Инфекционные болезни история болезни менингит
Вирусный серозный менингит — История болезни
Скачать историю болезни [9,19 Кб] Информация о работе ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ больного x Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О.x Возраст:19 лет Дата рождения: Адрес больного: Место работы: ДИВД, III курс, курсант Дата заболевания:7 апреля 1997 года Дата обращения:9 апреля 1997 года Дата поступления:9 апреля 1997 года Диагноз направившего учреждения:менингит ? Диагноз при поступлении: Диагноз клинический: ОСН: ЖАЛОБЫ На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет. Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%. В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз. Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л. Биохимический анализ крови без патологии. Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет. Анализ мочи без патологии. Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр. В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз. РНГА с паротитным антигеном:отрицательная. Мазок из зева на флору: Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет. ЛЕЧЕНИЕ Этиотропное лечение: Патогенетическое лечение: 1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза. 2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут. 3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут. 4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза. 5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин. Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день. Rp: Sol. “Lasix” n.10 S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза Rp: Tab. Prednisoloni 0,005 D.t.d.n. 50 S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь. Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20 D.S. По 1 таб. 3 р. в день Rp: Dr. Diazolinum 0,05 D.t.d.n. 40 S. По 1 таб. 3 р. в день Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5 D.t.d.n. 40 S. По 1 таб. 3 р. в день ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения. Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит. ЭПИКРИЗ Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита. Данные дополнительных методов обследования: Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*1012/л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%. Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л. Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет. Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр. РНГА с паротитным антигеном:отрицательная. Мазок из зева на флору: Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет. Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В1, В6, РР, аскорутин. За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика. Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70. 2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр. 3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14 4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230. 5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233. Скачать историю болезни [9,19 Кб] Информация о работе |
Источник
История болезни: Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести
Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:
«Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести»
Паспортная часть.
Дата заболевания: 28.09.2012
Дата поступления в стационар: 26.10.2012
Ф.И.О.: _________________
Возраст: 40 лет (12.11.1971г)
Место жительства: _____________
Место работы: ________________
Кем направлен: _________________
Диагноз направившего учреждения: лихорадка неясного генеза
Диагноз клинический: бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести
Жалобы
На момент поступления предъявлял жалобы на сильную головную боль, распирающего характера, слабость, сонливость. Рвоты не было.
На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренные головные боли утром при попытке встать с кровати, слабость. Также пациент отмечает умеренное повышение температуры до 37,5 .
Анамнез настоящего заболевания
Заболел 28.09.2012 года, когда повысилась температура тела до 39-40 , отмечалась невысокой интенсивности головная боль, слабость. Принимал жаропонижающие, скорую не вызывал. В этот же день температура нормализовалась ( 36,7 ). С 30 сентября на 1 октября обнаружил ослабление зрения на левый глаз. 1 октября обратился к участковому терапевту в поликлинику г. Чашники. Терапевт направил к окулисту, после чего пациент был направлен в Витебскую областную клиническую больницу в отделение микрохирургии глаза. В период с 01.10 по 19.10 находился на лечении в Витебской областной клинической больнице по поводу кровоизлияния в сетчатку левого глаза. 22.10 температура тела опять повысилась до 39-40 , отмечалась сильная головная боль, слабость, рвоты не было. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая сделала обезболивающий укол (анальгин- димедрол — папаверин). На протяжении 4-х дней температура не понижалась, скорую не вызывал. Также отмечалась слабость, головная боль, боли в пояснице. 26 октября пациент обратился на прием к участковому врачу в поликлинику г. Чашники, сдав необходимые анализы, пациент был направлен участковым терапевтом в Витебский диагностический центр на обследование. По результатам которого было обнаружено:
• Рентген тазобедренных суставов: начальные признаки коксартроза слева, коксартроз 2 степени справа
• УЗИ сердца: уплотнение корня аорты минимально выраженное. Незаращение овального окна ( по данным ДП ХОКС), не исключается
• Осмотр уролога-андролога, исследование секрета простаты- хронический простатит нестойкой ремиссии.
• ОАМ:
1. Цветовой показатель: 0,87
2. Гемоглобин: 137 г/л
3. Тромбоциты: 336 х10^9 /л
4. Эритроциты: 4,68х10^12 /л
5. СОЭ: 13 мм в ч.
6. Лейкоциты: 13,5х10^9 /л
-эозинофилы: 1 %
-палочкоядерные: 1%
-сегментоядерные: 59%
-лимфоциты: 30%
-моноциты: 9%
• БАК:
1. Глюкоза: 5,2ммоль/л
2. Мочевина: 5,6ммоль/л
3. Креатинин: 0,1ммоль/л
4. Мочевая кислота: 0,39 ммоль/л
5. Белок: 70 г/л
6. СРП-отриц.
7. Циркул.иммун.комплекс: 70 Ед
8. Ревматоиднй фактор-отриц
9. Билирубин общий- 11,8 мкмоль/л
10. Билирубин прямой- 0 мкмоль/л
11. АлАТ: 34 ед/л
12. АсАТ: 31ед/л
13. Щелочная фосфатаза- 80 ед/л
14. ЛДГ: 405 ед/л
15. КФК: 595 ед/л
На основании жалоб( головная боль, повышение температуры до 39 , слабости), данных общеклинических исследований(ОАК:незначительное увеличение числа лейкоцитов, тромбоцитов; БАК: учеличение показателя циркулирующего иммунного комплекса, уровня креатинфосфокиназы), Диагностическим центром 26.10.2012 был направлен в ________________ предварительным клиническим диагнозом: менингит?
При поступлении определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, слабость, температура 39 , рвоты нет.
В стационаре утром 27.10.2012 появилась бесформенная петехиальная сыпь на нижних конечностях, бедрах, красно-фиолетового цвета, не исчезающая при надавливании. Головные боли пациента перестали беспокоить 31.10.2012, тогда же исчезла сыпь. Из жалоб,беспокоящих больного на сегодняшний день, сохранилась слабость. От петехиальной сыпи остались едва заметные розовые следы.
В настоящее время продолжает лечение.
Эпидемиологический диагноз
За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не отмечает. Месяца 2 назад до начала настоящего заболевания болел ОРЗ, лечился дома самостоятельно, с положительной динамикой. Проживает в квартире с женой. Условия проживания удовлетворительные. Контакт с инфекционными больными отрицает. Заболевание пациент связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
Родился в срок, первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Работает учителем физкультуры в г.п. Чашники. В детстве болел простудными заболеваниями. Туберкулёз, вирусный гепатит, сахарный диабет, онкологические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Спиртные напитки употребляет редко, курение отрицает. Психиатрические заболевания и онкологические заболевания у родственников отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Медикаментозную аллергию отрицает. Наследственность не отягощена. Правила личной гигиены соблюдает
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 37,0 . Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип -нормостенический. Рост 182 см, вес 88 кг. Телосложение правильное. Деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Выраженного цианоза, желтушности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Глотание не затруднено. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
На момент курации ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Очаговой неврологической симптоматики нет(отсутствие парезов, тремора, нистагма, алексии, аграфии и агнозии, атаксии).
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного при поступлении (сильную головную боль,распирающего характера; слабость,), анамнеза настоящего заболевания (высокая температура до 39-40 С, головная боль в течение месяца с периодами обострения и ремиссии), объективного обследования (бесформенная петехиальная сыпь на нижних конечностях, бедрах, красно-фиолетового цвета, не исчезающая при надавливании, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского при поступлении) можно выставить предварительный диагноз: менингит?
План обследования больного
1. Анализ крови общий (включая тромбоциты)
2. Анализ крови биохимический общий (сахар, мочевина, белок общий, билирубин общ, АсАТ, АлАТ мочевая кислота, креатинин, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, КФК, СРБ, ЛДГ, щелочная фосфатаза).
3. Анализ мочи общий
4. Анализ кала на яйца гельминтов
5. Исследование агрегации тромбоцитов
6. Физическоеи биохимическое исследование ликвора
7. Анализ крови на сифилис
8. ЭКГ
9. Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа
10. Кровь на реакцию агглютинации Видаля для обнаружения в сыворотке агглютининов к S.typhi, S.paratyphiA и S.paratyphiB.
11. Бактериоскопия СМЖ
12. ИФА на наличие антител IgA, IgG,IgM к энтеровирусной инфекциив сыворотке и плазме
13.ИФА на наличие IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита
14.Бактериологический посев крови
15.Бактериологический посев СМЖ
16. Бактериологический посев отделяемого носоглотки
17.Соскоб кожных высыпаний для бактериологического исследования
18.Осмотр узких специалистов: ЛОРа, невролога, окулиста
Результаты лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Общий анализ крови от 27.10.2012:
1. Цветовой показатель: 0,91
2. Гемоглобин: 128 г/л
3. Эритроциты: 4,34х10^12 /л
4. СОЭ: 33 мм в ч.
5. Лейкоциты: 12,3х10^9 /л
-палочкоядерные: 3%
-сегментоядерные: 83%
-лимфоциты: 9%
-моноциты: 5%
Заключение: Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Наблюдается интоксикация организма.
Биохимический анализ крови от 30.10.2012.
1. Глюкоза: 5,01ммоль/л
2. Мочевина: 5,11ммоль/л
3. АлАТ: 24,9 ед/л
4. АсАТ: 39,4 ед/л
5. Калий: 4,82 Мм/л
6. Натрий: 142,1 Мм/л
7. Хлориды: 106,2 Мм/л
8. С-реактивный белок: 6 мг/л
Исследование агрегации тромбоцитов от 26.10.2012( в Витебском областном диагностическом центре):
С использованием анализатора агрегации эритроцитов АР2110 V=0,5мл
Реагент — адреналин, концентрация – 2,5 мкМ
Степень агрегации 26,7 % Время агрегации 3 мин 52 сек, скорость агрегации за 30 сек –14,4 %/мин
Количество тромбоцитов 178,4 тыс. в мкл
Реагент — адреналин, концентрация – 5 мкМ
Степень агрегации 16 % Время агрегации 7 мин 45 сек, скорость агрегации за 30 сек – 6,2 %/мин
Количество тромбоцитов 183,3 тыс. в мкл
Заключение: гипоагрегация тромбоцитов
Общий анализ мочи от 29.10.2012
1. Цвет: светло-желтый
2. Реакция: кислая
3. Удельный вес: 1,025 г/мл
4. Прозрачность: полная
5. Белок: нет
6. Сахар: нет
7. Эпителий: 0-1 в поле зрения
8. Лейкоциты: 1-3 в поле зрения
Заключение: В пределах нормы
Анализ кала на яйца гельминтов от 29.10.2012:
Заключение: яйца гельминтов не обнаружены
Анализ спинномозговой жидкости от 27.10.2012:
1. Цвет — бесцветный
2. Прозрачность — мутная
3. реакция Панди- ++
4. Белок — 1,04 г/л
5. Сахар — 3,2 г/л
6. Хлориды — 117,4 ммоль/л
7. Na – 139,3 ммоль/л
8. K – 2,74 ммоль/л
9. Цитоз — 1268 клеток в 1 мкл
10. Нейтрофилы — 49%
11. Лимфоциты — 51%
Заключение: ликвор мутный, реакция Панди — ++, нейтрофиллез, цитоз, повышение белка, незначительное снижение хлоридов.
Бактериоскопия синномозговой жидкости от 30.10.2012
Заключение: В спинномозговой жидкости при прямой бактериоскопии бактерий не обнаружено.
Анализ крови на сифилис от 29.10.2012:
Заключение: кровь на RW отрицательная
Анализ крови на ВИЧ от 31.10.2012:
Заключение: анализ на ВИЧ отрицательный.
Результаты дополнительных лабораторных исследований:
1. ИФА крови на наличие IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита от 31.10.2012:
Заключение: отрицательная реакция на вирус клещекого энцефалита
2. ИФА крови на наличие IgM к энтеровирусной инфекции от 30.10.2012:
Заключение: отрицательная реакция на энтеровирусы
3.Исследование крови на тифо-паратифозную группу: S.typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B от 29.10.2012
Заключение: реакция отрицательная
Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа от 30.10.2012:
Заключение: легочные тени без видимых очагов инфекционных изменений. Легочной рисунок обогащен. Корни мало структурированы. Синусы свободны. Сердце – гипертрофия левого желудочка. Придаточные пазухи носа: доступность придаточных пазух носа сохранена, сужение носовых ходов.
ЭКГ от 29.10.2012
Заключение: Синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 74 уд. в мин.
Заключение: без отклонений от нормы.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного при поступлении (жалобы на сильную головную боль, слабость, боль в поясничном отделе позвоночника ), анамнеза настоящего заболевания (высокая температура до 39-40 С, головная боль в течение месяца с периодами обострения и ремиссии, кровоизлияние в сетчатку в анамнезе – выход крови в экстравазальное пространство),объективного обследования (следы мелких кровоизлияний на коже нижних конечностей, бедер, при поступлении: ригидность мышц затылка, положительных симптомов Кернига и Брудзинского), данных лабораторных исследований (ОАК:СОЭ повышена, отмечается лейкоцитоз, БАК: повышены фракция КФК и ЦИК при поступлении, исследования агрегации тромбоцитов: гипоагрегация тромбоцитов, исследование ликвора: ликвор мутный, реакция Панди — ++, нейтрофиллез, цитоз, повышение белка, незначительное снижение хлоридов; в ходе ряда ИФА возбудитель не установлен) можно выставить заключительный клинический диагноз:
Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
План лечения
1. Постельный режим.
2. Диета: стол Б
3. Глюкокортикоиды: Преднизолон 2-4 мг/кг/сут в/в
4. АБ терапия : Цефтриаксон 2,0г 2 раза в сутки в/в
Эмоксипин 3,0 внутривенно на физ. растворе 200,0
5. Жаропонижающие: метамизол 2 мл 50% раствора и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в/в (жаропонижающий и анальгезирующий эффект)
6. Противосудорожные: Седуксен 10-20 мг в/в
7. Диуретики: Фуросемид 20-40 мг/сут в/в или перорально – 2-3 дня
8. Дезинтоксикационная :
Глюкоза 5% 400 мл + инсулин 5ЕД + раствор натрия хлорида 0,9% 400мл в/в капельно – 2-5 дней
Динамическое наблюдение за пациентом
Дата Дневники
02.11.12
10:30
37,6С
Ps 80 уд в мин
АД 140/85 мм. рт. ст.
Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб на момент курации не предъявляет. Объективно: видимые слизистые без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 19 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.
05.11.12
11:00
37,7С
Ps 75 уд в мин
АД 135/90 мм. рт. ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий , безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
6.11.12
10:00
36,6С
Ps 75 уд в мин
АД 120/80 мм.рт. ст Жалобы не предъявляет.Головные боли не беспокоят Объективно: состояние пациента удовлетворительное, видимые слизистые без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. Назначения выполняются.
Эпикриз
Больной ______________,12.11.1971г.р.,40 лет,поступил в ____________________ с диагнозом: лихорадка неясного генеза. Проходил лечение с 26.10.2012 года в 5 отделении 4 палате. Проведенные за период госпитализации обследования: общий анализ крови (включая тромбоциты), анализ крови биохимический общий, анализ мочи общий, анализ кала на яйца гельминтов, физическое и биохимическое исследование ликвора, анализ крови на сифилис, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, кровь на реакцию агглютинации Видаля для обнаружения в сыворотке агглютининов к S.typhi, S.paratyphiA и S.paratyphiB,бактериоскопия СМЖ, ИФА на наличие антител IgM к энтеровирусной инфекции в сыворотке и плазме, ИФА на наличие IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита. Результаты проведенных исследований: ОАК: повышены тромбоциты, СОЭ, отмечается лейкоцитоз, БАК: повышены фракция КФК и ЦИК при поступлении, исследование ликвора: ликвор мутный, реакция Панди — ++, нейтрофиллез, цитоз, повышение белка, незначительное снижение хлоридов; в ходе ряда ИФА возбудитель не установлен. Был выставлен заключительный клинический диагноз: бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
Назначено лечение:
1) Цефтриаксон 2,0г 2 р/день внутривенно
2) Эмоксипин 3,0 внутривенно на физ. растворе 200,0
3) раствор NaCl 500 мл/сут.+,глюкоза 5% 500 мл/сут+лазикс 40 мг в/в капельно
4) Седуксен 10-20 мг в/в
5)Тройчатку: анальгин+димедрол+папаверин при температуре внутримышечно
Пациент продолжает лечение в стационаре. Отмечает улучшение состояния (головная боль исчезла, температура нормализовалась). Рекомендованодальнейшее динамическое наблюдение.
Источник