Инструментальные методы исследования желтухи

40 Инструментальные методы обследования при механической желтухе

Ультрасонография. Позволяет определить состояние желчевыводящих путей, наличие в них конкрементов, из- менения со стороны печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование. В настоящее время в связи с широким применением УЗИ рентгенологические методы диагностики стали использоваться реже. Кроме то- го, при наличии желтухи проведение пероральной и внутривенной холецистохолангиографии противопоказано, так как обычно вводимые контрастные вещества не выделяются печенью. Вместе с тем следует отметить, что до сих пор не потеряли своего диагностического значения рентгеноскопия желудка и дуоденография. Прием внутрь бариевой взвеси позволяет проследить ее пассаж по желудку и двенадцатиперстной кишке, выявить опухоли, язвы, дуоде- нальный стаз, стриктуры билиодигестивных анастомозов, стеноз большого дуоденального сосочка, ущемленный в его ампуле конкремент. Компьютерная томография. Является весьма ценным методом обследования больных с механической желтухой, однако ее применение ограничено из-за недостатка аппаратуры.

Ангиогепатография. Применяется в клиниках, хорошо оснащенных ангиографической аппаратурой, и имеет определенное диагностическое значение в сочетании с дру- гими методами обследования.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. Метод позволяет не только осмотреть исследуемые органы, но, что особенно важно, катетеризировать холедох, ввести в его просвет контрастное вещество и получить панкреато- холангиограммы. По представленным изображениям часто можно судить о причине возникновения механической желтухи

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Является весьма информативным методом прямой холангиографии. Особенно часто применяется, если невозможно использовать ретроградный путь введения контрастного вещества в желчные протоки. Введение контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки дает возможность их визуализировать и определить уровень непроходимости, а нередко и ее причину. Вместе с тем данный метод позволяет осуществить ретроградный отток желчи путем наружного дренирования внутрипеченочных желчных протоков. В свою очередь это приводит к умень- шению или исчезновению желтухи, что создает лучшие условия для оперативного вмешательства, если оно пока- зано.

Лапароскопическая холецистохолангиография. Лапароскопия -важный метод диагностики заболеваний органов брюшной полости. Она широко применяется у больных, страдающих желтухой неясной этиологии. В этих случаях во время лапароскопии проводятся не только диагности- ческие, но и лечебные мероприятия. При механической желтухе, длительность которой не превышает 2-3 недели, изменения печени характеризуются наличием участков зеленого цвета на ярко-малиновом фоне печеночной ткани. Однако нередко такая же картина наблюдается и при паренхиматозной желтухе. При длительной непроходимости желчных путей печень обычно зеленого цвета и плотнова- той консистенции.

Во время лапароскопии производится биопсия печеночной ткани для уточнения диагноза. Для выяснения уровня и характера непроходимости желчных путей выполняется холецистохолангиография. С этой целью под контролем лапароскопа производится пункция желчного пузыря через край печени, отсасывается его содержимое и вводится контрастное вещество. При проходимости пузырного про- тока контраст поступает в желчные протоки. Рентгеноло- гическая картина зависит от уровня их обструкции и харак- тера заболевания. При непроходимости терминального от- дела холедоха отмечается расширение проксимальных пу- тей желчеоттока, в том числе нередко и внутрипеченоч- ных, а в двенадцатиперстную кишку контраст не поступает или определяются только его следы. Если препятствие от- току желчи связано со стенозом большого дуоденального сосочка или рубцовой стриктурой терминального отдела холедоха, то на рентгенограмме определяется сужение конечного отдела общего желчного протока с супрастено- тическим его расширением. При одновременном наличии конкрементов выявляется их тень, обусловленная обтека- нием контраста, при этом она представлена в виде полу- луния (рис. 18). В это же время при опухолевом процессе имеет место неровность контуров пораженного участка желчного протока. При непроходимости желчных путей на уровне ворот печени контрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку, однако не конт- растируют печеночные протоки.

Читайте также:  Фототерапия новорожденных при желтухе

Если невозможно использовать желчный пузырь для введения контрастного вещества, под контролем лапа- роскопа проводится пункция внутрипеченочных протоков с последующим введением в них контраста. Это также поз- воляет судить о характере патологического процесса.

Пункцию желчного пузыря или внутрипеченочных про- токов можно закончить их наружным микродренирова- нием, используя специальные катетеры и приспособления. Это дает возможность уменьшить желтуху и при необходимости повторить в по- следующем рентгеноло- гическое исследование, так как при первом ис- следовании может быть получена недостаточно информативная картина из-за наличия замазки в желчных путях или по другой причине.

Фистулохолангиография. Важнейший метод исследова- ния. Выполняется в первую очередь у больных с механической желтухой, которые страдают наружными желчными свищами. Нередко на основании только результатов фисту- лохолангиографии можно судить о причине желтухи.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #

    19.02.201643.77 Mб105Kaplan.pdf

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Методы инструментальной диагностики желтух.

В настоящее время имеются два основных метода это УЗИ и Р-диагностика.

УЗИ или ультрасонография на сегодняшний день является ведущим и самый распространенный метод диагностики заболеваний желчных протоков, включая МЖ. Он позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и протоках, опухоли протоков и поджелудочной железы. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. именно то место, где чаще всего и застревают камни, бывают стриктуры. опухоли поджелудочной железы и БДС. Кроме того точность УЗИ резко ухудшается при вздутии живота, а так же у лиц страдающих ожирением.

Также надо добавить, что на УЗИ обычно хорошо видно опухоли, размер которых превышает 2 см, если размер опухоли поджелудочной железы меньше — вероятность точной диагностики снижается. Между тем источником МЖ часто являются именно маленькие раковые опухоли протоков и поджелудочной железы, размер которых 1 см или чуть больше.

Техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработан метод Эндоскопического УЗИ — выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа. Этот метод обладает высокой диагностической точностью, но он требуют сложной и дорогостоящей техники и пока используется только в крупных клиниках.

Что же мы видим с помощью УЗИ у больных с МЖ? При попадании камней из пузыря в общий желчный проток они двигаются с током желчи в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС). Иногда это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Таким образом практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их с помощью УЗИ из-за воздуха бывает невозможно. В результате во время УЗИ мы часто, не можем разглядеть причину желтухи, но можем установить ее механический характер. Основным признаком механической желтухи является расширение диаметра общего печеночного и желчного протоков. Диаметр этих протоков в норме равен 6 мм, а при нарушении оттока желчи он начинает быстро увеличиваться. Если он достиг 10 мм это уже ненормально, если — 12 мм, то патология становиться явной. Если диаметр внепеченочных протоков достиг 15 мм и выше, то такое расширение считается значительным и требуется скорейшее устранение причины. Одновременно с общим желчным протоком расширяются долевые и внутрипеченочные протоки.

Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. Примером может служить рак долевых протоков, так называемый рак Клацкина — избирательно поражающий область слияния (конфлюэнциа) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль тоже обычно не видно, но зато хорошо различимы расширенные долевые и внутрипеченочные протоки, что также является убедительным признаком МЖ.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Дифференциальная диагностика желтух. Лабораторная и инструментальная диагностика

1. СРС: Дифференциальная диагностика желтух. Лабораторная и инструментальная диагностика.

Медицинский Университет г.Семей.

Читайте также:  Анемия при желтухе новорожденных

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Дисциплина: Пропедевтика внутренних болезней.

СРС:

Дифференциальная диагностика желтух.

Лабораторная и инструментальная

диагностика.

Подготовил: Есентаев Н.А.

Группа: 319 ОМ

Проверила: Кожахметова Д.К.

Семей 2018

2. План:

• Введение;

• Желтухи:

a) Печеночная (паренхиматозная) желтуха;

b) Механическая (подпеченочная) желтуха;

c) Гемолитическая (надпеченочная) желтуха;

• Дифференциальная диагностика;

• Лабораторные показатели;

• Инструментальная диагностика;

• Вывод.

3. Введение:

• Желтуха (болезнь Госпела) — желтушное

окрашивание кожи и видимых слизистых

оболочек, обусловленное повышенным

содержанием в крови и тканях билирубина.

4.

• Желтое окрашивание кожи, склер,

слизистых оболочек является результатом

избыточного накопления билирубина в

крови и его отложения в тканях. Желтуха

является характерным симптомом

заболеваний печени, желчных путей, а

также болезней, протекающих с массивным

гемолизом. Во всех случаях желтуха

является результатом нарушения

динамического равновесия между

образованием и выделением билирубина.

5. Степени тяжести:

легкая степень (билирубинемия до 85

мкмоль/л);

среднетяжелая степень (билирубинемия от

86 до 170 мкмоль/л);

тяжелая степень (билирубинемия свыше

170 мкмоль/л).

6.

ЖЕЛТУХИ

ЛОЖНАЯ

ИСТИННАЯ

(ПСЕВДОЖЕЛТУХА

КАРОТИНОВАЯ)

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ

(ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ)

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ

(МЕХАНИЧЕСКАЯ,

ОБТУРАЦИОННАЯ)

ПЕЧЕНОЧНАЯ

(ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ)

7. Ложная желтуха (псевдожелтуха):

Желтушное окрашивание кожи, но не

слизистых, вследствие накопления в ней

каротинов при обильном употреблении в

пищу моркови, апельсинов, тыквы, и

возникающее при приеме внутрь акрихина,

пикриновой кислоты и др. препаратов.

8.

Виды, патогенез и механизмы развития желтух

Вид желтухи

Патогенез

Ведущий механизм развития

Надпеченочная

(гемолитическая)

Повышенный

распад

эритроцитов

Повышенное образование билирубина,

недостаточная его конъюгация

Печеночная

(паренхиматозная)

Поражение

гепатоцитов и

холангеол

Нарушение экскреции и захвата

билирубина, регургитация билирубина в

кровь.

Нарушение захвата и конъюгации

билирубина.

Подпеченочная

(механическая,

обтурационная)

Нарушение

проходимости

желчных протоков

Нарушение экскреции и регургитация

билирубина в кровь

9.

Печеночная

(паренхиматозная)

желтуха — нарушение

внутрипеченочного

обмена билирубина из-за

изменениея

проницаемости мембран

гепатоцита и

повышением в крови

прямого билирубина.

Острые и хронические

гепатиты, циррозы

печени, инфекционные

мононуклеозы,

лептоспирозы,

гепатоцеллюлярный рак.

Схема паренхиматозной желтухи

10. Клиническая картина:

красноватый цвет кожи («красная желтуха»);

зуд кожи (менее выраженный, чем при

механической);

внепеченочные знаки («сосудистые звездочки»,

«печеночные ладони», гинекомастия);

печень увеличенная, болезненная при пальпации;

спленомегалия;

моча темной окраски (цвета пива);

кал светлеет или обесцвечивается.

11.

• Механическая

(подпеченочная) желтуха

— развивается в результате

обтурации внепеченочных

желчных протоков,

препятствующей току

желчи из желчных ходов в

двенадцатиперстную кишку.

Обтурация может быть

обусловлена камнями,

опухолью поджелудочной

железы, печени, общего

желчного протока, желчного

пузыря, большого

дуоденального сосочка,

паразитами,атрезией или

гипоплазией желчных

путей.

Схема подпеченочной желтухи

12.

Клиническая картина:

темно-зеленый, почти черный цвет кожи при длительной желтухе;

увеличение преимущественно конъюгированного билирубина в

крови;

темная моча с наличием желчных пигментов и отсутствием

уробилина;

ахолия кала с отсутствием стеркобилина;

выраженный кожный зуд с расчесами;

гепатомегалия реактивного характера без спленомегалии;

пальпируемый желчный пузырь;

выраженный биохимический синдром холестаза.

13.

Гемолитическая

(надпеченочная) желтуха —

распад эритроцитов и

образование билирубина,

которые печень не в

состоянии экскретировать.

Может быть врожденной или

приобретенной

(микросфероцитарная

наследственная анемия,

гемоглобинопатии,

эритробластоз

новорожденных, острая

трансфузионная анемия,

болезнь Аддисона-Бирмера,

малярия, инфекционный

эндокардит, инфаркт легкого,

токсические воздействия).

Схема гемолитической желтухи

14.

Клиничесая картина:

желтуха умеренная, неяркая, неинтенсивная, с лимонно-желтым

оттенком;

общий билирубин редко превышает 80 мкмоль/л, преобладает

непрямой (неконъюгированный) билирубин;

в моче увеличено содержание уробилина, но отсутствуют желчные

пигменты;

кал темного цвета вследствие большого содержания стеркобилина;

печень может быть нормальных размеров, чаще незначительно

увеличена; спленомегалия в большинстве случаев;

кожный зуд и расчесы на теле отсутствуют;

повышение уровня сывороточного железа;

укорочение продолжительности жизни эритроцитов.

15.

Краткая интерпретация желтух

Показатели

Паренхиматозная

Обтурационная

Гемолитическая

Анамнез

Контакт с токсическими

веществами, злоупотребление

алкоголем, контакт с больными

желтухой, инфекционными

заболеваниями (мононуклеоз)

Приступы болей в правом

подреберье, нередко

сопровождающиеся желтухой,

операции на желчных путях,

резкое падение веса

Появление желтухи в детском

возрасте, подобные заболевания у

родственников, усиление желтухи

после пребывания на холоде

Окраска кожи

Оранжевая, желтая

Зеленый оттенок желтухи,

желто- серый

Читайте также:  Желтухи новорожденных профилактика и лечение

Бледно-желтая с

лимонным оттенком

Интенсивность

желтухи

Умеренно выраженная

От умеренно выраженной

до резкой

Небольшая

Кожный зуд

Неустойчивый

Устойчивый

Отсутствует

Размер печени

Увеличены, нормальны,

уменьшены

Увеличены

Нормальный, могут быть

умеренно увеличены

Цвет мочи

Темный (наличие

связанного билирубина)

Темный (наличие

связанного билирубина)

Нормальный

Содержание

уробилина в моче

Может отсутствовать

короткий период, в

дальнейшим чрезмерно

или умеренно повышен

Отсутствует при полной

закупорке

Резко повышен

Цвет кала

Бледный( снижен

стеркобилин, повышено

кол-во жира)

Бледный (нет

стеркобилина)

Нормальный или темный

(повышено содержание

стеркобилина)

16.

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Показатели

Паренхиматозная

Обтурационная

Гемолитическая

Функциональные

пробы печени

Повышено содержание

связанного и свободного

билирубина. Активность

щелочной фосфатазы

иногда повышена,

повышение активности

трансаминаз. Тимоловая

проба повышена.

Повышен коэффициент

«железо/медь»

сыворотки

Высокое содержание

связанного билирубина в

крови. Повышение

активности щелочной

фосфатазы. Тимоловая

проба в норме

Повышенное содержание

свободного билирубина в

крови, тимоловая проба в

норме, активность

щелочной фосфатазы не

изменена

Специальные тесты

Биопсия печени,

лапароскопия.

Радиоизотопное

исследование с

бенгальским розовым

или коллоидным золотом

Рентгенологическое

исследование желудочнокишечного тракта и

желчных путей.

Лапароскопия. Биопсия

печени. Чрезкожная

внутрипеченочная

холангиография.

Сканирование печени.

Гепатография.

Определение скрытой

крови в кале,

определение амилазы в

крови и моче.

Реакция Кумбса.

Определение

резистентности

эритроцитов. Выявление

тепловых и холодовых

антител в сыворотке.

Определение

гаптоглобина.

Электрофорез

гемоглобина

17.

Лабораторные показатели

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ

ПЕЧЕНОЧНАЯ

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ

КРОВЬ

ОАК: анемия

Ретикулоцитоз

↑ СОЭ

Б/х: ↑ общий

↑ непрямой

↑ ↑ ЛДГ

↑ АсАт

ОАК: ↓ лейкоциты,

↓СОЭ

Б/х: ↑ общий

↑ прямой

↑ непрямой

↑↑ АлАт

↑↑ АсАт

ОАК: ↑ лейкоциты

нейтрофилёз

↑ СОЭ

Б/х: ↑↑ прямой

↑ непрямой

↑ ↑ ЩФ

↑ желчные к-ты

↑↑ ГГТП

↑ АлАт

КАЛ

↑стеркобилиноген

темная окраска

↓ стеркобилиноген

↓↓стеркобилиноген

(обесцвеченый кал)

МОЧА

↑ уробилиноген

билирубин (-)

↑ уробилиноген

билирубин (+)

уробилиноген (-)

билирубин (+)

18.

Инструментальная диагностика желтух:

УЗИ играет большую роль в дифференциальной

диагностике печеночной и подпеченочной желтух и

должно выполняться первым из инструментальных

методов исследования.

Диагностические возможности ультразвукового метода

позволяют:

1.Определить характер желтухи: паренхиматозная или

механическая;

2.Провести дифференциальную диагностику между

желтухой доброкачественного и опухолевого генеза;

3.Установить уровень обтурации желчных протоков в

случае механической природы.

19.

• Диагностика механической желтухи, вызванной

сдавливанием дистального отдела холедоха

головкой поджелудочной железы вследствие

острого и хронического панкреатита.

Обусловлено хорошей визуализацией при УЗИ

поджелудочной железы и возможностью с

помощью метода оценить ее состояние.

20.

• Также для диагностики механической

желтухи и причины ее возникновения

важное место принадлежит КТ.

Признаками механической желтухи

является увеличенный желчный пузырь и

расширение внутрипеченочных желчных

ходов.

21.

• Эзофагогастродуоденоскопия, определяется

патология верхних отделов желудочнокишечного тракта: варикозное расширение вен

пищевода, опухоли желудка, большого

дуоденального сосочка, деформация желудка и

12-перстной кишки вследствие сдавления ее

извне.

• Если при дуоденоскопии не выявлено дефекта,

должна быть проведена эндоскопическая

ретроградная холангиопанкреатография,

позволяющая оценить желчные протоки и

протоки поджелудочной железы.

22.

• В комплексе современных средств

диагностики и дифференциальной

диагностики желтух немаловажное значение

имеют радиоизотопные методы исследования.

Они дают возможность определить положение,

размеры, форму печени, поглотительноэкскреторную ее функцию, состояние

желчного пузыря и проходимость желчевыводящих протоков.

• В последнее время большое значение

придается исследованиям

гепатопанкреатобилиарной системы с

помощью компьютерной томографии.

23. Вывод:

• Выявление желтухи не представляет трудностей,

так как это хорошо заметный признак. Сложнее

выяснить причину, т.к. желтуха наблюдается при

многих инфекционных и неинфекционных

заболеваниях.

• Если у больного действительно желтуха, наступает

более сложный этап дифференциальной

диагностики. Она обусловлена повышенным

гемолизом эритроцитов, поражением печени,

холестазом или сочетанием этих факторов. При

дифференциальной диагностике желтух учитывают

особенности нарушений отдельных звеньев

пигментного обмена.

24. Список литературы:

1. АА Самсон — Медицина неотложных состояний, 2013 cyberleninka.ru

2. Желтуха // Энциклопедический словарь Брокгауза и

Ефрона: в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890-1907.

3. Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. Патологическая

анатомия. Курс лекций.. — М: Медицина, 1998.

4. https://www.smed.ru/guides/67#article

5. https://www.analizmarket.ru/tests/id/7192

6. https://immunoterapia.ru/icterus.php

Источник