Инструментальные исследование механической желтухи

Методы инструментальной диагностики желтух.

В настоящее время имеются два основных метода это УЗИ и Р-диагностика.

УЗИ или ультрасонография на сегодняшний день является ведущим и самый распространенный метод диагностики заболеваний желчных протоков, включая МЖ. Он позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и протоках, опухоли протоков и поджелудочной железы. Недостатком УЗИ является тот факт, что УЗ-сигнал не может пройти через органы содержащие воздух. Таким образом, недоступным для исследования оказывается ДПК, а вместе с ней терминальная часть холедоха, т.е. именно то место, где чаще всего и застревают камни, бывают стриктуры. опухоли поджелудочной железы и БДС. Кроме того точность УЗИ резко ухудшается при вздутии живота, а так же у лиц страдающих ожирением.

Также надо добавить, что на УЗИ обычно хорошо видно опухоли, размер которых превышает 2 см, если размер опухоли поджелудочной железы меньше — вероятность точной диагностики снижается. Между тем источником МЖ часто являются именно маленькие раковые опухоли протоков и поджелудочной железы, размер которых 1 см или чуть больше.

Техника УЗИ непрерывно совершенствуется, чтобы избавиться от перечисленных недостатков были разработан метод Эндоскопического УЗИ — выполнение УЗИ через стенку ДПК с помощью датчика, находящегося на конце фиброгастродуоденоскопа. Этот метод обладает высокой диагностической точностью, но он требуют сложной и дорогостоящей техники и пока используется только в крупных клиниках.

Что же мы видим с помощью УЗИ у больных с МЖ? При попадании камней из пузыря в общий желчный проток они двигаются с током желчи в дистальном направлении и застревают в области большого дуоденального сосочка (БДС). Иногда это происходит на фоне стриктуры БДС, кроме того причиной желтухи могут быть опухоли БДС, головки поджелудочной железы и др. Таким образом практически все случаи нарушения проходимости холедоха сопряжены с окклюзией его терминальной части, т. е. панкреатической и интрамуральной части холедоха. Эти участки прикрыты ДПК и осмотреть их с помощью УЗИ из-за воздуха бывает невозможно. В результате во время УЗИ мы часто, не можем разглядеть причину желтухи, но можем установить ее механический характер. Основным признаком механической желтухи является расширение диаметра общего печеночного и желчного протоков. Диаметр этих протоков в норме равен 6 мм, а при нарушении оттока желчи он начинает быстро увеличиваться. Если он достиг 10 мм это уже ненормально, если — 12 мм, то патология становиться явной. Если диаметр внепеченочных протоков достиг 15 мм и выше, то такое расширение считается значительным и требуется скорейшее устранение причины. Одновременно с общим желчным протоком расширяются долевые и внутрипеченочные протоки.

Очень редко окклюзия протоков может возникнуть на уровне гепатикохоледоха или долевых протоков. Примером может служить рак долевых протоков, так называемый рак Клацкина — избирательно поражающий область слияния (конфлюэнциа) долевых протоков. При окклюзии этой области дистальная часть протоков ниже развилки остается спавшейся, саму опухоль тоже обычно не видно, но зато хорошо различимы расширенные долевые и внутрипеченочные протоки, что также является убедительным признаком МЖ.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Электронный научный журнал
Современные проблемы науки и образования
ISSN 2070-7428
«Перечень» ВАК
ИФ РИНЦ = 0,931

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Винник Ю.С. 1 Пахомова Р.А. 1 Воронова Е.А. 1

1 ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России

Численность больных с механической желтухой вследствие разной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны в последние годы продолжает увеличиваться. Проанализирован опыт инструментальных методов исследований в диагностике механической желтухи доброкачественного генеза. Проведен ретроспективный анализ 314 историй больных с доброкачественной механической желтухой с последующим распределением по степени тяжести механической желтухи по классификации Гальперина (2013 г.) с целью определения информативности инструментальных методов исследования при разной степени тяжести механической желтухи. Чувствительность инструментальных методов исследования составила 43,7-92,6%, специфичность — 57,2-88,5%, диагностическая эффективность — 49,8-83,4%. Анализ эффективности инструментальной диагностики МЖ показал, что диагностическая ценность основных методов исследования имеет определенные ограничения. При комплексном использовании инструментальных методов исследования отмечены их взаимное дополнение и рост информативности в целях уточнения характера причин доброкачественной механической желтухи.

инструментальные методы исследования

степень тяжести механической желтухи

1. Арипов У.А., Мазаев П.Н., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. Механическая желтуха 1971,17-20.

2. Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 1. С. 5-9.

3. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом / С.С. Харнас, В.Е. Синицын, А.И. Шехтер и др. // Хирургия. — 2003. — № 6. — С. 36-41.

4. Кононенко С.Н., Лимончиков С.В. Диагностика механической желтухи и пути повышения эффективности мини-инвазивных технологий, направленных на ее ликвидацию. Хирургия. 2011; 9: 4-10.

5. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Прядко А.С., Азимов Ф.Х., Струков Е.Ю., Казакевич Г.Г. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза. Анналы хирургической гепатологии 2011; 3: 26-34.

6. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны / В.П. Сажин, В.П. Жаболенко, С.С. Маскин и др. // Хирургия. — 1997. — № 3. — С. 45-48.

7. Ghanaati H., Rokni-Yazdi H., Jalali A.H., Abahashemi F., Shakiba M., Firouznia K., Improvement of MR cholangiopancreatography (MRCP) images after black tea consumption. European Radiology 2011; 12: 2551-2557.

8. Schmidt S., Chevallier P., Novellas S., Gelsi E., Vanbiervliet G., Tran A., Schnyder P., Bruneton J.N. Choledocholithiasis: repetitive thick-slab -shot projection magnetic resonance chlangiopancreaticography versus endoscopic ultrasonography. European Radiology 2007; 17 (1): 241-249.

9. Srinivasa S., Sammour T., McEntee B., Davis N., Hill A. G.. Selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in clinical practice may miss choledocholithiasis in gallstone pancreatitis. Canadian journal of Surgery 2010; 53 (6): 43-407.

Численность больных с механической желтухой (МЖ) вследствие разной патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) в последние годы продолжает увеличиваться. Острая хирургическая патология ГПДЗ в общей структуре заболеваний орга­нов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита [1, 3, 7, 9].

Количество больных с механической желтухой доброкачественного генеза увеличилось с 40-50% до 75-80%. Среди причин, вызывающих развитие МЖ, наиболее часто встречаются холедохолитиаз и стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Холедохолитиаз занимает ведущее место и наблюдается у 8,1-26,8% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), в группе больных старше 60 лет его частота достигает 28,1%. В настоящее время наметилась тенденция к увеличению числа больных, страдающих доброкачественной механической желтухой некалькулезного происхождения, причинами которой чаще всего бывают стеноз большого дуоденального сосочка (16-29%), панкреатит (5,4-27,4%), рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей (5,3-15%), паразитарные заболевания печени (1,6-4%) [4, 5, 6, 8].

В 2013 г. Э.И. Гальперин представил упрощенную классификацию тяжести МЖ, основанную на учете уровня общего билирубина, осложнений МЖ (холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность (признаки энцефалопатии), желудочно-кишечное кровотечение, сепсис). Классификация позволяет определить степень тяжести МЖ: легкую (класс А — ≤4 баллов), средней тяжести (класс В — 5-13 баллов) и тяжелую (класс С — ≥14 баллов). Прогноз оперативного вмешательства у больных МЖ класса А благоприятный, класса В — разный, зависящий от общего состояния больных и длительности гнойной или опухолевой интоксикации. Прогноз операций МЖ класса С плохой. Исключение из классификации показателя общего белка и протромбинового индекса позволяет упростить ее и получить более достоверную разницу послеоперационных результатов у больных при разных классах тяжести МЖ [2].

Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, являющихся основной причиной МЖ, проблема продолжает оставаться актуальной. Высокими остаются частота поздней диагностики, трудности в выборе рациональной лечебной тактики, количество послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Целью исследования явилось изучение эффективности инструментальной диагностики механической желтухи разной степени тяжести.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ 314 историй болезни с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПДЗ), осложненной механической желтухой (МЖ) в период 2008-2013 гг.

Распределение 314 больных МЖ по степени тяжести МЖ представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных МЖ по степени тяжести МЖ

В структуре доброкачественных заболеваний ГПДЗ, обусловивших развитие МЖ, превалировал класс В (133; 42,36±2,79%). Несколько реже (72; 22,93±2,38%) встречался класс С. Класс А установлен у 57 (18,15±2,18%) больных.

Определили следующее.

Чувствительность метода (Se) — это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов.

Определяется по формуле:

где ТР — истинно положительные результаты исследования;

FN — ложноотрицательные результаты.

Специфичность (Sp) — это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов; определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Данный показатель определяется по формулам:

где ТN — количество истинно отрицательных результатов;

FР — количество ложноположительных результатов.

Точность (Ac) — это доля правильных результатов теста (т.е. сумма истинно положительных и истинно отрицательных результатов) среди всех обследованных пациентов.

где ТР — количество истинно положительных результатов;

TN — количество истинно отрицательных результатов;

FР — количество ложноположительных результатов;

FN — количество ложноотрицательных результатов.

Все данные анализировали методами вариационной статистики (С. Гланц, 1998). Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова-Смирнова (Е.Н. Шиган, 1986).

При нормальном распределении применяли параметрические методы, при сравнении двух групп — односторонний критерий Стьюдента. Все значения приведены в виде средней арифметической (М) и средней ошибки средней (m).

Если распределение существенно отличалось от нормального, использо­вали непараметрические методы — оценку разности средних с помощью критерия Манна-Уитни. При ненормальном распределении количественные показатели приводились в значении медианы с указанием области 50% квартиля: М* (range).

Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия c2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании больных МЖ с целью определения лечебной тактики учитывали объективное состояние органов гепатопанкреатодуоденальной зоны ГПДЗ, особенно системы желчевыделения; уточняли причины и степень нарушения желчеоттока, выявляли сопутствующие заболевания, отягчающие общее состояние больных. При этом соблюдали принцип последовательности применяемых методов исследования: от простых диагностических приемов к сложным и от неинвазивных к инвазивным.

Учитывая полиэтиологичный характер МЖ, при обследовании использовали комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Сводные данные о количестве выполненных инструментальных исследований у больных с МЖ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Структура выполненных инструментальных исследований у больных с МЖ

Информативность инструментальных методов исследования при разной степени тяжести МЖ (рис. 1, 2, 3, табл. 3).

Рис. 1. Информативность инструментальных методов исследования при МЖ класса А

Рис. 2. Информативность инструментальных методов исследования при МЖ класса В

Рис. 3. Информативность инструментальных методов исследования при МЖ класса С

Таблица 3

Информативность инструментальных методов исследования

Таким образом, учитывая вышеописанное, анализ эффективности инструментальной диагностики МЖ показал, что диагностическая ценность основных методов исследования имеет определенные ограничения. В то же время при комплексном использовании указанных методов отмечены их взаимное дополнение и рост информативности в целях уточнения характера причин МЖ, обусловленной патологией ГПБЗ.

Рецензенты:

Черданцев Д.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. А.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск;

Здзитовецкий Д.Э., д.м.н., заведующий кафедрой и клиникой хирургических болезней им. проф. Ю.М. Лубенского, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России, г. Красноярск.

Библиографическая ссылка

Винник Ю.С., Пахомова Р.А., Воронова Е.А. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 3.;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=19858 (дата обращения: 10.06.2021).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник