История болезни по педиатрии при скарлатине
êàðëàòèíà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ãëàäêîå òå÷åíèå
Æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå, íàëè÷èå ñûïè íà ëèöå è âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ, ìûøå÷íàÿ, ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìû. Ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè â äåòñêîì êîëëåêòèâå.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÊÛÐÃÛÇÑÊÀß ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÀÊÀÄÅÌÈß
ÈÌÅÍÈ È.Ê.ÀÕÓÍÁÀÅÂÀ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÄÅÒÑÊÈÕ ÈÍÔÅÊÖÈÎÍÍÛÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Íà áîëüíîãî Á.Ý.Ò.
Äèàãíîç: Ñêàðëàòèíà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ãëàäêîå òå÷åíèå
Êóðàòîð: ñò 5 êóðñà ëå÷.ôàê 34 ãð
Ðóñòàíîâ À.Ð
Ïðåïîäàâàòåëü: äîöåíò êàôåäðû
Äæîëáóíîâà Ç.Ê
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î. Á.Ý.Ò.
Âîçðàñò: 7 ëåò
Ïîë ìóæñêîé
Äàòà ðîæäåíèÿ:
Àäðåñ áîëüíîãî: ãîðîä Áèøêåê
Ðîäèòåëè:
ìàòü: Í.À.À. ìåñòî ðàáîòû: áóõãàëòåð
îòåö: Á.Ò.Ê. ìåñòî ðàáîòû: âðåìåííî íå ðàáîòàåò
Äàòà çàáîëåâàíèÿ: 5 ôåâðàëÿ 2015 ãîäà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 5 ôåâðàëÿ 2015 ãîäà
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé:
Ñêàðëàòèíà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ãëàäêîå òå÷åíèå
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,3°, íàëè÷èå ñûïè íà ëèöå è íà âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãîðëå
ÀÍÀÌÍÅÇ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Ñî ñëîâ ìàòåðè ðåáåíîê çàáîëåë 5 ôåâðàëÿ 2015 ãîäà, êîãäà ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 38,3, áûëà ðâîòà îäíîêðàòíî, à ÷åðåç 3-4 ÷àñà íà ëèöå ïîÿâèëàñü ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü, áîëü â ãîðëå, çàòåì ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü íà êîæó òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé.
ÀÍÀÌÍÅÇ ÆÈÇÍÈ
Ðåáåíîê îò 1-é áåðåìåííîñòè, ðîäèëñÿ äîíîøåííûì. Åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Áîëåë âåòðÿíîé îñïîé, ÷àñòî ÎÐÂÈ. Ïðèâèò ïî ãðàôèêó. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
èíôåêöèÿ ñûïü ãîðëî ìûøå÷íûé
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ
Ìàòü áîëåëà àíãèíîé ñ 20.03.15 ïî 27.03.15. Êîíòàêò ñ äðóãèìè èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå óñòàíîâëåí
ÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
Îáùèé îñìîòð:
Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå òåëà àêòèâíîå. Îðèåíòèðîâàí â ìåñòå è âðåìåíè, êîíòàêòåí.
Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âåñ 39 êã, ðîñò 145 ñì.
Òåìïåðàòóðà 38,2° ×Ä-22, ×ÑÑ-88
Îáùèå ñâîéñòâà êîæíîãî ïîêðîâà:
íà ôîíå ãèïåðåìèðîâàííîãî ëèöà èìååòñÿ ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü, íîñîãóáíîé òðåóãîëüíèê ñâîáîäåí îò ñûïè. Ñûïü òàêæå íà øåå, òóëîâèùå è íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ñêëîííûõ ê ñãóùåíèþ â ïîäìûøå÷íûõ è ëîêòåâûõ îáëîñòÿõ. Êîæà íà îùóï ñóõàÿ, ãîðÿ÷àÿ. Áåëûé äåðìàãðàôèçì. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé, ñëåãêà áîëåçíåííûå.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ, ìûøå÷íûå ñèñòåìû:
 êîíôèãóðàöèè ñêåëåòà äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî, ñóñòàâû ïðàâèëüíîé ôîðìû, àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøö, ñèëà è òîíóñ èõ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíî. ×èñëî äûõàíèé — 22 â 1 ìèí. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïàëüïàòîðíî ó÷àñòêîâ áîëåçíåííîñòè è ðèãèäíîñòè ìåæðåáåðíûõ ìûøö íå âûÿâëåíî.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä îáîèìè ë¸ãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ âîçðàñòíîé íîðìû.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íå âûÿâëåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â 5-îì ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè,íà 1ñì êíàðóæè, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû, íå ðàçëèòîé, äðîæàíèé íåò. ×ÑÑ — 88/ìèí
Ïðè ïåðêóññèè:
Ãðàíèöû ñåðäöà îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè
Âåðõíÿÿ 2-å ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ 1ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ êíóòðè îò ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà,â ñì 9
Ãðàíèöû ñåðäöà àáñîëþòíîé òóïîñòè
Âåðõíÿÿ 3ìåæðåáåðüå
Ëåâàÿ ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèèè
Ïðàâàÿ ëåâûé êðàé ãðóäèíû
Àóñêóëüòàòèâíî: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ñåðäöà ÷åòêèå, ÿñíûå, çâîíêèå. Øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ:
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ãèïåðåìèÿ çåâà, ÿçû÷êà, ìÿãêîãî íåáà. ßçûê ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå âçäóò, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé âî âñåõ îòäåëàõ. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âûÿâëåíî. Ïàòîëîãè÷åñêèõ îïóõîëåâèäíûõ è ãðûæåâûõ îáðàçîâàíèé íå îáíàðóæåíî.
Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñòóë îôîðìëåííûé
Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà:
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà. Ïðèïóõëîñòåé è áîëåçíåííîñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò.
Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðåáåíîê àêòèâíûé. Î÷àãîâîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêè íå îáíàðóæåíî. Ìåíèíãèàëüíûõ çíàêîâ íå âûÿâëåíî. Çðà÷êè îäèíàêîâîãî äèàìåòðà, íèñòàãì îòñóòñòâóåò.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,3°, íàëè÷èå ñûïè íà ëèöå è íà âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãîðëå), àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî) ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (Ìàòü áîëåëà àíãèíîé ñ 20.03.15 ïî 27.03.15.), îáúåêòèâíûõ äàííûõ (íà ôîíå ãèïåðåìèðîâàííîãî ëèöà èìååòñÿ ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü, íîñîãóáíîé òðåóãîëüíèê ñâîáîäåí îò ñûïè — ñèìïòîì Ôèëàòîâà. Ñûïü òàêæå íà øåå, òóëîâèùå è íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ñêëîííûõ ê ñãóùåíèþ â ïîäìûøå÷íûõ è ëîêòåâûõ îáëîñòÿõ — ñèìïòîì Ïàñòèà. Êîæà íà îùóï ñóõàÿ, ãîðÿ÷àÿ. Áåëûé äåðìàãðàôèçì. Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé, ñëåãêà áîëåçíåííûå. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ãèïåðåìèÿ çåâà, ÿçû÷êà, ìÿãêîãî íåáà. ßçûê ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì) áûë ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ñêàðëàòèíà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ãëàäêîå òå÷åíèå
ÏËÀÍ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé àíàëèç ìî÷è
ÝÊÃ
ÄÀÍÍÛÅ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÎÀÊ:
ýðèòðîöèòû 4,11*1012/ë, Íb 137 ã/ë, ÖÏ 1,0; ÑÎÝ 12 ìì/÷, ëåéêîöèòû 11,1*109/ë, ýîçèíîôèëû 12%, íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 54%, ëèìôîöèòû 26%, ìîíîöèòû 6%.
 ÎÀÊ ëåéêîöèòîç, ýîçîíîôèëèÿ, óñêîðåííîå ÑÎÝ
ÎÀÌ:
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, óä. âåñ 1010, áåëîê íåò. Ýðèòðîöèòû 0-1-2 â ïîëå çð, ëåéêîöèòû 1-2â ïîëå çð, öèëèíäðû — íåò
Àíàëèç ìî÷è áåç ïàòîëîãèè.
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 88, ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè æàëîá (íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,3°, íàëè÷èå ñûïè íà ëèöå è íà âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãîðëå), àíàìíåçà (îñòðîå íà÷àëî) ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (Ìàòü áîëåëà àíãèíîé ñ 20.03.15 ïî 27.03.15.), îáúåêòèâíûõ äàííûõ (íà ôîíå ãèïåðåìèðîâàííîãî ëèöà èìååòñÿ ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü, íîñîãóáíîé òðåóãîëüíèê ñâîáîäåí îò ñûïè — ñèìïòîì Ôèëàòîâà. Ñûïü òàêæå íà øåå, òóëîâèùå è íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ñêëîííûõ ê ñãóùåíèþ â ïîäìûøå÷íûõ è ëîêòåâûõ îáëîñòÿõ — ñèìïòîì Ïàñòèà. Êîæà íà îùóï ñóõàÿ, ãîðÿ÷àÿ. Áåëûé äåðìàãðàôèçì. Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé, ñëåãêà áîëåçíåííûå. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ãèïåðåìèÿ çåâà, ÿçû÷êà, ìÿãêîãî íåáà. ßçûê ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì) è äàííûõ äîïîëíèòåëüíîãî èññëåäîâàíèÿ (â ÎÀÊ ëåéêîöèòîç, ýîçîíîôèëèÿ, óñêîðåííîå ÑÎÝ, ÎÀÌ áåç èçìåíåíèé, äàííûå ÝÊÃ- îòñóòñòâèå ïàòîëîãèè) áûë ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñêàðëàòèíà, òèïè÷íàÿ ôîðìà, ñðåäíåé òÿæåñòè, ãëàäêîå òå÷åíèå
ËÅ×ÅÍÈÅ
Ðåæèì: ïîëóïîñòåëüíûé â ïåðâûå 10 äíåé
Äèåòà: ìåõàíè÷åñêè ùàäÿùàÿ ïèùà, îáèëüíîå ïèòüå (ñîêè, ìîðñû)
Ýòèîòðîïíîå ëå÷åíèå:
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED
D.t.d.n. 20
S. Ñîäåðæèìîå 1 ôëàêîíà ð-ðèòü â 5 ìë èçîòîíè÷åñêîãî ð-ðà NaCl, ââîäèòü â/ì 3 ðàçà â äåíü 10 äíåé
äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ
Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5
D.t.d.n. 20
S. Ïî 1 òàá. 2ð. â äåíü
âèòàìèíîòåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà óêðåïëåíèå ñîñóäèñòîé ñòåíêè
Rp: Tab. Ascorutinum n.20
D.S. Ïî 1 òàá. 2 ð. â äåíü
Ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå
Rp: Tab. Paracetamoli 0.5
D.t.d.n. 20
S. ïðèíèìàòü ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû
ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
5.02.15 Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü, áîëè â ãîðëå. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà 38,3 Ñ. Íàëè÷èå ñûïè íà ëèöå è íà âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî, îòäåëÿåìîãî íåò. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ãèïåðåìèÿ çåâà, ÿçû÷êà, ìÿãêîãî íåáà. ßçûê ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé, ñëåãêà áîëåçíåííûå. Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àóñêóëüòàòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ×Ä-22. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé ÷àñòîòà — 88 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. ÀÄ — 130/80. Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, áåç äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
10.02.15. Ñîñòîÿíèå ðåáåíêà óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà 36,6Ñ°. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíî-ðîçîâûå, íà ìåñòå ñûïè ìåëêîïëàñòèí÷àòîå øåëóøåíèå, íà êîæå ïàëüöåâ ðóê êðóïíîïëàñòèí÷àòîå øåëóøåíèå. Äåðìîãðàôèçì áåëûé. Ñëèçèñòàÿ çåâà ðîçîâàÿ. Ìèíäàëèíû íå ãèïåðòðîôèðîâàíû, íàëåòîâ íåò. ßçûê âëàæíûé, ÿðêî êðàññíûé ñ âûðàæåííûìè ñîñî÷êàìè. Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, ýëàñòè÷íûå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé, áåçáîëåçíåííûå. Îòåêîâ íåò. Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îòäåëÿåìîãî íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà — 90 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. ÀÄ — 130/80. Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, áåç äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.
ÂÛÏÈÑÍÎÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíîé Á.Ý.Ò., 7 ëåò, ïîñòóïèë â äåòñêîå èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå 5 ôåâðàëÿ 2015 ãîäà ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 38,3°, íàëè÷èå ñûïè íà ëèöå è íà âåðõíåé ÷àñòè òóëîâèùà, ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãîðëå. Çàáîëåë 5 ôåâðàëÿ 2015 ãîäà, êîãäà ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 38,3° è ðåáåíîê íà÷àë æàëîâàòüñÿ íà áîëü â ãîðëå, áûëà ðâîòà îäíîêðàòíî, à ÷åðåç 3-4 ÷àñà íà ëèöå ïîÿâèëàñü ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü, áîëü â ãîðëå, çàòåì ñûïü ðàñïðîñòðàíèëàñü íà êîæó òóëîâèùà è êîíå÷íîñòåé. Ìàòü áîëåëà àíãèíîé ñ 20.03.15 ïî 27.03.15
Íà äåíü ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó ñîñòîÿíèå ðåáåíêà ñðåäíåé òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà 38,3 Ñ. íà ôîíå ãèïåðåìèðîâàííîãî ëèöà èìååòñÿ ìåëêîòî÷å÷íàÿ ñûïü, íîñîãóáíîé òðåóãîëüíèê ñâîáîäåí îò ñûïè — ñèìïòîì Ôèëàòîâà. Ñûïü òàêæå íà øåå, òóëîâèùå è íà ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ñêëîííûõ ê ñãóùåíèþ â ïîäìûøå÷íûõ è ëîêòåâûõ îáëîñòÿõ — ñèìïòîì Ïàñòèà. Êîæà íà îùóï ñóõàÿ, ãîðÿ÷àÿ. Áåëûé äåðìàãðàôèçì. Ïîä÷åëþñòíûå è ïåðåäíåøåéíûå ëèìôîóçëû óâåëè÷åíû äî 0,8 ñì â äèàìåòðå, íå ñïàÿííûå ñ êîæåé, ñëåãêà áîëåçíåííûå. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ãèïåðåìèÿ çåâà, ÿçû÷êà, ìÿãêîãî íåáà. ßçûê ó êîðíÿ îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ïåðêóòîðíî íàä ëåãêèìè ÿñíûé ëåãî÷íîé çâóê. Ãðàíèöû ëåãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Àóñêóëüòàòèâíî âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïóëüñ ðèòìè÷íûé ÷àñòîòà — 88 óäàðîâ â ìèíóòó, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ, íîðìàëüíîé âåëè÷èíû. ÀÄ — 130/80. Ãðàíèöû ñåðäöà â íîðìå. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, áåç äîïîëíèòåëüíûõ øóìîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ñòóë îôîðìëåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî.
Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ:
ýðèòðîöèòû 4,11*1012/ë, Íb 137 ã/ë, ÖÏ 1,0; ÑÎÝ 12 ìì/÷, ëåéêîöèòû 11,1*109/ë, ýîçèíîôèëû 12%, íåéòðîôèëû: ïàëî÷êîÿäåðíûå 2%, ñåãìåíòîÿäåðíûå 54%, ëèìôîöèòû 26%, ìîíîöèòû 6%.
 ÎÀÊ ëåéêîöèòîç, ýîçîíîôèëèÿ, óñêîðåííîå ÑÎÝ
ÎÀÌ:
öâåò ñîëîìåííî-æåëòûé, óä. âåñ 1010, áåëîê íåò. Ýðèòðîöèòû 0-1-2 â ïîëå çð, ëåéêîöèòû 1-2â ïîëå çð, öèëèíäðû — íåò
Àíàëèç ìî÷è áåç ïàòîëîãèè.
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ×ÑÑ 88, ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî
Áîëüíîé â ñòàöèîíàðå ïîëó÷àë ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: ðåæèì ïîëóïîñòåëüíûé, äèåòà ñ ìåõàíè÷åñêè ùàäÿùåé ïèùåé, îáèëüíîå ïèòüå (ñîêè, ìîðñû) ïåíèöèëëèí 500000 ÅÄ 3 ð. â äåíü, ãëþêîíàò Ñà 0.5 ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíü, ïàðàöåòàìîë â òàáëåòêàõ ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû. ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà. Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè â äåòñêîì êîëëåêòèâå áîëüíîé äîëæåí íàõîäèòñÿ äîìà â òå÷åíèå 12 äíåé ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ur
Источник
История болезни: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
Скачать бесплатно историю болезни:
«Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. Б.Э.Т.
Возраст: 7 лет
Пол мужской
Дата рождения:
Адрес больного: город Бишкек
Родители:
мать: Н.А.А. место работы: бухгалтер
отец: Б.Т.К. место работы: временно не работает
Дата заболевания: 5 февраля 2015 года
Дата поступления: 5 февраля 2015 года
Диагноз клинический:
Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
ЖАЛОБЫ
На повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Со слов матери ребенок заболел 5 февраля 2015 года, когда повысилась температура до 38,3, была рвота однократно, а через 3-4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребенок от 1-й беременности, родился доношенным. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Болел ветряной оспой, часто ¬ ОРВИ. Привит по графику. Аллергологический анамнез не отягощен.
инфекция сыпь горло мышечный
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15. Контакт с другими инфекционными больными не установлен
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр:
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.
Телосложение нормостеническое. Вес 39 кг, рост 145 см.
Температура ¬ 38,2° ЧД-22, ЧСС-88
Общие свойства кожного покрова:
на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные.
Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос свободно. Число дыханий — 22 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы.
Аускультация легких: везикулярное дыхание
Система органов кровообращения:
При осмотре деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС — 88/мин
При перкуссии:
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберье
Левая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Верхняя 3межреберье
Левая по средне-ключичной линиии
Правая левый край грудины
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом.
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул оформленный
Мочеполовая система:
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом) был поставлен предварительный диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
ЭКГ
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ОАК:
эритроциты ¬ 4,11*1012/л, Нb ¬ 137 г/л, ЦП ¬1,0; СОЭ ¬ 12 мм/ч, лейкоциты ¬ 11,1*109/л, эозинофилы ¬ 12%, нейтрофилы: палочкоядерные ¬ 2%, сегментоядерные ¬ 54%, лимфоциты ¬ 26%, моноциты ¬ 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
ОАМ:
цвет ¬ соломенно-желтый, уд. вес ¬ 1010, белок ¬ нет. Эритроциты 0-1-2 в поле зр, лейкоциты 1-2в поле зр, цилиндры — нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб (на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле), анамнеза (острое начало) эпидемиологического анамнеза (Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15.), объективных данных (на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом) и данных дополнительного исследования (в ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ, ОАМ без изменений, данные ЭКГ- отсутствие патологии) был поставлен клинический диагноз: Скарлатина, типичная форма, средней тяжести, гладкое течение
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: полупостельный в первые 10 дней
Диета: механически щадящая пища, обильное питье (соки, морсы)
Этиотропное лечение:
Rp: Benzylpenicillini-natrii 500000ED
D.t.d.n. 20. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день 10 дней
десенсибилизирующая терапия: Tab. Calcii gluconatis 0,5.t.d.n. 20. По 1 таб. 2р. в день
витаминотерапия, направленная на укрепление сосудистой стенки
Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20
D.S. По 1 таб. 2 р. в день
Симптоматическое лечение
Rp: Tab. Paracetamoli 0.5
D.t.d.n. 20
S. принимать при повышении температуры
полоскание полости рта раствором фурацилина
ДНЕВНИКИ
.02.15 Предъявляет жалобы на головную боль, слабость, боли в горле. Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура ¬ 38,3 С. Наличие сыпи на лице и на верхней части туловища. Дыхание через нос не затруднено, отделяемого нет. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы.
Аускультативно ¬ везикулярное дыхание, ЧД-22. Пульс ритмичный частота — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
.02.15. Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное. Температура ¬ 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, на месте сыпи мелкопластинчатое шелушение, на коже пальцев рук ¬ крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева розовая. Миндалины не гипертрофированы, налетов нет. Язык влажный, ярко крассный с выраженными сосочками. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Частота дыхания ¬ 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно ¬ везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Лечение получает.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной Б.Э.Т., 7 лет, поступил в детское инфекционное отделение 5 февраля 2015 года с жалобами на повышение температуры тела до 38,3°, наличие сыпи на лице и на верхней части туловища, головная боль, боль в горле. Заболел 5 февраля 2015 года, когда повысилась температура до 38,3° и ребенок начал жаловаться на боль в горле, была рвота однократно, а через 3-4 часа на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Мать болела ангиной с 20.03.15 по 27.03.15
На день поступления в клинику состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура ¬ 38,3 С. на фоне гиперемированного лица имеется мелкоточечная сыпь, носогубной треугольник свободен от сыпи — симптом Филатова. Сыпь также на шее, туловище и на разгибательных поверхностей верхних конечностей, склонных к сгущению в подмышечных и локтевых облостях — симптом Пастиа. Кожа на ощуп сухая, горячая. Белый дермаграфизм. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, не спаянные с кожей, слегка болезненные. При осмотре полости рта гиперемия зева, язычка, мягкого неба. Язык у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно ¬ везикулярное дыхание. Пульс ритмичный частота — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Данные дополнительных методов обследования:
ОАК:
эритроциты ¬ 4,11*1012/л, Нb ¬ 137 г/л, ЦП ¬1,0; СОЭ ¬ 12 мм/ч, лейкоциты ¬ 11,1*109/л, эозинофилы ¬ 12%, нейтрофилы: палочкоядерные ¬ 2%, сегментоядерные ¬ 54%, лимфоциты ¬ 26%, моноциты ¬ 6%.
В ОАК лейкоцитоз, эозонофилия, ускоренное СОЭ
ОАМ:
цвет ¬ соломенно-желтый, уд. вес ¬ 1010, белок ¬ нет. Эритроциты 0-1-2 в поле зр, лейкоциты 1-2в поле зр, цилиндры — нет
Анализ мочи без патологии.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88, патологий не выявлено
Больной в стационаре получал следующее лечение: режим полупостельный, диета с механически щадящей пищей, обильное питье (соки, морсы) пенициллин 500000 ЕД 3 р. в день, глюконат Са 0.5 по 1 таб 2 раза в день, парацетамол в таблетках при повышении температуры. полоскание полости рта раствором фурацилина. На фоне проведенного лечения состояние больного улучшилось. С целью профилактики распространения инфекции в детском коллективе больной должен находится дома в течение 12 дней после выписки из стационара.
Источник