Эндоскопическое лечение механической желтухи
Содержание статьи
Лечение механической желтухи
Механическая желтуха развивается при нарушении оттока желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Данное состояние не является самостоятельным заболеванием. Механическая желтуха — это симптом, который характерен для многих болезней органов брюшной полости. Ввиду достаточно большой распространенности, врачам разных специальностей часто приходится сталкиваться с данной проблемой и назначать пациентам различные виды лечения.
Варианты развития механической желтухи
В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.
У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:
- Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей — холецистит, холангит, папиллит и др.
- Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
- Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.
В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.
Принципы лечения механической желтухи
Главными задачами, при составлении плана лечения, являются ликвидация холестаза (застоя желчи) и профилактика печеночной недостаточности. Для этого врач составляет комплексную программу, в которую могут быть включены как консервативные, так и оперативные методы.
Диета при механической желтухе
Соблюдать определенные правила питания необходимо как до проведения основного лечения, так и после его завершения. Пациентам с механической желтухой рекомендуется соблюдать питьевой режим, так как вода ускоряет выведение билирубина, за счет чего снижается его негативное действие на организм. Также очень важно полностью отказаться от алкоголя, очень жирной и жареной пищи, майонеза, соусов, острых приправ. Пищу следует употреблять небольшими порциями 5-6 раз в день. При этом необходимо следить за температурой блюда. Она не должна быть слишком горячей или холодной. Оптимальный вариант — это теплая пища, так как она помогает регулировать секрецию желчи, что особенно актуально при механической желтухе.
Среди других общих рекомендаций, которые касаются диеты, можно отметить ограничение количества соли в рационе. Известно, что избыток соли способствует задержке жидкости в организме, вызывает отеки и затрудняет выведение вредных веществ из организма. Пациентам с механической желтухой рекомендуется употреблять не более 4 граммов соли в сутки. В целом точный план питания, калорийность и состав блюд подбираются индивидуально для каждого пациента, с учетом его предпочтений. Существуют списки разрешенных и запрещенных блюд, а также тех продуктов, которые должны быть ограничены. Именно этими списками и руководствуется врач при составлении программы питания. Например, к разрешенным продуктам относятся:
- Овощи (морковь, огурцы, капуста, помидоры, брокколи).
- Бананы и яблоки.
- Сухофрукты.
- Различные каши (гречневая, овсяная, перловая).
- Хлеб с отрубями, макароны, хлебцы.
- Варенье, мед, мармелад.
- Нежирное мясо (кролик, говядина), птица (куриные грудки, филе индейки) и рыба (минтай, хек).
- Фруктовые соки и чай.
Диета при механической желтухе подразумевает полное исключение консервированных овощей, бобовых, винограда, сдобы, белого хлеба, жирного молока, сливок, жирных сортов мяса и рыбы, копченостей, газированных напитков, кофе, животных жиров.
Медикаментозное лечение
Медикаментозная терапия при механической желтухе назначается с целью снижения выраженности симптомов, подготовки пациента к операции и уменьшению риска развития осложнений. Объем медицинской помощи во многом зависит от степени желтухи. Например, при тяжелой степени, медикаментозное лечение проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает в себя:
- Массивную инфузионную терапию.
- Форсированный диурез.
- Витаминотерапию.
- Гепатопротекторы.
- Аминокислоты.
- Стимуляторы метаболизма.
- Гормональные препараты.
Для снятия симптомов, при легких формах механической желтухи могут назначаться спазмолитики, обволакивающие препараты, антациды и другие лекарственные средства.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является единственным эффективным способом, который позволяет восстановить проходимость желчных путей и устранить тем самым причину механической желтухи. Все известные виды операций можно разделить на две группы: малоинвазивные методики и прямые операции.
Малоинвазивные методы хирургического лечения
Данная группа методов отличается высокой эффективностью и малой травматичностью, однако применять их у всех пациентов подряд невозможно ввиду определенных ограничений. Малоинвазивное лечение механической желтухи проводится при помощи эндоскопических методик и чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Эндоскопические операции могут быть следующих видов:
- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.
- Местная литотрипсия и литоэкстракция.
- Бужирование и стентирование желчных протоков.
В этих случаях для лечения механической желтухи применяется гастродуоденоскоп со специальными инструментами, которые позволяют дробить и извлекать камни, устанавливать стенты, удалять ткани. Эндоскопические операции в большинстве случаев проводятся без общего наркоза и не требуют длительного времени на реабилитацию.
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия применяется в тех случаях, когда невозможно выполнить декомпрессию желчевыводящих путей при помощи гастродуоденоскопа. Суть операции заключается в установке дренажной трубки под контролем УЗИ или рентгена. При этом специальной пункционной иглой прокалывается кожа, мышцы передней брюшной стенки и ткань печени. В дальнейшем дренажная трубка может использоваться не только для отвода желчи, но и для введения антибактериальных или других препаратов непосредственно в желчные протоки.
Прямые хирургические вмешательства позволяют сформировать полноценный доступ к желчному пузырю и устранить механическую желтуху любой сложности. Хирург может накладывать анастомозы, устанавливать стенты, выполнять реконструктивные операции. Вмешательство может выполняться при помощи лапароскопических инструментов, либо классическим открытым полостным методом. Последний вариант является наиболее травматичным, требует длительной реабилитации и сопровождается повышенным риском развития осложнений, поэтому его применяют только при лечении сложных случаев механической желтухи.
Общие принципы лечения механической желтухи
Если говорить в общем, то тактика лечения механической желтухи включает два этапа. На первом этапе назначается консервативная терапия и малоинвазивные методы хирургического лечения. При этом рекомендуется проводить такое лечение в первые 2-3 дня с момента поступления пациента в стационар. Если данные методы оказались неэффективными, то переходят ко второму этапу лечения механической желтухи, который подразумевает более радикальные методы. Лечение на пике желтухи связано в высоким риском развития послеоперационных осложнений, поэтому его проводят только при наличии жизненных показаний.
Другие методы лечения
Эффективное лечение желтухи подразумевает устранение основного заболевания, которое привело к развитию данного симптома. Для этого необходимо применять либо консервативные, либо оперативные методы. Другие варианты лечения механической желтухи, в частности, народная медицина, лечение в домашних условиях и самолечение не помогут достичь желаемого результата. На определенный промежуток времени они помогут скрыть симптомы и облегчить состояние пациента, но основной процесс продолжит прогрессировать и приведет к развитию осложнений. Поэтому при появлении первых признаков механической желтухи, необходимо обращаться за квалифицированной медицинской помощью, которая поможет радикально решить проблему.
Последствия и прогноз при механической желтухе
Прогноз будет благоприятным в тех случаях, когда лечение желтухи было своевременным и правильным. Большое значение имеет и поведение самого пациента. Если придерживаться принципов правильного питания и строго следовать всем указаниям врача, риск развития рецидива или осложнений будет минимален. В противном случае, вероятность повторной механической желтухи будет очень высокой. Кроме того, повысится риск развития сопутствующих заболеваний, например, печеночной недостаточности, цирроза печени, энцефалопатии, сепсиса и др.
Методы профилактики
Специфических методов, которые помогли бы предотвратить развитие механической желтухи, в настоящее время не разработано. Поэтому упор делается на раннее выявление и эффективное лечение данного состояния. С этой целью необходимо регулярно консультироваться у врача и проходить профилактическое обследование, которое назначит специалист.
Источник
Научный журнал
Фундаментальные исследования
ISSN 1812-7339
«Перечень» ВАК
ИФ РИНЦ = 1,441
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Габриэль С.А. 1 Дынько В.Ю. 1 Гучетль А.Я. 1 Гольфанд В.В. 1 Цитович Ф.В. 1
1 МУЗ «Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение» (МУЗ ГБ №2 «КМЛДО»), Краснодар
Нами проанализирована эффективность эндоскопических методов диагностики и лечения пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза в условиях муниципального многопрофильного лечебно-диагностического учреждения за период 2008-2010 гг. Общее количество пациентов составило 318 человек. В эту группу были включены пациенты с механическим препятствием оттоку желчи неонкологического генеза и повышенным уровнем билирубина более 20 мкмоль/л, большую часть которой составляли пациенты с желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой — 230 (72,3 %). Нами использовался практически весь спектр как диагностических, так и лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, применяемых при билиарной гипертензии: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэктсракция и литотрипсия (ЭМЛЭ, ЭМЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), бужирование, стентирование, а также эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию конкрементов и баллонную дилятацию холедоха. Эффективными наши вмешательства были у 303 больных (95.3 %), неэффективны у 15 больных (4,7 %) . Осложнения имели место у 17 (5,3 %) больных. Летальность в этой группе больных не отмечена.
РХПГ
механическая желтуха
эндоскопические чреспапиллярные вмешательства
желчно-каменная болезнь
холедохолитиаз
1. К выбору тактики лечения холедохолитиаза / В.Н. Егиев, А.И. Валетов, М.Н. Рудакова и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — №6. — С. 13-15.
2. Ермаков Е.А., Лищенко А.Н. Миниинвазивные методы лечения желчно-каменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных протоков // Хирургия. — 2003. — №6. — С. 68-74.
3. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, С.С. Маскин и др. // Хирургия. — 1997. — №3. — С. 45-48.
4. Антеградная папиллосфинктеротомия при поражениях желчных путей, выявленных при лапароскопической холецистэктомии / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, К.В. Шишкин и др. // Хирургия. — 2003. — №9. — С. 14-17.
5. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных с механической желтухой неопухолевого генеза / И.В. Ярема, В.П. Шевченко, А.А. Сергейко и др. // Эндоскопическая хирургия: тезисы докладов 2-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. — 1999. — №2. — С. 79-80.
Заболевания органов панкреато-билиарно-дуоденальной зоны, сопровождающиеся билирубинемией, находятся в центре внимания хирургов в связи как с увеличением их количества, так и со сложностью диагностики и лечения.
Развитие малоинвазивных методов диагностики этой группы больных показало разнообразие причин, вызывающих холестаз. По данным различных авторов, наиболее частой причиной холестаза доброкачественного генеза являются: холедохолитиаз — 16-31 %, первичный изолированный стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) — 2,3-32,2 %, хронический панкреатит — 2,1-11,6 %, стриктура холедоха — 1,7-7,4 % [Сажин В.П., 1997 г., Ярема И.В., 1999 г., Егиев В.Н., 2000 г., Старков Ю.Г., 2003 г., Ермаков Е.А., 2003 г.]. В большинстве случаев эндоскопические методики позволяют малоинвазивно устранить причину холестаза и восстановить желчеотток, выступая как окончательный метод лечения или в качестве подготовительного этапа к основной операции.
Цель исследования — определение эффективности эндоскопических методов в диагностике и лечении пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза.
Материалы и методы исследования
Общее количество пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза, прошедших обследование и лечение в условиях нашей клиники за период 2008-2010 гг., составило 318 человек. В эту группу были включены пациенты с механическим препятствием оттоку желчи неонкологического генеза и повышенным уровнем билирубина более 20 мкмоль/л. В нашей клинике используется практически весь спектр как диагностических, так и лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, применяемых при билиарной гипертензии. Основными являются: ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэктсракция и литотрипсия (ЭМЛЭ, ЭМЛТ), назобилиарное дренирование (НБД), а также бужирование и стентирование. В качестве дополнительных использовали эндоскопическую контактную электрогидравлическую литотрипсию конкрементов и баллонную дилятацию холедоха.
Результаты исследования и их обсуждение
В зависимости от причин билиарного блока больные распределились следующим образом:
Таблица 1
Распределение больных в зависимости
от вида патологии (N-318)
Вид патологии | Абсолютное число | % |
Желчно-каменная болезнь (ЖКБ). Холецисто-холедохолитиаз | 163 | 51,3 |
Постхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Холедохолитиаз | 67 | 21 |
ЖКБ. Транзиторная желтуха (с холецистолитиазом или ПХЭС) | 62 | 19,5 |
Хронический осложненный панкреатит | 34 | 10,7 |
Острый панкреатит. Панкреонекроз | 14 | 4,4 |
Стриктура ТОХ | 6 | 1,9 |
Блоки или рубцовые стриктуры холедоха ятрогенного генеза (ЯПХ, перенесенные в анамнезе операции и др.) | 7 | 2,2 |
Также определяется довольно большая группа (62 больных) с транзиторной желтухой и подозрением на холедохолитиаз (незначительной дилятацией холедоха при трансабдоминальном УЗИ, невыраженной билирубинемией). В этой группе при выполнении РХПГ или РХПГ с ЭПТ и ревизией холедоха конкрементов не выявлено. Хочется отметить, что по нашему убеждению количество больных в этой группе должно быть максимально приближено к нулю. Мы считаем, что данные диагностические вмешательства у этой категории больных должны быть заменены применением эндоскопического УЗИ или магнитно-резонансной холангиографии.
Средний возраст больных составил 48 ± 0,5 лет. В связи с этим определяется выраженность и разнообразие сопутствующей патологии, представленной в табл. 2.
Таблица 2
Характер сопутствующей патологии
Наименование сопутствующей патологии | Абсолютное количество | % |
Гипертоническая болезнь | 97 | 30,5 |
Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность | 102 | 32 |
Ишемическая болезнь сердца | 94 | 29,6 |
Сахарный диабет | 23 | 7,2 |
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки | 18 | 5,7 |
Ожирение | 11 | 3,5 |
Хроническая обструктивная болезнь легких | 3 | 0,9 |
Хроническая почечная недостаточность | 3 | 0,9 |
Беременность | 1 | 0,3 |
Из табл. 2 видно, что основная масса сопутствующей патологии представлена заболеваниями сердечно-сосудистой системы, иногда сочетанного характера.
Рис. 1. Эндофото. Изменения со стороны ДПК и БДС. Слева направо: Интрадивертикулярное расположение БДС, аденома БДС, папиллит
Были выявлены следующие изменения со стороны двенадцатиперстной кишки и БДС: у 53 (16,6 %) больных определялись дивертикулы ДПК (38 больных — парапапиллярные дивертикулы, 15 больных -интрадивертикулярное расположение БДС), аденомы БДС выявлены у — 51 больного (16 %), папиллит — у 48 больных (15 %).
Наличие дивертикулов, как парапапиллярных, так и интрадивертикулярное расположение БДС, в связи с дислокацией БДС, осложняло выполнение чреспапиллярных вмешательств и в ряде случаев было причиной многоэтапности папиллотомии или, вообще, невозможности выполнения чреспапиллярных вмешательств.
Общее количество чреспапиллярных вмешательств составило:
ретроградные холангио-панкреатографии — 416;
эндоскопическая папиллотомия — 313;
эндоскопическая механическая литоэкстракция — 235;
эндоскопическая механическая литотрипсия — 22;
билиарное стентирование — 18;
назобилиарное дренирование — 10;
эндоскопическая контактная электро-гидравлическая литотрипсия — 3;
бужирование холедоха — 1;
баллонная дилятация стриктуры холедоха — 1.
Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха
Слева направо: механическая литоэкстракция, эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическое бужирование холедоха
Рис. 2. Применяемые методы эндоскопической диагностики и лечения билиарной гипертензии. Слева направо: механическая литотрипсия, ретроградная холангиография,
эндоскопическое стентирование холедоха
Этапность эндоскопических вмешательств в этой группе больных составила: (табл. 3).
Таблица 3
Этапность эндоскопического
лечения больных
Вид вмешательства | Абсолютное количество | % |
В 1 этап | 231 | 72,6 |
В 2 этапа | 49 | 15,4 |
В 3 и более этапов | 38 | 12 |
Из табл. 3 видно, что у основной части больных эндоскопические вмешательства были выполнены в один этап.
У 15 больных (4,7 %) эндоскопические вмешательства цели не достигли. В нижеприведенной таблице нами проанализировано количество и причины неудач эндоскопического вмешательства.
Из табл. 4 видно, что большая часть неудач связана с невозможностью экстракции конкремента у больных со сложным холедохолитиазом.
Таблица 4
Причины и количество неудач эндоскопического вмешательства
Патология | Попытка вмешательства | Абсолютное количество | % |
ЖКБ. Холедохолитиаз. Синдром Мирризи | Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) | 4 | 1,3 |
ЖКБ. Холедохолитиаз (крупный вклиненный конкремент) | Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) | 4 | 1,3 |
ЖКБ. Холедохолитиаз (состояние после резекции желудка по Бильрот 2 или гастрэктомии) | Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) | 1 | 0,3 |
ЖКБ. Холедохолитиаз. Изменение топики БДС в результате пара- или интрадивертикулярного расположения | Эндоскопическая механическая литоэкстракция (или литотрипсия) | 3 | 0,9 |
Псевдотуморозный панкреатит. Вирсунголитиаз | Эндоскопическая литоэкстракция вирсунголитов, эндоскопическое билиарное стентирование | 1 | 0,3 |
Ятрогенное повреждение холедоха. Рубцовая стриктура холедоха | 2 | 0,6 | |
Итого | 15 | 4,7 |
Мы проанализировали виды и количество осложнений при эндоскопических вмешательствах в данной группе больных (табл. 5).
Таблица 5
Виды и количество осложнений эндоскопических вмешательств (N-318)
Вид осложнения | Абсолютное количество | % |
Кровотечения из папиллотомной раны | 7 | 2,2 |
РХПГ-индуцированный панкреатит | 8 | 2,5 |
Ретродуоденальная перфорация | 2 | 0,6 |
Всего | 17 | 5,3 |
Из табл. 5 видно, что наиболее частым осложнением были РХПГ-индуцированный панкреатит (2,5 %) и кровотечение из папиллотомной раны — 2,2 %. Общее количество осложнений составило 5,3 %
Таким образом, эффективность наших вмешательств в эндоскопической диагностике и лечении больных данной группы составила: (табл. 6).
Как видно из табл. 6, эффективными наши вмешательства были у 303 больных (95.3 %), неэффективны у 15 больных (4,7 %). Осложнения имели место у 17 больных. Летальность в этой группе больных не отмечена.
Таблица 6
Эффективность эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой доброкачественного генеза (N = 318)
Эндоскопические чреспапиллярные вмешательства были: | Абсолютное количество | % |
Эффективны (цель вмешательства достигнута) | 303 | 95,3 |
Неэффективны (неудачны) | 15 | 4,7 |
Осложнения | 17 | 5,3 |
Летальность |
Выводы
1. Применение эндоскопических чреспапиллярных вмешательств у больных с механической желтухой является обязательным условием полноценной работы современного гастроэнтерологического центра.
2. Эндоскопические чреспапиллярные методы являются методами выбора в диагностике и лечении больных с механической желтухой доброкачественного генеза. Их эффективность составила 95,3 %.
3. Высокая эффективность эндоскопических вмешательств обеспечивается наличием высококвалифицированных специалистов и комплексным применением эндоскопических методик.
Рецензенты:
Андреев А.В., д.м.н., зав. отделением рентгенохирургических и ультразвуковых методов лечения МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение»,
г. Краснодар;
Сахно В.Д., д.м.н., зав. хирургическим отделением №1 МУЗ Городская больница №2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение», г. Краснодар.
Работа поступила в редакцию 04.10.2011.
Библиографическая ссылка
Габриэль С.А., Дынько В.Ю., Гучетль А.Я., Гольфанд В.В., Цитович Ф.В. ЭНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 11-2. — С. 272-276;
URL: https://fundamental-re.ru/ru/article/view?id=29044 (дата обращения: 22.06.2021).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник