История болезни по гнойному менингиту

Содержание статьи

Скачать историю болезни [9,19 Кб] Информация о работе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного x

Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.x

Возраст:19 лет

Дата рождения: 13.10.1977

Адрес больного:

Место работы: ДИВД, III курс, курсант

Дата заболевания:7 апреля 1997 года

Дата обращения:9 апреля 1997 года

Дата поступления:9 апреля 1997 года

Диагноз направившего учреждения:менингит ?

Диагноз при поступлении: менингит

Диагноз клинический:

ОСН: вирусный серозный менингит

ЖАЛОБЫ

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.

Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.

Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.

Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%.

В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Биохимический анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

Анализ мочи без патологии.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору: гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseriameningitidisне обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение: ввиду вирусной природы заболевания не назначается.

Патогенетическое лечение:

1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.

3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml

S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. «Lasix» n.10

S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d.n. 50

S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. «Ascorutinum» n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения.

Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:

ОСН:вирусный серозный менингит.

ЭПИКРИЗ

Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Данные дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.

2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.- Донецк, 1997.-38 стр.

3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.- Донецк, 1995.- с. 12-14

4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.

5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.

Скачать историю болезни [9,19 Кб] Информация о работе

Источник

Менингококковая инфекция у ребёнка

В клинику №1 ВиТерра Беляево поступил вызов на дом для врача-педиатра к девочке Н., 13 лет, с жалобами на повышение Т до 40 С, высыпания на коже (розеолезно-папулёзная и геморрагическая сыпь, более обильная в дистальных отделах рук, ног и ягодичной области, единичные некрозы неправильной формы в области голеней).

История болезни

Вызов на дом к девочке Н., 13 лет, с жалобами на повышение Т до 40 С, высыпания на коже.

Из анамнеза:

2-й день болезни. Заболела остро — после посещения ледового катка отмечалось повышение Т до 40С, однократная рвота. Самостоятельно проводили симптоматическое лечение (тёплое питьё, жаропонижающие препараты) — рвота не повторялась, Т снизилась до 38,8 С. На 2-й день заболевания — вновь подъём Т до 40 С, родители обратили внимание на появление высыпаний преимущественно в области нижних конечностей. Обратились с целью получения рекомендации по дальнейшей тактике лечения.

Перенесённые заболевания: ОРВИ (в т.ч за неделю до настоящего заболевания), бронхит, ангина.

Травмы, операции, гемотрансфузии — отрицают.

Аллергоанамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные препараты — отрицают.

Проф.прививки: до 2-х летнего возраста (в рамках НК), далее отказ родителей.

Эпид.анамнез: внутрисемейный не отягощён; контакты с инфекционными больными и карантины в ДОУ — отрицают.

Организована — школа (последнее посещение 2 дня назад).

Осмотр и диагностика

При первичном осмотре — на дому (в присутствии мамы ребенка): Состояние тяжёлое за счет выраженных симптомов интоксикации, явлений инфекционно-токсического шока 1-2 степени. Т 38,7 С. Сознание ясное, признаки психомоторного возбуждения. Кожные покровы физиологической окраски, на лице, туловище, конечностях — розеолезно-папулёзная и геморрагическая сыпь, более обильная в дистальных отделах рук, ног и ягодичной области, единичные некрозы неправильной формы в области голеней.

mencoc1

Зев гиперемирован, задняя стенка глотки разрыхлена, отёчная. Лимфоузлы: подчелюстные d до 0,6 см, эластичной консистенции, подвижные, не спаяны с окруж тканями, безболезненные при пальпации, кожные покровы над ними не изменены. Носовое дыхание свободное, отделяемого в носовых ходах нет.

Отоскопия: без особенностей. В легких дыхание с жестковатым оттенком, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные с тенденцией к тахикардии, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень, селезенка — не увеличены. Стул самостоятельный, 1 р/д, оформленный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Отёков нет.

С предварительным диагнозом: Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, ИТШ 1-2 степени — девочка направлена на срочную госпитализацию в стационар.

Бригадой СМП пациентка была доставлена в ИКБ №2 г. Москвы, где по результатам проведенного комплексного обследования подтверждён вышеуказанный диагноз.

Лечение и результат

Заболевание протекало в тяжёлой форме, отмечалось гладкое течение. За период пребывания в стационаре проведено 2-кратное переливание свежезамороженной плазмы, курс антибактериальной терапии, инфузионная и симптоматическая терапия. Выписана на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии с единичными мелкими подживающими некрозами на голенях обеих ног.

Ïîíÿòèå è îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà ñåðîçíîãî âèðóñíîãî ìåíèíãèòà, îñíîâíûå ïðè÷èíû è ïðåäïîñûëêè åãî ðàçâèòèÿ. Ïîðÿäîê ïîñòàíîâêè êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, îòëè÷èòåëüíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ. Ñîñòàâëåíèå ñõåìû ëå÷åíèÿ è èñïîëüçóåìûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Æàëîáû

Ïàöèåíò íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

2. Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Çàáîëåë îñòðî. 5 îêòÿáðÿ 2012 ãîäà, âå÷åðîì, ïîÿâèëàñü èíòåíñèâíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ñëàáîñòü. Ê âå÷åðó ýòîãî æå äíÿ ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà äî 40 Ñ°, âûçâàë áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè, ââåäåíû àíàëüãèí ñ äèìåäðîëîì. 6.10.2012 ã. ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, ñîõðàíÿëàñü ñèëüíàÿ íåñòåðïèìàÿ ãîëîâíàÿ áîëü, òåìïåðàòóðà ñíèçèëàñü äî 37,5 Ñ°, ïðîïàë àïïåòèò. Ñàìîñòîÿòåëüíî ëå÷èëñÿ àñïèðèíîì, ïàðàöåòàìîëîì, öèòðàìîíîì, àíàëüãèíîì, ýôôåêòà íå áûëî. 7 îêòÿáðÿ ñîñòîÿíèå íå óëó÷øèëîñü, ïîÿâèëàñü òîøíîòà, âå÷åðîì (îêîëî 22:00) îáðàòèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ, áûë äîñòàâëåí ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ â _____________.

3 Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé äèàãíîç

Çà ïðåäåëû îáëàñòè íå âûåçæàë. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Íàêàíóíå çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå. Ïðîæèâàåò â êâàðòèðå ñ ìàìîé è áàáóøêîé. 29 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà áàáóøêà çàáîëåëà ÎÐÇ, ëå÷èëàñü äîìà ñàìîñòîÿòåëüíî, ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé.

4. Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ â ñðîê, ïåðâûì ðåá¸íêîì â ñåìüå. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Çàêîí÷èë 11 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû. Ðàáîòàåò ñáîðùèêîì ïëàñòèêîâûõ îêîí.

Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé: ÎÐÂÈ (ðàç â ãîä), ãðèïï (îäèí ðàç â 5 ëåò), ãíîéíàÿ àíãèíà (1,5 ãîäà íàçàä), â 2007 ãîäó ïîïàë â àâòîìîáèëüíóþ àâàðèþ, ïåðåëîì âåðõíèõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïåðåëîì ð¸áåð, Ç×ÌÒ. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, îíêîëîãè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Àëêîãîëèçìà è ïñèõè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå è ñðåäè áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ íå áûëî. Ñïèðòíûå íàïèòêè óïîòðåáëÿåò ðåäêî, êóðèò ñ 10 ëåò, ïà÷êà ñèãàðåò íà 2 äíÿ. Àëëåðãîàíàìíåç íå îòÿãîùåí. Ìåäèêàìåíòîçíîé àëëåðãèè íåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

5. Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,6 0Ñ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ðîñò 180 ñì, âåñ 78,5 êã. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, äåôîðìàöèé êîñòåé òóëîâèùà, êîíå÷íîñòåé è ÷åðåïà íåò, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíî-ðîçîâàÿ. Âûðàæåííîãî öèàíîçà, èêòåðè÷íîñòè è ó÷àñòêîâ ïàòîëîãè÷åñêîé ïèãìåíòàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Âëàæíîñòü, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ðóáöîâ, ðàñ÷¸ñîâ íåò. Îò¸êîâ íå âûÿâëåíî. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèå, íå ñïàÿíû ñ êîæåé.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå. Òèï äûõàíèÿ — áðþøíîé. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà îáû÷íîé ôîðìû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñ îáåèõ ñòîðîí ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî. Ïðè àóñêóëüòàöèè âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå âûñëóøèâàåòñÿ ïî âñåì ïîëÿì, õðèïîâ íåò.

Читайте также: Менингит виден на кт

Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, 86 óäàðîâ â ìèíóòó. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ îäèíàêîâûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/70 ìì ðò. ñò. Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì âíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ÿñíûå, øóìîâ íåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê — âëàæíûé, íå îáëîæåí; ÿçâû, òðåùèíû îòñóòñòâóþò. Äåñíû, ìÿãêîå è òâåðäîå í¸áî ðîçîâîé îêðàñêè, ñëèçèñòàÿ — áåç ïàòîëîãèé. Ìèíäàëèíû áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ãèïåðåìèÿ íà çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè. Ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî.

Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû, íå âçäóò, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ñèììåòðè÷íûé, âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò, âûáóõàíèÿ íåò. Íàïðÿæåíèÿ ìûøö — íåò. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ïå÷åíü ó êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.

Ïå÷åíü. Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Êðàé ðîâíûé.

Ðàçìåðû ïî Êóðëîâó â íîðìå.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åâûäåëåíèÿ

Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå. Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ ñ îáåèõ ñòîðîí îòðèöàòåëüíûé.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà è îðãàíû ÷óâñòâ

Î÷àãîâàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà íå îïðåäåëåíà.

6. Îáîñíîâàíèå ïðåäïîëîæèòåëüíîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè îñòðîãî íà÷àëà, ëèõîðàäêè, (40 Ñ), èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü), ãîëîâíîé áîëè (èíòåíñèâíîé), òîøíîòû, äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü ìåíèíãèò.

7. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî

1. Àíàëèç êðîâè îáùèé

2. Àíàëèç êðîâè áèîõèìè÷åñêèé

3. Àíàëèç ìî÷è îáùèé

4. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñòîâ

5. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà

6. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1. Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.2012 ã.

Ýðèòðîöèòû — 4,39 õ 109/ë;

Ãåìîãëîáèí — 142 ã./ë;

Ãåìàòîêðèò — 0,97;

Ëåéêîöèòû — 5,0 õ 109/ë;

Òðîìáîöèòû — 241,5 õ 109/ë;

Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 21%;

Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 66%;

Ëèìôîöèòû — 11%;

Ìîíîöèòû — 1%;

ÑÎÝ — 20 ìì/÷;

Çàêëþ÷åíèå: ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óìåðåííîå óñêîðåíèå ÑÎÝ.

2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 08.10.2012 ã.

Öâåò:………………………………. ñîëîìåííî-æåëòûé;

Ïðîçðà÷íîñòü:………………….ïðîçðà÷íàÿ;

Ðåàêöèÿ:…………………………..êèñëàÿ;

Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü: 1030;

Áåëîê:……………………………..îòñóòñòâóåò;

Ãëþêîçà:…………………………îòñóòñòâóåò;

Ïëîñêèé ýïèòåëèé:…………..1-2.

Ëåéêîöèòû:……………………..1-2 â ïîëå çðåíèÿ.

Ñîëè:……………………………îêñàëàòû +

Çàêëþ÷åíèå: Áåç îòêëîíåíèé îò íîðìû

3. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 08.10.2012.

Áåëîê îáùèé — 75,4 ã/ë

ÀëÀÒ — 26,6 åä/ë

ÀñÀÒ — 41,2 åä/ë

Êàëèé — 5,16

Íàòðèé — 140,8

Õëîðèäû — 104,1

4. Èññëåäîâàíèå ëèêâîðà îò 07.10.2012:

Äî öåíòðèôóãèðîâàíèÿ Ïîñëå öåíòðèôóãèðîâàíèÿ

Öâåò — áåñöâåòíûé áåñöâåòíàÿ

ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ ïðîçðà÷íàÿ

ðåàêöèÿ Ïàíäè — ++

áåëîê — 0,279 ã./ë

ãëþêîçà — 2,9 ììîëü/ë

õëîðèäû — 115,3 ììîëü/ë

Na — 141,1 ììîëü/ë

K — 2,64 ììîëü/ë

öèòîç — 46 êëåòîê â 1 ìêë

íåéòðîôèëû — 26%

ëèìôîöèòû — 74%

Çàêëþ÷åíèå: öèòîç ëèìôîöèòàðíîãî õàðàêòåðà.

5. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè îò 08.10.2012 ã.

Ëåãî÷íûå ïîëÿ áåç âèäèìûõ î÷àãîâî-èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé. Êîðíè ñòðóêòóðèðîâàííûå. Ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàù¸í. Ñèíóñû ñâîáîäíû.

ÏÏ Í — îïðåäåëÿåòñÿ ÿ÷åèñòîñòü îáåèõ âåðõíèõ ÷åëþñòíûõ ïàçóõ ïî òèïó î. ãàéìîðèòà.

8. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè îñòðîãî íà÷àëà, ëèõîðàäêè, (40 Ñ), èíòîêñèêàöèè (ñëàáîñòü), ãîëîâíîé áîëè (èíòåíñèâíîé), òîøíîòû, äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà, íà îñíîâàíèè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ÎÀÊ — ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óìåðåííîå óñêîðåíèå ÑÎÝ, èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: öèòîç ëèìôîöèòàðíîãî õàðàêòåðà.)

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç — ñåðîçíûé âèðóñíûé ìåíèíãèò.

9. Ïëàí ëå÷åíèÿ

Ãîñïèòàëèçàöèÿ

Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå:

1) Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ: íàçíà÷åíèå êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (òðèñîëü 400,0 ìë, èçîòîíè÷åñêèé ðàñòâîð NaCl 0,9% 200 ìë, ãëþêîçà 5% â îáúåìå 250 ìë/ñóò, â.â êàïåëüíî 60 êàïåëü â ìèíóòó, â êîíöå äîáàâëÿåòñÿ ëàçèêñ â äîçå 20 ìã.

Rp: Sol. Glucosae 5% 250 ml + Sol. «Lasix» 20 mg

S.: â/â êàï.

2) Àíòèïèðèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ: àíàëüãèí+äèìåäðîë

Rp: Sol. Analgini 50% — 1,0 + Sol. Dimedroli 1% — 1,0

D.S.: â/ì. ïðè ïîâûøåíèè òåìïåðàòóðû ñâûøå 38,5 Ñ.

3) Ïðîôèëàêòèêà ãèïåðãèäðàòàöèè ãîëîâíîãî ìîçãà: ïóòåì ââåäåíèÿ äèóðåòèêîâ — Äèàêàðá

Rp: Tab. Diacarb 0,25 ml

D.S.: Ïî îäíîé òàáëåòêå 1 ðàç â ñóòêè — óòðîì 4 äíÿ.

4) Äèêëîôåíàê — ïðè ñèëüíûõ ãîëîâíûõ áîëÿõ.

Rp: Sol. Diclofenaci 2,5%-3.0 ml

D.S.: â.ì ïðè ñèëüíûõ ãîëîâíûõ áîëÿõ.

5) Rp: Sol. Emoxipini 3% -5.0ml + Sol. NaCl 0.9% 250.0ml

D.S.: â.â êàïåëüíî.

ñåðîçíûé ìåíèíãèò ëåêàðñòâåííûé êëèíè÷åñêèé

10. Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà áîëüíûì

10.10.12 ã. 11:00

Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6 0Ñ. Êîæíûé ïîêðîâ ñâåòëî-ðîçîâûé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, Ps 86 â ìèíóòó, ÀÄ — 110/70 ìì. ðò. ñò. ßçûê ñóõîé, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî. Ñòóë â íîðìå.

Íàçíà÷åíèÿ: NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 â.â êàïåëüíî N10

Diacarb 0,25 1 ðàç â äåíü, óòðîì.

Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

11.10.12 ã. 10:45

Æàëîá íåò. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Àïïåòèò õîðîøèé.

Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 0Ñ. Êîæíûé ïîêðîâ ñâåòëî-ðîçîâûé. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×àñòîòà äûõàíèÿ 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé, Ps 89 â ìèíóòó, ÀÄ — 120/70 ìì. ðò. ñò. ßçûê ñóõîé, çàäíÿÿ ñòåíêà ãëîòêè ãèïåðåìèðîâàíà. Æèâîò ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå. Ñòóë â íîðìå.

Íàçíà÷åíèÿ: NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 â.â êàïåëüíî N10

Diacarb 0,25 1 ðàç â äåíü, óòðîì.

Îòìå÷àåòñÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà.

11. Ýïèêðèç

Áîëüíîé ____________ áûë äîñòàâëåí 07.10.2012 ã. â _______________ áðèãàäîé ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ äèàãíîçîì îñòðûé ãðèïï, ìåíèíãèò. Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ (çàáîëåë îñòðî, æàëîáû íà ïîñòîÿííóþ íåñòåðïèìóþ ãîëîâíóþ áîëü), ñëàáîñòü, òåìïåðàòóðà òåëà — 40, 0 Ñ, ðèãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, äàííûõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà (ïðîæèâàåò ñ áàáóøêîé êîòîðàÿ çàáîëåëà 29.09.2012 ÎÐÇ, îòìå÷àåò ïåðåîõëàæäåíèå), äàííûõ îáúåêòèâíîãî îñìîòðà ïðè ïîñòóïëåíèè: óìåðåííàÿ ðèãèäíîñòü ìûøö çàòûëêà, ñèìïòîìû Êåðíèãà ïîëîæèòåëüíûé. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 100/60, Ps 86), äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé (ÎÀÊ: óâåëè÷åíèå óðîâíÿ ïàëî÷êîÿäåðíûõ íåéòðîôèëîâ, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ, èññëåäîâàíèå ëèêâîðà: ïîâûøåíèå ÷èñëà ëèìôîöèòîâ, óâåëè÷åíèå ãëþêîçû). Âûñòàâëåí äèàãíîç: Ñåðîçíûé âèðóñíûé ìåíèíãèò, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.

Â ïåðèîä íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå, ïîëó÷àë

Äèàêàðá, ëàçèêñ + ãëþêîçà, íàòðèé õëîð, òðèñîëü, àíàëüãèí + äèìåäðîë, ýìîêñèïèí + íàòðèé õëîð.

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü. Ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé.

Ðåêîìåíäîâàíî: âèòàìèíîòåðàïèÿ, ñòèìóëÿöèÿ èììóíèòåòà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru