История болезни по хирургии жкб холедохолитиаз механическая желтуха

, . ,

Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õîëåäîõîëèòèàç. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáòóðàöèîííîé æåëòóõè. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è îáùèå ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòó.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ìèíèñòåðñòâî îõðàíû çäîðîâüÿ ÄÍÐ

Äîíåöêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ì. Ãîðüêîãî

Êàôåäðà õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õîëåäîõîëèòèàç. Õîëàíãèò, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà

Ïîäãîòîâèëà ñòóäåíòêà 6 êóðñà

1 ìåä. ô-òà 11 ãðóïïû

Íàõëàâè Äèàíà Ñàìèðîâíà

Äîíåöê

2015

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

ÔÈÎ Ï**** Âàëåíòèíà Èâàíîâíà

Äàòà ðîæäåíèÿ 13.08.1937 ã., âîçðàñò 78 ëåò

Ìåñòî æèòåëüñòâà Äîíåöê-52, Êàëèíèíñêèé ð-í

Ïåíñèîíåð, íå ðàáîòàåò

Æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñóõîñòü âî ðòó, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü.

Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 11.08.2015, êîãäà ïîÿâèëàñü áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðâîòà, ñóõîñòü âî ðòó, îáùàÿ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü 3 äíÿ, ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàëà êàðñèë, íàñòîè òðàâ, àíòèáèîòèêè.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ ñóòîê îòìå÷àåò ïîæåëòåíèå ñêëåð, ïîòåìíåíèå ïî÷è, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, îçíîá, íàðàñòàíèå ñëàáîñòè.Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ â ÖÃÊÁ¹16, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹2.

Àíàìíåç æèçíè. Òóáåðêóëåç, òèôû, ìàëÿðèþ, ãåïàòèòû, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò.  1973ã. ïåðåíåñëà àïïåíäýêòîìèþ. Ñ 1989 ã. ñòðàäàåò ÈÁÑ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé  2012 ã. ïåðåíåñëà ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ õîëåöèñòýêòîìèþ.

Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíîãî öâåòà,÷èñòûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå èêòåðè÷íû, ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû( íèæíå÷åäþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå,ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè,íå ñïàÿíû ñ äðóã äðóãîì è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ. ×ÄÄ -18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ- 100 óä/ìèí ÀÄ- 135/85 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Íà áðþøíîé ñòåíêå âèäíû ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, Ïå÷åíü íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè. Ïî÷êè è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ìî÷à òåìíîãî öâåòà. Ñòóë íå íàðóøåí, ãàçû îòõîäÿò.

Ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî, íà ïåð÷àòêå êàë ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, àìèëàçà êðîâè, ãëþêîçà êðîâè, êîàãóëîãðàììà

2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è

3. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè

4. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà

5. ÝÊÃ

6. ÝÐÕà (Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ)

7. ÊÒ

Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Ýðèòðîöèòû -4,3 Ò/ë (íîðìà 3,7- 4,7 Ò/ë)

Ëåéêîöèòû- 7,6 Ã/ë (íîðìà 4-9 Ã/ë)

Ãåìîãëîáèí-142 ã/ë (íîðìà 115-145ã/ë)

Ãåìàòîêðèò — 41% (íîðìà 36-42%)

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé áåëîê 66 ã/ë (íîðìà 65-85 ã/ë)

Áèëèðóáèí îáùèé 77 ìêìîëü/ë (íîðìà 3.4-20,5ìêìîëü/ë)

Ïðÿìîé -60 ìêìîëü/ë

Íåïðÿìîé-17 ìêìîëü/ë

Êðåàòèíèí 78 ìêìîëü/ë (íîðìà 40-130 ìêìîëü/ë )

ÀñÀÒ 103 Åä/ë (íîðìà äî 32 Åä/ë)

ÀëÀÒ 84 Åä/ë ( íîðìà äî 32 Åä/ë)

Àìèëàçà êðîâè — 14 ã/÷/ë

Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 720 íìîëü/ñõë (íîðìà 139-360 íìîëü/ñõë)

Ãàììà-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçà- 112 åä/ë (íîðìà 10-66 åä/ë äëÿ æåíùèí)

Ãëþêîçà 5,0 ììîëü/ë (íîðìà 3,3-5,5 ììîëü/ë)

Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ïîâûøåíèå ÀñÀÒ ÀëÀÒ, ÙÔ, ÃÃÒÏ

Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è

Öâåò æåëòàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

óä.âåñ 1026

áåëîê 0,03 ã/ë

ñàõàð íå îáíàðóæåí

ýïèòåëèé íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî

ëåéêîöèòû 1-5 â ï/ç

Ýðèòðîöèòû íå îáíàðóæåíî

Öèëèíäðû íå îáíàðóæåíî

Áàêòåðèè íå îáíàðóæåíî

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ïðàâàÿ äîëÿ 14,9 ñì,ëåâàÿ äîëÿ 7,2 ñì, êîíòóðû ÷åòêèå, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ, çåðíèñòàÿ, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà. Ïå÷åíî÷íûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. Ñòåíêè âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ íå ðàñøèðåíû. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîì òàçó íå îáíàðóæåíà. Æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí. Ëîæå áåç ñîíîãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Õîëåäîõ ðàñøèðåí 1,0 ñì, â ïðîñâåòå êîíêðåìåíò 1,0 ñì. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà 2,3õ1,6õ1,9 ñì, êîíòóðû ÷åòêèå,ðîâíûå, ãèïåðýõîãåííàÿ ïàðåíõèìà.

Читайте также:  Какие симптомы бывают при желтухе

Çàêëþ÷åíèå:Ýõî-ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè,õîëåäîõîëèòèàçà, äèëÿòàöèè õîëåäîõà.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÆÊÁ, õîëåäîõîëèòèàç, Õîëàíãèò, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà.  ïîëüçó ýòîãî ñâèäåòåëüòâóþò æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ, îáåñöâå÷åííûé êàë, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñóõîñòü âî ðòó, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, îáùóþ ñëàáîñòü,à òàêæå äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâåòëî-æåëòûé êàë íà ïåð÷àòêå ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè. Òðèàäà Øàðêî(áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îçíîá, æåëòóõà) ãîâîðèò â ïîëüçó õîëàíãèòà. Ïîòåìíåíèå ìî÷è è îáåñöâå÷èâàíèå êàëà è æåëòóõà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáòóðàöèîííîé æåëòóõå. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, à èìåííî ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ïîâûøåíèå ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû è ãàììà-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû, ïîâûøåíèå ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ñîíîãðàôè÷åñêè âûÿâëåííûå ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè, äèëÿòàöèÿ õîëåäîõà,êîíêðåìåíò â åãî ïðîñâåòå ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, õîëåäîõîëèòèàçà, õîëàíãèòà, îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ: Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. ÏÁÏÍÏà Í2à ÔÊ3. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòàäèè, 3 ñòåïåíè, ðèñê 4, îæèðåíèå 2 ñò. äèàãíîç æåë÷íîêàìåííûé õîëåäîõîëèòèàç æåëòóõà

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó îáòóðàöèîííîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâåñòè ñ ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõàìè.Ïîæèëîé âîçðàñò ïàöèåòêè, íàëè÷èå ÆÊÁ, ïðèçíàêè õîëàíãèòà, õîëåöèñòýêòîìèÿ, îòñóòñòâèå óñèëåíèÿ æåëòóõè íà õîëîäå, òîò ôàêò,÷òî æåëòóõà íå âñòðå÷àëàñü íè ó êîãî èç ðîäñòâåííèêîâ ãîâîðèò îá îáòóðàöèîííîé æåëòóõå Ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå â àíàìíåçå áûëî áû óêàçàíèå íà êîíòàêò ñ òîêñè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êîíòàêò ñ áîëüíûìè æåëòóõîé èëè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè,íàïðèìåð, ìîíîíóêëåîçîì. Ïîòåìíåíèå ìî÷è è ñâåòëî-æåëòàÿ îêðàñêà êàëà îáû÷íî íå õàðàêòåðíî äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè,íî ìîæåò áûòü ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé è âñåãäà âûÿâëÿåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå Ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÙÔ è ÃÃÒÏ â êðîâè çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ èëè áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå áûëî áû óâåëè÷åíèå ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà êðîâè, ïðè ãåìîëèòè÷åñêîé- ïîâûøåíèå íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà. Ïàðåíõèìàòîçíóþ æåëòóõó ìîæåò âûçâàòü îïóõîëåâîå èëè ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè, ãåïàòèòû, öèððîç ïå÷åíè. Ñîíîãðàôè÷åñêè Îñòðûé ãåïàòèò õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè, ñíèæåíèåì ýõîãåííîñòè ïå÷åíè, ïîâûøåíèåì ïåðèõîëåäîõåàëüíîé ýõîãåííîñòè çà ñ÷åò ñåðîçíîãî îòåêà îêîëîñîñóäèñòîé êëåò÷àòêè, íî ìû âûÿâèëè ýõî-ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè,õîëåäîõîëèòèàçà, äèëÿòàöèè õîëåäîõà ïðè ñîíîãðàôèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Ýòî ãîâîðèò â ïîëüçó îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.

Ëå÷åíèå

Ñîçäàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ: ïîñòåëüíûé ðåæèì, ãîëîä

0,9% NaCl 400 ml â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü

Ðàñòâîð Ðèíãåðà 400ìë â/â êàïåëüíî 1 ð/ä

Áàðàëãèí ïî 5 ìã 3 ð/ñóò â/ì

Íîâîêàèí 0,25 % ð-ð ïî 50-100 ìë â/â

Ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèä 1ìë 3 ð/ä â/ì

Äþñïàòàëèí ïî 1 òàá 3 ð/ä èëè äèöåòåë ïî 1 òàá 4 ð/ñóò

Êâàìàòåë 40 ìã/ñóò âå÷åðîì

Ìåäàêñîí 1ã â ñóòêè â/â êàïåëüíî íà 200 ìë ôèç. ð-ðà NaCl

Êîðäàðîí 150 ìã âíóòðü

Ðèáîêñèí 5,0 â àìï.

Ãåïòðàë 1 ôë. â/â â äåíü

Ãëóòàðãèí ïî 50 ìë â/â êàïåëüíî íà 5% ãëþêîçå 200 ìë 2 ðàçà â ñóòêè

Ëàçèêñ 40 ìã 2 ð/ñóòêè â/â

Òîêîôåðîëà àöåòàò 30 êàïåëü 10% ð-ðà âíóòðü

Ðåêîìåíäîâàíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ñ ýêñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà è íàçîáèëèàðíûì äðåíèðîâàíèåì

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

История болезни по хирургии — механическая желтуха

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

I. Паспортная часть

ФИО — —

Пол — мужской

Возраст — 17.08.1934 (78 лет)

Постоянное место жительства — г. Москва.

Профессия — не работает, пенсионер

Дата поступления — 02.02.2012 в 13.00

Дата курации — с 7 февраля 2012 г.

Читайте также:  Как долго у новорожденного может быть желтуха

II. Жалобы

На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.

Семейный анамнез: женат, 2 дочери.

Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.

Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.

Вредные привычки: отрицает

Перенесённые заболевания:

Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

V. Наследственность

Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.

VI.Настоящее состояние (us praesens)

Общий осмотр:

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.

Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.

Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1×0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.

Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.

Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.

Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания:

Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.

Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД — 18 в минуту.

Перкуссия: ясный лёгочный звук.

Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины; левая — на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя — 3 ребро.

По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.

АД = 134/76. мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен у корня белым налётом.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.

Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание нормальное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств:

Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.

Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.

Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.

Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.

Слух, вкус, обоняние в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Биохимический анализ крови от 06.02.2012

Показатель

Значение

Норма

Общий белок

72

65-85

Альбумин

30.2

35-50

Креатинин

78

40-130

Глюкоза

7.3

3.9-6.1

Мочевина

3.8

1.7-8.3

Мочевая кислота

284.2

140-416

Общий билирубин

196

5-21

Прямой билирубин

120

0-3.4

Na+

140

135-152

К+

4.46

3.6-5.3

АЛТ

608

До 45

АСТ

300

До 47

Читайте также:  При желтухе нельзя есть

Исследование мочи от 03.02.2012

Параметр

Получено

Норма

Белок в моче

0-100 мгл

Реакция(рН)

5.5

6-7 Ед

Относит плотность

1017

1002-1030

Глюкоза

Эритроциты

Единичные

Единичные

Лейкоциты

1-2

Меньше 4

Цилиндры

нет

нет

Клетки почечн эпит

нет

нет

Клетки переходн эпит

Единичные

Единичные

Бактерии

Нет

Нет

Кристаллы солей

Нет

Нет

ЭКГ от 02.02.2012

ЧСС — 64 в мин.;

QT = 381 мс; QRS = 80 мс.

Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012

Заключение:

Группа крови — А2(вторая) Rh «+».

УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012

Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.

Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см

Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.

СЕЛЕЗЕНКА

Размеры не увеличены. Структура однородная.

Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно — лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см

Заключение: Киста правой почки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012

При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.

По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.

МСКТ брюшной полости от 11.02.2012

Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

На основании:

1)Данных объективного обследования — желтушность кожных покровов, иктеричность склер

2)УЗИ от 02.02.2012 — увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.

3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 — Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.

4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 — значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

На основании:

1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.

2) 3 степень — АД до 200120

3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

1)NaCL 400 ml вв капельно 2 раза в день — назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml вв капельно 1 раз в день — назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

3)Алмагель 30 мл 3 раза в день — обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.

4)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь — омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.

5)Рекомендована операция — панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.

Источник