Инфекционно токсическому шоку при менингите

6. Менингококковая инфекция:

6.1 Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции, клиника, лечение.

Инфекционно-токсический шок- это острая недостаточность кровообращения, приводящая к тяжелым метаболическим расстройствам и развитию полиорганной патологии.Патогенез инфекционно-токсического шока на уровне мелких сосудов:в кровь поступает большое количество микробных токсинов (способствовать этому может разрушение бактериальных клеток при антибиотикотерапии), что приводит к резкому выбросу цитокинов, адреналина и других биологически активных веществ. Под действием БАВ наступает спазм артериол и посткапиллярных венул, открытие артерио-венозных шунтов. Кровь, сбрасывающаяся по шунтам, не выполняет транспортную функцию, что приводит к ишемии тканей и метаболическому ацидозу, выбросу гистамина, снижению чувствительности сосудов к адреналину. Наступает парез артериол, в то время как посткапиллярные венулы находятся в состоянии повышенного тонуса. Кровь депонируется в капиллярах, это приводит к выходу жидкой ее части в межклеточное пространство. Нарушение микроциркуляции усугубляетДВС синдром.

Патогенез ИТШ на уровне систем органов: из-за депонирования крови в капиллярах и выхода ее жидкой части в межклеточное пространство, возникает сначала относительная, а затем и абсолютная гиповолемия, уменьшается венозный возврат к сердцу. Уменьшение перфузии почек приводит к резкому падению клубочковой фильтрации, это, а также развившийся отек, приводят к развитиюострой почечной недостаточности. Аналогичные процессы в легких приводят к развитию «шокового легкого», возникаетострая дыхательная недостаточность.

Клинические проявления инфекционно-токсического шока — 4 фазы (степени)а. Ранняя фаза (1 степень)

— артериальная гипотензия может отсутствовать

— тахикардия, снижение пульсового давления

— шоковый индекс до 0,7 — 1,0

— признаки интоксикации: боли в мышцах, боли в животе без определенной локализации, сильная головная боль

— нарушения со стороны центральной нервной системы: подавленность, чувство тревоги, или возбуждение и беспокойство

— со стороны мочевой системы: снижение темпа мочевыделения: менее 25 мл/ч

б. Фаза выраженного шока (2 степень)

— критически падает АД (ниже 90 мм рт. ст.)

— пульс частый (более 100 уд/мин), слабого наполнения

— шоковый индекс до 1,0 — 1,4

— состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, влажная, акроцианоз

— дыхание частое

— заторможенность и апатия

в. Фаза декомпенсированного шока (3 степень)

— дальнейшее падение АД

— дальнейшее увеличение частоты пульса

— шоковый индекс около 1,5

— состояние микроциркуляции, определяемое визуально: нарастает общий цианоз

— появляются признаки полиорганной недостаточности: одышка, олигурия, иногда появляется желтуха

г. Поздняя стадия шока (4 степень)

— шоковый индекс более 1,5

— общая гипотермия

— состояние микроциркуляции, определяемое визуально: кожа холодная, землистого оттенка, цианотичные пятна вокруг суставов

— усугубляются признаки полиорганной недостаточности: анурия, острая дыхательная недостаточность, непроизвольная дефекация, нарушения сознания (кома)

При менингите в картине ИТШ преобладает геморрагический синдром.

Цели терапии при инфекционно-токсическом шоке

1) восстановление микроциркуляции

2) детоксикация

3) нормализация гемостаза

4) коррекция метаболического ацидоза

5) коррекция функций других органов, предупреждение и купирование острой дыхательной, почечной и печеночной недостаточности

Инфузионная терапия при инфекционно-токсическом шоке

— кристаллоидные растворы чередуют с коллоидными.

Механизм действия. Кристаллоидныерастворы способствуют «разведению» токсинов, что приводит к уменьшению их концентрации в крови.Коллоидныерастворы способствуют привлечению жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло (уменьшение интерстициального отека, устранение гиповолемии, улучшение реологических свойств крови) и детоксикации организма.

Дозы. Объем вливаемых кристаллоидныхрастворов (0,9% раствор NaCl, лактосоль) составляет около 1,5 литров для взрослых. Объем вливаемыхколлоидныхрастворов (альбумин, реополиглюкин) — не более 1,2 — 1,5 литров для взрослых. Дозировка коллоидных растворов для детей — 15 — 20 мл/кг. Общий объем вливаемой жидкости — до 4 — 6 л для взрослых; для детей — не более 150 — 160 мл/кг в сут (включая оральную регидратацию). Сигнал к снижению скорости инфузионной терапии — повышение центрального венозного давления выше 140 мм водного столба. Введение плазмы противопоказано из-за возможности образования иммунных комплексов, которые могут ухудшить микроциркуляцию.

Введение глюкозо-инсулиновой смеси (детоксикация).

Для уменьшения метаболического ацидоза — 300 — 400 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия.

Введение жидкости сопровождается введением лазикса!!!

Фармакотерапия инфекционно-токсического шока

Лекарственные препараты вводят внутривенно, в резинку инфузионной системы, параллельно с проведением инфузионной терапии кристаллоидными растворами.

— Глюкокортикостероиды.

Механизм действия — способствуют восстановлению кровообращения.

Дозы — преднизолон 10 — 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона, при положительной динамике дальнейшее введение глюкокортикостероидов повторяют через 6 — 8 часов, при отсутствии положительной динамики, при инфекционно-токсическом шоке 3 — 4 степени — повторные введения через 15 — 20 мин.

— Гепарин.

Начинают применять в фазу гиперкоагуляции ДВС синдрома.

Способы введения и дозы — в/в, сначала одномоментно, а затем капельно по 5 тыс ЕД под контролем времени свертывания крови (не более 18 мин).

— Ингибиторы фибринолиза (контрикал).

Показания к применению — инфекционно-токсический шок 3 — 4 степени.

Особенности применения — сочетать с введением гепарина.

Дозы — для контрикала 20 тыс ЕД.

— Допамин.

Цель применения — восстановление почечного кровотока.

Дозы — 50 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 18 — 20 кап/мин.

— Пентоксифиллин (трентал).

Цель применения — улучшение микроциркуляции, повышение неспецифической резистентности организма, нормализация гемостаза.

— Сосудорасширяющие препараты- папаверин, дибазол.

— Сердечные гликозиды- при необходимости.

— Витаминотерапия(особенно аскорбиновая кислота).

Для лечения основного заболевания возможно применение антибиотиков, которые обладают бактериостатическим действием. Антибиотики с бактерицидным действием будет способствовать развитию инфекционно-токсического шока.

Другие лечебные мероприятия при инфекционно-токсическом шоке

Ингаляция через носовые катетеры увлажненного кислорода со скоростью 5 л/мин.

Придание больному положения с приподнятыми до 15оногами.

Катетеризация мочевого пузыря для постоянного контроля за диурезом (мочеотделение 0,5 — 1 мл/мин свидетельствует об эффективности терапии).

После стабилизации гемодинамики возможно применение методов экстракорпоральной детоксикации, гипербарической оксигенации.

После выведения больного из состояния инфекционно-токсического шока — продолжать интенсивную терапию при возможности возникновения дыхательное, печеночной и почечной недостаточности!!!

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

Менингококковая инфекция – протокол оказания помощи на этапе СМП

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от 1 до 10 дней

1. Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
2. Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;

3. Менингококцемия типичная

через 5-15 часов:

• экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
• энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);

4. Менингококцемия молниеносная:

в течение нескольких часов:

• обильная геморрагическая сыпь,
• симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):

ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;

ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;

ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;

5. Менингококковый менингит:

• общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
• менингеальный синдром;

6. Менингококковый менингоэнцефалит:

• общемозговая и очаговая симптоматика;
• менингеальный синдром;

7. Смешанная форма:

• Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Пульсоксиметрия;
4. Термометрия общая;
5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
6. Мониторирование электрокардиографических данных;
7. Контроль диуреза;
8. Для врачей анестезиологов- реаниматологов — контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

При отсутствии симптомов ИТШ, менингита или менингоэнцефалита

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
5. Натрия хлорид 0,9% — в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. Преднизолон — 2 мг/кг в/в (внутрикостно) или Дексаметазон — 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно);

7. При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2-х часов:

• Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) — 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);

8. Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
9. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

10. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% — 2 мл в/м +
• Димедрол 1% — 1мл в/м +
• Папаверин 2% — 2 мл в/м;

11. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При наличии симптомов менингита или менингоэнцефалита и отсутствии симптомов менингококцемии

• Объем лечебных мероприятий по протоколам «Менингит, обусловленный другими и неуточнёнными причинами» и «Энцефалит, миелит и энцефаломиелит» раздела «Болезни нервной системы».

При наличии симптомов менингита (менингоэнцефалита), симптомов менингококцемии и отсутствии симптомов ИТШ

1. Объем лечебных мероприятий по протоколам «Менингит, обусловленный другими и неуточнёнными причинами» и «Энцефалит, миелит и энцефаломиелит» раздела «Болезни нервной системы»;

2. Дополнительно:

При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:

• Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) — 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);

Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.

При наличии симптомов ИТШ или ИТШ и менингита (менингоэнцефалита)

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;

4. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
5. Натрия хлорид 0,9% — в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

6. При ИТШ I степени:

• Преднизолон — 5 мг/кг (суточная доза -10 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ II степени:

• Преднизолон — 10 мг/кг (суточная доза — 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
• Дексаметазон — 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;

При ИТШ III степени:

• Преднизолон — 15 мг/кг (суточная доза — 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
• Дексаметазон — 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
• Гидрокортизон — 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);

7. Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);

8. Этамзилат натрия — 500 мг в/в;
9. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в;

10. При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Катетеризация 2ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
• Коллоиды — 500 мл в/в со скоростью до 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;

11. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Адреналин -1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
• Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации;

12. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

При уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 %о О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся гипотонии (САД < 90 мм рт.ст.):

• Перевод на ИВЛ;
• ИВЛ в режиме нормовентиляции;
• Зонд в желудок;

13. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

При отсутствии симптомов ИТШ, уровне SpО2 > 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:

Для бригад всех профилей:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2 < 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания < 12 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

1. Вызвать реанимационную бригаду;
2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Для реанимационных бригад:

1. Проводить терапию;
2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник