Истории болезни по неврологии при менингите

Вирусный серозный менингит — История болезни

Скачать историю болезни [9,19 Кб]   Информация о работе

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного x

Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.x

Возраст:19 лет

Дата рождения:
13.10.1977

Адрес больного:

Место работы: ДИВД, III курс, курсант

Дата заболевания:7 апреля 1997 года

Дата обращения:9 апреля 1997 года

Дата поступления:9 апреля 1997 года

Диагноз направившего учреждения:менингит ?

Диагноз при поступлении:
менингит

Диагноз клинический:

ОСН:
вирусный серозный менингит

ЖАЛОБЫ

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура ­ 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе ­ 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.

Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания ­ 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.

Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.

Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты ­ 4,8*1012/л, Нb ­ 160 г/л, ЦП ­ 1,0; СОЭ ­ 10 мм/ч, лейкоциты ­ 7,0*109/л, эозинофилы ­ 1%, нейтрофилы: палочкоядерные ­ 8%, сегментоядерные ­ 57%, лимфоциты ­ 22%, моноциты ­ 12%.

В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Биохимический анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет ­ светло-желтый, уд. вес ­ 1016, белок ­ нет, сахар — нет.

Анализ мочи без патологии.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору:
гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseriameningitidisне обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

ЛЕЧЕНИЕ

Этиотропное лечение:
ввиду вирусной природы заболевания не назначается.

Патогенетическое лечение:

1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.

3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml

S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. “Lasix” n.10

S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

D.t.d.n. 50

S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

D.t.d.n. 40

S. По 1 таб. 3 р. в день

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения.

Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:

ОСН:вирусный серозный менингит.

ЭПИКРИЗ

Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Данные дополнительных методов обследования:

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты ­ 4,8*1012/л, Нb ­ 160 г/л, ЦП ­ 1,0; СОЭ ­ 10 мм/ч, лейкоциты ­ 7,0*109/л, эозинофилы ­ 1%, нейтрофилы: палочкоядерные ­ 8%, сегментоядерные ­ 57%, лимфоциты ­ 22%, моноциты ­ 12%.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет ­ светло-желтый, уд. вес ­ 1016, белок ­ нет, сахар — нет.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору:
гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseriameningitidisне обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин.

За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л.­ Л.: Медицина, 1991.­ с. 68-70.

2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр.

3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14

4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса.­ 2-е изд., перераб. и доп.­К.: Здоров’я, 1987.­ с. 226-230.

5. Справочник по инфекционным болезням.­ 3-е изд., перераб. и доп.­ М.: Медицина, 1986.­ с. 230-233.

Скачать историю болезни [9,19 Кб]   Информация о работе

Источник

Истории болезни по неврологии при менингите — Терапевт Ковалев

Истории болезни по неврологии менингит Rentforce

Истории болезни по неврологии при менингите

Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis), передающееся воздушно-капельным путем, протекающее с развитием менингококкового сепсиса (менингококцемия), характеризующееся тяжелым поражением нервной системы, нередко сопровождающееся развитием септического шока (СШ).

  • 1. Первично — локализованные формы:
    • а) менингококконосительство
    • б) назофарингит
  • 2. Генерализованные формы:
    • а) менингококцемия
    • б) менингит, менингоэнцефалит
    • в) сочетанная форма (менингококцемия + менингит или менингоэнцефалит)
  • 3. Редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит, неврит зрительного нерва, гепатит, нефрит.

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критериями тяжести являются:

  • — выраженность синдрома интоксикации
  • — выраженность местных изменений.

По течению: молниеносное (летальный исход в первые 24-48 ч), острое (1 месяц), подострое (1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев), хроническое.

  • · Септический шок I,II,III степени
  • · Отек головного мозга
  • · ДВС — синдром
  • · Острая почечная недостаточность

Опорно-диагностические признаки генерализованных форм МИ:

  • · Острое начало заболевания, стойкая гипертермия
  • · Гипертермия, головная боль, общая гиперестезия
  • · Сыпь геморрагическая, геморрагически-некротическая, звездчатая, от петехий докрупной сливной, преимущественно на нижних конечностях; появляется чаще в первые сутки заболевания, через 12-18 часов, либо раньше
  • · Появлению геморрагической сыпи предшествуют пятнистые или пятнисто-папулезные высыпания
  • · При сочетанных формах (менингококцемия + менингит) рано развивается менингеальный симптомокомплекс: головная боль, рвота, менингеальные знаки — ригидность мышц затылка, симптом Кернига, верхний, нижний, средний симптомы Брудзинского; у детей первого года жизни — беспокойство, гиперестезия, выбухание, пульсация, напряжение большого родничка, запрокидывание головы.

Основные клинические симптомы менингококцемии с септическим шоком

СШ I степени (компенсированный):

  • · Высокая температура — 39 -40°;
  • · Возбуждение, двигательное беспокойство, судорожная готовность, гиперестезия без нарушения сознания;
  • · Бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг;
  • · Сыпь некротическая, обильная, она располагается не только на нижней части туловища и ногах, но и поднимается на лицо; имеются единичные кровоизлияния в склеры;
  • · Частота пульса на 20-30% превышает норму;
  • · Артериальное давление систолическое остается нормальным или на 10-20% превышает норму, а диастолическое снижается на 10-20% или остается нормальным;
  • · Пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения;
  • · СБП — 6-8 секунд;
  • · Диурез не нарушен.

СШ II степени (субкомпенсированный):

  • · Субфебрильная или нормальная температура, несмотря на нарастающую тяжесть состояния;
  • · Нарушение сознания — заторможенность или оглушенность;
  • · Кожа бледная с мраморным рисунком либо с цианозом и похолоданием кистей и стоп;
  • · Сыпь крупная, обильная, быстро подсыпает; имеются кровоизлияния на слизистой полости рта, в склеры и конъюнктивы глаза;
  • · Тахикардия на 50-60% превышает возрастную норму, достигая 180 — 200 в минуту;
  • · Пульс на лучевых артериях слабого наполнения;
  • · Резко (на 40-50%) снижается диастолическое давление и начинает падать (на 20-30%) систолическое давление;
  • · СБП составляет 8-10 секунд;
  • · Олигурия

СШ III степени (декомпенсированный):

  • · Субнормальная температура (ниже 36°);
  • · Нарушение сознания до сопора или комы I-IIст;
  • · Тотальный цианоз кожи и прижизненные «трупные пятна»;
  • · Сыпь появляется в первые 6-8 часов крупная, обильная, геморрагически-некротическая, кроме туловища и конечностей, высыпает на лице и слизистых;
  • · Пульс на лучевых артериях не определяется;
  • · Диастолическое давление падает до 0 или до 20-30 мм.рт.ст, систолическое снижается на 50% по сравнению с нормой;
  • · Тахикардия резкая — более 200 в минуту, однако может наблюдаться и брадикардия, аритмия;
  • · СБП — до 10-15 сек. и более;
  • · Дыхание поверхностное, аритмичное;
  • · Развивается анурия;

При ИТШ III степени развиваетсяполиорганная недостаточность: надпочечниковая, почечная, сердечно-сосудистая, дыхательная, церебральная, печеночная, ДВС-синдром.

  • 1. Развернутый анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
  • 2. Спинномозговая пункция при отсутствии противопоказаний (СШ, отек мозга).
  • 3. Бактериоскопическое исследование крови и ликвора.
  • 4. Бактериологическое исследование: посев крови на менингококк и на стерильность, посев ликвора, посев слизи из носоглотки на менингококк.
  • 5. Серологическое исследование: РЛА с ликвором и кровью для выявления менингококкового антигена.
  • 6. РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.
  • 7. ПЦР СМЖ и крови.

Схема написания истории болезни

Жалобы. Обратить внимание на выраженность температуры, беспокойство или вялость, судороги, головную боль, рвоту, сыпь, диспепсические расстройства у детей первого года жизни.

Анамнез заболевания. Отразить начало и развитие заболевания по часам.

Отметить дату и час возникновения заболевания, выраженность температуры, озноб, беспокойство, вялость, судороги, частоту рвоты или срыгивания и бледность кожи; указать, обращались или нет за медицинской помощью к участковому врачу, в скорую помощь, дату обращения и предполагаемый диагноз, проводилось ли лечение (указать препараты), его эффективность. Обратить внимание на стабильность температурной реакции, на ее снижение в ответ на прием жаропонижающих средств на короткий период, а затем вновь подъем температуры до высоких цифр. Отразить динамику имеющихся симптомов и выявить другие проявления болезни: сыпь (по возможности ее характер, время появления от начала заболевания, локализацию, интенсивность подсыпания), нарушение сознания, задержку мочи.

Эпидемиологический анамнез. Выяснить контакт с больными менингококковой инфекцией, с детьми и взрослыми больными острыми респираторными заболеваниями, а так же узнать, было ли посещение ребенком общественных мест и детских коллективов, дату последнего посещения поликлиники.

Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни обратить внимание на преморбидный фон ребенка, течение периода новорожденности, наличие перинатальной энцефалопатии.

Узнать, состоит ли ребенок на учете у невролога, проводится или нет его лечение. Указать аллергологический анамнез, перенесенные заболевания, их тяжесть, были ли прежде судороги.

Собрать прививочный анамнез, отметить дату последней вакцинации.

Объективный статус. При осмотре важно правильно оценить тяжесть состояния больного (крайне тяжелое, тяжелое или средней тяжести) и объяснить, чем обусловлена тяжесть (вялость, адинамия, сонливость или беспокойство, возбуждение, судороги, гемодинамические нарушения).

При осмотре кожи отметить цвет (обычный, бледный, цианотичный, указать распространенность и интенсивность цианоза, наличие «трупных пятен»). Указать температуру кожи: теплая или холодная на ощупь.

Обратить внимание на похолодание различных участков кожи (кончика носа, ушных раковин, дистальных отделов рук и ног или всего тела).

Описать наличие и характер сыпи (пятнистая, геморрагическая, геморрагически-некротическая или некротическая), ее локализацию и количество (единичная или обильная), указать размеры (миллиметры, сантиметры), сливается или нет.

При осмотре полости рта указать характер и выраженность гиперемии ротоглотки, бугристость задней стенки, наличие сыпи на слизистых. Осмотреть конъюнктиву и склеры глаз на наличие конъюнктивита, склерита, сыпи.

Со стороны лимфатической системы отметить состояние шейной группы лимфатических узлов (их размеры, эластичность, болезненность).

При осмотре костно-мышечной системы обратить внимание на суставы (отечность, болезненность, гиперемия кожи над ними).

Описывая органы дыхания, отметить состояние носоглотки (заложенность носа, наличие и характер отделяемого), провести перкуссию и аускультацию легких, определить частоту и нарушение ритма дыхания. Необходимо помнить о возможном развитии пневмонии.

Сердечно-сосудистая система.

Так как основным осложнением менингококковой инфекции является инфекционно-токсический шок, следует оценить выраженность гемодинамических нарушений, величину артериального давления, состояние пульса (частота, наполнение и напряженность), определить симптом «белого пятна» в секундах, звучность и частоту сердечных сокращений, границы сердца. Нужно помнить о возможном развитии миокардита.

Органы пищеварения и мочевыделения описываются по общепринятой схеме (указать размеры печени и селезенки, болезненность их при пальпации). Обратить внимание на характер и частоту стула. Необходим контроль за диурезом (при септическом шоке развивается олигурия, анурия).

Со стороны нервной системы определить сознание (ясное, сопор, кома), наличие психомоторного возбуждения, вялости, адинамии, судорог (отметить их характер, продолжительность, локализацию), выраженность менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, верхний и нижний симптомы Брудзинского), гиперестезии, состояние большого родничка (западение, выбухание, пульсация, напряжение). Выявить имеющуюся очаговую симптоматику (поражение черепных нервов, параличи, парезы, координаторные нарушения).

Предварительный диагноз и его обоснование. Предварительный диагноз обосновывается в день поступления больного в стационар.

Учитываются эпидемиологический анамнез (контакт с больным менингококковой инфекцией, ОРЗ, посещение поликлиники); жалобы больного (температура, рвота, головная боль, сыпь); анамнез развития болезни (острое начало с высокой температуры, ее стойкость, возникновение рвоты, беспокойства, вялости и время появления сыпи); объективные данные (симптомы интоксикации, цвет кожи, характер, размеры, локализация сыпи, поражение сердечно-сосудистой и нервной систем).

Необходимо обосновать наличие осложнений (септический шок, отек головного мозга), указать фоновые состояния.

Примеры формулировки предварительного диагноза:

«Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Отек головного мозга».

«Менингококковая инфекция, генерализованная форма, менингококцемия, менингит? Септический шок II степени».

  • 1. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов.
  • 2. Биохимический анализ крови: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, трансаминазы, электролиты, ПТИ, ПТВ, АЧТВ
  • 3. Спинномозговая пункция.
  • 4. Бактериоскопия мазка крови «толстая капля»
  • 5. Бак.посев крови на менингококк.
  • 6. Бак.посев крови на стерильность.
  • 7. Бактериоскопия спинномозговой жидкости.
  • 8. Бак.посев спинномозговой жидкости.
  • 9. РЛА с ликвором и кровью на выявление антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки.
  • 10. РПГА с менингококковым диагностикумом в парных сыворотках.
  • 11. Бак.посев слизи из носоглотки на менингококк.
  • 12. Осмотр невролога и окулиста (глазное дно).
  • 13. Общеклинические анализы (общий анализ мочи, кал на яйца глистов, соскоб на энтеробиоз).

Клинический диагноз и его обоснование.

Клинический диагноз выставляется в течение 2-3 дней пребывания больного в стационаре после клинического наблюдения и получения результатов лабораторного обследования, подтверждающих этиологию заболевания, наличие менингита и характер воспаления в спинномозговой жидкости и в анализе крови.

Примеры постановки диагноза:

«Менингококковая инфекция (Neisseriameningitidis группы А), генерализованная сочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит. Отек головного мозга».

«Менингококковая инфекция (Neisseriameningitidis группы В), генерализованнаясочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит, осложненная СШ I степени».

«Менингококковая инфекция, генерализованная сочетанная форма, менингококцемия, гнойный менингит, осложненная СШ II-IIIстепени».

Дневник. В дневнике отражается динамика симптомов болезни (снижение и исчезновение симптомов интоксикации, угасание сыпи, неврологической симптоматики, уменьшение гемодинамических расстройств). Дается оценка результатов лабораторных исследований, обосновываются изменения в лечении.

Этапный эпикриз. Этапный эпикриз пишется 1 раз в 10 дней по общепринятой схеме.

Выписной эпикриз. Пишется по общепринятой схеме.

Использованные источники: studwood.ru

ЧИТАЙТЕ ТАК ЖЕ:

  Менингит как понять

  Фронтит перешел в менингит

  Менингит бактериальный осложнения

  Серозно-фибринозный менингит

  Менингит субфебрильная температура

  Бактериальные менингиты эпидемиология

Истории болезни по неврологии менингит

Источник: https://rentforce.ru/istorii-bolezni-po-nevrologii-meningit/

Серозный вирусный менингит

Истории болезни по неврологии при менингите

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на https://www.allbest.ru/

Размещено на https://www.allbest.ru/

1. Жалобы

Пациент на момент курации жалоб не предъявляет.

2. Анамнез настоящего заболевания

Заболел остро. 5 октября 2012 года, вечером, появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня повысилась температура до 40 С°, вызвал бригаду скорой помощи, введены анальгин с димедролом. 6.10.2012 г.

состояние не улучшилось, сохранялась сильная нестерпимая головная боль, температура снизилась до 37,5 С°, пропал аппетит. Самостоятельно лечился аспирином, парацетамолом, цитрамоном, анальгином, эффекта не было.

7 октября состояние не улучшилось, появилась тошнота, вечером (около 22:00) обратился за медицинской помощью, был доставлен скорой медицинской помощью в _____________.

3 Эпидемиологический диагноз

За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. Проживает в квартире с мамой и бабушкой. 29 сентября 2012 года бабушка заболела ОРЗ, лечилась дома самостоятельно, с положительной динамикой.

4. Анамнез жизни

Родился в срок, первым ребёнком в семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. Работает сборщиком пластиковых окон.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ (раз в год), грипп (один раз в 5 лет), гнойная ангина (1,5 года назад), в 2007 году попал в автомобильную аварию, перелом верхних, нижних конечностей, перелом рёбер, ЗЧМТ.

Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко, курит с 10 лет, пачка сигарет на 2 дня. Аллергоанамнез не отягощен.

Медикаментозной аллергии нет. Наследственность не отягощена.

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип – нормостенический. Рост 180 см, вес 78,5 кг.

Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.

Сердечнососудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см внутри от среднеключичной линии.

При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов пищеварения

Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемия на задней стенке глотки. Глотание не затруднено.

Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.

Печень у края реберной дуги.

Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.

Размеры по Курлову в норме.

Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств

Очаговая неврологическая симптоматика не определена.

6. Обоснование предположительного диагноза

На основании острого начала, лихорадки, (40 С), интоксикации (слабость), головной боли (интенсивной), тошноты, данных эпидемиологического анамнеза, можно предположить менингит.

7. План обследования больного

1. Анализ крови общий

2. Анализ крови биохимический

3. Анализ мочи общий

4. Анализ кала на яйца глистов

5. Исследование ликвора

6. Рентгенография грудной клетки

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00519637_0.html

Источник

Читайте также:  Энтеровирусный менингит как можно заразиться