История болезни жкб калькулезный холецистит механическая желтуха

Содержание статьи

, .

Желтуха механическая — патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.

Причины механической желтухи:

— пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов;

— желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

— воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит;

— воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;

— паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

— опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

Механическая желтуха : Патогенез

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.).

План обследования

Задачи обследования:

— дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)

— выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Механическая желтуха : Диагностика

Сбор Анамнеза.

Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.

Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).

Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку.

Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей:

-ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

-ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;

-ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;

-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.

Механическая желтуха: Лечение

Принципы лечения:

1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями.

2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности.

3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.

Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.

1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.

3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.

Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.

Методы наружного дренирования ЖВП:

-чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);

-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;

-эндоскопическое назобилиарное дренирование;

-интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;

-гепатикостомия.

Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ.

Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):

-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

— различные варианты эндопротезирования желчных протоков («забытые дрена-жи»; танталовые сетчатые протезы);

— холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия;

— холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);

— холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.

Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации.

1. Холецистохоледохолитиаз — холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.

2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом — холецистэктомия и наружные методы дренирования.

3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) — операции билидигестивного шунтирования.

4. Злокачественные новообразования — папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции.

Осложнения механической желтухи

острая печеночно-почечная недостаточность;

холемические кровотечения;

печеночная энцефалопатия;

билиарный цирроз печени;

сердечно-сосудистая недостаточность.

Послеоперационная реабилитация

1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки — 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.

3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии.

4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.

Статью подготовил MedUniver.

Источник

Hðå3Ê~Å¥n0m4õ.]™ã®@P-´Š‰È*…‹x;Ç™©lhë +ù‡’S|»…DjcŠò’Œ»g­&ÞM¢MÖjdØ0+¢8oæ}»ñ,,®Ž5†qmÂ÷ÖMKU¾Š4ð*P+Å»{‹#»Ðá*-~ìÇvíÇ>*M)Ôe¬˜á±û;¥ÝbeβœŠîn@W»RBàÜPRÅ :-† 2‹a+ég¸¥TÕ»¿2çôÃ|Ï0ñ»™ EšSœ$¨©d ÉÀü 󢞽¤ pc¡»Ð’L’Q²œàN7.(Eø•žôhX÷½’!a>ÅâFó@ÍÚnk3Í¡9 š9Ì*›nKüç&œI[Ò3Öz°Ÿ‰m©%X‰]ü9ج Í+ßýŒyúü}ýõû­==vªRØò,…iŽé`»ò[Ú{G«··XÓ¤m$ÕHjÚh}FZßHKaiãa¿ƒÛv`°;0˜t;-Û1`!lÆàâa²[n¤%»5úºC»ÙV¼vTÜ’íy’IЬÍX²Wn¹äú&PA;á»ä‹ãn̨Qx¢¸Ê¹ÏâL `xíf^Þðt€Ë˜Î.ñ¾»¹ØŸK_q˜>K¥©€bDq…ÈzªPÌËÌ$»qÇ»Æ| ê-ž {{lMkõíH»Ü¶½Ö´Ñ©Ô¬òÛ~àô ,û*Ç{‹&‹ùüàJ[Æ†Ò JkÆ»^T¯¥äKG~_Ì»RµQ6,°ìQ*øvEY¤mD0¾ÝXºƒÍíl²*…M•øí.Çbœç›]/F≻G ù¾¾àg Ø«Ä}âè¦ð@Â)Ž :ûS¼9s’» ëûò Ÿ(ž©§£üá •a.’,ùAcü»Yt_ˆµHOp:û¡ÿÔÉÀ»¦’çW}ÊóDƒëá¡[X°n÷%º·Þ’:±É¿EEz³öHç×¾œdp _/b*Èw2£% Rp®^«»Ê™-¦e»â¡ŸS(&Çs¨øg7â]@rø^fW~œ|§»á§-$€’ª§µfö˜ÌG‡ÔLaR(c¨ô ¥î9)7ºÔ[ÄÅ@’x¯¨»•ÂÅÔé£ãÓ€¦è0¨8S/m»ß¯ÝlU>àbì6Y(V¥’mTÇíÌ·¢59Þ.Š>¥MÈwËQÖ´q†°ƒßÁíÀ ;0XäÛHj´ñ°hÐl±nnFÚ ÉÂvúxØ ¡†±Âj^.Þ’+-Róåx¹´.÷øåzIn#½ô=á:ßgñUuC ã}½ûØñlì6öLaÖ¢¥²§OëŸ{Ê-å°óÊyÁ¤Þýßãᬕ¦?ƒÐiÜÓ ŒÑ¶ûïËñðëÝßÈÑߘ-N@ÆŽTèM÷’2~þéÛ_¿ ÅõŸî-ãá»ö± endstream endobj 5 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 594.96 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xœ­Y=ó6Þ¸ÿñípªDJ² ؾ¸h‡.}·¢Svêÿ_KRŸVâDA‹CΉM‰ßIyýþþöãî.Æ*m/ßÿz3Mæâ¥Á^† ÕxùþÏû›¾üÍÿ~zûýSÃf5,‹†ÕÏø©µÆÙæî ñú5;þŠÝHWßùË÷_Þß®ÄvÖp™Ôäœ x…cÅù÷o-ŽëZ!¯œÐ>VÏMj…­´ö-8þÉú-.|H¿’ÚEwã}žÊmµ2ö’ÜpWhpjŠ¦aWuͪ¶ùƒ†¿Ó==°ø2§û_ô1sºM·Øe²Ló#»œþäf¡ß~ö’œüHäì|qzÜuþ€´ÜÏã’ï»·xçV%ߪ`˜ƒJß>N¬0¨ ´VÔÊ ÕÐA¬²‹E¢Ühlm´@_³ŒÄ7QŸÅ|²x‰æ‹fd{D£ßr’ðÖ}6pd˜2’9Q¬Í¬7fLòøÙTžC³•-·5©·!ð ÄfÅð«(¥÷ì~Øû-©a±ÉÕóIøšR³1è`Ÿ{Û6_ {Êûöˬ»ÖÙ+O%®9vÙhäk~ªµs»TWúlb¡+Qî.xô¡ ¥ºkDº5A¦öNYÓ’3ß’ÛCx’z rtÊO‡Ýž»6$n©Ÿˆô»ZÚÑ(Û)’÷^™~§HRÐ*ʬ[náxlWN:ð«Vö0œ@ cË0%ÙW4ÎZ,I…KÁ*’T1åê’³OöáÔ]çø4ÒB’- m•þ»_²ŽCÖFYˆáPXúíìÓAç×FÄYæÃã}ž’-{€c€uAû-2»Q2ã`±[Öy;Ú. j¯ J¸õæIÅtÝ…¶ÆðÛÈ’¯bpw…(€u»¢¶àâqL T­]oô‰hZŒækq‹Xü»_DÑ’:»´K uŒ¤W Š¿ù9T¢•†~ù1p)V㬌Ž’‡ÉÍLÄ’øI ±â@ÏØP+²~R¥Hð ‰ÀO»%B|Çmb©ìMÉ»À’¼Öæ=õÅj×,ìÉ|«‰]ëa̵ôÄ®R_B+U,-¢¶™9o³D¬’~Ä [ÊãÇAIÍÓp»9§‹ÅÅÍ®ú2:&)a«vf6æ~5M>† kxlnr÷¤«42º»&Vñ*`j`êª!M¾°•±x+ŽÈËï0bE†:tŸy%º#Úà1ÃiC[K¾’Hü¼S¾oCÔxå¡vÝÓÂi¦ó’ü rêQ ¶L º²îbëªUGFÂí’Ï•?NÊT©»qlJ®-îìr‡ a[[#F®µRu¯¸káÆÝšTVDTšC…Ä¥Ót»ûô°6vHZ Ôùu1Ӏи4ÿJ;N}Š4ÕVä€e?œS3bÆÃüv»S8•¯ŠylgÙ´lbª’¡YS-ƒIÉìÿR»R¸:7JIøX¯®Q%¸2µ5!­¡#i€š3{ÜÉ»;­rL!7Ò»‰}éæ¨OÏhïM’ÑWŽÚ橤›ÑeŒ¥SW¨’ó—S7ôP};°zEBôjr‡ù‰š X×¹ôŒ#ša8wnG(és2ö eä:2î*äÄUY8¬ìÑÔXäæ½a˜›÷¯|ðQã¸?ŒÊ°ß@†`˜oêy:oÙ:˜ô†gú˜»ÉרÉdÏÙAkc4°Ëøj#ÊP3~ W·ÆëFŸ%Ç37ñdvd¢×{gu7æ†faRƺvà®AÞ!tà1ÁátÂo©LÓ÷`VK]™:î@Úî¹à £2ÃË»wP¿h*wó‹+ƒ³KÝÀÍÀWö‡»¡ü䦚>ÅCC ¯}ñÏ7hÚ•]Ρ»½a˜M½ç$ :’þ>ú¿]w’@š9|¦Ù Ú‰¯¢Y­À7úà|»²î€t’-aí’ÈRàýc|»î• ®=y| q÷cPÓËZ$ÇŒZéáP@óyä‰ÁjÆvepãz{ ØuzŽxè¯A»²¯1F6üªÆ;;7ù,¸ƒ²øØv 4[OCÏYkÔÒºñ

MKŠ0 Kü¯©q¬¶÷ÔP-9¢::¨&íÙŸšÇ;{]¤‰¶ÓEÈç¾gÜ8öË€Ã2ødp/È`__^Á¼ ƒî-Øoï¨C8§•Ô2í‹^nÀ›rºÛ@Ueˆ³¹»»CùÆãºÊâå’ƒ¼T¢ØÓ¬7Èx;ë)Ü Ãÿ»Ã4åCAÒØáõ*Évizý’ã‹=@è^ˆtfR¾Vî©)ê°óí-Øù ž_²Ú³Wð—¼ ƒyAÝ/W¯fì-Áxàã½³½épDOcn òŸ[pß~í9߈އå5×´i¨U endstream endobj 8 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 594.96 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xœÍXÉn1½ð?ÌÑ>XÕFQ’ÑöØʤ’ ñ,Eé=>’ÎëÕ·»ê»Òvçßë•ê$ýªPHm;DìÎ×+Ùý‰ÿ¾¯Wo/ô|Úù~gèŽ=Ä=Ú÷-.¤Û}ñûŽŸ:Ò(©Tÿ³;ÿX¯Ž´øÐ]Á±õ•±Â-Ût[>éÚOº™±whP6ÏŒ[óy¡8¾/»o¶ÜÒ+H•šÙ§4½’µ©b¹Å@ׇduœ…áÎÉÜ:®ª‹ÝÖÝ’àN¹î Ê ãøÄg`› «_¶¦Å*°u†$Òù0Qzäñ;a'(€/±ÙÍŸóÁ¢yä,h^€ã>7¢4Ÿø5­…^¢’Zú’šÙ³@’ýz®Ð#¶Ò½Óþ’ÐÕã{ «’>ƒNÂBuuA˜â «..x½¨ëѨ®Šô&!M£Ý©˜Îeþ!=ŠÙaLEyNTXß^ÔßOM‰È‡z#÷¢º™3m•ÒñU>¢ÄÞ3[¡U‰=ƒì/œ÷Â-ã’À/ ‘tÆ5…7ôJ¿pžt`T…#’ 6³%^º?&HÚ`3ì…szxâK¼M,-Ö’¸m¬°Z¸Poãó¤â± L.t;9tþõ¶Q² pRdëk2Í~†:*s¢ÿuðý$6ÁlG †òW²ò1Ú®3†qJx«¼ƒN3¦0þRª»cU£ªÚP5‰•‰6X»n.!tî»U}ÌÜÐWµ6ÍjêlåvºmŸ®s³A]ï@9s€ÆáðÊþƒÒo)7″Lú7Ru´»´`°¬ ˆACIÍû±~Ë@aNaLÉôE¦’mש¹bD(5ÁÍÖ¥7¯½ÊUaÉc§v(+gýA×›º9»^Òå>/Y(äýoKÈ+ ;Œb‰W…µÉ¹GœúGh5+MñúŒ?ÔÁ¿ˆ/•¹n¢W[W Ooâ-¦eusŽ2 º»×©*0«Ë¥4hnã3}?-¿TÒðÂèÚçZÚš’Øœ±mOÒš%àAPB… ¼¡ú¦D-h®ªA[BJ8ë*ŒO9 ǯjÆ~pŒü)ÿ´%+À0÷Z’ÅÌ1iD¡àÊZ™ýù¼ €æ’]ñBCkÂPŽ™¸åÅ?°øÜA endstream endobj 11 0 obj >/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI]>>/Type/XObject/Subtype/Form/BBox[0 0 594.96 841.92]/Matrix[1 0 0 1 0 0]/FormType 1>>stream xœÕ}K&¹ŽÝ¾þµì8ÃñR™YU¼ /.¼2-DR¢B$ÅÌÛ÷ÆàNu~q’¤¨×!õˆ÷?ÿí?þZ¾-û4ïßþü÷ß[¾Íñÿ-oáœæuÿvÞÛt}ûóýþÛüí¦ÿ÷Ÿÿíoßã»c^ïy=>âÿ®× ?__¶øï±æ?Ïïñ{þ)>yY¿çŸçy‹ÿx]òï{üí-þ»à¿g'»ñçýúß¾ýù_~ÿíg4÷=›¼~»§ûh,^çyZfñßþøö/Ï÷v¡¨×>ÝW,êyMá€7″‘ó¼nÑþ=Äÿ­ÉàhÌ1§²G3·hæ~FÔýz¤Ÿ>2(ý¹DËø©Yrò:ßÓµ¼qœè’] ž9^oæ Tço½’¡¹Û¿à_gú놪 A’TÖU¹ÂÏá×ëjžÅ8…blç2m1×KØâ+÷ÓóÛ‹²ÏØ’´&´µ˜¾¿¦e÷PkDĉíìû»U]xÇwIFx…â&w¿.3{9ú3ÕäÛ[²ež¹Â6Í×W

Источник

Хронический калькулезный холецистит

Прямые эфиры в Инстаграмм каждое воскресенье в 12:00

Подписывайтесь, чтобы не пропустить! Подписаться

Хронический калькулезный холецистит (ЖКБ, синоним холелитиаз, желчекаменная болезнь ) — хроническое воспалительное заболевание желчевыводящих путей, сопровождающееся образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре и желчных протоках. В более узком значении термин хронический калькулезный холецистит используется при выявлении конкрементов в желчном пузыре, а термин холедохолитиаз — при камнях только в общем желчном протоке.

Распространенность хронического калькулезного холецистита.

Начиная с середины XX века число больных ХКХ увеличивается вдвое каждые 10 лет и составляет около 10% населения большинства развиты стран: в нашей стране от ХКХ страдают около 15 млн. человек; в США — свыше 30 млн.чел. Среди пациентов старше 45 лет желчнокаменная болезнь встречается у каждого третьего. В результате число операций по поводу ХКХ в США в 70-е годы ежегодно составляло более 250 тыс., в 80-е — более 400 тыс., а в 90-е — до 500 тыс. Сейчас в США количество холецистэктомий и операций на жёлчных путях составляет около 1,5 млн. в год и превышает число всех других абдоминальных вмешательств (включая аппендэктомию).

Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ

Рис. 1. Патологическая анатомия желчевыводящих путей при ЖКБ — камни в желчном пузыре и обтурация одним из них пузырного протока (схема).

Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии

Рис. 2. Этапы лапароскопической холецистэктомии — клипирование пузырного протока и артерии.

Хронический калькулезный холецистит

Рис. 3. Этап лапароскопической холецистэктомии — пересечение артерии и протока и выделение желчного пузыря из ложа печени.

Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии

Рис. 4. Вид передней брюшной стенки при открытой холецистэктомии — шов после лапаротомии.

Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола

Рис. 5. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии — 4 прокола.

Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Рис. 6. Схема лапароскопической трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S.

Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS

Рис. 7. Вид передней брюшной стенки при лапароскопической холецистэктомии по технологии SILS.

Причины развития хронического калькулезного холецистита.

Среди факторов риска заболеваемости ХКХ авторы отмечают возраст, женский пол, беременность и роды, избыточную массу тела и ожирение, быстрое похудание, полное парентеральное питание, голодание, семейный анамнез (простое доминирование литогенных генов, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов и экскреции холестерина), прием некоторых лекарственных средств (производные фибратов, контрацептивные стероиды, эстрогены в период постменопаузы, прогестерон, октреотид и его аналоги, цефтриаксон), наличие таких заболеваний, как сахарный диабет, болезнь Крона, цирроз печени, инфекции билиарной системы, дуоденальные и холедохиальные дивертикулы.

С практической точки зрения весьма значительными факторами риска являются так называемые управляемые факторы — ожирение, избыточная масса тела, а также использование низкокалорийных диет или голода для редуцирования веса. Установлено, что ХКХ встречается у 33% лиц с ожирением. В США в течение 10 лет проводили исследование, показавшее, что у женщин с избыточной массой тела (индекс массы тела в пределах 25 — 29,9) повышен риск развития ХКХ, который, наряду с гипертензией, сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца возрастает по мере увеличения степени ожирения, при этом ИМТ более 35 повышает вероятность возникновения заболевания в 20 раз, как у женщин (относительный риск 17,0), так и у мужчин (относительный риск 23,4). Ситуация осложняется тем, что использование диет с очень низкой общей калорийностью, а также уменьшение массы тела более чем на 24% от первоначальной, со скоростью 1,5 кг и более за неделю, представляет собой дополнительный фактор риска формирования холелитиаза.

В механизме желчного камнеобразования важное значение придается изменению биохимического состава желчи. Для формирования желчных камней необходимым является одновременное существование и длительное действие таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином и формирование ядра кристаллизации, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря, а также дисфункция энтерогепатической циркуляции желчных кислот. Основой формирования холестериновых камней является печеночная секреция везикул, обогащенных холестерином. Механизмы развития самих везикул и факторы, контролирующие этот процесс, изучены недостаточно и являются предметом активного исследования.

Симптомы и клинические проявления хронического калькулезного холецистита.

Самый частый симптом ХКХ — боль в правом подреберье. Боль относительно постоянная, но интенсивность ее может колебаться, причем слабая боль не говорит о слабом воспалении, и наоборот, сильная боль может бесследно пройти. Боль при желчнокаменной болезни может носить режущий, колющий характер, возможна иррадиация болей в поясницу, правую лопатку, правое предплечье. Иногда боль иррадиирует за грудину, что симулирует приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом Боткина). Боль чаще, но абсолютно не обязательно, возникает после приема жирной и острой пищи, которая требует больше желчи для переваривания и вызывает сильное сокращение желчного пузыря. Повышение температуры тела отмечается при любых формах ЖКБ, в том числе до 37′-38’C — в виде коротких подъемов, сопровождающих болевой синдром; до 38′-40’C — в виде резких приступов c ознобами и короткой нормализацией температуры тела.

Диагностика хронического калькулезного холецистита.

Диагностика желчнокаменной болезни основывается на клинической картине и данных инструментального обследования. Для постановки диагноза ХКХ или хронического калькулезного холецистита достаточно выполнить квалифицированное УЗИ верхних отделов брюшной полости, во время которого могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре, протоках, определены размеры желчного пузыря, его стенок, состояние печени и поджелудочной железы. В дополнение необходимо провести гастродуоденоскопию для определения состояния слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии осложнений может быть необходимо выполнение ретроградной холангиографии (рентгеноконтрастное исследование) или трансгастрального УЗИ желчных протоков для выявление холедохолитиаза.

Для выявления хронического калькулезного холецистита, определения степени воспаления в стенке желчного пузыря, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Лечение хронического калькулезного холецистита.

Консервативное лечение ХКХ проводится в случае бессимптомного течения, а также в случаях, когда приступы желчной колики, однократно возникнув, не повторяются. Целью консервативной терапии является уменьшение воспалительного процесса, улучшение оттока желчи и моторной функции желчного пузыря и протоков, устранение по возможности обменных нарушений и сопутствующих заболеваний. В случаях длительно существующих камней в желчном пузыре, выраженных воспалительных изменениях в стенке желчного пузыря, обтурации шейки пузыря конкрементом и реактивных изменений соседних органов (хронический панкреатит, дуоденит, холангит, гепатит), консервативное лечение малоэффективно.

В зависимости от фазы патологического процесса при ХКХ (желчная колика, обострение, ремиссия) существенно меняется врачебная тактика, и больные лечатся соответственно в терапевтических или хирургических отделениях стационара, амбулаторно или на курорте. В период ремиссии показаны диетические, медикаментозные, физические и курортологические методы лечения.

При постоянно повторяющихся приступах болей и после купирования желчной колики рекомендуется проведение хирургического лечения ЖКБ во избежание развития самых опасных осложнений — желчного перитонита в результате разрыва желчного пузыря, желчного панкреатита и механической желтухи в результате выхода желчного камня в общий печеночный проток и возникающей в результате обтурации желчевыводящих путей.

На методах народной медицины при лечении ХКХ следует остановиться особо. Некоторые больные применяют народные средства, которые якобы способствуют изгнанию камней из желчного пузыря. К наиболее часто используемым народным средствам при ХКХ относятся настои и отвары различных желчегонных средств — корень одуванчика, корень стальника, листья мяты перечной, листья вахты (трифоли), трава зверобоя, цветки бессмертника, трава льнянки и другие. При этом пациенты уверенно рассказывают, что после приема «лекарства» с калом выделяются камнеподобные, плотноватые образования зеленовато-желтого цвета величиной с лесной орех, и считают, что это желчные камни, выведенные из желчного пузыря. На самом деле это так называемые желчные каловые камни — сгустки желчи, поступившие в кишечник в значительном (больше нормы) количестве вследствие интенсивного действия принимаемого желчегонного вещества. Диаметр отверстия сфинктера Одди, отсекающего общий желчный проток от тонкой кишки, в максимально раскрытом состоянии не превышает 2-3 мм. Поэтому никакие камни, различимые невооруженным глазом, выйди с помощью желчегонных трав в просвет кишечника не могут.

В сущности, лечебный эффект любого народного средства — это эффект сильного желчегонного средства, при котором собственно камни остаются в желчном пузыре больного. Интенсивное применение желчегонных средств приводит к усилению перистальтики мускулатуры желчного пузыря, камни могут продвинуться к выходу и закупорить пузырный проток, вызвав его отек, и спровоцировать приступ острого холецистита, а затем и механическую желтуху с развитием острого панкреатита.

Хирургические методы лечения хронического калькулезного холецистита.

В настоящее время используются два основных метода оперативного лечения ХКХ и удаления желчного пузыря — традиционная холецистэктомия и лапароскопическая холецистэктомия.

Обе операции проводятся под общим наркозом, по одной и той же принципиальной схеме удаляется весь желчный пузырь с камнями. При традиционной холецистэктомии удаление желчного пузыря у больных ХКХ проводится непосредственно вручную, через разрез на брюшной стенке длиной 15-20 см. При втором — специальными манипуляторами, лапароскопом и другими аппаратами через миниатюрные сантиметровые разрезы на брюшной стенке, транвагинальное или через 1 прокол в околопупочной области.

Следует помнить, что при наличии одиночного крупного или множественных мелких камней в желчном пузыре желчный пузырь всегда удаляется полностью. Операционных технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря с гарантиями, что они не образуются вновь, до настоящего времени не разработано. Как правило, через 6 месяцев они образуются повторно.

C 1988 года лапароскопические операции на желчном пузыре стали «золотым стандартом» в абдоминальной хирургии, открытые вмешательства (через разрез на брюшной стенке) выполняются только при осложнении желчнокаменной болезни — перфорации пузыря и перитоните.

Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях

Рис. 8. Патент. Способ временной фиксации органов брюшной полости и малого таза при лапароскопический операциях.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2015. – 115 с.

Пучков К.В., Хубезов Д.А., Пучков Д.К., Родимов С.В. Миниинвазивные лапароскопические методики лечения заболеваний желчного пузыря: учебное пособие для врачей-хирургов // ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. — Рязань: РИО РязГМУ, 2015. — 115 с.

История болезни жкб калькулезный холецистит механическая желтуха

Пучков К.В., Пучков Д.К. ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансанальный доступ, симультанные операции.-М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.

Несомненным достоинством лапароскопической операции является хороший косметический эффект — на коже живота остаются всего 3 — 4 небольших разреза длиной по 5 — 10 мм каждый. Пациенты с первого дня после операции начинают вставать с постели, пить, а на вторые сутки принимать жидкую пищу. Выписка из стационара проводится на 2-й — 3-й день. К работе пациент может приступить через 10 — 14 дней.

Следующим прорывом лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни стала разработка трансвагинального доступа.

Трансвагинальная лапароскопическая холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.

В 2007 году во Франции, а с 2008 года и в России, появилась новая уникальная методика удаления желчного пузыря без проколов на передней брюшной стенке, не оставляющая послеоперационных швов и рубцов — это трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S.! Суть этой методики заключается в доступе к больному органу через задний свод влагалища (прокол — 1 см). Через специальное устройство, введенное через задний свод в брюшную полость, проводятся лапароскопические инструменты и оптика, далее выполняется холецистэктомия, как при лапароскопической операции. Затем желчный пузырь извлекается из брюшной полости также через задний свод влагалища, на прокол которого накладывается один шов из синтетического рассасывающегося шовного материала (срок рассасывания 3-4 недели).

Преимущества лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. заключаются в следующем:

  • отсутствует боль после операции;
  • максимальная двигательная активность;
  • госпитализация всего на один день;
  • превосходный косметический эффект.

Единственным ограничением в послеоперационном периоде является половой покой в течение одного месяца. Следует ещё раз отметить, что трансвагинальная холецистэктомия не затрагивает женские половые органы (матку, придатки и т. д.) и не влияет на их работу. После этой операции разрезов на брюшной стенке не остается (максимум один невидимый прокол в умбиликальной области). Пациент выписывается из стационара на следующий день и приступает к работе на 7-10 день, занятия спортом возможны уже через две недели.

Не менее интересной и более перспективной методикой лапароскопической холецистэктомии оказалась однопортовая лапароскопическая холецистэктомия через прокол в околопупочной области по технологии SILS (однопортовая хирургия).

Мужчинам, а также женщинам, которые перенесли множество операций на органах малого таза, методика лапароскопического лечения желчнокаменной болезни с помощью трансвагинального доступа по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) невозможна, поэтому с 2008 года в США, а с 2009 года и в России, стала использоваться еще одна уникальная методика малоинвазивной холецистэктомии — это удаление желчного пузыря через один прокол в околопупочной области по технологии SILS!

Суть этого метода состоит в выполнении лапароскопической холецистэктомии через специальное устройство (порт) из уникального мягкого пластика, которое вводится через единственный прокол в околопупочной области. Диаметр этого порта 23-24 мм. Через мягкий операционный порт проводят лапароскопические инструменты и лапароскоп диаметром 5 мм. После окончания операции устройство вместе с желчным пузырем извлекается из брюшной полости. На маленькую рану в пупочной области накладывается косметический шов.

Преимущества метода малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в околопупочной области по технологии SILS перед многопрокольным (обычным) лапароскопическим доступом:

  • уменьшение числа проколов на брюшной стенке;
  • снижение болевого синдрома после операции;
  • более быстрая реабилитация после операции;
  • лучший косметический эффект.

Максимально преимущества метода SILS раскрываются при больших и множественных камнях в желчном пузыре, так как хирург вынужден при обычной лапароскопии расширять прокол в области пупка для извлечения больного органа с конкрементами.

Я обладаю опытом более 6000 операций при хроническом калькулезном холецистите, выполненных лапароскопическим способом. Такие операции я делаю с 1994 года.

Мой личный опыт обобщен в более, чем в 30 научных публикациях в различных профессиональных рецензируемых научных изданиях в России и за рубежом.



Задать вопросы или записаться на консультацию

ТЕЛЕМЕДИЦИНА

Константин Пучков «Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.

Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.

Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.

Искренне ваш,

хирург Константин Пучков»

Источник

Читайте также:  Как убрать желтуху новорожденному