на пути оттока желчи:

• узкие желчные ходы из-за недоразвития, рубцового сужения после воспаления;
• киста, в том числе и при заражении паразитами;
• закупорка клубком глистов;
• дивертикул (выпячивание) вблизи фатерова сосочка (места впадения протока в двенадцатиперстную кишку);
• камень;
• сдавление извне головкой поджелудочной железы;
• отека при воспалении желчных путей (холангит, холецистит, панкреатит, опухоль);
• рак вблизи протоков, крупные лимфоузлы в воротах печени из-за метастазов.

Патогенез механической желтухи

Механическая желтуха еще называется подпеченочной, так как закупорка желчных путей и нарушения обмена билирубина происходят под печенью, то есть после обезвреживания. Главные признаки:

• кожа желто-оливкового цвета (с зеленоватым оттенком);
• моча темная за счет билирубина, уробилина мало или нет;
• кал обесцвечен;
• кровь – повышен прямой, связанный билирубин, непрямой в норме.

Симптоматика включает боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, сильный зуд кожи. При опухоли и воспалении бывает повышенной температура, раковые процессы сопровождаются потерей аппетита и истощением.

Другие виды желтухи и билирубин

Особенности течения других видов желтух и изменений билирубина в крови, моче, кале связаны с причинами их появления – гемолитическая (гемолиз, то есть разрушение эритроцитов), повреждение паренхимы печени (паренхиматозная, печеночная).

Для периода новорожденности характерна физиологическая желтуха из-за незрелости ферментных систем, а также тяжелой формы – ядерной, к неонатальным относятся и наследственные, родовые, при кормлении грудью, эндокринных болезнях.

Физиологическая у новорожденных

Причинами физиологической (без заболеваний) желтухи новорожденных считают:

• избыток эритроцитов с фетальным гемоглобином (образованным в период внутриутробного развития), они ускоренно разрушаются;
• недостаточно фермента в печени для обезвреживания непрямого билирубина;
• в кишечнике нет бактерий, перерабатывающих прямой билирубин в стеркобилин и уробилиноген.

Билирубин не может полноценно выводиться из организма, поэтому он откладывается в коже и слизистых, окрашивая их в желтый цвет. Временная желтуха новорожденного появляется на 2-3 день и к 5 суткам достигает максимума. Отсутствие болезней можно предположить, если уровни билирубина по дням близки к норме (см. таблицу).

При этом важно, чтобы на пике роста общего билирубина токсичный непрямой был не выше 120 мкмоль/л, моча и кал не изменили цвет, а печень и селезенка не увеличены. Если нет фоновых заболеваний, то пожелтение кожи не доходит до живота. У ребенка не изменяется состояние, но иногда бывает замедленное сосание, заторможенность и рвота. Через 2 недели все показатели приходят к норме без лечения.

У недоношенных физиологическая желтуха протекает тяжелее – появляется раньше, позже исчезает, возможны осложнения (понос, рвота, медленный набор веса).

Смотрите в этом видео о физиологической желтухе у новорожденных:

Ядерная

При быстром нарастании уровня непрямого билирубина в крови он проходит в ткани мозга и накапливается в зонах скопления нервных клеток (ядрах). Это приводит к повреждению мозговой ткани билирубином, возникает билирубиновая энцефалопатия, ее первые признаки:

• вялость,
• низкая двигательная активность,
• повышенная сонливость,
• блуждающий взгляд,
• отсутствие аппетита,
• постоянные срыгивания и рвота.

Потом развиваются неврологические осложнения:

• спазм мышц;
• возбужденное состояние;
• выступание родничка;
• исчезновение рефлексов – сосания, хватания;
• замедление сердечных сокращений;
• судороги.

Другие неонатальные желтухи

В неонатальном периоде возможны и другие желтухи:

• наследственный избыток билирубина при синдроме Жильбера – нарушен захват пигмента клетками печени, повышен непрямой вид, протекает доброкачественно;
• синдром Криглера-Найяра (затруднено обезвреживание несвязанного) рост общего показателя до 250-350 мкмоль/л при 1 типе и до 430 мкмоль/л при втором, последний всегда сопровождается ядерной желтухой, есть риск смерти ребенка, 1 тип менее опасен;
• при гипотиреозе (нехватка гормонов щитовидной железы, регулирующих, в том числе и обмен билирубина) – желтуха появляется на 2-3 день и исчезает не ранее 3-4 месяцев;
• при родовой травме – задерживается созревание ферментных систем, из-за гематом усиленно разрушаются эритроциты, непрямой вид в большом количестве переходит в кровь;
• при грудном вскармливании желтуха бывает в 1-2 неделю из-за эстрогенов (женских гормонов, полученных от матери с молоком), уровень билирубина повышается незначительно (до 70-80 мкмоль/л) и самостоятельно приходит в норму.

Гемолитическая

К гемолитическим относятся желтухи, при которых избыток непрямого билирубина в крови вызван разрушением эритроцитов из-за:

• врожденных дефектов клеток крови и гемоглобина (нехватка ферментов, микросфероцитоз, талассемия);
• антител при несовместимости резус-фактора у новорожденного или при переливании крови;
• инфекции (корь, краснуха, лептоспироз, малярия);
• отравления ядом (з?