История болезни по хирургии жкб холедохолитиаз механическая желтуха
, . ,
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, àíàìíåç åãî æèçíè è çàáîëåâàíèÿ. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õîëåäîõîëèòèàç. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáòóðàöèîííîé æåëòóõè. Íàçíà÷åíèå ëå÷åíèÿ è îáùèå ðåêîìåíäàöèè ïàöèåíòó.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ìèíèñòåðñòâî îõðàíû çäîðîâüÿ ÄÍÐ
Äîíåöêèé íàöèîíàëüíûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Ì. Ãîðüêîãî
Êàôåäðà õèðóðãèè è ýíäîñêîïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü, õîëåäîõîëèòèàç. Õîëàíãèò, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà
Ïîäãîòîâèëà ñòóäåíòêà 6 êóðñà
1 ìåä. ô-òà 11 ãðóïïû
Íàõëàâè Äèàíà Ñàìèðîâíà
Äîíåöê
2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
ÔÈÎ Ï**** Âàëåíòèíà Èâàíîâíà
Äàòà ðîæäåíèÿ 13.08.1937 ã., âîçðàñò 78 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà Äîíåöê-52, Êàëèíèíñêèé ð-í
Ïåíñèîíåð, íå ðàáîòàåò
Æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñóõîñòü âî ðòó, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñóõîñòü âî ðòó, îáùóþ ñëàáîñòü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 11.08.2015, êîãäà ïîÿâèëàñü áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðâîòà, ñóõîñòü âî ðòó, îáùàÿ ñëàáîñòü. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü 3 äíÿ, ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàëà êàðñèë, íàñòîè òðàâ, àíòèáèîòèêè.  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òðåõ ñóòîê îòìå÷àåò ïîæåëòåíèå ñêëåð, ïîòåìíåíèå ïî÷è, îáåñöâå÷èâàíèå êàëà, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, îçíîá, íàðàñòàíèå ñëàáîñòè.Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ â ÖÃÊÁ¹16, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå ¹2.
Àíàìíåç æèçíè. Òóáåðêóëåç, òèôû, ìàëÿðèþ, ãåïàòèòû, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò.  1973ã. ïåðåíåñëà àïïåíäýêòîìèþ. Ñ 1989 ã. ñòðàäàåò ÈÁÑ, àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé  2012 ã. ïåðåíåñëà ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ õîëåöèñòýêòîìèþ.
Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Êîæíûå ïîêðîâû æåëòóøíîãî öâåòà,÷èñòûå, âèäèìûå ñëèçèñòûå èêòåðè÷íû, ÷èñòûå. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû( íèæíå÷åäþñòíûå, ïîäìûøå÷íûå,ïàõîâûå) íå óâåëè÷åíû ìÿãêî-ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè,íå ñïàÿíû ñ äðóã äðóãîì è îêðóæàþùèìè òêàíÿìè, áåçáîëåçíåííû. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íàÿ, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.  ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, îñëàáëåíî â íèæíèõ îòäåëàõ. ×ÄÄ -18 â ìèí. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ×ÑÑ- 100 óä/ìèí ÀÄ- 135/85 ìì ðò.ñò. ßçûê ñóõîé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Æèâîò ñèììåòðè÷åí, óâåëè÷åí â îáúåìå çà ñ÷åò ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Íà áðþøíîé ñòåíêå âèäíû ïîñëåîïåðàöèîííûå ðóáöû áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áîëåçíåííûé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå, Ïå÷åíü íà óðîâíå ðåáåðíîé äóãè. Ïî÷êè è ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ äâóõ ñòîðîí. Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî, ìî÷à òåìíîãî öâåòà. Ñòóë íå íàðóøåí, ãàçû îòõîäÿò.
Ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè îðãàíè÷åñêîé ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî, íà ïåð÷àòêå êàë ñâåòëî-æåëòîãî öâåòà
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, àìèëàçà êðîâè, ãëþêîçà êðîâè, êîàãóëîãðàììà
2. Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
3. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
4. ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà
5. ÝÊÃ
6. ÝÐÕà (Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ)
7. ÊÒ
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû -4,3 Ò/ë (íîðìà 3,7- 4,7 Ò/ë)
Ëåéêîöèòû- 7,6 Ã/ë (íîðìà 4-9 Ã/ë)
Ãåìîãëîáèí-142 ã/ë (íîðìà 115-145ã/ë)
Ãåìàòîêðèò — 41% (íîðìà 36-42%)
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
Îáùèé áåëîê 66 ã/ë (íîðìà 65-85 ã/ë)
Áèëèðóáèí îáùèé 77 ìêìîëü/ë (íîðìà 3.4-20,5ìêìîëü/ë)
Ïðÿìîé -60 ìêìîëü/ë
Íåïðÿìîé-17 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí 78 ìêìîëü/ë (íîðìà 40-130 ìêìîëü/ë )
ÀñÀÒ 103 Åä/ë (íîðìà äî 32 Åä/ë)
ÀëÀÒ 84 Åä/ë ( íîðìà äî 32 Åä/ë)
Àìèëàçà êðîâè — 14 ã/÷/ë
Ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà 720 íìîëü/ñõë (íîðìà 139-360 íìîëü/ñõë)
Ãàììà-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçà- 112 åä/ë (íîðìà 10-66 åä/ë äëÿ æåíùèí)
Ãëþêîçà 5,0 ììîëü/ë (íîðìà 3,3-5,5 ììîëü/ë)
Çàêëþ÷åíèå: ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ïîâûøåíèå ÀñÀÒ ÀëÀÒ, ÙÔ, ÃÃÒÏ
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç ìî÷è
Öâåò æåëòàÿ
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
óä.âåñ 1026
áåëîê 0,03 ã/ë
ñàõàð íå îáíàðóæåí
ýïèòåëèé íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî
ëåéêîöèòû 1-5 â ï/ç
Ýðèòðîöèòû íå îáíàðóæåíî
Öèëèíäðû íå îáíàðóæåíî
Áàêòåðèè íå îáíàðóæåíî
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà: ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ïðàâàÿ äîëÿ 14,9 ñì,ëåâàÿ äîëÿ 7,2 ñì, êîíòóðû ÷åòêèå, ñòðóêòóðà íåîäíîðîäíàÿ, çåðíèñòàÿ, ýõîãåííîñòü ïîâûøåíà. Ïå÷åíî÷íûå âåíû íå ðàñøèðåíû. Ïîðòàëüíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. Ñòåíêè âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ íå ðàñøèðåíû. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè è ìàëîì òàçó íå îáíàðóæåíà. Æåë÷íûé ïóçûðü óäàëåí. Ëîæå áåç ñîíîãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Õîëåäîõ ðàñøèðåí 1,0 ñì, â ïðîñâåòå êîíêðåìåíò 1,0 ñì. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà 2,3õ1,6õ1,9 ñì, êîíòóðû ÷åòêèå,ðîâíûå, ãèïåðýõîãåííàÿ ïàðåíõèìà.
Çàêëþ÷åíèå:Ýõî-ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè,õîëåäîõîëèòèàçà, äèëÿòàöèè õîëåäîõà.
Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: ÆÊÁ, õîëåäîõîëèòèàç, Õîëàíãèò, îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà.  ïîëüçó ýòîãî ñâèäåòåëüòâóþò æàëîáû íà áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îçíîá, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 39 Ñ, ðâîòó íå ïðèíîñÿùóþ îáëåã÷åíèÿ, îáåñöâå÷åííûé êàë, ïîòåìíåíèå ìî÷è, ñóõîñòü âî ðòó, èêòåðè÷íîñòü ñêëåð, îáùóþ ñëàáîñòü,à òàêæå äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è îáúåêòèâíîãî îñìîòðà: æåëòóøíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ, èêòåðè÷íîñòü âèäèìûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñâåòëî-æåëòûé êàë íà ïåð÷àòêå ïðè ðåêòàëüíîì èññëåäîâàíèè. Òðèàäà Øàðêî(áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, îçíîá, æåëòóõà) ãîâîðèò â ïîëüçó õîëàíãèòà. Ïîòåìíåíèå ìî÷è è îáåñöâå÷èâàíèå êàëà è æåëòóõà ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáòóðàöèîííîé æåëòóõå. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ, à èìåííî ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ïîâûøåíèå ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû è ãàììà-ãëþòàìèëòðàíñïåïòèäàçû, ïîâûøåíèå ÀëÀÒ, ÀñÀÒ, ñîíîãðàôè÷åñêè âûÿâëåííûå ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè, äèëÿòàöèÿ õîëåäîõà,êîíêðåìåíò â åãî ïðîñâåòå ïîäòâåðæäàþò äèàãíîç æåë÷íîêàìåííîé áîëåçíè, õîëåäîõîëèòèàçà, õîëàíãèòà, îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ÈÁÑ: Àòåðîñêëåðîòè÷åñêèé êàðäèîñêëåðîç, ïàðîêñèçìàëüíàÿ ôîðìà ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé. ÏÁÏÍÏà Í2à ÔÊ3. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 2 ñòàäèè, 3 ñòåïåíè, ðèñê 4, îæèðåíèå 2 ñò. äèàãíîç æåë÷íîêàìåííûé õîëåäîõîëèòèàç æåëòóõà
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó îáòóðàöèîííîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâåñòè ñ ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõàìè.Ïîæèëîé âîçðàñò ïàöèåòêè, íàëè÷èå ÆÊÁ, ïðèçíàêè õîëàíãèòà, õîëåöèñòýêòîìèÿ, îòñóòñòâèå óñèëåíèÿ æåëòóõè íà õîëîäå, òîò ôàêò,÷òî æåëòóõà íå âñòðå÷àëàñü íè ó êîãî èç ðîäñòâåííèêîâ ãîâîðèò îá îáòóðàöèîííîé æåëòóõå Ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå â àíàìíåçå áûëî áû óêàçàíèå íà êîíòàêò ñ òîêñè÷åñêèìè âåùåñòâàìè, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, êîíòàêò ñ áîëüíûìè æåëòóõîé èëè èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè,íàïðèìåð, ìîíîíóêëåîçîì. Ïîòåìíåíèå ìî÷è è ñâåòëî-æåëòàÿ îêðàñêà êàëà îáû÷íî íå õàðàêòåðíî äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè,íî ìîæåò áûòü ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé è âñåãäà âûÿâëÿåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå Ïîâûøåíèå îáùåãî áèëèðóáèíà, ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ÙÔ è ÃÃÒÏ â êðîâè çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ èëè áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå áûëî áû óâåëè÷åíèå ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà êðîâè, ïðè ãåìîëèòè÷åñêîé- ïîâûøåíèå íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà. Ïàðåíõèìàòîçíóþ æåëòóõó ìîæåò âûçâàòü îïóõîëåâîå èëè ìåòàñòàòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè, ãåïàòèòû, öèððîç ïå÷åíè. Ñîíîãðàôè÷åñêè Îñòðûé ãåïàòèò õàðàêòåðèçóåòñÿ óâåëè÷åíèåì ïå÷åíè, ñíèæåíèåì ýõîãåííîñòè ïå÷åíè, ïîâûøåíèåì ïåðèõîëåäîõåàëüíîé ýõîãåííîñòè çà ñ÷åò ñåðîçíîãî îòåêà îêîëîñîñóäèñòîé êëåò÷àòêè, íî ìû âûÿâèëè ýõî-ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè,õîëåäîõîëèòèàçà, äèëÿòàöèè õîëåäîõà ïðè ñîíîãðàôèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Ýòî ãîâîðèò â ïîëüçó îáòóðàöèîííîé æåëòóõè.
Ëå÷åíèå
Ñîçäàíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ïîêîÿ: ïîñòåëüíûé ðåæèì, ãîëîä
0,9% NaCl 400 ml â/â êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü
Ðàñòâîð Ðèíãåðà 400ìë â/â êàïåëüíî 1 ð/ä
Áàðàëãèí ïî 5 ìã 3 ð/ñóò â/ì
Íîâîêàèí 0,25 % ð-ð ïî 50-100 ìë â/â
Ïàïàâåðèíà ãèäðîõëîðèä 1ìë 3 ð/ä â/ì
Äþñïàòàëèí ïî 1 òàá 3 ð/ä èëè äèöåòåë ïî 1 òàá 4 ð/ñóò
Êâàìàòåë 40 ìã/ñóò âå÷åðîì
Ìåäàêñîí 1ã â ñóòêè â/â êàïåëüíî íà 200 ìë ôèç. ð-ðà NaCl
Êîðäàðîí 150 ìã âíóòðü
Ðèáîêñèí 5,0 â àìï.
Ãåïòðàë 1 ôë. â/â â äåíü
Ãëóòàðãèí ïî 50 ìë â/â êàïåëüíî íà 5% ãëþêîçå 200 ìë 2 ðàçà â ñóòêè
Ëàçèêñ 40 ìã 2 ð/ñóòêè â/â
Òîêîôåðîëà àöåòàò 30 êàïåëü 10% ð-ðà âíóòðü
Ðåêîìåíäîâàíà ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ñ ýêñòðàêöèåé êîíêðåìåíòà è íàçîáèëèàðíûì äðåíèðîâàíèåì
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
История болезни по хирургии — механическая желтуха
Подробности
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
I. Паспортная часть
ФИО — —
Пол — мужской
Возраст — 17.08.1934 (78 лет)
Постоянное место жительства — г. Москва.
Профессия — не работает, пенсионер
Дата поступления — 02.02.2012 в 13.00
Дата курации — с 7 февраля 2012 г.
II. Жалобы
На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.
III. История настоящего заболевания
(Аnamnesis morbi)
С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.
IV. История жизни
(Аnamnesis vitae)
Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.
Семейный анамнез: женат, 2 дочери.
Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.
Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.
Вредные привычки: отрицает
Перенесённые заболевания:
Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.
Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.
V. Наследственность
Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.
VI.Настоящее состояние (us praesens)
Общий осмотр:
Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.
Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.
Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.
Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1×0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.
Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.
Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.
Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.
Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.
Система органов дыхания:
Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.
Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД — 18 в минуту.
Перкуссия: ясный лёгочный звук.
Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система:
Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.
Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины; левая — на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя — 3 ребро.
По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.
Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.
АД = 134/76. мм. рт. ст.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, обложен у корня белым налётом.
Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.
Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание нормальное.
Нервно-психическое состояние и органы чувств:
Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.
Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.
Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.
Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.
Слух, вкус, обоняние в норме.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Биохимический анализ крови от 06.02.2012
Показатель | Значение | Норма |
Общий белок | 72 | 65-85 |
Альбумин | 30.2 | 35-50 |
Креатинин | 78 | 40-130 |
Глюкоза | 7.3 | 3.9-6.1 |
Мочевина | 3.8 | 1.7-8.3 |
Мочевая кислота | 284.2 | 140-416 |
Общий билирубин | 196 | 5-21 |
Прямой билирубин | 120 | 0-3.4 |
Na+ | 140 | 135-152 |
К+ | 4.46 | 3.6-5.3 |
АЛТ | 608 | До 45 |
АСТ | 300 | До 47 |
Исследование мочи от 03.02.2012
Параметр | Получено | Норма |
Белок в моче | 0-100 мгл | |
Реакция(рН) | 5.5 | 6-7 Ед |
Относит плотность | 1017 | 1002-1030 |
Глюкоза | ||
Эритроциты | Единичные | Единичные |
Лейкоциты | 1-2 | Меньше 4 |
Цилиндры | нет | нет |
Клетки почечн эпит | нет | нет |
Клетки переходн эпит | Единичные | Единичные |
Бактерии | Нет | Нет |
Кристаллы солей | Нет | Нет |
ЭКГ от 02.02.2012
ЧСС — 64 в мин.;
QT = 381 мс; QRS = 80 мс.
Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.
Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012
Заключение:
Группа крови — А2(вторая) Rh «+».
УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012
Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.
Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см
Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.
СЕЛЕЗЕНКА
Размеры не увеличены. Структура однородная.
Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно — лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см
Заключение: Киста правой почки.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012
При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.
По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.
МСКТ брюшной полости от 11.02.2012
Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
Диагноз основного заболевания:
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
Диагноз сопутствующих заболеваний:
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.
Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.
На основании:
1)Данных объективного обследования — желтушность кожных покровов, иктеричность склер
2)УЗИ от 02.02.2012 — увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.
3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 — Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.
4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 — значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.
Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3
На основании:
1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.
2) 3 степень — АД до 200120
3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.
ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
1)NaCL 400 ml вв капельно 2 раза в день — назначен данному пациенту с целью детоксикации.
2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml вв капельно 1 раз в день — назанчена данному пациенту с целью детоксикации.
3)Алмагель 30 мл 3 раза в день — обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.
4)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь — омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.
5)Рекомендована операция — панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.
Источник