Инструментальные методы исследования при механической желтухе

После оценки клинико-анамнестических и лабораторных данных используют инструментальные методы обследования.

Основные инструментальные методы диагностики механической желтухи:

• УЗИ;
• ЭРХПГ;
• чрескожная чреспечёночная холангиография;
• чреспузырная фистулография (после микро- или хирургической холецистостомии);
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
• лапароскопия.

Выбор метода инструментальной диагностики зависит от предполагаемой причины обтурации жёлчных протоков, возможности продолжения диагностического этапа в лечебное вмешательство и технического оснащения лечебного учреждения.

Ультразвуковое исследование

Это исследование играет важную роль в диагностике механической желтухи. Оно позволяет подтвердить обтурационный характер заболевания при выявлении расширения жёлчных протоков. В 75-90% случаев можно определить непосредственную причину механической желтухи (рис. 45-3).

Рис. 45-3. Ультразвуковая сканограмма (видны камни в общем жёлчном протоке).

Достоинства УЗИ при механической желтухе:

• скрининговый характер исследования;
• неинвазивность, отсутствие осложнений;
• возможность использования при любой степени тяжести больных и во время беременности;
• одновременная оценка других анатомических структур (печень, поджелудочная железа, забрюшинное пространство и др.);
• возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии жёлчных путей и проведении биопсии;
• объективное обоснование выбора метода декомпрессии желчевыводящих путей.

В то же время УЗИ не всегда позволяет получить необходимые данные о характере патологии жёлчных путей, достаточные для решения вопроса о методе декомпрессии протоков. Для предсказания эффективности вмешательств [в частности, эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ)] необходимы точные данные о размере, форме, количестве камней, протяжённости и уровне стриктур протоков и другие важные особенности. По этой причине главной задачей УЗИ следует считать подтверждение обтурационного характера желтухи.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Наиболее точный метод диагностики причин механической желтухи — прямое контрастирование жёлчных путей методом ЭРХПГ (рис. 45-4).

Рис. 45-4. Рентгеноконтрастная холангиопанкреатикограмма (камни в общем жёлчном протоке).

Наряду с отображением жёлчных протоков этот метод позволяет оценить состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, большого дуоденального сосочка и периампулярной области, а также определить, поступает жёлчь в двенадцатиперстную кишку или нет. С этих позиций возможности ЭРХПГ, безусловно, превосходят многие методы исследования желчевыводящих путей, включая интраоперационные.

Типичные изменения области большого дуоденального сосочка при механической желтухе на фоне холедохолитиаза:

• острый папиллит (93%);
• полипы большого дуоденального сосочка (26%);
• околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки (18%);
• «рождающийся» камень большого дуоденального сосочка (5%);
• внелуковичные дуоденальные язвы (0,2% случаев).

Неустранённые изменения большого дуоденального сосочка и околососочковой области остаются одной из главных причин постхолецистэктомического синдрома и рецидивов холедохолитиаза.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

У 10% больных с холедохолитиазом возможности эндоскопического ретроградного контрастирования жёлчных протоков при желтухе могут быть ограничены вследствие ранее перенесённых операций на желудке, расположением большого дуоденального сосочка в полости крупных дивертикулов, наличием непреодолимого препятствия в устье общего жёлчного протока (стеноз, вклиненный камень, опухоль дистального отдела протока). В таких случаях выполняют чрескожную чреспечёночную холангиографию.

Для пункции внутрипечёночных жёлчных протоков применяют специальные тонкие иглы, строение которых позволяет избежать осложнений (кровотечений и поступления жёлчи в брюшную полость). При расширении внутрипечёночных жёлчных протоков чрескожная чреспечёночная холангиография позволяет получить данные об их состоянии у 97-100% больных (рис. 45-5), при отсутствии расширения протоков — только у 60-80%.

Рис. 45-5. Чрескожное чреспечёночное рентгеноконтрастное исследование жёлчных путей (стриктура общего жёлчного протока).

Совместное использование эндоскопической ретроградной холангиоанкреатикографии и чрескожной чреспечёночной холангиографии.

У некоторых больных для получения полного представления о желчевыводящих путях выше и ниже участка сужения (например, при рубцовых или опухолевых стриктурах протоков) выполняют сочетанное ретро- и антеградное контрастное исследование билиарного тракта. Это позволяет определить возможность и характер хирургического вмешательства. Сочетанное применение этих методов позволяет получить данные о жёлчных протоках в 95-98% исследований.

Фистулография

Распространённым путём введения рентгеноконтрастного препарата служит дренаж жёлчного пузыря, установленный под контролем УЗИ или лапароскопии либо методом традиционной хирургической холецистостоми. В этом случае контрастирование жёлчных путей выполняют с помощью фистулографии. Необходимое условие для успешного выполнения подобного исследования — проходимый пузырный проток, о чём свидетельствует поступающая по дренажу жёлчь.

Наиболее часто необходимость в наружном дренировании жёлчного пузыря возникает при сочетании механической желтухи с острым деструктивным холециститом или при опухолях головки поджелудочной железы (дистального отдела общего жёлчного протока), когда на фоне крайне тяжёлого состояния больных нельзя выполнить традиционное паллиативное или радикальное хирургическое вмешательство. У половины больных с механической желтухой, сочетающейся с острым калькулёзным холециститом, проходимость пузырного протока восстанавливается спустя 3-5 дней после наружного дренирования жёлчного пузыря. По этой причине при выраженной прогрессирующей желтухе следует предпринимать попытки прямого контрастирования и декомпрессии жёлчных путей (ретро- или антеградного), не дожидаясь восстановления проходимости пузырного протока.

КТ имеет высокую разрешающую способность при оценке причин механической желтухи. С её помощью наряду с выявлением расширения протоков и причины их обструкции удаётся выполнить прицельную биопсию или декомпрессивное вмешательство. В отличие от УЗИ на диагностические возможности КТ не влияют метеоризм, асцит, ожирение.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Обладает высокой точностью в диагностике причин механической желтухи, особенно при оценке характера и протяжённости стриктур жёлчных путей и внутрипротоковых образований. Но этот метод лишён возможности выполнения пункционно-дренажных лечебных вмешательств.

Лапароскопия

При механической желтухе в настоящее время её применяют редко, в основном для подтверждения первичного или метастатического опухолевого процесса гепатодуоденальной области и определения возможности хирургического лечения либо прицельной биопсии.

С.Т. Шаповальянц

Ñïåöèàëüíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè

Íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, ðàäèîèçîòîïíîãî ñêàíèðîâàíèÿ ïå÷åíè ÷àñòî íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì ïîñòàâèòü äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè è îïðåäåëèòü ïðè÷èíó åå âîçíèêíîâåíèÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ èíâàçèâíîãî è íåèíâàçèâíîãî õàðàêòåðà.

Óëüòðàñîíîãðàôèÿ.

Ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, íàëè÷èå â íèõ êîíêðåìåíòîâ, èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ìåòîä íå èìååò ïðîòèâîïîêàçàíèé.

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.

 íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñâÿçè ñ øèðîêèì ïðèìåíåíèåì ÓÇÈ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ñòàëè èñïîëüçîâàòüñÿ ðåæå. Êðîìå òîãî, ïðè íàëè÷èè æåëòóõè ïðîâåäåíèå ïåðîðàëüíîé è âíóòðèâåííîé õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèè ïðîòèâîïîêàçàíî, òàê êàê îáû÷íî ââîäèìûå êîíòðàñòíûå âåùåñòâà íå âûäåëÿþòñÿ ïå÷åíüþ. Âìåñòå ñ òåì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî äî ñèõ ïîð íå ïîòåðÿëè ñâîåãî äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ æåëóäêà è äóîäåíîãðàôèÿ. Ïðèåì âíóòðü áàðèåâîé âçâåñè ïîçâîëÿåò ïðîñëåäèòü åå ïàññàæ ïî æåëóäêó è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, âûÿâèòü îïóõîëè, ÿçâû, äóîäåíàëüíûé ñòàç, ñòðèêòóðû áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ, ñòåíîç áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, óùåìëåííûé â åãî àìïóëå êîíêðåìåíò. Ýòî âîçìîæíî âñëåäñòâèå çàáðîñà ÷åðåç ñîóñòüå â æåë÷íûå ïóòè êîíòðàñòà. Ïî âðåìåíè ýâàêóàöèè åãî è ôîðìå ïîäàíàñòîìîçíîãî ìåøêà ñóäÿò îá óêàçàííûõ âûøå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ.

ßâëÿåòñÿ âåñüìà öåííûì ìåòîäîì îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé, îäíàêî åå ïðèìåíåíèå îãðàíè÷åíî èç–çà íåäîñòàòêà àïïàðàòóðû.

Àíãèîãåïàòîãðàôèÿ.

Ïðèìåíÿåòñÿ â êëèíèêàõ, õîðîøî îñíàùåííûõ àíãèîãðàôè÷åñêîé àïïàðàòóðîé, è èìååò îïðåäåëåííîå äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ìåòîäàìè îáñëåäîâàíèÿ.

Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ðåòðîãðàäíàÿ ïàíêðåàòîõîëàíãèîãðàôèÿ.

Ìåòîä ïîçâîëÿåò íå òîëüêî îñìîòðåòü èññëåäóåìûå îðãàíû, íî, ÷òî îñîáåííî âàæíî, êàòåòåðèçèðîâàòü õîëåäîõ, ââåñòè â åãî ïðîñâåò êîíòðàñòíîå âåùåñòâî è ïîëó÷èòü ïàíêðåàòîõîëàíãèîãðàììû. Ïî ïðåäñòàâëåííûì èçîáðàæåíèÿì ÷àñòî ìîæíî ñóäèòü î ïðè÷èíå âîçíèêíîâåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè (õîëàíãèîëèòèàç, îïóõîëü, ñòðèêòóðû âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà, ñòåíîç áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà è ò.ä.).

×ðåñêîæíàÿ ÷ðåñïå÷åíî÷íàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ.

ßâëÿåòñÿ âåñüìà èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì ïðÿìîé õîëàíãèîãðàôèè. Îñîáåííî ÷àñòî ïðèìåíÿåòñÿ, åñëè íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü ðåòðîãðàäíûé ïóòü ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà â æåë÷íûå ïðîòîêè. Ìåòîäèêà âûïîëíåíèÿ èçëîæåíà â ðàçäåëå «Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì». Ââåäåíèå êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà âî âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè äàåò âîçìîæíîñòü èõ âèçóàëèçèðîâàòü è îïðåäåëèòü óðîâåíü íåïðîõîäèìîñòè, à íåðåäêî è åå ïðè÷èíó. Âìåñòå ñ òåì äàííûé ìåòîä ïîçâîëÿåò îñóùåñòâèòü ðåòðîãðàäíûé îòòîê æåë÷è ïóòåì íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ.  ñâîþ î÷åðåäü ýòî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ èëè èñ÷åçíîâåíèþ æåëòóõè, ÷òî ñîçäàåò ëó÷øèå óñëîâèÿ äëÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, åñëè îíî ïîêàçàíî. Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé (äàëåêî çàøåäøèé ðàêîâûé ïðîöåññ) òàêîå ëå÷åáíîå ìåðîïðèÿòèå èçáàâëÿåò áîëüíîãî îò ìó÷èòåëüíîãî êîæíîãî çóäà, îáëåã÷àåò íà êàêîé–òî ïåðèîä ñòðàäàíèå.

Ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèÿ.

Ëàïàðîñêîïèÿ – âàæíûé ìåòîä äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Îíà øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ æåëòóõîé íåÿñíîé ýòèîëîãèè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïèè ïðîâîäÿòñÿ íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêèå, íî è ëå÷åáíûå ìåðîïðèÿòèÿ. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, äëèòåëüíîñòü êîòîðîé íå ïðåâûøàåò 2–3 íåäåëè, èçìåíåíèÿ ïå÷åíè õàðàêòåðèçóþòñÿ íàëè÷èåì ó÷àñòêîâ çåëåíîãî öâåòà íà ÿðêî–ìàëèíîâîì ôîíå ïå÷åíî÷íîé òêàíè. Îäíàêî íåðåäêî òàêàÿ æå êàðòèíà íàáëþäàåòñÿ è ïðè ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå. Ïðè äëèòåëüíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé ïå÷åíü îáû÷íî çåëåíîãî öâåòà è ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè.

 ñëó÷àÿõ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, öèððîçà èëè ðàêà–öèððîçà ïå÷åíü óâåëè÷èâàåòñÿ èëè óìåíüøàåòñÿ, ïîâåðõíîñòü åå èìååò áåëåñîâàòûé öâåò è ïîêðûòà óçåëêàìè ðàçëè÷íîãî ðàçìåðà. Ïðè êðóïíîóçëîâîé ôîðìå ðàêà ïå÷åíè äèàãíîç íå âûçûâàåò ñîìíåíèÿ. Èçìåíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ çàâèñÿò îò óðîâíÿ îáñòðóêöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Ïðè íèçêîé ëîêàëèçàöèè ïðåïÿòñòâèÿ äëÿ æåë÷åîòòîêà îí óâåëè÷åí, íàïðÿæåí, íå îïîðîæíÿåòñÿ è, íàîáîðîò, ïðè âûñîêîé îêêëþçèè («âîðîòà» ïå÷åíè) íàõîäèòñÿ â ñïàâøåìñÿ ñîñòîÿíèè.

Âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïèè ïðîèçâîäèòñÿ áèîïñèÿ ïå÷åíî÷íîé òêàíè äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà. Äëÿ âûÿñíåíèÿ óðîâíÿ è õàðàêòåðà íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé âûïîëíÿåòñÿ õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà ïðîèçâîäèòñÿ ïóíêöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ÷åðåç êðàé ïå÷åíè, îòñàñûâàåòñÿ åãî ñîäåðæèìîå è ââîäèòñÿ êîíòðàñòíîå âåùåñòâî. Ïðè ïðîõîäèìîñòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà êîíòðàñò ïîñòóïàåò â æåë÷íûå ïðîòîêè. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà çàâèñèò îò óðîâíÿ èõ îáñòðóêöèè è õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè íåïðîõîäèìîñòè òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå ïðîêñèìàëüíûõ ïóòåé æåë÷åîòòîêà, â òîì ÷èñëå íåðåäêî è âíóòðèïå÷åíî÷íûõ, à â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó êîíòðàñò íå ïîñòóïàåò èëè îïðåäåëÿþòñÿ òîëüêî åãî ñëåäû. Åñëè ïðåïÿòñòâèå îòòîêó æåë÷è ñâÿçàíî ñî ñòåíîçîì áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà èëè ðóáöîâîé ñòðèêòóðîé òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà, òî íà ðåíòãåíîãðàììå îïðåäåëÿåòñÿ ñóæåíèå êîíå÷íîãî îòäåëà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ñ ñóïðàñòåíîòè÷åñêèì åãî ðàñøèðåíèåì. Ïðè îäíîâðåìåííîì íàëè÷èè êîíêðåìåíòîâ âûÿâëÿåòñÿ èõ òåíü, îáóñëîâëåííàÿ îáòåêàíèåì êîíòðàñòà, ïðè ýòîì îíà ïðåäñòàâëåíà â âèäå ïîëóëóíèÿ (ðèñ. 18).  ýòî æå âðåìÿ ïðè îïóõîëåâîì ïðîöåññå èìååò ìåñòî íåðîâíîñòü êîíòóðîâ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà æåë÷íîãî ïðîòîêà. Ïðè íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé íà óðîâíå âîðîò ïå÷åíè êîíòðàñòíîå âåùåñòâî ñâîáîäíî ïîñòóïàåò â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, îäíàêî íå êîíòðàñòèðóþò ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè.

Åñëè íåâîçìîæíî èñïîëüçîâàòü æåë÷íûé ïóçûðü äëÿ ââåäåíèÿ êîíòðàñòíîãî âåùåñòâà, ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà ïðîâîäèòñÿ ïóíêöèÿ âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì â íèõ êîíòðàñòà. Ýòî òàêæå ïîçâîëÿåò ñóäèòü î õàðàêòåðå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Ïóíêöèþ æåë÷íîãî ïóçûðÿ èëè âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ ìîæíî çàêîí÷èòü èõ íàðóæíûì ìèêðîäðåíèðîâàíèåì, èñïîëüçóÿ ñïåöèàëüíûå êàòåòåðû è ïðèñïîñîáëåíèÿ. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü óìåíüøèòü æåëòóõó è ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðèòü â ïîñëåäóþùåì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, òàê êàê ïðè ïåðâîì èññëåäîâàíèè ìîæåò áûòü ïîëó÷åíà íåäîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíàÿ êàðòèíà èç–çà íàëè÷èÿ çàìàçêè â æåë÷íûõ ïóòÿõ èëè ïî äðóãîé ïðè÷èíå.

Ïðè ôóíêöèîíèðóþùåì ïóçûðíîì ïðîòîêå, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ ðåçêî âûðàæåííîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé ñ äèñòàëüíûì óðîâíåì íå–ïðîõîäèìîñòè õîëåäîõà, äèàãíîñòè÷åñêèå ïðîöåäóðû öåëåñîîáðàçíî çàêîí÷èòü íàëîæåíèåì ëàïàðîñêîïè÷åñêîé öèñòîñòîìèè. Ñ ýòîé öåëüþ â ïðîåêöèè äíà æåë÷íîãî ïóçûðÿ äåëàåòñÿ íåáîëüøîé ðàçðåç ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà çàæèìîì çàõâàòûâàåòñÿ ñòåíêà ïóçûðÿ â îáëàñòè äíà. Ïóçûðü âûâîäèòñÿ íàðóæó è ïîäøèâàåòñÿ ê êðàÿì ðàíû. Çàòåì âñêðûâàåòñÿ ïðîñâåò æåë÷íîãî ïóçûðÿ, ýâàêóèðóåòñÿ åãî ñîäåðæèìîå è ââîäèòñÿ äðåíàæíàÿ òðóáêà.  ïîñëåäóþùèå äíè ÷åðåç äðåíàæ ïðîèñõîäèò îòòîê æåë÷è, ïðîèçâîäÿò ïðîìûâàíèå æåë÷íûõ ïóòåé, â èõ ïðîñâåò ââîäÿò ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû. Âñå ýòî ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, ñíÿòü èëè çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü æåëòóõó, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðèòü õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèþ, à ïðè ïîêàçàíèÿõ â áîëåå áëàãîïðèÿòíûõ óñëîâèÿõ âûïîëíèòü àáäîìèíàëüíûé ýòàï îïåðàöèè.

Ôèñòóëîõîëàíãèîãðàôèÿ.

Âàæíåéøèé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ. Âûïîëíÿåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü ó áîëüíûõ ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé, êîòîðûå ñòðàäàþò íàðóæíûìè æåë÷íûìè ñâèùàìè. Íåðåäêî íà îñíîâàíèè òîëüêî ðåçóëüòàòîâ ôèñòó – ëîõîëàíãèîãðàôèè ìîæíî ñóäèòü î ïðè÷èíå æåëòóõè.

Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íåò íåîáõîäèìîñòè ó êàæäîãî áîëüíîãî èñïîëüçîâàòü âñå óêàçàííûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ èëè îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå îäíîìó èç íèõ.  ïåðâîì ñëó÷àå ýòî òðàâìàòè÷íî äëÿ ïàöèåíòîâ, â äðóãîì ìîãóò áûòü äîïóùåíû ñåðüåçíûå îøèáêè â ïîñòàíîâêå äèàãíîçà. Ïðè ðåøåíèè âîïðîñà î ïðèìåíåíèè ñïîñîáîâ äèàãíîñòèêè íàäî ïðèäåðæèâàòüñÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà, ó÷èòûâàòü îñîáåííîñòè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå áîëüíûõ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé

Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðîâîäèòñÿ ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, äëèòåëüíîñòü êîòîðîé çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé çàáîëåâàíèÿ, ïðè÷èíû æåëòóõè, ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ íå ïîçæå 7–10–ãî äíÿ ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà. Îäíàêî ïðè æåëòóõàõ îïóõîëåâîãî ãåíåçà îíà íåðåäêî ïðîèçâîäèòñÿ â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè.  ñâÿçè ñ ðåçêî âûðàæåííûìè ìîðôîôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè â ïå÷åíè, êîòîðûå âåäóò ê ðàçâèòèþ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïå÷åíî÷íî–ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, áîëüíûå ïîëó÷àþò èíòåíñèâíóþ èíôóçèîííóþ òåðàïèþ: èçîòîíè÷åñêèå ðàñòâîðû ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì, ðàñòâîð Ðèíãåðà, íàòèâíóþ ïëàçìó, ðàñòâîð ãëþòàìèíîâîé êèñëîòû, ãåìîäåç, ðåîïîëèãëþêèí, ÀÒÔ, ñèðåïàð, àìèíîêèñëîòû, àëüáóìèí, âèòàìèíû, àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà.  íàèáîëåå òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ õîëåìè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè èñïîëüçóþò ãåìîñîðáöèþ, ïëàçìàôåðåç è äðóãèå ñïîñîáû ýêñòðàêîðïîðàëüíîé äåòîêñèêàöèè. Ñðîê íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé êàê ïåðâûé ýòàï îïåðàöèè îáû÷íî îãðàíè÷èâàåòñÿ 7–10 äíÿìè, ïîñêîëüêó äëèòåëüíàÿ ïîòåðÿ æåë÷è ìîæåò âûçâàòü ó áîëüíîãî ðàçâèòèå àõîëè÷åñêîé áîëåçíè.

Õàðàêòåð îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè æåëòóõàõ äîáðîêà÷åñòâåííîãî ãåíåçà (ãåïàòèêîõîëåäîõîëèòèàç, ðóáöîâûå ñòðèêòóðû æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ñòåíîç áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ñóæåíèå ïóòåé æåë÷åîòòîêà ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå è ò.ä.) íå îòëè÷àåòñÿ îò òàêîâîãî ïðè óêàçàííûõ çàáîëåâàíèÿõ äî ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà æåëòóõè. Îíè èçëîæåíû â ðàçäåëå «Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì». Äîïîëíèòåëüíî âûïîëíÿåòñÿ ëèøü õîëåöèñòýêòîìèÿ ïðè íàëè÷èè õðîíè÷åñêîãî êàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà èëè áåñêàìåííîãî íåôóíêöèîíèðóþùåãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Êðîìå òîãî, ó áîëüíûõ ñ ðåçêî âûðàæåííîé æåëòóõîé è îïàñíîñòüþ ðåöèäèâà ðóáöîâîãî ïðîöåññà â îáëàñòè âìåøàòåëüñòâà øèðå èñïîëüçóåòñÿ ÷ðåñïå÷åíî÷íîå äðåíè–ðîâàíèå æåë÷íûõ ïóòåé. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ñïîñîáû. Ïî Ïðàäåðè (Praderi) ïîñëå õîëåäîõîòîìèè â ïðîòîê ââîäÿò áóæ, êîòîðûé îñòîðîæíî ïðîòàëêèâàþò â ïðîêñèìàëüíîì íàïðàâëåíèè è ðàñøèðÿþò (òóííåëèçèðóþò) ñòåíîçèðîâàííûé ó÷àñòîê. Çàòåì íàäñåêàþò òêàíü ïå÷åíè íàä ãîëîâêîé áóæà, ê êîòîðîé ïðî÷íî ôèêñèðóþò äðåíàæ. Ïîñëå èçâëå÷åíèÿ çîíäà äèñòàëüíûé êîíåö òðóáêè ïðîòàëêèâàþò â õîëåäîõ íèæå ìåñòà ñòðèêòóðû, à ïðîêñèìàëüíûé âûâîäÿò íàðóæó. Åñëè èìååòñÿ ïðåïÿòñòâèå äëÿ îòòîêà æåë÷è è â äèñòàëüíîì îòäåëå îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, äðåíàæ ìîæåò áûòü èìïëàíòèðîâàí â èçîëèðîâàííóþ ïî Ðó ïåòëþ òîùåé êèøêè (ïî Rodney–Smith). Ìåòîä Ñåéïëà–Êóðèàíà (Saypol, Kurian) ïðåäóñìàòðèâàåò ïðèìåíåíèå ñêâîçíîãî óïðàâëÿåìîãî òðàíñïå÷åíî÷íîãî äðåíàæà (ðèñ. 19). Ñ ýòîé öåëüþ ÷åðåç ãåïàòèêîåþàíàñòîìîç ïðîâîäÿò äðåíàæ, îáà êîíöà êîòîðîãî âûâîäÿò íàðóæó: îäèí – ÷åðåç òêàíü ïå÷åíè (â âèäå ãåïàòîñòîìû), äðóãîé – ÷åðåç êîíåö îòêëþ÷åííîé êèøêè (â âèäå åþíîñòîìû). Ñëåäóåò èçáåãàòü îñòàâëåíèÿ íåäðåíèðóåìîé äîëè (ðèñ. 20).

Ðèñ. 19. Ñõåìà ñêâîçíîãî òðàíñïå÷åíî÷íîãî äðåíèðîâàíèÿ ïî Saypol–Kurian.

Îñîáóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ëå÷åíèå áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé íà ïî÷âå çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé.  áîëüøèíñòâå òàêèõ ñëó÷àåâ ê ìîìåíòó óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðèîáðåòàåò ðàñïðîñòðàíåííûé õàðàêòåð è ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ âûïîëíèòü íåâîçìîæíî. ×òî æå êàñàåòñÿ ïàëëèàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, òî îòíîøåíèå ê íåìó ðàçëè÷íûõ õèðóðãîâ è îíêîëîãîâ ïðîòèâîðå÷èâîå. Îäíè îãðàíè÷èâàþòñÿ ýêñïëîðàòèâíîé ëàïàðîòîìèåé, äðóãèå âûïîëíÿþò îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà äðåíèðîâàíèå æåë÷åîòâîäÿùèõ ïóòåé. Ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàòü âòîðîìó âàðèàíòó âìåøàòåëüñòâ, òàê êàê ëèêâèäàöèÿ æåëòóõè â ýòèõ óñëîâèÿõ îáëåã÷àåò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ.

Ðàäèêàëüíûå îïåðàöèè.

Ïðè íåáîëüøèõ ðàêîâûõ îïóõîëÿõ áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà ïðîèçâîäèòñÿ òðàíñäóîäåíàëüíàÿ ïàïèëëýêòîìèÿ, ñóùíîñòü êîòîðîé ñîñòîèò â ïîëíîì èññå÷åíèè îïóõîëè ñ ÷àñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøêè è óñòüÿìè îáùåãî æåë÷íîãî è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêîâ. Çàòåì èõ èìïëàíòèðóþò â îáðàçîâàâøèéñÿ äåôåêò. Îäíàêî åñëè èõ öåëîñòíîñòü íå íàðóøåíà, ýòîãî íå äåëàþò.  ñëó÷àå ðàñïðîñòðàíåíèÿ ðàêà áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà íà äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, à òàêæå ïðè ïåðâè÷íîì åå ðàêîâîì ïîðàæåíèè è ðàêå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿåòñÿ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ. Ýòà æå îïåðàöèÿ ïîêàçàíà ïðè ðàêå äèñòàëüíîãî îòäåëà îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà. Ïðè ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ñóïðàäóîäåíàëüíîì îòäåëå õîëåäîõà ïðîèçâîäèòñÿ åãî ðåçåêöèÿ ñ ïîñëåäóþùèì ñøèâàíèåì êîíöîâ ïðîòîêà èëè, ïðè îòñóòñòâèè òàêîé âîçìîæíîñòè, íàêëàäûâàåòñÿ áèëèîäèãåñòèâíûé àíàñòîìîç.

Ðàäèêàëüíàÿ îïåðàöèÿ ïðè ðàêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îñëîæíåííîãî æåëòóõîé, ñîñòîèò â âûïîëíåíèè õîëåöèñòýêòîìèè ñ ðåçåêöèåé âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è íàëîæåíèåì áèëèîäèãåñòèâíîãî àíàñòîìîçà. Îäíàêî âûïîëíèòü òàêîå âìåøàòåëüñòâî ìîæíî êðàéíå ðåäêî. Ýòî æå êàñàåòñÿ è ðàêà âîðîò ïå÷åíè.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ÷àùå ïðèáåãàþò ê ïàëëèàòèâíûì îïåðàöèÿì.

Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè.

Ïðè íèçêèõ óðîâíÿõ íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé íà ïî÷âå ðàñïðîñòðàíåííûõ ôîðì ðàêà (äèñòàëüíûé îòäåë õîëåäîõà, áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñî÷åê, ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà) îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ñâîäèòñÿ ê íàëîæåíèþ îáõîäíûõ áèëèîäèãåñòèâíûõ ñîóñòüåâ. Èìååòñÿ ìíîãî âàðèàíòîâ èõ ôîðìèðîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì äëÿ ýòèõ öåëåé, ñ îäíîé ñòîðîíû, æåë÷íîãî ïóçûðÿ, õîëåäîõà, ãåïàòèêîõîëåäîõà, ñ äðóãîé – æåëóäêà, äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîùåé êèøîê. Òåì íå ìåíåå ïðåäïî÷òåíèå ÷àùå îòäàåòñÿ íàëîæåíèþ ãåïàòèêîõîëåäîõîäóîäåíî– èëè åþíîàíàñòîìîçà íà âûêëþ÷åííîé ïåòëå.

Ðèñ. 20. Íåäðåíèðóåìàÿ äîëÿ ïå÷åíè ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ñòðèêòóðû íà âíóòðèïå÷åíî÷íûé äîëåâîé ïðîòîê.

Áîëåå ñëîæíî ðåøàòü âîïðîñ î äðåíèðîâàíèè æåë÷íûõ ïóòåé ó áîëüíûõ æåëòóõîé, îáóñëîâëåííîé ëîêàëèçàöèåé îïóõîëåâîãî ïðîöåññà â îáëàñòè âîðîò ïå÷åíè.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèè íàïðàâëåíû íà ñîçäàíèå óñëîâèé äëÿ ðåòðîãðàäíîãî îòâåäåíèÿ æåë÷è èç âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêîâ. Èíîãäà äëÿ ýòèõ öåëåé èñïîëüçóåòñÿ æåë÷íûé ïóçûðü – âñêðûâàåòñÿ åãî ïðîñâåò, à ÷åðåç ëîæå ïðîâîäèòñÿ äðåíàæíàÿ òðóáêà â ðàñøèðåííûé âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïðîòîê ïîñëå åãî ïðåäâàðèòåëüíîé ïóíêöèè. Çàòåì íàêëàäûâàåòñÿ õîëåöèñòîñòîìà íà ïðîòÿæåíèè, äðåíàæè âûâîäÿòñÿ íàðóæó. Îäíàêî ïîñëå ñîåäèíåíèÿ ïðîñâåòà âíóòðèïå÷åíî÷íîãî æåë÷íîãî ïðîòîêà è æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïåðàöèþ ìîæíî çàêîí÷èòü ôîðìèðîâàíèåì ãåïàòîõîëàíãèîõîëåöèñòîåþíàíàñòîìîçà.  ðåäêèõ ñëó÷àÿõ äëÿ ðåòðîãðàäíîãî îòâåäåíèÿ æåë÷è ïðèìåíÿåòñÿ îïåðàöèÿ Ëîíãìàéåðà – ïðîèçâîäèòñÿ êðàåâàÿ ðåçåêöèÿ 3–ãî ñåãìåíòà ïå÷åíè è íàêëàäûâàåòñÿ àíàñòîìîç ìåæäó ìàãèñòðàëüíûì ïå÷åíî÷íûì ïðîòîêîì è âûêëþ÷åííîé ïî Ðó òîíêîé êèøêîé íà äðåíàæíîé òðóáêå, âûâåäåííîé íàðóæó ñ ïîìîùüþ ïîäâåñíîé ýíòåðîñòîìèè (ðèñ. 21). Èíîãäà èñïîëüçóåòñÿ îïåðàöèÿ Äîëüîòòè – ðåçåöèðóåòñÿ ÷àñòü ëåâîé äîëè ïå÷åíè è àíàñòîìîçèðóåòñÿ êðóïíûé âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïðîòîê ñ ïåðåäíåé ñòåíêîé æåëóäêà (ðèñ. 22).

Êðîìå íàëîæåíèÿ ðàçëè÷íûõ âèäîâ áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå ìåòîäû òóííåëèçàöèè æåë÷íûõ ïóòåé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðîèçâîäÿò õîëåäîõîòîìèþ, áóæèðóþò ÷åðåç îïóõîëåâóþ òêàíü æåë÷íûå ïðîòîêè è ïîñëå ýòîãî ïðîâîäÿò â íèõ òðóáêó âûøå ìåñòà îáñòðóêöèè. Îïåðàöèþ çàêàí÷èâàþò òåì èëè äðóãèì ìåòîäîì òðàíñïå÷åíî÷íîãî äðåíèðîâàíèÿ ïóòåé æåë÷åîòòîêà.

Ðèñ. 21. Ñõåìà îïåðàöèè Ëîíãìàéåðà.

 ïîñëåäíèå ãîäû ðàçðàáîòàíû è ïðèìåíÿþòñÿ ýíäîñêîïè÷åñêèå ñïîñîáû áóæèðîâàíèÿ ïîðàæåííûõ îïóõîëüþ ó÷àñòêîâ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ ïðîâåäåíèåì äðåíàæíûõ òðóáîê â êà÷åñòâå êàðêàñà.

Ðèñ. 22. Ñõåìà îïåðàöèè Äîëüîòòè.