История болезни холецистит механическая желтуха

.

, . . : , . — .

. ,

, , , , .

https://www.allbest.ru

..

( . .. )

: ____, 73

: .

:

: , 2 . . , , . 3 ., 4. . . . . . .

2011

… : ______

(): 06.03.1938 ., 73

:

:

:

: . . _______

: 22.09.2011

: 06.10.2011- 08.10.2011

: . .

:

: , 2 . . , , . 3 ., 4. . . . . . . . . .

: , , , , , .

Anamnesis morbi

2010 , , , , . 22.12.2010 29.12.2010 ., . ( , . . . . . ). .

16.09.2011, , , . . . . 22.09.2011. , . . 3 . . . , . , :

— ;

— ;

— .

Anamnesis vitae

06.03.1938 . . , . . ., , . , . : , . ( ; ; ; — , , ,; ) . : 1986 . . . : .

us preasens universalis

, , , , 164 , 91 . 36, 7 .

,, . . , , . .

— , . . .

— , , — , , , , . . . .

, , , , , .

. . , , . .

.

.

.

, . . , . . , , . — 17 .

.

:

.

:

l. parasternalis — 6 ;

l. medioclavicularis — 7 ;

l. axillaris anterior — 7 ;

l. axillaris — 8 ;

l. axillaris posterior — 8 ;

l. scapularis — 9 ;

l. paravertebralis — Th 10.

:

l. parasternalis — 6 ;

l. medioclavicularis — 6 ;

l. axillaris anterior — 7 ;

l. axillaris — 8 ;

l. axillaris posterior — 9 ;

l. scapularis — 10 ;

l. paravertebralis — Th 11.

:

:

3,5 .

7 .

:

3 ; 7 .

.

.

.

—

.

.

, , .

5- 2 . , , . , 75 , , .

:

— 4- 2

— 3- l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

— 5- , 2 . 2- 1.5 . — 8 .

, . — 60 . .

.

.

. . — , — . . . .

C

.

, . D=S.

( )

, , , ; . . .

.

, , . , , . , . , .

, , , . , , , .

.

, , , ; ; ; . .

.

. . . .

.

. , . . ٸ- . ( , , ) .

— :

, 3 . .

; ( ) .

.

. .

.

:

( ) — VI ;

— 2 ;

— 1 ;

— 1,5 .

:

— 11 ;

— 10 ;

— 8 .

+

28.09.2011

51,0 /

39,0 /

76,2 /

7,3 /

6,9 /

275,8 /

117,8 /

100,9 /

AST 147,2 /

— 34,0 /

.

28.09.2011

—

1009

0,09 /

8- 10 .

4- 6 . . .

.

28.09.2011

WBC 13,0*10 3

RBC 3,86*10 6

HGB 13,3 /

HCT 33,2 %

NEUT 91,9 %

LYM 5,3 %

MCV 86,0 1 mm 3

MCH 30,3 1 pg

MCHC 35,2 /

PL T 203*10 3 1 mm 3

13 /

.( 23.10.2011)

, , , . , 70*30 . 5 , . 0,5 1,1 . 11- 13 1,0 .

.: : 27 , 11 , 23 ; — , , , .

: 9,04,3 , , .

: , ; , .

:

: , — , , ,

: , , , , , , , .

12- : , , , , .

: , .

: , 60 1 , . , . .

: . , , ; .

+

12- , , . = 0,2 — . , . 1,5- 1,8 , 1,5 2,0 . , , . 0,8 — ,

. , , .

.

.

160/90 …

, .

( )

( )

.

.

, , , . N , . . NO . . . . , , . : — , . , . .

. ( ) . — , , . , , . . : . , , . , . : — , . . .

, ( , ), , — pancreas , . 0,2 , . , , , , , . .

( , , , ) ( , , , ) . , 12- : , , , , , , . , , , , , , . , , , — , . : 12- , , , .

, . , , , , . , , , . , . . . ( , , ), ( , , ). . ( ), , , , , . . , , . , 1,5 2,0 . , . ( 275,8 /.) ( 117,8 /.). , . , , .

— , .

— .

— , 2 . . , , . 3 ., 4. . . . . . . .

:

: , .

: .

: — . : — , .

: , , ( )

: 70*30 , , 5 . . 0,5 1,0 .

: .

, :

— ;

— 40 ;

— ;

— ;

— ;

— ;

— ;

— .

, , . , — .

, , , .

. , . , , ., , , , , (). , . 37 , 37

:

1) ;

2) ;

3) .

. . . , , .

, , , , . . , , .

, . , , , . , , , , . , . , . . .

.

. : , , . : E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

. — , , . , , 85-90% . , , .

. , .

, , , . . ; 40 ; .

:

( ).

— . ( ) , — .

( 1% , : E coli, Clostridia perfringens Klebsiella species).

.

.

( 15% ).

,

, , . — , . , , . , , 3-5 . , .

, , . . , . , — , . .

. , ( , , ), 14-30 , , . , , , . 3-4 10-20% 100-150 3-5 .

, , 500-1000 . , , .

, . , , , . , . , (1, 6, 12), , .

, . — . .

— , — .

.

, — , .

12.15 14.30

28.09.2011 .

685

: , . , .

… ..

: . . .

: . . .

: ..

: .., .

: ..

: ..

:

/: ..

. . . , . 1,5 , 1, 5 . . . , . 0,5 , . , . . 12- . . . — — . . . . .

: 1043 , 5 , 0,5 1,0 . .

, , , , .

, , . , , , .. ( ) . .

, .

— , , .. , , . , , , , .

, . , . , , , .

. , 0,5 . . . . .

.

. , — , ( ).

, . .

, , .

. .

. , . , , , , . . , . , , , , . , ( ). . , . .

, , , . . , , , . .

, , . , .

.

6.10.11. , . 72 /, 120/80, t 36,8 . . . , . , , . . . 150 . .

:

.

2.

Sol. Glucosae10% — 300 ml

+ Sol. Kalii Chloridi 4% — 80 ml.

+ Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

3 . /

Sol. Natrii Chloridi 0?9% — 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 /.

Omez 20 mg2 .

1 3 .

1 1 .

100 mg1 .

12,5 mg2 .

1 3 .

30 mg2 /.

7.10.11.

. . . 68 /, 110/70, t 36,7 . . . . , , . . . . . 200 . .

:

.

2.

Sol. Glucosae10% — 300 ml

+ Sol. Kalii Chloridi 4% — 80 ml.

+ Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

3 . /

Sol. Natrii Chloridi 0?9% — 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 /.

Omez 20 mg2 .

1 3 .

1 1 .

100 mg1 .

12,5 mg2 .

1 3 .

30 mg2 /.

8.10.11. , . 68 /, 110/70, t 36,5 . . . , . , . . 150 . .

:

.

2.

Sol. Glucosae10% — 300 ml

+ Sol. Kalii Chloridi 4% — 80 ml.

+ Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

3 . /

Sol. Natrii Chloridi 0?9% — 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 /.

Omez 20 mg2 .

1 3 .

1 1 .

100 mg1 .

12,5 mg2 .

1 3 .

30 mg2 /.

_____, 73 3 . . 2010 , , , , . 22.12.2010 29.12.2010 ., . . .

16.09.2011, , , . . . . 22.09.2011. , . . 3 . . . . : 2 , , , , . : , , , , , , , + .

, , , ( 0,5 1,0 ) : . . .

, .

: , , .

: 28.09.11 ., .

, , , .

:

1 , ;

5;

7-8- ;

6 ;

( ).

( ):

1 3 ( , ) , ; , , ;

;

6 ;

( ).

. .

:

— . . . 1997.

— — . .. 1994.

… … 1995

. .. , .. , , 1998 .

. .. — .: , 2000 .

.., .. , ., , 1996 ;

. . , ., 1990

.. , , , 2001.

https://clinic-s.ru/catalog/3/25/

https://ru.wikipedia.org/wiki/

https://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

https://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

https://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?in=true&id=7678

1. www.allbest.ru

  • , , . , .

    [63,9 K], 10.11.2015

  • » , . , «. . . . .

    [24,6 K], 12.03.2015

  • » » , , , — . , .

    [29,6 K], 25.01.2011

  • — , . , . , , . .

    [18,6 K], 11.06.2009

  • , , . , .

    [25,9 K], 12.10.2011

  • . , . . , . . .

    [34,3 K], 19.12.2012

  • , . , . .

    [50,7 K], 11.09.2013

  • ?

, , ..

PPT, PPTX PDF- .

.

Источник

. . , 2 . . , , . .

[27,4 ]

..

( . .. )

: ____, 73

: .

:

: , 2 . . , , . 3 ., 4. . . . . . .

2011

… : ______

(): 06.03.1938 ., 73

:

:

:

: . .

: 22.09.2011

: 06.10.2011- 08.10.2011

: . .

:

: , 2 . . , , . 3 ., 4. . . . . . . . . .

: , , , , , .

Anamnesis morbi

2010 , , , , . 22.12.2010 29.12.2010 ., . ( . . . . . . ). .

16.09.2011, , , . . . . 22.09.2011. , . . 3 . .. , . , :

— ;

— ;

— .

Anamnesis vitae

06.03.1938 . . , . . . , , . , . : , . ( ; ; ; — , , ,; ) . : 1986 . . . : .

us preasens universalis

, , , , 164 , 91 . 36, 7 .

,, . . , , . .

— , . . .

— , , — , , , , . . . .

, , , , , .

. . , , . .

.

.

.

, . . , . . , , . 17 .

.

:

.

:

l. parasternalis 6 ;

l. medioclavicularis 7 ;

l. axillaris anterior 7 ;

l. axillaris 8 ;

l. axillaris posterior 8 ;

l. scapularis 9 ;

l. paravertebralis Th 10.

:

l. parasternalis 6 ;

l. medioclavicularis 6 ;

l. axillaris anterior 7 ;

l. axillaris 8 ;

l. axillaris posterior 9 ;

l. scapularis 10 ;

l. paravertebralis Th 11.

:

:

3,5 .

7 .

:

3 ; 7 .

.

.

.

—

.

.

, , .

5- 2 . , , . , 75 , , .

:

— 4- 2

— 3- l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

— 5- , 2 . 2- 1.5 . 8 .

, . — 60 . .

.

.

. . , — . . . .

C

.

, . D=S.

( )

, , , ; . . .

.

, , . , , . , . , .

, , , . , , , .

.

, , , ; ; ; . .

.

. . . .

.

. , . . ٸ- . ( , , ) .

— :

, 3 . .

; ( ) .

.

. .

.

:

( ) — VI ;

— 2 ;

— 1 ;

— 1,5 .

:

— 11 ;

— 10 ;

— 8 .

+

28.09.2011

51,0 /

39,0 /

76,2 /

7,3 /

6,9 /

275,8 /

117,8 /

100,9 /

AST 147,2 /

— 34,0 /

.

28.09.2011

—

1009

0,09 /

8- 10 .

4- 6 . . .

.

28.09.2011

WBC 13,0*10 3

RBC 3,86*10 6

HGB 13,3 /

HCT 33,2 %

NEUT 91,9 %

LYM 5,3 %

MCV 86,0 1 mm 3

MCH 30,3 1 pg

MCHC 35,2 /

PL T 203*10 3 1 mm 3

13 /

.(23.10.2011)

, , , . , 70*30 . 5 , . 0,5 1,1 . 11- 13 1,0 .

.: : 27 , 11 , 23 ; — , , , .

: 9,04,3 , , .

: , ; , .

:

: , — , , ,

: , , , , , , , .

12- : , , , , .

: , .

: , 60 1 , . , . .

: . , , ; .

+

12- , , . = 0,2 — . , . 1,5- 1,8 , 1,5 2,0 . , , . 0,8 — ,

. , , .

.

.

160/90 …

, .

( )

( )

.

.

, , , . N , . . NO. . . . , , . : -, . , . .

. ( ) . — , , . , , . . : . , , . , . : -, . . .

, ( , ), , pancreas , . 0,2 , . , , , , , . .

( , , , ) ( , , , ) . , 12- : , , , , , , . , , , , , , . , , , — , . : 12- , , , .

, . , , , , . , , , . , . . . (, , ), (, , ). . ( ), , , , , . . , , . , 1,5 2,0 . , . (275,8 /.) (117,8 /.). , . , , .

— , .

— .

— , 2 . . , , . 3 ., 4. . . . . . . .

:

: , .

: .

: — . : — , .

: , , ( )

: 70*30 , , 5 . . 0,5 1,0 .

: .

, :

— ;

— 40 ;

— ;

— ;

— ;

— ;

— ;

— .

, , . , — .

, , , .

. , . , , ., , , , , (). , . 37 , 37

:

1) ;

2) ;

3) .

. . . , , .

, , , , . . , , .

, . , , , . , , , , . , . , . . .

.

. : , , . : E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

. — , , . , , 85-90% . , , .

. , .

, , , . . ; 40 ; .

:

( ).

— . ( ), — .

( 1% , : E coli, Clostridia perfringens Klebsiella species).

.

.

( 15% ).

,

, , . , . , , . , , 3-5 . , .

, , . . , . , , . .

. , ( , , ), 14-30 , , . , , , . 3-4 10-20% 100-150 3-5 .

, , 500-1000 . , , .

, . , , , . , . , (1, 6, 12), , .

, . — . .

— , — .

.

, , .

12.15 14.30

28.09.2011 .

685

: , . , .

…

: . . .

: . . .

:

:

:

:

:

/:

. . . , . 1,5 , 1, 5 . . . , . 0,5 , . , . . 12- . . . — — . . . . .

: 1043 , 5 , 0,5 1,0 . .

, , , , .

, , . , , , .. ( ) . .

, .

— , , .. , , . , , , , .

, . , . , , , .

. , 0,5 . . . . .

.

. , , ().

, . .

, , .

. .

. , . , , , , . . , . , , , , . , ( ). . , . .

, , , . . , , , . .

, , . , .

.

6.10.11. , . 72 /, 120/80, t 36,8 . . . , . , , . . . 150 . .

:

.

2.

Sol. Glucosae10% — 300 ml

+ Sol. Kalii Chloridi 4% — 80 ml.

+ Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

3 . /

Sol. Natrii Chloridi 0?9% — 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 /.

Omez 20 mg2 .

1 3 .

1 1 .

100 mg1 .

12,5 mg2 .

1 3 .

30 mg2 /.

7.10.11.

. . . 68 /, 110/70, t 36,7 . . . . , , . . . . . 200 . .

:

.

2.

Sol. Glucosae10% — 300 ml

+ Sol. Kalii Chloridi 4% — 80 ml.

+ Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

3 . /

Sol. Natrii Chloridi 0?9% — 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 /.

Omez 20 mg2 .

1 3 .

1 1 .

100 mg1 .

12,5 mg2 .

1 3 .

30 mg2 /.

8.10.11. , . 68 /, 110/70, t 36,5 . . . , . , . . 150 . .

:

.

2.

Sol. Glucosae10% — 300 ml

+ Sol. Kalii Chloridi 4% — 80 ml.

+ Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

3 . /

Sol. Natrii Chloridi 0?9% — 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 /.

Omez 20 mg2 .

1 3 .

1 1 .

100 mg1 .

12,5 mg2 .

1 3 .

30 mg2 /.

_____, 73 3 . . 2010 , , , , . 22.12.2010 29.12.2010 ., . . .

16.09.2011, , , . . . . 22.09.2011. , . . 3 . . . . : 2 , , , , . : , , , , , , , + .

, , , ( 0,5 1,0 ) : . . .

, .

: , , .

: 28.09.11 ., .

, , , .

:

1 , ;

5;

78- ;

6 ;

( ).

( ):

1 3 ( , ) , ; , , ;

;

6 ;

( ).

. .

:

— . . . 1997.

— — . .. 1994.

… … 1995

. .. , .. , , 1998 .

. .. — .: , 2000 .

.., .. , ., , 1996 ;

. . , ., 1990

.. , , , 2001.

[27,4 ]

Читайте также:  При какой желтухе билирубин в моче

Источник

История болезни по хирургии — механическая желтуха

Подробности

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

I. Паспортная часть

ФИО — —

Пол — мужской

Возраст — 17.08.1934 (78 лет)

Постоянное место жительства — г. Москва.

Профессия — не работает, пенсионер

Дата поступления — 02.02.2012 в 13.00

Дата курации — с 7 февраля 2012 г.

II. Жалобы

На значительное снижение веса в течение последних трёх месяцев более чем на 10 килограмм, интенсивные боли в правом подреберье.

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

С начала декабря стал отмечать неуклонно прогрессирующее снижение веса при прежнем и неизменном образе жизни и характере питания: с 77 кг в декабре до 67 кг в начале февраля. Первого февраля 2012 года появились резкие интенсивные боли в правом подреберье и в области желудка, сухость во рту, озноб. Второго февраля обратился в поликлинику №129, где после осмотра терапевтом было назначено повторное посещение на третье февраля. Третьего февраля ввиду нарастания симптомов был госпитализирован районным терапевтом по СМП в ГКБ№29 в 13.00.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные: Родился 17.08.1934 в г. Москве. В развитии от сверстников не отставал.

Семейный анамнез: женат, 2 дочери.

Трудовой анамнез: Пенсионер с 1997 года.

Бытовой анамнез: Бытовые условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, 3-хразовое, разнообразное.

Вредные привычки: отрицает

Перенесённые заболевания:

Детские болезни. ОРВИ. Травматическая ампутация пальца во время рубки мяса с последующей успешной реплантацией в 1940 году.

Эпидемиологический анамнез: В контакте с лихорадящими и инфекционными больными, в эндемических и эпизоотических очагах в течение последних трёх месяцев не был.

Читайте также:  Бифидумбактерин от желтухи у

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов не отмечает.

V. Наследственность

Отец погиб на фронте во время ВОВ. Мать скончалась от инсульта в возрасте 95 лет.

VI.Настоящее состояние (us praesens)

Общий осмотр:

Состояние больного средней тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое, осанка сутуловатая. Температура тела на момент осмотра 36,8 0С. Рост 167 см, вес 65 кг, ИМТ = 23,3 кг/м^2.

Кожа и видимые слизистые: желтушного цвета. Иктеричность склер. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, рубцовых и трофических изменений, ксантелазм нет. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отёков нет.

Ногти: форма ногтевых пластинок не изменена, продольной, поперечной исчерченности, слоистости нет.

Подчелюстные лимфоузлы пальпируются справа и слева в виде округлых эластических образований 1×0.6см, с ровной поверхностью, безболезненные, легко смещаемые, кожа над ними не изменена.

Задние шейные, передние шейные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Зев бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не увеличены, розового цвета, без отека и налетов.

Кости не деформированы, при поколачивании безболезненны.

Суставы не изменены, безболезненны при пальпации.

Система органов дыхания:

Нос не деформирован, дыхание через нос свободное.

Грудная клетка нормостеническая. Правая и левая половина грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Дыхание глубокое, ЧДД — 18 в минуту.

Перкуссия: ясный лёгочный звук.

Аускультация: Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система:

Верхушечный толчок пальпируется в 5м межреберье на 1,5 см влево от средней ключичной линии, усилен, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая — по правому краю грудины; левая — на 2 см влево от средней ключичной линии; верхняя — 3 ребро.

По данным аускультации I, II тон глухие, ритмичные. Дополнительных тонов, шумов нет.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный.

АД = 134/76. мм. рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен у корня белым налётом.

Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Перистальтика выслушивается.

Печень не пальпируется. Границы печени по Курлову: 9,8,7. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание нормальное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств:

Эмоционально стабилен, отмечается некоторая эйфоричность.

Сознание ясное. В месте, времени и ситуации ориентирован верно.

Интеллект соответствует уровню развития. Память в норме.

Парезов, параличей нет. Координация не изменена. Чувствительность сохранена.

Слух, вкус, обоняние в норме.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Биохимический анализ крови от 06.02.2012

Показатель

Значение

Норма

Общий белок

72

65-85

Альбумин

30.2

35-50

Креатинин

78

40-130

Глюкоза

7.3

3.9-6.1

Мочевина

3.8

1.7-8.3

Мочевая кислота

284.2

140-416

Общий билирубин

196

5-21

Прямой билирубин

120

0-3.4

Na+

140

135-152

К+

4.46

3.6-5.3

АЛТ

608

До 45

АСТ

300

До 47

Читайте также:  Прямой билирубины при механической желтухе

Исследование мочи от 03.02.2012

Параметр

Получено

Норма

Белок в моче

0-100 мгл

Реакция(рН)

5.5

6-7 Ед

Относит плотность

1017

1002-1030

Глюкоза

Эритроциты

Единичные

Единичные

Лейкоциты

1-2

Меньше 4

Цилиндры

нет

нет

Клетки почечн эпит

нет

нет

Клетки переходн эпит

Единичные

Единичные

Бактерии

Нет

Нет

Кристаллы солей

Нет

Нет

ЭКГ от 02.02.2012

ЧСС — 64 в мин.;

QT = 381 мс; QRS = 80 мс.

Заключение: Синусовый ритм. ЭОС отклонена влево. Признаки гипертрофии левых отделов сердца.

Иммуносерологическое исследование крови от 02.02.2012

Заключение:

Группа крови — А2(вторая) Rh «+».

УЗИ органов брюшной полости от 02.02.2012

Размеры увеличены: правая доля 19,7 см.Эхогенность повышена умеренно.Структура однородная.

Желчные протоки: холедох расширен до 1,7 см, визуализируется образование повышенной эхогенности без четкой акустической тени 1,7 см.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Стенки не утолщены. Содержимое однородное, перерастянут.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Размеры увеличены: головка до 4,0 см, толщина тела до 2,2 см, толщина хвоста до 2,4 см. Эхогенность повышена умеренно. Структура с наличием в головке участка сниженной эхогенности до 2,6 см в диаметре с неровным контуром, перекрывает вирсунгов проток, который расширен до 0,7 см

Заключение: Объемное образование головки поджелудочной железы.

СЕЛЕЗЕНКА

Размеры не увеличены. Структура однородная.

Расположены: в типичном месте. Структура сохранена. Чашечно — лоханочная система не расширена. Очаговое образование жидкостной структуры определяется справа в средней части 4,0 см

Заключение: Киста правой почки.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости от 02.02.2012

При исследовании органов брюшной полости в прямой проекции исследования признаков кишечной непроходимости, свободного газа и других патологических изменений не определяется, кроме тени высокой плотности в проекции левой почки, подозрительной на конкремент размерми око 1 см.

По ходу левой половины толстой кишки помарки бариевой взвеси в небольшом количестве.

МСКТ брюшной полости от 11.02.2012

Заключение: Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря. Множественные простые кисты обеих почек. Аденома правого надпочечника. Аневризма брюшного отдела аорты.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

Диагноз основного заболевания:

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

Диагноз сопутствующих заболеваний:

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

Острая неполная механическая желтуха. Образование головки поджелудочной железы.

Состояние после установки микрохолецистостомы под контролем УЗИ.

На основании:

1)Данных объективного обследования — желтушность кожных покровов, иктеричность склер

2)УЗИ от 02.02.2012 — увеличение размеров печени, повышение эхогенности структуры, расширение холедоха, перерастянутый желчный пузырь, объемное образование головки поджелудочной железы.

3)МСКТ брюшной полости от 11.02.2012 — Объёмное образование головки поджелудочной железы. Состояние после чрескожного дренирования желчного пузыря.

4) Биохимический анализ крови от 06.02.2012 — значительное повышение общего и прямого билирубина, АЛТ, АСТ.

Артериальная гипертензия 3 стадии 3 степени риск 3

На основании:

1)3 стадия т.к. присутствуют органические поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. (данные ЭКГ гипертрофия и дилатация левых отделов сердца) Усиление и смещение верхушечного толчка влево.

2) 3 степень — АД до 200120

3) Риск 3 на основании повышения АД до 200/120мм.рт.ст.; поражении органов-мишеней.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

1)NaCL 400 ml вв капельно 2 раза в день — назначен данному пациенту с целью детоксикации.

2)Глюкоза 5% изотонический раствор 400 ml вв капельно 1 раз в день — назанчена данному пациенту с целью детоксикации.

3)Алмагель 30 мл 3 раза в день — обволакивающее, гастропротеткивное, назначено для профилактики язвенной болезни.

4)Омез 20 мг 2 раза в день(утром и вечером) внутрь — омепразол(ингибитор протонного насоса) назначен данному пациенту для профилактики язвенной болезни.

5)Рекомендована операция — панкреатодуоденальная резекция, для этиоторопного лечения основного заболевания.

Источник