История болезни физиологическая желтуха
Содержание статьи
åõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôóíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, õîëåäîõîëèòèàç. Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òîìñê, 2014 ã.
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
1. Ïàöèåíò ÔÈÎ
2. 57 ëåò
3. Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå
4. Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò
6. Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Òîìñê
7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 28.11.2014
8. Äàòà êóðàöèè 28.11.2014;29.11.2014;1.12.2014
9. Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ — Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.
Cholangiocholedochoectasia choledocholitiasis. Cholecystolitiasis.
10. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — øèçîôðåíèÿ.
ÄÀÍÍÛÅ ÐÀÑÑÏÐÎÑÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ
Æàëîáû áîëüíîãî
Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.
æåëòóøíîñòü êîæíûé ïå÷åíü õîëåäîõîëèòèàç
Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Çàáîëåë 31.10.2014. ïîÿâèëàñü ÿðêàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Áûë äîñòàâëåí â 3ÃÁ, âûñòàâëåí äèàãíîç — æåëòóõà íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ñïàçìîëèòèêè, íàáëþäåíèå èíôåêöèîíèñòîì, òåðàïåâòîì, õèðóðãîì. Íå ñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå ñîñòîÿíèå áåç âèäèìîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè(10.11.2014)
Îòïðàâëåí ïî ÑÌÏ â êëèíèêó èì. À.Ã,Ñàâèíûõ, ãäå íàõîäèëñÿ ñ äèàãíîçîì:
1. Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò, âîçìîæíî ëåêàðñòâåííîé è àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè.
2. ÆÊÁ, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöåñòèò, õîëåäîõîëèòèàç. Îñëîæíåíèå — æåëòóõà ñìåøàííîãî ãåíåçà.
Âûïèñàí 25.11.2014.
26.11.2014 ïî ÑÌÏ áûë äîñòàâëåí â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ÌÑ× ¹2. Äèàãíîç îñòàâëåí òîò æå, ðåêîìåíäîâàíî ïðè óâåëè÷åíèè ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëëèðóáèíà â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.
28.11.2014 â ýêñòðåííîì ïîðÿæêå ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ.
Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)
Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã.Òîìñê
Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì âîçðàñòå — æèë è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  âîçðàñòå 8è ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 11 êëàññîâ.
Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàë âîäèòåëåì, ñâàðùèêîì è ëåñíèêîì.
Áûòîâûå óñëîâèÿ:
— æèëèùíûå óñëîâèÿ — ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè ÒÊÏÁ
— õàðàêòåð ïèòàíèÿ — ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.
-ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå — ðåãóëÿðíîå.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.
8. Îïåðàöèé, òðàâì íå áûëî.
Ñåìåéíûé àíàìíåç
Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè êîíòàêò îòðèöàåò
Ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îáùåíèÿ íå áûëî
 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñ. íèêóäà íå óåçæàë.
Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè âñå ñîãëàñíî ïðèâèâî÷íîé êàðòå.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå íàáëþäàåòñÿ.
Îñìîòð
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè.
2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå
3. Ñîçíàíèå ÿñíîå
4. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå
5. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå
Êîæà
1. Öâåò: ëèìîííî-æåëòûé
2. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò
3. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ
4. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò
5. Êèñòè ðóê ÷èñòûå, áåç ïîâðåæäåíèé, ñóõèå, ÷àñîâûõ ñòåêë íåò
Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè
1. Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé
2. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû íå âûÿâëåíû
Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé
1. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ìûøöû
1. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
2. Òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé
3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà
Êîñòè
1. Äåôîðìàöèè íåò
2. «Áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íåò
3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà
Ñóñòàâû
1. Êîíôèãóðàöèÿ ñîõðàíåíà
2. Ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü êîæè è ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â îáëàñòè ñóñòàâà íå íàáëþäàåòñÿ
3. Äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñâîáîäíûå
4. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò
Îðãàíû äûõàíèÿ
1. Ãîëîñ íîðìàëüíûé
2. Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî
3. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè
1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
2. Ñèììåòðè÷íàÿ
3. Ïîçâîíî÷íèê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ
4. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñòåðòû
5. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû
6. Ñèììåòðè÷íîå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè
7. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé
8. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå
9. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:1
10. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò
11. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà
12. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.
Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ
1. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ëåãêèõ îäèíàêîâûé. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê â îáëàñòè 3-ãî ìåæðåáåðüÿ, à ñàìûé òèõèé, âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê â ìîðåíãåéìîâñêèõ ÿìêàõ. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê ïîä ëîïàòêàìè, à ñàìûé òèõèé âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê íà ëîïàòêàõ.
2. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ —
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñïåðåäè | 4 ñì | 4 ñì |
Ñçàäè | 7 øåéíûé ïîçâîíîê | |
Ïîëÿ Êðåíèíãà | 5 ñì | 5 ñì |
— îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ;
Îêîëîãðóäèííàÿ ëèíèÿ | 5 ìåæðåáåðüå | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 6 ìåæðåáåðüå | — |
Ïåðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 7 ðåáðî | |
Ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | 8 ðåáðî | |
Çàäíåïîäìûøå÷íàÿ | 9 ðåáðî | |
Ëîïàòî÷íàÿ | 10 ðåáðî | |
Îêîëîïîçîíî÷íàÿ | Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãð. ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: íà âäîõå 3ñì, íà âûäîõå 3 ñì. Îáùàÿ ýêñêóðñèÿ 6ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ
Íàä ïåðåäíèìè, çàäíèìè è áîêîâûìè îòäåëàìè äûõàíèå ôèçèîëîãè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå.
Âûäîõ ðàâåí 1/3 âäîõà, òèøå è íèæå ïî òîíàëüíîñòè.
Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâüÿ îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
1. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà
2. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü | Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü | |
Ïðàâàÿ | 1ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû | Ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû |
Ëåâàÿ | 0,5ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè | 1 ñì êíàðóæè îò ñðåäèíîêëþ÷è÷íîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ | 3 ðåáðî | 4 ðåáðî |
3. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì
4. Äëèííèê ñåðäöà 13ñì, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà
1. Òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.
2. 1òîí — ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå, âûøå. 2òîí íèæå, êîðî÷å, òèøå.
3. Øóìîâ ñåðäöà íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ
1. Îñìîòð àðòåðèé. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: îòñóòñòâóåò.
2. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèí., ðèòìè÷íûé, ïðàâèëüíûé, ïîâûøåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.
3. Îñìîòð øåéíûõ âåí — áåç íàáóõàíèé
4. Âåííûé ïóëüñ ïîëîæèòåëüíûé
5. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 170/70
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
1. Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ. ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ çóáîâ, Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.
2. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
1. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.
Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7ñì.
2. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû
Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.
3. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.
4. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
· îáùèé àíàëèç êðîâè,
· îáùèé àíàëèç ìî÷è + æåë÷íûå ïèãìåíòû + äèàñòàçà ìî÷è
· âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ïðî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ
· ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîð
· ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà
· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí (ôðàêöèè), ÀÒÑ, ÀËÒ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, å) àíàëèç êàëà íà ñòåðêîáèëèí.
· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.2014):
· Ãëþãêîçà — 12.7ììîëü/ë
· Îáùèé áåëîê — 73,5ã/ë
· Áèëëèðóáèí îáùèé 288,0 ìêìîëü/ë
· Áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9 ìêìîëü/ë
· ÀÑÒ 70 Å/ë
· ÀËÒ 57 Å/ë
· Àìèëàçà 13,5 Å/ë
· Ìî÷åâèíà 2,9 ììîëü/ë
· Êðåàòèíèí 0,076ììîëü/ë
· Ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë
· ÏÒÈ 72%
· ÌÍÎ 1,38
· À×Ò 27,2 ñåê
ÎÀÊ (28.11.2014):
· Íâ — 143 ã/ë
· Ýðèòðîöèòû — 4,76 10*12ë
· Ëåéêîöèòû 12,5 10*9ë
· ÑÎÝ 502ìì/÷àñ
ÎÀÌ (28.11.204):
· Öâåò òåìíî-æåëòûé
· Ïðîçðà÷íàÿ
· Ýïèòåëèé åä
· Ëåéêîöèòû 4-5 â ïîëå çðåíèÿ
· Ýðèòðîöèòû åä
· Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
· Áàêòåðèè +
· Êåòîíîâûå òåëà +
· Ðåàêöèÿ íà êðîâü îòðèö.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 28.11.2014
Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. âîðîòíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. D=13ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè â îáåèõ äîëÿõ óìåðåííî ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 12-13 ìì, â ïðîñâåòå ïðîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåëêèõ ýõîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé 2-3ìì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 46ìì, øèðèíà 24ìì. Ñòåíêà òîíêàÿ, óïëîòíåíà.  ïîëîñòè íà ôîíå íåîäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå ýõîãåííûå âêëþ÷åíèÿ èäåíòè÷íûå âêëþ÷åíèÿì â õîëåäîõå.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà: 26ìì, òåëî:13ìì. Êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, íåñêîëüêî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.
 áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.
ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 1.12.2014
Îñìîòð â äèíàìèêå. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñïðàâà, íå óâåëè÷åíà. Ïåðåäíå-çàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè êðóïíûé, ëåâîé äîëè óâåëè÷åí. Òîëùèíà ïðàâîé äîëè 147ìì, ÂÍÐ ëåâîé äîëè 72ìì. Òîëùèíà ëåâîé äîëè 86ìì. Ïîâåðõíîñòü êðóïíîâîëíèñòàÿ. Íèæíèé êðàé ôðàãìåíòàðíî óòîëùåí è çàêðóãëåí. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, íåðàâíîìåðíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âîðîòíàÿ âåíà 12ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ðàñøèðåíû. Äîëåâûå ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè äî 8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê è õîëåäîõ â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè 16*20ìì.  ïðîñâåòå õîëåäîõà ãðóïïà êîíêðåìåíòîâ, íàèáîëüøèé äî 17ìì.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 64ìì, øèðèíà 34ìì. Ñòåíêè òîëùèíîé äî 3-6ìì, íåðàâíîìåðíî óïëîòíåíû. Ïëîõî èëè íå äåôôèðåíöèðóþòñÿîò îêðóæàþùèõ òêàíåé (ñïàå÷íûé ïðîöåññ). Ïîëîñòü çàïîëíåíà êîíêðåìåíòàìè.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà 25ìì, òåëî 12ìì, õâîñò 22ìì. Êîíòóðû ìåñòàìè íåðîâíûå, ïëîõî äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, ñ ôèáðîçíûìè âêëþ÷åíèÿìè, ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí äî 3,5ìì.
Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, äëèííèê 120ìì, òîùèíà 58ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç. Ïðèçíàêè õðàíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ æåëòóõàìè äðóãîãî òèïà — ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé.
Äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõå õàðàêòåðíà êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà — æåëòêõà, ñïëåíîìåãàëèÿ, àíåìèÿ. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî ïàöèåíòà ïðèñóòñòâóåò òîëüêî æåëòóõà, â ñâÿçè ñ ýòèì äèàãíîç ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè íàèìåíåå âåðîÿòåí.
Äëÿ ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõè õàðåêòåðåí áîëåâîé ñèíäðîì, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, âîçìîæíû ñèìïòîìû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, æåëóäêà, ãåìîðîèäàëüíûõ âåí, âûðàæåííàÿ âåíîçíàÿ ñåòü â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, àñöèò. Âñå ýòè ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò, ÷òî ãîâîðèò î òîì, ÷òî äèàãíîç ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå ìàëî âåðîÿòåí.
Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè õàðàêòåðíî íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ðàñøèðåíèå õîëåäîõà áîëåå 10ìì. Ó äàííîãî ïàöèåíòà õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 13ìì, â ïîëîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû — èñõîäÿ èç ýòèõ äàííûõ ìîæíî ñêàçàòü ÷òî ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà — íàèáîëåå âåðîÿòíûé äèàãíîç.
ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, äàííûõ ÓÇÈ (Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç.) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç — ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, õîëåäîõîëèòèàç, æêá.
Ëå÷åíèå
Rp. Omeprazole 0,02
Dtd ¹ 10 in caps
S. âíóòðü ïî 1ò 2ðàçà â äåíü
Rp. Caps Esseniale forte ¹ 20
D.S. âíóòü 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü
Rp. Sol Glucosae 5%-400ml
Dtd ¹10
S âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü
Rp. Sol Vicasoli 2,0
Dtd ¹ 10 in amp
S âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü
Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% — 1ml
Dtd ¹ 10 in amp
S ïîäêîæíî 2ìë 3 ðàçà â äåíü
Rp. Sol Ringer 500ml
Dtd ¹ 10
S âíóòðèâåííî, êàïåëüíî 1 ð â äåíü
ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ
äàòà | PS ×Ä t 0C ÀÄ | ÄÍÅÂÍÈÊ |
28.11. 2014 | 75 16 36,7 110/70 | Çíàêîìñòâî ñ ïàöèåíòîì Ðàññïðîñ, îáùèé îñìîòð. Æàëîáû æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðîâåäåí ñáîð àíàìíåçà. |
29.11.2014 | 72 16 36,7 120/70 | Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿþòñÿ.. Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñåðäå÷íûõ áîëåé âî âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ â êëèíèêå íåò. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå ñåðäöà: ïåðêóññèÿ, ïàëüïàöèÿ, àóñêóëüòàöèÿ. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè. Âûÿâëåíî: · Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ëåãî÷íûé çâóê. · Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä ïåðèôåðè÷åñêèìè îòäåëàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ñèëà çâóêà â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâà. |
1.12. 2014 | 72 16 36,6 120/70 | Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ ñîõðàíÿåòñÿ, íî âèäèìîå èçìåíåíèå öâåòà èìååòñÿ. Îáúåêòèâíî: îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Äûõàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé, òîíû óìåðåííî ïðèãëóøåíû, ïîáî÷íûõ øóìîâ íå âûÿâëåíî. Ïðîèçâåäåíî èññëåäîâàíèå îðãàíîâ æèâîòà: Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Îðãàíû æèâîòà áåç ïàòîëîãèè. |
Ýïèêðèç
Ïàöèåíò ÔÈÎ 28.11.2014 ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ ñ æàëîáàìè íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Èç anamnesis morbi — áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 31.10.2014 êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — æåëòîâàòûé íàë¸ò íà ÿçûêå, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ. Èç äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç 12,5 10*9ë, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ 502ìì/÷; â áèîõèìè÷åñêîì ïîêàçàòåëå êðîâè — ïîâûøåíà ãëþêîçà — 12,7ììîëü/ë, áèëëèðóáèí îáùèé 288,0ìêìîëü/ë, áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9ìêìîëü/ë, ÀÑÒ 70 Å/ë, ÀËÒ 57 Å/ë, ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë. Ñíèæåíû ìî÷åâèíà 2,9ììîëü/ë, ÏÒÈ 72%, À×Ò 27,2ñåê. Ïî äàííûì ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.
Ðåêîìåíäîâàíî ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíî, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:
· Îìåç 1ò 2ðàçà â äåíü
· Ýñåíñåàëå ôîðòå, 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü
· Ð-ð ãëþêîçû 5% — 400ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1ð â äåíü
· Âèêàñîë 2,0 — âíóòðèìûøå÷íî 1ð â äåíü
· Ïëàòèôèëëèí 0,2% -1ìë, ïîäêàæíî 2ìë 3ðàçà â äåíü
· Ðèíãåðà ðàñòâîð 500ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü
ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ
1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè (ïîä ðåàêöèåé Ì.È.Êóçèíà). — Ì.: Ìåäèöèíà, 2003.
2. Òåòåíåâ Ô. Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. Òîìñê: Òîìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, 2001.
3. Äåäåðåð Þ.Ì., Êðûëîâà Í.Ï., Óñòèíîâ Ã.Ã. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1983.
4. Âåíãåðîâñêèé À. È. ëåêöèè ïî ôàðìàêîëîãèè äëÿ âðà÷åé è ïðîâèçîðîâ/À. È. Âåíãåðîâñêèé.-3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï.: ó÷åáíîå ïîñîáèå.-Ì.: ÈÔ Ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà, 2006.
5. Ïàòîôèçèîëîãèÿ: ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Ïîä ðåä. Â. Â. Íîâèöêîãî è Å. Ä. Ãîëüäáåðãà.-3-å èçä., ñòåðåîòèï.-Òîìñê: Èçä-âî òîì. óí-òà, 2006.
6. Øåðëîê Ø., Äóëè Äæ. Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé. — Ì.: Ãýîòàð, 1999.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Неонатальная и конъюгационная желтуха у новорожденных: симптомы, признаки, лечение
Педиатр (по работе с детьми первого года жизни)
Стаж 21 год
Врач-педиатр высшей категории, член Союза педиатров России
Записаться на прием
Желтуха у новорожденных (чаще всего физиологическая) – состояние, при котором кожа и белки глаз желтеют вследствие высокого содержания в крови вещества под названием билирубин. У большинства младенцев развивается на 2-3 сутки после рождения. Билирубин представляет собой желтое вещество, являясь результатом разрушения гемоглобина в процессе естественной замены эритроцитов. В нормальном состоянии он должен быстро перерабатываться в печени. По медицинской статистике, желтуха у новорожденных, появившихся на свет в срок, диагностируется в 50-60% случаев, а у недоношенных – в 80%. Билирубин в избыточном количестве имеет токсическое действие на внутренние органы.
Информация о заболевании и его причинах
Несмотря на то, что заболевание распространено среди новорожденных, следить за уровнем билирубина в этот период нужно. В среднем требуется 1-2 недели для нормализации показателей. В группе риска находятся дети, перенесшие внутриутробную инфекцию, родовую гипоксию или асфиксию.
Причины развития болезни у младенцев
Желтуха у новорожденных может иметь следующие причины:
- усиленный распад гемоглобина из-за резус-конфликта;
- конфликт по группе крови между матерью и малышом;
- инфекции матери и младенца;
- родовые травмы;
- гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы);
- полицитемия (повышенное количество эритроцитов);
- реакция на грудное молоко;
- врожденный гепатит;
- пилоростеноз (врожденная патология отдела желудка).
Какие проявляются симптомы у младенцев
Проявление симптомов может быть от легких до тяжелых. Это зависит от уровня показателей билирубина в крови и длительности протекания болезни. Причины и последствия желтухи у новорожденных могут быть разными, но есть одна общая характеристика – желтушность кожи и склер. Стоит отметить, что глаза быстрее проявляют симптоматику. У младенца может наблюдаться повышенная сонливость со снижением сосательного рефлекса. Возможно появление судорог. Без лечения запущенная желтуха может стать причиной глухоты, умственной отсталости и паралича.
Основные и редко встречающиеся виды заболевания
Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.
Виды желтухи у новорожденных (зависит от причин ее появления и тяжести протекания):
- физиологическая;
- гемолитическая;
- конъюгационная;
- неонатальная;
- ядерная;
- паренхиматозная;
- обтурационная;
- патологическая4
- механическая.
Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза. Проходит в течение 7-14 дней.
Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.
Гемолитическая желтуха у новорожденных возникает из-за наличия других заболеваний в анамнезе. Это могут быть: инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, опухоли злокачественного характера, малярия. Токсическое воздействие на организм также может стать причиной развития этой формы болезни. Диагностика показывает повышенный уровень стеркобилина в составе кала и наличие гипербилирубинемии.
Неонатальная желтуха новорожденных провоцируется незрелостью клеток печени, повышенной выработкой билирубина и низкой способностью сыворотки крови к его связыванию. Если тенденция убывания показателей не наблюдается, необходимо проведение диагностики для определения причин. Неонатальная желтуха характеризуется недостаточным количеством ферментов, которые нужны для нейтрализации избыточного билирубина в крови.
Тяжелой формой заболевания считается ядерная желтуха, поражающая головной мозг, несвязанный билирубином. Симптомы развиваются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается маскообразное выражение лица, судороги, напряжение мышц шеи и головы, при прослушивании дыхание с хрипами. Такого типа желтуха у новорожденных имеет тяжелые последствия для здоровья.
Паренхиматозный тип – тяжелая форма болезни, требующая немедленной медицинской помощи. Имеет гепатитную природу происхождения. Механическая желтуха является патологическим синдромом, причиной которого могут быть нарушения метаболизма металлов, белков, анатомические дефекты и нарушения проходимости желчных путей. Проявляется с первых дней жизни. Выздоровление возможно ко второму полугодию при условии неосложненной формы заболевания.
Обтурационная (подпеченочная) форма заболевания развивается на фоне непроходимости желчных путей. Возможны опухоли брюшной полости в анамнезе. У младенцев цвет кожи имеет зеленовато-жетый оттенок, каловые массы – белесые, моча – темная. Патологическая желтуха в неонатальном периоде развивается стремительно – в первые сутки после рождения. Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.
Какие предпринимать меры профилактики
Дети, которые родились у матери с отрицательным резус-фактором крови (Rh-), находятся в группе риска. В период беременности необходимо проводить тесты на наличие резус-антител. В первые часы после появления на свет необходимо сделать анализ крови для контроля уровня билирубина. Если развитие желтухи не связано с патологиями, лучшей профилактикой считается частое кормление малыша грудью для вывода из организма мекония.
Информация о лечении заболевания
Желтуха у новорожденных лечится – это самое главное. В каждом отдельном случае тактика зависит от показаний, симптомов и вида болезни. В большинстве случаев при физиологическом типе заболевания требуется частое кормление грудью (не меньше 8-12 раз в сутки), а при патологической – фототерапия. Средняя продолжительность лечения около 96 часов. Если светолечение не дает результата, в качестве предотвращения осложнений может быть назначено заменное переливание крови.
Диагностические мероприятия
Признаки желтухи у новорожденных проявляются сразу или постепенно. Общий симптом – пожелтевшие склеры глаз и кожи. Для определения уровня билирубина не обязательно сдавать кровь на анализ. Можно провести безболезненный билитест. Его также используют для повторного контроля показателей. При подозрении на патологическую желтуху кровь сдают обязательно, включая печеночные пробы, и проводят другие исследования для определения причины заболевания.
Ответы на частые вопросы
Желтуха у новорожденных сколько длится?
Неонатальная желтуха лечение требует в сложных случаях. В зависимости от разновидности длительность заболевания может составлять от нескольких дней до полугода. В среднем от 96 часов до 14-30 дней.
Чем опасна желтуха у новорожденного ребенка?
Опасность заболевания состоит в токсичности билирубина относительно внутренних органов. Самым тяжелым осложнением желтухи является поражение головного мозга. Лечение желтухи у новорожденных дает положительные результаты при своевременно поставленном диагнозе.
Почему у новорожденных желтуха?
Заболевания у младенцев провоцируется разными факторами. Один из них – резус-фактор Rh- матери, когда у нее в крови нет антигена Rho(D), инфекционные поражения печени, врожденный гепатит, реакция на грудное молоко и др. Если печень у новорожденного работает неправильно, этот фактор также провоцирует желтуху. Детский организм борется с избытком билирубина посредством связывания его с белком крови альбумином, но не всегда этот процесс эффективен. Это и становится причиной возникновения желтушности склер глаз и кожи.
Источник