История болезни паротит у детей
Паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонний паротит, cерозный менингит — История болезни
Скачать историю болезни [12,6 Кб] Информация о работе Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца. Кафедра детских инфекционных болезней Зав. кафедрой проф. Преподаватель: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной: x Диагноз: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонний паротит, cсерозный менингит. КУРАТОР студент V курса, 19 группы II лечебного факультета Дата курации: с 28.10.97 по 11.11.97 г. КИЕВ — 1997 I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Больной: x Возраст: 9 л. Пол: ж Домашний адрес: Место работы: школа 313 класс 3 В Мать: Место работы: Инжинер Отец: безработный Дата заболевания: 21.10.97 Дата обращения к врачу: 28.10.97 Дата поступления в стационар: 29.02.97 Диагноз направившего учреждения: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ? Диагноз при поступлении: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит? Диагноз клинический: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонний паротит, cерозный менингит. II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При поступлении в стационар больная предъявляет жалобы на общую слабость, отсутствие аппетита, небольшую головную боль, утомляемость, боль в глазах при взгляде на свет, припухлость за ухом, жажду. III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Первые симптомы заболевания появились внезапно 21.10.97, с появлением припухлости за ухом, повысилась температура (37,2 С). В течении недели наблюдалась участковым педиатром. 26.10.97 состояние ухудшилось, повысилась тошнота, была 1 раз рвота, появлением головная боль, боль в глазах. 28.10.97 — сонливость, головная боль, температура 38,2 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания, рвота. Вызвали врача — педиатр дал направление на госпитализацию. IV. ЭПИДАНАМНЕЗ Доставлена КСП. Живет дома, дома больных нет, питается дома. В классе есть случай заболевания эпидемическим паротитом. V. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Больная отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов, после употребления которых появляется понос. Так же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, после приема которых отмечает зуд кожи. Аллергические реакции у кровных родственников нет. VI. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Больная родилась в срок. Беременность и роды матери протекали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в умственном и физическом развитии не отставал. Условия быта удовлетворительные. Перенесла ветряную оспу, ОРВИ, пневмония 2 раза, наружный отит. Привита по схеме, патологических прививочных реакций нет. Наследственность не отягощена. VII. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ Температура тела 37.1 С. Состояние больной средней тяжести, положение в постели активное. Сознание не нарушено. Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа телесного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность кожи обычная, эластичность без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются. Больная правильного телосложения. В области правого уха пальпируется припухлость,упруго-еластичной консистенции малоболезненое. При пальпации подчелюсных слюнных желез — без патологий. Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост — 130 см. Вес — 40 кг. Конституциональный тип — астенический. Форма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов нет, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпации икроножных мышц болезненности не обнаружено. При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной области не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется по среднеключичной линии слева, умеренно резистентный, локальный. При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслушиваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110/60. При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации. Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной области и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера — отрицательный. Симптомы Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга — отрицательны. При пальпации нижний край печени не пальпируется.Небольшая болезненость при пальпации в т.Губернгрыця. Пальпаторно селезенка не определяется. Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм дыхания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание. Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено. Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4 раз в сутки), преимущественно в дневное время, моча прозрачная, и каких либо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено. Головные боли, беспокойна. Сон ровный, глубокий. Память сохранена. Настроение бодрое.Легкая регидность затылочных мышц. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает. Обаняние не снижено, вкус не извращен. VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании жалоб больной: повышение температуры, ухудшение самочувствия. На основании данных объективного исследования, припухлость за правым ухом можно поставить диагноз правосторонний паротит. Наличие головной боли, болезненость при взгляде на свет,тошноту,рвоту (в анамнезе), наличие слабой регидности затылочных мышц можно заподозрить менингит. Болезненость в т. Губернгрица позволяет заподозрить панкреатит. Совокупность всего вышеперечисленного дает нам право поставить следующий предварительный диагноз: Паротитная инфекция,нервно — железистая форма, средней тяжести. Правосторонний паротит, менингит ?, панкреатит ? IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимический анализ крови. 5. Биохимия мочи на диастазу. X. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. Общий анализ крови Э — 4,0 на 1012/л Hb — 132 г/л ЦП -0,9 Л — 4,9 109 /л Эозинофилы 3 % Базофилы — 1 % Палочки — 3 % Сегменты — 43 % Лимфоциты — 46 % Моноциты — 4 % СОЭ — 5 мм /ч Заключение: повышение количества лимфоцитов позволяет заподозрить наличие вирусной инфекции. 2. Общий анализ мочи Количество — 200 мл Цвет — соломенно-желтый Удельный вес — 1014 Реакция — слабо-кислая Сахар — нет Уробелин — норма Эритроциты — 2-3 в п/з Лейкоциты 1-2 в п/з Заключение: без патологий 3.Анализ мочи на диастазу а-амилаза — 45 г/л в ч. Заключение: содержание а-амилазы не превышает нормы. XI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Эпидемический паротит необходимо дифференцировать с заболеваниями схожими по клиническому течению. Вторичные паротиты развиваются в течении тяжелых острых инфекционных болезней.Отличаются, что бываю обычно односторонними, как правило дают нагноение и появляются после основных симптомов болезни. Токсические паротиты возникают при остром и хроническом отравлении хим. веществами, развиваются медлено и часто сопровождаются осложнениями со стороны слизистой оболочки рта. Шейный лимфаденит отличается наличием хронического очага в зеве и локализации припухлости в области верхних шейных лимфатических узлов, а не в ямке между верхней челючтью и сосцевидным отростком. Туберкулезный менингит отличается медленым постепенным развитием, повышением давления спиномозговой жидкости и содержанием в ней микобактерий туберкулеза. Отсутствие вышеперечисленных особенностей позволяет исключить все диагнозы кроме паротитной инфекции. XII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ На основании данных предварительного диагноза, лабораторных исследований и дифференциальной диагностики можно поставить окончательный диагноз: паротитная инфекция,нервно — железистая форма,средней тяжести, правосторонний паротит, cерозный менингит. XIII. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОЙ 1. Постельный режим. 2. Диета. 3. Интенсивная терапия. 4. Дезинтоксикационная терапия. XIV. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОЙ Принципы лечения данного заболевания: основу лечения составляют — режим, диета, медикаментозная терапия. Длительность постельного режима определяется по индивидуальным показаниям. Сроки соблюдения его зависят от тяжести и длительности болезни. Первостепенное место в лечении занимает рациональное питание. Суточный рацион должен включать: белков — до 100 грамм, жиров — 60- 80 грамм, углеводов — 500 грамм. С целью усиления метаболических процессов рекомендуется назначать коферменты — кокарбоксилазу, АТФ. Схема лечения курируемого больного: 1. Постельный режим. 2. Диета (стол N15). 3. Карта интенсивной терапии: Глюкоза 10 % — 50,0 Дезинтоксикационная терапия Физ. раствор 10,0 р-р хлорида калия 4 % -10,0 реополиглюкин 100,0 Вит. С — 2,0 кокарбоксилаза — 50,0 (улучшение метаболических процессов) но-шпа — 0,5 (спазмолитик — гипотензивное средство) Еуфилин 2,4 % 1,0 (стимуляция дыхания) Димедрол 1,0 (десенсибилизация) Фуросемид 1,0 (дегидратация) XV. ДНЕВНИКИ 29.10.97 Состояние больной средней тяжести, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положение в постели активное. Больная предявляет жалобы на общую слабость, головную боль, рвоты и катаральных явлений нет, кожа чистая, справа между дугой нижней челюсти справа и сосцевидным отростком — припухлость, легкая регидность затылочных мышц, светобоязнь. Объективно: пульс 80 уд/мин, АД 115/65.Легкие — без патологий, сердце — норма. Живот мягкий, слегка болезненный в т. Губернгрица Больной назначено лечение: режим, диета, соответствующее лечение Глюкоза, Физ. раствор р-р хлорида калия, реополиглюкин, Вит. С, кокарбоксилаза, но-шпа, Еуфилин, Димедрол, Фуросемид. Дозировка согласно листу назначения. 2.11.97 Состояние с положительной динамикой, средне тяжелая, менингиальные знаки выражены слабо, головные боли не беспокоят рвоты нет. Температура тела не повышена. Положение в постели активное, кожа чистая, справа между дугой нижней челюсти справа и сосцевидным отростком — припухлость. Объективно: пульс 80 уд/мин, АД 110/60.Легкие — без патологий, сердце — норма. Живот мягкий, слегка болезненный в т.Губернгрица Больной назначено лечение: режим, диета, соответствующее лечение Глюкоза, Физ. раствор р-р хлорида калия, Фуросемид. Дозировка согласно листу назначения. XVI. ПРОГНОЗ Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоприятен. Прогноз для полного выздоровления благоприятен при соблюдении режима, диеты и при адекватном лечении. XVII. ЭПИКРИЗ Больная x 9 лет. была госпитализирована в инфекционное отделение 28.10.97 с жалобами на головную боль, слабость, утомляемость, светобоязнь, припухлость за правым ухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита. Объективно: припухлость эластичной консистенции, ригидность затылочных мышц, болезненность в т. Губернгрица. В результате проведенных клинических и лабораторных методов исследования и дифференциальной диагностики был поставлен диагноз: паротитная инфекция, нервно — железистая форма, правосторонний паротит, серозный менингит. Во время нахождения больной в клинике было проведено симптоматическое, общеукрепляющее лечение в результате чего наступило улучшение общего состояния больной. Больная выписана 11.11.97 из клиники домой. Рекомендовано: наблюдение участкового педиатра. Скачать историю болезни [12,6 Кб] Информация о работе |
Источник
Èñòîðèÿ áîëåçíè — Ïåäèàòðèÿ (ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò)
èì. À.À.Áîãîìîëüöà.
Êàôåäðà äåòñêèõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé
Çàâ. êàôåäðîé ïðîô.Êðàìàðåâ Ñ.À.
Ïðåïîäàâàòåëü : àññ.Äìèòðèåâà Å.À.
È Ñ Ò Î Ð È ß Á Î Ë Å Ç Í È
Áîëüíîé: x
Äèàãíîç: ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà,
ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, cåðîçíûé ìåíèíãèò.
ÊÓÐÀÒÎÐ ñòóäåíò V êóðñà, 19 ãðóïïû
II ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Áîõîíñêèé Ð.Â,
Äàòà êóðàöèè: ñ 28.10.97 ïî 11.11.97 ã.
Ê È Å Â — 1997
I. Î Á Ù È Å Ñ Â Å Ä Å Í È ß
Áîëüíîé : x
Âîçðàñò : 9 ë.
Ïîë : æ
Äîìàøíèé àäðåñ : ã.Êèåâ Âàòóòèíñêèé ðàéîí
Ìåñòî ðàáîòû : øêîëà 313 êëàññ 3 Â
Ìàòü : Ãàëèíà Ãðèãîðèåâíà
Ìåñòî ðàáîòû : Èíæèíåð
Îòåö : áåçðàáîòíûé
Äàòà çàáîëåâàíèÿ : 21.10.97
Äàòà îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó: 28.10.97
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 29.02.97
Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà, ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, ìåíèíãèò ?, ïàíêðåàòèò ?
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà, ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, ìåíèíãèò ?, ïàíêðåàòèò ?
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà, ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, cåðîçíûé ìåíèíãèò.
II. Æ À Ë Î Á Û Á Î Ë Ü Í Î Ã Î
Ïðè ïîñòóïëåíèè â ñòàöèîíàð áîëüíàÿ ïðåäÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, îòñóòñòâèå àïïåòèòà, íåáîëüøóþ ãîëîâíöþ áîëü, óòîìèëÿåìîñòü ,áîëü â ãëàçàõ ïðè âçãëÿäå íà ñâåò, ïðèïóõëîñòü çà óõîì, æàæäó.
III. À Í À Ì Í Å Ç Ç À Á Î Ë Å Â À Í È ß
Ïåðâûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîÿâèëèñü âíåçàïíî 21.10.97, ñ ïîÿâëåíèåì ïðèïóõëîñòè çà óõîì, ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà (37,2 Ñ) . òå÷åíèè íåäåëè íàáëþäàëàñü ó÷àñòêîâûì ïåäèàòðîì.26.10.97 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü, ïîâûñèëàñü òîøíîòà, áûëà 1 ðàç ðâîòà, ïîÿâëåíèåì ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãëàçàõ. 28.10.97 — ñîíëèâîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, òåìïåðàòóðà 38,2 Ñ, ïëîõîé àïïåòèò, îáùàÿ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî íåäîìîãàíèÿ, ðâîòà. Âûçâàëè âðà÷à — ïåäèàòð äàë íàïðàâëåíèå íà ãîñïèòàëèçàöèþ.
IV. Ý Ï È Ä À Í À Ì Í Å Ç
Äîñòàâëåíà ÊÑÏ . Æèâåò äîìà, äîìà áîëüíûõ íåò, ïèòàåòñÿ äîìà.  êëàññå åñòü ñëó÷àé çàáîëåâàíèÿ åïèäåìè÷åñêèì ïàðîòèòîì.
V. À Ë Ë Å Ð Ã È × Å Ñ Ê È É À Í À Ì Í Å Ç
Áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïëîõóþ ïåðåíîñèìîñòü ìîëî÷íî-êèñëûõ ïðîäóêòîâ, ïîñëå óïîòðåáëåíèÿ êîòîðûõ ïîÿâëÿåòñÿ ïîíîñ. Òàê æå îòìå÷àåò íåïåðåíîñèìîñòü ñóëüôàíèëàìèäîâ, ïåííèöèëèíîâ, âèòàìèíà Ñ, ïîñëåïðèåìà êîòîðûõ îòìå÷àåò çóä êîæè. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ó êðîâíûõ ðîäñòâåííèêîâ íåò.
VI. À Í À Ì Í Å Ç Æ È Ç Í È
Áîëüíàÿ ðîäèëàñü â ñðîê. Áåðåìåííîñòü è ðîäû ìàòåðè ïðîòåêàëè íîðìàëüíî. Ðåáåíêîì ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñíèêîâ â óìñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Óñëîâèÿ áûòà óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïåðåíåñëà âåòðÿíóþ îñïó, ÎÐÂÈ, ïíåâìîíèÿ 2 ðàçà, íàðóæíûé îòèò. Ïðèâèòà ïî ñõåìå, ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèâèâî÷íûõ ðåàêöèé íåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
VII. Î Á Ú Å Ê Ò È Â Í Û Å Ä À Í Í Û Å
Òåìïåðàòóðà òåëà 37.1 Ñ. Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Ñîçíàíèå íå íàðóøåíî. Ïîâåäåíèå è ïñèõîýìîöèîíàëüíûå ðåàêöèè àäåêâàòíû. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà. Ñûïè, ðóáöîâ, èçúÿçâëåíèé íåò. Âëàæíîñòü êîæè îáû÷íàÿ, ýëàñòè÷íîñòü áåç èçìåíåíèé. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ñëàáî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ.  îáëàñòè ïðàâîãî óõà ïàëüïèðóåòñÿ ïðèïóõëîñòü,óïðóãî-åëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè ìàëîáîëåçíåíîå. Ïðè ïàëüïàöèè ïîä÷åëþñíûõ ñëþííûõ æåëåç — áåç ïàòîëîãèé.
Ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò — 130 ñì. Âåñ — 40 êã. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — àñòåíè÷åñêèé. Ôîðìà è öâåò íîãòåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ íå èçìåíåíû. Áîëåé â ñóñòàâàõ è ïî õîäó ìûøö íå èñïûòûâàåò, îòå÷íîñòè è èçìåíåíèé êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íåò, íàðóøåíèé ôîðìû ñóñòàâîâ èëè èçìåíåíèé èõ ïîäâèæíîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïðè ïàëüïàöèè èêðîíîæíûõ ìûøö áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêèõ âûïÿ÷èâàíèé, äåôîðìàöèé íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñàöèÿ â ïðåêàðäèàëüíîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíà. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè ñëåâà, óìåðåííî ðåçèñòåíòíûé, ëîêàëüíûé.
Ïðè âûñëóøèâàíèè ñåðäöà: ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, âûñëóøèâàþòñÿ 2 òîíà, ïóëüñ îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ, ðèòìè÷íûé, 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 110/60.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: ÿçûê îáû÷íîé âåëè÷èíû, ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà ïîêðûò áåëåñîâàòûì íàëåòîì. Çóáû öåëû, íåêîòîðûå èç íèõ ïîðàæåíû êàðèåñîì. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî áåç âèäèìûõ íàëåòîâ, ïÿòåí. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ãíîéíûå ïðîáêè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Îáå ïîëîâèíû æèâîòà ñåìèòðè÷íû, àêòèâíî ó÷àâñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèé, âòÿæåíèé â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Êîæà æèâîòà áëåäíî ðîçîâîãî öâåòà. Ãðûæåâûå âûïÿ÷èâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà â ãèïîãàñòðàëüíîé îáëàñòè è â îáëàñòè îáîèõ ôëàíêîâ îòìå÷àåòñÿ âûñîêèé òåìïàíèò. Íàä ïðàâîé ðåáåðíîé äóãîé ñîõðàíåí òóïîé çâóê. Ñèìïòîì Êåðà — îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, Âîñêðåñåíñêîãî, Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà — îòðèöàòåëüíû. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè íå ïàëüïèðóåòñÿ.Íåáîëüøàÿ áîëåçíåíîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ò.Ãóáåðíãðûöÿ. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïî÷êè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí.
Ãðóäíàÿ êëåòêà àñòåíè÷åñêîé ôîðìû, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû.  àêòå äûõàíèÿ äîïîëíèòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà ó÷àñòèÿ íå ïðèíèìàåò. Äûõàíèå íîñîì ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, 20 äûõàíèé â ìèíóòó. Ðåçèñòåíòíîñòü ðåáåð è ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ âûðàæåíû óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷îé òîí. Íàä ïðîñòðàíñòâîì Òðàóáå òèìïàíè÷åñêèé çâóê ñîõðàíåí. Ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Áîëè â ïîÿñíè÷íîé, íàäëîáêîâîé îáëàñòÿõ íå îáíàðóæåíî.
Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííî, îáû÷íîé ÷àñòîòû (4 ðàç â ñóòêè), ïðåèìóùåñòâåííî â äíåâíîå âðåìÿ, ìî÷à ïðîçðà÷íàÿ, è êàêèõ ëèáî èçìåíåíèé â öâåòå è çàïàõå ìî÷è íå îáíàðóæåíî. Ãîëîâíûå áîëè , áåñïîêîéíà. Ñîí ðîâíûé, ãëóáîêèé. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Íàñòðîåíèå áîäðîå.Ëåãêàÿ ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö. Ñíèæåíèå çðåíèÿ, ñëóõà çà âðåìÿ áîëåçíè íå îòìå÷àåò. Îáàíÿíèå íå ñíèæåíî, âêóñ íå èçâðàùåí.
VIII. Ï Ð Å Ä Â À Ð È Ò Å Ë Ü Í Û É
Ä È À Ã Í Î Ç
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé : ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, óõóäøåíèå ñàìî÷óâñòâèÿ. Íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðèïóõëîñòü çà ïðàâûì óõîì ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò. Íàëè÷èå ãîëîâíîé áîëè , áîëåçíåíîñòü ïðè âçãëÿäå íà ñâåò ,òîøíîòó ,ðâîòó (â àíàìíåçå), íàëè÷èå ñëàáîé ðåãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö ìîæíî çàïîäîçðèòü ìåíèíãèò.Áîëåçíåíîñòü â ò. Ãóáåðíãðèöà ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü ïàíêðåàòèò.
Ñîâîêóïíîñòü âñåãî âûøåïåðå÷èñëåííîãî äàåò íàì ïðàâî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç : Ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà,ñðåäíåé òÿæåñòè.Ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, ìåíèíãèò ?, ïàíêðåàòèò ?
IX. Ï Ë À Í Î Á Ñ Ë Å Ä Î Â À Í È ß
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè, ìî÷è.
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.
5. Áèîõèìèÿ ìî÷è íà äèàñòàçó.
X. ÄÀÍÍÛÅ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ý — 4,0 íà 1012/ë
Hb — 132 ã/ë
ÖÏ -0,9
Ë — 4,9 109 /ë
Ýîçèíîôèëû 3 %
Áàçîôèëû — 1 %
Ïàëî÷êè — 3 %
Ñåãìåíòû — 43 %
Ëèìôîöèòû — 46 %
Ìîíîöèòû — 4 %
ÑÎÝ — 5 ìì /÷
Çàêëþ÷åíèå : ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà ëèìôîöèòîâ ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü íàëè÷èå âèðóñíîé èíôåêöèè.
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîëè÷åñòâî — 200 ìë
Öâåò — ñîëîìåííî-æåëòûé
Óäåëüíûé âåñ — 1014
Ðåàêöèÿ — ñëàáî-êèñëàÿ
Ñàõàð — íåò
Óðîáåëèí — íîðìà
Ýðèòðîöèòû — 2-3 â ï/ç
Ëåéêîöèòû 1-2 â ï/ç
Çàêëþ÷åíèå : áåç ïàòîëîãèé
3.Àíàëèç ìî÷è íà äèàñòàçó
à-àìèëàçà — 45 ã/ë â ÷.
Çàêëþ÷åíèå : ñîäåðæàíèå à-àìèëàçû íå ïðåâûøàåò íîðìû.
XI. ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Ýïèäåìè÷åñêèé ïàðîòèò íåîáõîäèìî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ çàáîëåâàíèÿìè ñõîæèìè ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ. Âòîðè÷íûå ïàðîòèòû ðàçâèâàþòñÿ â òå÷åíèè òÿæåëûõ îñòðûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé.Îòëè÷àþòñÿ, ÷òî áûâàþ îáû÷íî îäíîñòîðîííèìè, êàê ïðàâèëî äàþò íàãíîåíèå è ïîÿâëÿþòñÿ ïîñëå îñíîâíûõ ñèìïòîìîâ áîëåçíè.
Òîêñè÷åñêèå ïàðîòèòû âîçíèêàþò ïðè îñòðîì è õðîíè÷åñêîì îòðàâëåíèè õèì. âåùåñòâàìè, ðàçâèâàþòñÿ ìåäëåíî è ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ îñëîæíåíèÿìè ñî ñòîðîíû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðòà.
Øåéíûé ëèìôàäåíèò îòëè÷àåòñÿ íàëè÷èåì õðîíè÷åñêîãî î÷àãà â çåâå è ëîêàëèçàöèè ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè âåðõíèõ øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ, à íå â ÿìêå ìåæäó âåðõíåé ÷åëþ÷òüþ è ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì.
Òóáåðêóëåçíûé ìåíèíãèò îòëè÷àåòñÿ ìåäëåíûì ïîñòåïåííûì ðàçâèòèåì, ïîâûøåíèåì äàâëåíèÿ ñïèíîìîçãîâîé æèäêîñòè è ñîäåðæàíèåì â íåé ìèêîáàêòåðèé òóáåðêóëåçà.
Îòñóòñòâèå âûøåïåðå÷èñëåííûõ îñîáåííîñòåé ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü âñå äèàãíîçû êðîìå ïàðîòèòíîé èíôåêöèè .
XII.ÎÊÎÍ×ÀÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Íà îñíîâàíèè äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà, ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç : ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà,ñðåäíåé òÿæåñòè, ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, cåðîçíûé ìåíèíãèò.
XIII. Ï Ë À Í Ë Å × Å Í È ß Á Î Ë Ü Í Î É
1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì.
2. Äèåòà.
3. Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ.
4. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ.
XIV. Ë Å × Å Í È Å Á Î Ë Ü Í Î É
Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ: îñíîâó ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿþò — ðåæèì, äèåòà, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ. Äëèòåëüíîñòü ïîñòåëüíîãî ðåæèìà îïðåäåëÿåòñÿ ïî èíäèâèäóàëüíûì ïîêàçàíèÿì. Ñðîêè ñîáëþäåíèÿ åãî çàâèñÿò îò òÿæåñòè è äëèòåëüíîñòè áîëåçíè. Ïåðâîñòåïåííîå ìåñòî â ëå÷åíèè çàíèìàåò ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå. Ñóòî÷íûé ðàöèîí äîëæåí âêëþ÷àòü: áåëêîâ — äî 100 ãðàìì, æèðîâ — 60-80 ãðàìì, óãëåâîäîâ — 500 ãðàìì. Ñ öåëüþ óñèëåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü êîôåðìåíòû — êîêàðáîêñèëàçó, ÀÒÔ.
Ñõåìà ëå÷åíèÿ êóðèðóåìîãî áîëüíîãî:
1. Ïîñòåëüíûé ðåæèì.
2. Äèåòà (ñòîë N15).
3. Êàðòà èíòåíñèâíîé òåðàïèè :
Ãëþêîçà 10 % — 50,0 Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ
Ôèç. ðàñòâîð 10,0
ð-ð õëîðèäà êàëèÿ 4 % -10,0
ðåîïîëèãëþêèí 100,0
Âèò. Ñ — 2,0
êîêàðáîêñèëàçà — 50,0 (óëó÷øåíèå ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ)
íî-øïà — 0,5 (ñïàçìîëèòèê — ãèïîòåíçèâíîå ñðåäñòâî)
Åóôèëèí 2,4 % 1,0 (ñòèìóëÿöèÿ äûõàíèÿ)
Äèìåäðîë 1,0 (äåñåíñèáèëèçàöèÿ)
Ôóðîñåìèä 1,0 (äåãèäðàòàöèÿ)
XV. Ä Í Å Â Í È Ê È
29.10.97 Ñîñòîÿíèå áîëüíîé ñðåäíåé òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íå ïîâûøåíà. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Áîëüíàÿ ïðåäÿâëÿåò æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü,ãîëîâíóþ áîëü,ðâîòû è êàòàðàëüíûõ ÿâëåíèé íåò, êîæà ÷èñòàÿ,ñïðàâà ìåæäó äóãîé íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì — ïðèïóõëîñòü, ëåãêàÿ ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, ñâåòîáîÿçíü.
Îáúåêòèâíî: ïóëüñ 80 óä/ìèí, ÀÄ 115/65.Ëåãêèå — áåç ïàòîëîãèé, ñåðäöå — íîðìà.Æèâîò ìÿãêèé ,ñëåãêà áîëåçíåíûé â ò.Ãóáåðíãðèöà
Áîëüíîé íàçíà÷åíî ëå÷åíèå : ðåæèì, äèåòà, ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå Ãëþêîçà ,Ôèç. ðàñòâîð ð-ð õëîðèäà êàëèÿ, ðåîïîëèãëþêèí, Âèò. Ñ ,êîêàðáîêñèëàçà , íî-øïà , Åóôèëèí , Äèìåäðîë , Ôóðîñåìèä .Äîçèðîâêà ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.
2.11.97Ñîñòîÿíèå ñ ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêîé,ñðåäíå òÿæåëàÿ ,ìåíèíãèàëüíûå çíàêè âûðàæåíû ñëàáî,ãîëîâíûå áîëè íå áåñïîêîÿò ðâîòû íåò. Òåìïåðàòóðà òåëà íå ïîâûøåíà. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, êîæà ÷èñòàÿ,ñïðàâà ìåæäó äóãîé íèæíåé ÷åëþñòè ñïðàâà è ñîñöåâèäíûì îòðîñòêîì — ïðèïóõëîñòü.
Îáúåêòèâíî: ïóëüñ 80 óä/ìèí, ÀÄ 110/60.Ëåãêèå — áåç ïàòîëîãèé, ñåðäöå — íîðìà. Æèâîò ìÿãêèé ,ñëåãêà áîëåçíåíûé â ò.Ãóáåðíãðèöà
Áîëüíîé íàçíà÷åíî ëå÷åíèå : ðåæèì, äèåòà, ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå Ãëþêîçà ,Ôèç. ðàñòâîð ð-ð õëîðèäà êàëèÿ, Ôóðîñåìèä .Äîçèðîâêà ñîãëàñíî ëèñòó íàçíà÷åíèÿ.
XVI. Ï Ð Î Ã Í Î Ç
Ïðîãíîç äëÿ æèçíè ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì ëå÷åíèè áëàãîïðèÿòåí. Ïðîãíîç äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ áëàãîïðèÿòåí ïðè ñîáëþäåíèè ðåæèìà, äèåòû è ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè.
XVII. Ý Ï È Ê Ð È Ç
Áîëüíàÿ x 9 ë. áûëà ãîñïèòà-
ëèçèðîâàíà â èíôåêöèîííîå îòäåëåíèå 28.10.97 ñ æàëîáàìè íà ãîëîâíóþ áîëü, ñëàáîñòü,óòîìëÿåìîñòü, ñâåòîáîÿçíü,ïðèïóõëîñòü çà ïðàâûì óõîì, òîøíîòó, ðâîòó ñúåäåííîé ïèùåé, îòñóòñòâèå àïïåòèòà.Îáúåêòèâíî : ïðèïóõëîñòü åëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, ðåãèäíîñòü çàòûëî÷íûõ ìûøö, áîëåçíåíîñòü â ò.Ãóáåðíãðèöà. ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííûõ êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ è äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç : ïàðîòèòíàÿ èíôåêöèÿ,íåðâíî — æåëåçèñòàÿ ôîðìà, ïðàâîñòîðîííèé ïàðîòèò, cåðîçíûé ìåíèíãèò.
Âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ áîëüíîé â êëèíèêå áûëî ïðîâåäåíî ñèìïòîìàòè÷åñêîå, îáùåóêðåïëÿþùåå ëå÷åíèå â ðåçóëüòàòå ÷åãî íàñòóïèëî óëó÷øåíèå îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîé. Áîëüíàÿ âûïèñàíà 11.11.97 èç êëèíèêè äîìîé.
Ðåêîìåíäîâàíî: íàáëþäåíèå ó÷àñòêîâîãî ïåäèàòðà.
Источник