История болезни менингит у ребенка
Вирусный серозный менингит — История болезни
Скачать историю болезни [9,19 Кб] Информация о работе ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного x Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.x Возраст:19 лет Дата рождения: Адрес больного: Место работы: ДИВД, III курс, курсант Дата заболевания:7 апреля 1997 года Дата обращения:9 апреля 1997 года Дата поступления:9 апреля 1997 года Диагноз направившего учреждения:менингит ? Диагноз при поступлении: Диагноз клинический: ОСН: ЖАЛОБЫ На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет. Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%. В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз. Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л. Биохимический анализ крови без патологии. Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет. Анализ мочи без патологии. Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр. В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз. РНГА с паротитным антигеном:отрицательная. Мазок из зева на флору: Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет. ЛЕЧЕНИЕ Этиотропное лечение: Патогенетическое лечение: 1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза. 2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут. 3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут. 4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза. 5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин. Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день. Rp: Sol. “Lasix” n.10 S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d.n. 50 S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь. Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20 D.S. По 1 таб. 3 р. в день Rp: Dr. Diazolinum 0,05 D.t.d.n. 40 S. По 1 таб. 3 р. в день Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5 D.t.d.n. 40 S. По 1 таб. 3 р. в день ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения. Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит. ЭПИКРИЗ Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита. Данные дополнительных методов обследования: Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%. Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л. Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет. Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр. РНГА с паротитным антигеном:отрицательная. Мазок из зева на флору: Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет. Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин. За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика. Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70. 2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр. 3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14 4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230. 5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233. Скачать историю болезни [9,19 Кб] Информация о работе |
Источник
Врачи
Многопрофильный медицинский центр ВиТерра в Беляево работает для вас с 2011 года. Руководит клиникой Мостовой Илья Александрович, врач уролог-андролог, рефлексотерапевт, врач ультразвуковой диагностики, действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России, участник Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) и ряда других известных медицинских сообществ.
Клиника ВиТерра в Беляево обеспечивает оказание качественных и доступных медицинских услуг пациентам из Москвы, регионов, ближнего и дальнего зарубежья. Мы сотрудничаем с ведущими российскими и европейскими образовательными учреждениями, являемся клинической базой ряда кафедр медицинского института РУДН.
В числе наших сотрудников — врачи всех специальностей, профессора, доктора и кандидаты медицинских наук, врачи высшей квалификационной категории, консультанты из ведущих клиник г. Москвы. Здесь для вас прием ведут узкие специалисты и специалисты общей практики, работающие на самом современном оборудовании. К тому же, все наши сотрудники — просто неравнодушные люди, которые готовы помочь каждому своему пациенту.
Большинство услуг в медицинском центре ВиТерра в Беляево выполняется с использованием одноразового инструментария. При этом режим обработки оборудования и инструментов полностью соответствует европейским стандартам, что позволяет исключить даже малейшую возможность передачи любой инфекции. Оказываемые нами медицинские услуги абсолютно безопасны для каждого обеспокоенного состоянием своего здоровья пациента.
Мы осуществляем высокоточную диагностику и в кратчайшие сроки выполняем любые виды анализов. Хирурги ВиТерра проводят малоинвазивные операции и манипуляции на эндоскопическом оборудовании, с применением безопасной анестезии.
Являясь сторонниками индивидуального подхода к каждому пациенту мы гарантируем качественное и сверх внимательное отношение к любой беспокоящей вас проблеме. Это значит, что обратившись в клинику ВиТерра в Беляево, вы гарантированно получите квалифицированную консультацию наших специалистов, ваша проблема будет тщательнейшим образом изучена, поставлен точный диагноз и даны все необходимые рекомендации либо назначено результативное и эффективное лечение.
Комфорт для вас, наших пациентов, — одна из основ философии клиники ВиТерра в Беляево. В нашем медицинском центре имеются бесплатные разноцветные бахилы, опрятная гардеробная, кулеры с прохладной питьевой водой собственного производства, бесплатный кофе, конфеты и шоколад. Просторные коридоры с удобными диванчиками и легкая музыка позволят вам расслабиться и снять напряжение перед приемом или в ожидании результатов анализов. А если вас в клинике застал дождь, вы можете воспользоваться бесплатными зонтами. В туалетных комнатах любой посетитель всегда найдёт все самое необходимое для личной гигиены: крем для рук, освежающие салфетки и даже парфюм!
Добираться в клинику ВиТерра не только быстро, но и очень удобно: на автомобиле, метро или даже пешком. И даже в тех случаях, когда идти к врачу совершенно не хочется! 🙂 Вы легко сможете убедиться в этом сами.
Далее
В клинике ВиТерра в Беляево вас всегда ждет радушный и гостеприимный прием. Для наших любимых пациентов — всегда приятные подарки, сюрпризы и акции. Также мы запустили свою линию по производству качественной артезианской воды – теперь почувствовать нашу бережную заботу о вас можно даже вне стен клиники, всего лишь воспользовавшись удобной услугой доставки на дом чистой и полезной питьевой воды, выпускаемой под маркой ViTerra.
Приходите в наш многопрофильный медицинский центр за отменным здоровьем, силами и энергией. Наши двери всегда открыты для вас!
Источник
История болезни: Серозный вирусный менингит, средней степени тяжести
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Серозный вирусный менингит, средней степени тяжести»
I.Паспортная часть.
Дата заболевания: 05.10.2012
Дата поступления в стационар: 07.10.2012
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 19 год (26.02.1993)
Место жительства: _____________
Место работы: ____________________
Кем направлен: скорой медицинской помощью
Диагноз направившего учреждения: грипп, менингит.
Диагноз клинический: Серозный вирусный менингит
II. Жалобы
Пациент на момент курации жалоб не предъявляет.
III.Анамнез настоящего заболевания
Заболел остро. 5 октября 2012года, вечером, появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня повысилась температура до 40 С°, вызвал бригаду скорой помощи ,введены анальгин с димедролом. 6.10.2012г. состояние не улучшилось, сохранялась сильная нестерпимая головная боль, температура снизилась до 37,5 С°, пропал аппетит. Самостоятельно лечился аспирином, парацетамолом, цитрамоном, анальгином, эффекта не было. 7 октября состояние не улучшилось, появилась тошнота ,вечером (около 22:00) обратился за медицинской помощью, был доставлен скорой медицинской помощью в _____________.
IV.Эпидемиологический диагноз
За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. Проживает в квартире с мамой и бабушкой. 29 сентября 2012 года бабушка заболела ОРЗ, лечилась дома самостоятельно, с положительной динамикой.
V.Анамнез жизни
Родился в срок, первым ребёнком в семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. Работает сборщиком пластиковых окон.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ ( раз в год), грипп (один раз в 5 лет), гнойная ангина( 1,5 года назад), в 2007 году попал в автомобильную аварию, перелом верхних, нижних конечностей, перелом рёбер, ЗЧМТ. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко, курит с 10 лет, пачка сигарет на 2 дня. Аллергоанамнез не отягощен. Медикаментозной аллергии нет. Наследственность не отягощена.
VI.Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип — нормостенический. Рост 180 см, вес 78,5 кг. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемия на задней стенке глотки. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
Печень у края реберной дуги.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову в норме.
Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
Очаговая неврологическая симптоматика не определена.
VII.Обоснование предположительного диагноза
На основании острого начала , лихорадки, ( 40 С),интоксикации ( слабость), головной боли (интенсивной) ,тошноты, данных эпидемиологического анамнеза, можно предположить менингит.
VIII.План обследования больного
1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический
3. Анализ мочи общий
4. Анализ кала на яйца глистов
5. Исследование ликвора
6. Рентгенография грудной клетки
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
1. Общий анализ крови от 08.10.2012г.
Эритроциты ––––– 4,39 х 109/л;
Гемоглобин ––––– 142 г/л;
Гематокрит ––––– 0,97;
Лейкоциты –––––– 5,0 х 109/л;
Тромбоциты———241,5 х 109/л;
Палочкоядерные –– 21%;
Сегментоядерные – 66%;
Лимфоциты ––––– 11%;
Моноциты –––––– 1%;
СОЭ ––––––––––– 20мм/ч;
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ.
2. Общий анализ мочи от 08.10.2012г.
Цвет:……………………………….. соломенно-желтый;
Прозрачность: ………………….прозрачная;
Реакция: …………………………..кислая;
Относительная плотность: 1030;
Белок: ……………………………..отсутствует;
Глюкоза: …………………………отсутствует;
Плоский эпителий: …………..1-2.
Лейкоциты: ……………………..1-2 в поле зрения.
Соли:……………………………оксалаты +
Заключение: Без отклонений от нормы
3. Биохимический анализ крови от 08.10.2012.
Белок общий————— 75,4 г/л
АлАТ———— 26,6 ед/л
АсАТ———— 41,2 ед/л
Калий————— 5,16
Натрий————— 140,8
Хлориды————- 104,1
4. Исследование ликвора от 07.10.2012:
До центрифугирования После центрифугирования
Цвет————— бесцветный бесцветная
прозрачность — прозрачная прозрачная
реакция Панди — ++
белок — 0,279 г/л
глюкоза — 2,9 ммоль/л
хлориды — 115,3 ммоль/л
Na – 141,1 ммоль/л
K – 2,64 ммоль/л
цитоз — 46 клеток в 1 мкл
нейтрофилы — 26%
лимфоциты — 74%
Заключение : цитоз лимфоцитарного характера.
5. Рентгенография грудной клетки от 08.10.2012г.
Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни структурированные. Легочной рисунок обогащён. Синусы свободны.
ПП Н- определяется ячеистость обеих верхних челюстных пазух по типу о.гайморита.
IX.Обоснование клинического диагноза
На основании острого начала , лихорадки, ( 40 С),интоксикации ( слабость), головной боли (интенсивной) ,тошноты, данных эпидемиологического анамнеза, на основании лабораторных исследований ( ОАК- сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ, исследование ликвора : цитоз лимфоцитарного характера.)
Клинический диагноз – серозный вирусный менингит.
X.План лечения
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Постельный режим.
Медикаментозное лечение :
1) Дезинтоксикационная терапия: назначение кристаллоидных растворов (трисоль 400,0 мл, изотонический раствор NaCl 0,9% 200 мл, глюкоза 5% в объеме 250 мл/сут, в.в капельно 60 капель в минуту, в конце добавляется лазикс в дозе 20 мг.
Rp: Sol. Glucosae 5% 250 ml + Sol. «Lasix» 20 mg
S.: в/в кап.
2) Антипиритическая терапия: анальгин+димедрол
Rp: Sol. Analgini 50% — 1,0 + Sol. Dimedroli 1% — 1,0
D.S.: в/м. при повышении температуры свыше 38,5 С.
3) Профилактика гипергидратации головного мозга: путем введения диуретиков – Диакарб
Rp: Tab.Diacarb 0,25 ml
D.S.: По одной таблетке 1 раз в сутки – утром 4 дня.
4) Диклофенак -при сильных головных болях.
Rp: Sol.Diclofenaci 2,5 %-3.0 ml
D.S.: в.м при сильных головных болях.
5) Rp: Sol.Emoxipini 3 % -5.0ml + Sol.NaCl 0.9% 250.0ml
D.S.: в.в капельно.
XI.Динамическое наблюдение за больным
10.10.12г. 11:00
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 86 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, задняя стенка глотки гиперемирована . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Назначения : NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 в.в капельно N10
Diacarb 0,25 1 раз в день, утром.
Отмечается положительная динамика.
11.10.12г. 10:45
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,7 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 89 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, задняя стенка глотки гиперемирована . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
Назначения: NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 в.в капельно N10
Diacarb 0,25 1 раз в день, утром.
Отмечается положительная динамика.
XII.Эпикриз
Больной ____________ был доставлен 07.10.2012г. в _______________ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый грипп, менингит. На основании анамнеза заболевания (заболел остро, жалобы на постоянную нестерпимую головную боль ), слабость, температура тела – 40, 0 С, ригидность затылочных мышц, данных эпидемиологического анамнеза (проживает с бабушкой которая заболела 29.09.2012 ОРЗ, отмечает переохлаждение), данных объективного осмотра при поступлении: умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига положительный. Артериальное давление 100/60, Ps 86), данных лабораторных исследований (ОАК: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов , увеличение СОЭ, исследование ликвора : повышение числа лимфоцитов, увеличение глюкозы ). Выставлен диагноз : Серозный вирусный менингит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получал
Диакарб, лазикс + глюкоза, натрий хлор, трисоль, анальгин + димедрол, эмоксипин + натрий хлор.
Состояние больного улучшилось. Прогноз благоприятный.
Рекомендовано: витаминотерапия, стимуляция иммунитета.
Источник