Какие методы лечения механической желтухи

Механическая желтуха

Механическая желтуха — яркий, достаточно распространенный синдром, проявляющийся вследствие сбоев прохода желчи по желчевыводящим путям. Недуг нередко можно заметить самостоятельно, еще до привлечения врачебной помощи. Так, синдром имеет характерное названию проявление: пожелтение глазных склер, кожи и нередко слизистых оболочек тела.

Вследствие воспаления желчных путей образуется сильный отек органа, а протоки его слизистой оболочки утолщаются. В связи с этим просвет для прохождения желчи уменьшается. Желчь накапливается, застаивается в путях и провоцирует разрушение гепатоцитов и проникновение в кровь токсичного для организма билирубина и желчных кислот.

Симптоматика заболевания

Симптомы механической желтухи ярко выражены, поэтому заподозрить ее легко. Однако они проявляются не сразу, а со временем, начинаясь, как правило, с воспаления желчевыводящих путей. В связи с этим человек может ощутить:

• приступообразные боли в области правого подреберья;
• рост температуры тела до 38 градусов и выше;
• общую физическую слабость, повышенную утомляемость;
• резкую потерю аппетита;
• практически не проходящую головную боль.

Если на данном этапе ничего не предпринимать, то следом появляются следующие признаки болезни:

• пожелтение кожи тела пациента;
• приобретение слизистыми оболочками тела, склерами глаз желтоватого цвета, нередко с зеленоватым оттенком;
• навязчивый кожный зуд;
• посветление кала;
• потемнение мочи;
• повышенная сонливость, отсутствие сил.

Возможные осложнения

Механическая желтуха не проходит самостоятельно: если своевременно, на ранних этапах не обратиться к врачу и не принять меры, то она чревата осложнениями.

Постепенно появляется прогрессивная печеночная недостаточность. Она влечет за собой сбои в мозговой активности, нарушения в работе легких, сердца, почек, стимулируя недостаточность сразу нескольких органов.

Причины недуга

Наиболее распространенная причина механической желтухи — это полное или частичное закрытие желчных путей.

Однако спровоцировать болезнь способны и другие факторы:

• воспаление желчного пузыря (холецистит);
• воспаление желчных протоков (холангит);
• желчнокаменная болезнь;
• кисты в зоне желчных протоков;
• гепатит;
• цирроз печени, асцит;
• воспаление поджелудочной железы;
• опухолевые новообразования в зоне двенадцатиперстной кишки, печени, желудка;
• паразитоз;
• резкое увеличение печеночных лимфатических узлов;
• осложнение в результате хирургического вмешательства в области желчных путей.

Особенности диагностики

Лечение механической желтухи начинается с тщательной диагностики организма заболевшего после его обращения к специалисту.

Комплекс процедур происходит в отделении хирургии или гастроэнтерологии, преимущественно стационарно.

Выслушав жалобы и осмотрев пациента, врач назначает проведение ультрасонографии поджелудочной железы и желчных путей — неинвазивную визуализацию органов с применением звуковых волн высокой частоты.

В случае если расширение протоков установлено, назначается компьютерная томография желчевыводящих путей. С ее помощью можно увидеть, имеются ли внутри дополнительные конкременты, способные полностью закрыть собой протоки. Также может быть рекомендовано проведение магнитно-резонансной панкреатохолангиографии: она позволит сделать максимально подробные, детализированные изображения органов, так как совмещает в себе рентген и эндоскопию.

Чтобы понять, имеет ли место обструкция путей, возможно проведение радиоизотопной динамической сцинтиграфии гепатобилиарной системы.

Если в результате проведенных исследований было отмечено наличие опухолевого образования, то осуществляется биопсия.

Параллельно осуществляется лабораторное обследование органов:

• коагулограмма;
• общий и биохимический анализы крови (о заболевании говорят рост активности трансаминаз, амилазы, липазы, фосфатазы и билирубина; увеличение в крови лейкоцитов и СОЭ);
• копрограмма (острая нехватка желчных кислот в каловых массах свидетельствует о застое желчи).

Лечение заболевания

Самый распространенный способ лечения механической желтухи — это операция. В процессе нее производится воссоздание на прежнем уровне оттока желчи в сторону двенадцатиперстной кишки.

Параллельно с этим назначается антибактериальная терапия, снимающая воспаление органов.

Оперативное лечение

Первоначально производится надкожное хирургическое вмешательство посредством наложения наружного свища на зону желчного пузыря. Это позволяет получить быстрый временный эффект, и в ряде случаев этого достаточно.

Если несмотря на все предпринятые меры и соблюдение пациентом клинических рекомендаций механическая желтуха не уходит, появляется необходимость в проведении транспеченочного дренирования протоков через кожу пациента. Также может быть использован эндоскопический метод в виду его малой травматичности.

В крайне случае, когда вышеперечисленные способы не подходят или оказались неэффективными, хирургом проводится полостная операция. Дренирование желчных протоков при этом производится снаружи, дабы не допустить попадание желчи в брюшную зону.

Диета

Чтобы получить максимальный эффект от операции и не спровоцировать рецидив, пациенту необходимо соблюдать диету до и после вмешательства. Важно и выдерживать питьевой режим: в день рекомендовано не меньше 2 л чистой воды. Это правило позволяет скорее вывести токсичный билирубин из организма и снизить его влияние на остальные органы.

Диета включает:

• подслащенный чай, компот, разбавленный раствор глюкозы;
• овощные супы;
• вязкие каши на молоке;
• нежирные сорта рыбы и мяса, приготовленные на пару или отварные;
• постепенно можно вводить белый хлеб (вчерашний или свежий подсушенный), в небольших количествах сливочное масло.

Все блюда должны подаваться комнатной температуры.

Профилактика

Механическая желтуха может затронуть любой организм. Однако существует ряд факторов, которые могут спровоцировать ее появление. В связи с этим рекомендовано соблюдать простые меры профилактики.

К ним относятся:

• своевременное обнаружение и грамотное лечение болезней желчного пузыря, а также любых сбоев в функционировании гепатобилиарной системы;
• выдерживание режима правильного питания, исключающего употребление жирной, жареной, чрезмерно сладкой пищи;
• отказ от алкоголя;
• умеренная двигательная активность;
• регулирование веса тела.

Источник

Лечение механической желтухи

Главные задачи лечения:

1. Ликвидация холестаза;

2. Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.

Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить этапно.

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2-3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

1. Консервативное лечение

При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности.

Таблица 2 — Критерии оценки тяжести печеночной недостаточности

При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3-4 поколения, карбапенемы и др.).

2. Хирургические методы лечения.

На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения.

Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

• Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);

• Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

• Дренирование через холецистостомическое отверстие;

• Лапароскопическое дренирование холедоха

• Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

• Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства;

• Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;

• Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Малоинвазивные инструментальные методы.

Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.

1. Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).

a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция.

ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холедохолитиаза и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается примерно в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов.

Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).

А Б

Рисунок 14 — А -папиллотомная петля; Б — ЭПСТ

b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией.

В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80-90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.

А Б

Рисунок 15 — А — Корзинки Дормия (жесткие варианты используются для механической литотрипсии); Б — Балонная литоэкстракция

c) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)

Используется как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны.

Бужирование (франц. bougie — зонд, буж) — введение специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж — жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент — каркас для поддержания проходимости трубчатой полой структуры, можно установить чрезкожно или эндоскопически.

Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. В последние годы широко используют более мягкие материалы для стентов (полиэтилен, полиуретан). Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу «плетёной трубки-цилиндра», помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов.

А Б

Рисунок 16 — Билиарные стенты: металлические (А) и пластиковые (Б)

Рисунок 17 — Схема эндоскопической имплантации билиарного металлического стента при раке головки поджелудочной железы с механической желтухой

d) Назобилиарное дренирование

У больных с высоким риском холестаза после удаления камней либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков.

Рисунок 18 — Назобилиарный дренаж и схема дренирования

2. Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)

При наличии «высокого » блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.

Рисунок 19 — Схема ЧЧХС

А Б

Рисунок 20 — А — Наружное дренирование; Б — Наружно-внутреннее дренирование

ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник