Иммунопрофилактика против эпидемического паротита обеспечивает

Профилактика эпидемического паротита

В.К. Таточенко

Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

В Национальных календарях прививок ряда стран включена только одна прививка от эпидпаротита, тогда как прививок от кори — 2?

Такая ситуация имела место и в нашем календаре до 1998 г., она отражает, видимо, недостаточное представление об эпидемиологии этой инфекции. Стало очевидно, что одна доза вакцины от паротита, хотя и защищает большую часть вакцинированных детей, сдвигает основную заболеваемость на старший возраст, когда инфекция протекает тяжелее. Так до сих пор в России около половины всех случаев паротита приходится на возраст старше 15 лет, а 1/4 — на школьников. Именно поэтому сейчас большинство Национальных календарей, в т.ч. и российский, включают 2 прививки от паротита.

Какие комбинированные вакцины, содержащие компонент против паротита, лицензированы в России?

В России кроме паротитной моновакцины зарегистрированы комбинированные препараты. Это дивакцина корь-паротит отечественного производства, а также 3 тривакцины против кори, краснухи и паротита — ММR-II, Приорикс и индийская тривакцина. Использование этих вакцин позволяет сократить инъекционную нагрузку.

Каковы цели иммунопрофилактики эпидемического паротита?

Европейским региональным бюро ВОЗ поставлена задача сократить заболеваемость паротитом к 2010 г. или раньше до уровня 1 или меньше на 100 тыс. населения. Это сложная, но вполне выполнимая задача, если достигнуть охвата прививками 95% детей в возрасте 1 и 6 лет. Указанный ВОЗ срок достижения цели можно считать реалистичным, так как за это время в результате циркуляции вируса уменьшится существующая восприимчивая прослойка населения. Ускорение процесса возможно только с помощью массовой вакцинации школьников и подростков — всех или только тех, кто получил менее 2 прививок от паротита. Применение для этой цели дивакцины позволит объединить усилия по контролю паротита и кори, а с помощью тривакцины — также и краснухи.

Возможна ли элиминация паротита с помощью иммунопрофилактики?

Пример Финляндии, в которой 2-кратная вакцинация тривакциной с 1983 г. с высоким охватом привела в 1999 г. к нулевой заболеваемости паротитом, свидетельствует о такой возможности. Как и в случае кори, ускорение элиминации паротита возможно при массовой вакцинации подростков (всех или только недопривитых).

Каким должен быть интервал между введением препаратов крови и паротитной вакцины?

Препараты крови влияют только на «приживаемость» живых вакцин (кроме ОПВ). После введения 1/2-1 дозы иммуноглобулина или инфузии эритроцитарной массы вводить паротитную вакцину (как и вакцины против кори и краснухи) можно не ранее, чем через 3 месяца. После в/м введения 2 и более доз иммуноглобулина, инфузий плазмы, крови или внутривенного иммуноглобулина вводить живые вакцины следует не ранее, чем через 6-12 месяцев (в зависимости от дозы). Если препараты крови вводились менее чем через 2 недели после введения паротитной вакцины (например, при травме), вакцинацию следует повторить через соответствующий интервал.

Насколько эффективна паротитная вакцина для профилактики заболевания у лиц, контактировавших с больными?

Иммунитет после вакцинации против паротита вырабатывается медленнее, чем после коревой прививки, поэтому постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна (около 7-10%). Тем не менее, Календарем прививок по эпидпоказаниям регламентировано введение паротитной вакцины лицам, имевшим контакт в очагах эпидемического паротита, ранее не привитым и не болевшим этой инфекций. По инструкции по применению препарата ее проводят не позднее, чем через 72 ч после контакта с больным. Прививка тем более оправдана, что введение иммуноглобулина при контакте с больным паротитом совершенно не гарантирует предупреждения заболевания.

Как часто после паротитной прививки возникает серозный менингит?

В лицензированных в России вакцинах используется штамм Джерил Линн и сходные с ним. Развитие менингита после них — явление крайне редкое (1: 1 000 000); это осложнение много лет не наблюдалось у нас, его не регистрировали и в специальных исследованиях на сотнях тысяч привитых в ФРГ и Англии.

Какие осложнения наблюдаются после вакцинации против паротита?

Осложнения редки, помимо обычной реакции с легким катаром и невысокой температурой с 4 по 12 день после прививки, иногда происходит увеличение околоушных желез (обеих сразу или одна за другой) в течение 6 нед. после вакцинации. Описаны редкие (1: 200 000) случаи орхита с благоприятным прогнозом.

Можно ли прививать от паротита ребенка, давшего на коревую вакцинацию фебрильные судороги или другие осложнения?

Фебрильные судороги после коревой вакцинации не являются противопоказанием к любой другой вакцинации. Но если на коревую вакцину возникла анафилактическая реакция, паротитную вакцину вводить не следует, так как она может содержать тот же аллерген (яичный белок, аминогликозиды). Тем не менее, вакцину, приготовленную на ином субстрате (перепелиные, а не куриные яйца, например), ввести можно после тщательного обследования.

© 2003, В.К. Таточенко

Эпидемиология и вакцинопрофилактика эпидемического паротита

И.В. Михеева, И.Н. Лыткина

Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии МЗ РФ,

Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве

Паротитная инфекция распространена повсеместно и поражает лиц практически любого возраста. Ребенок, мать которого до его рождения перенесла эпидемический паротит, как правило, защищен от этой инфекции на первом году жизни благодаря наличию в его крови материнских специфических антител. У переболевших паротитной инфекцией формируется длительный (как считают, пожизненный) иммунитет [2,6].

Современные особенности эпидемиологии эпидемического паротита определяются осуществляемой в России с 1981 г. массовой, а затем плановой иммунизацией детского населения живой паротитной вакциной. В отдельных регионах бывшего СССР прививки проводились с 1974 г., и в результате заболеваемость паротитной инфекцией в этих регионах снизилась в 10 раз. В 1992 г. в России был зарегистрирован самый низкий показатель заболеваемости эпидемическим паротитом за всю историю наблюдений — 23,3 на 100 тыс. населения. По сравнению с 1981 г. заболеваемость уменьшилась в 20,5 раз. Эпидемиологический анализ позволил доказать наличие сильной обратной корреляционной связи уровня охвата прививками детей декретированных возрастов и показателей заболеваемости эпидемическим паротитом. Коэффициент корреляции составил 0,79-0,91.

Массовая иммунизация повлекла за собой изменения многолетней периодичности паротитной инфекции. Длительность эпидемического цикла возросла с 3-4 до 8-10 и более лет. При сохранении характерной для довакцинального периода зимне-весенней сезонности отмечается уменьшение амплитуды сезонных колебаний. Значение сезонных факторов в динамике заболеваемости в условиях вакцинопрофилактики уменьшилось [1,3]. Вакцинация детей привела к изменению возрастной структуры заболевших эпидемическим паротитом. Произошло существенное «повзросление» инфекции. Причем в разные фазы эпидемического цикла возрастная структура заболевших была неодинаковой. Если в довакцинальный период в годы эпидемических подъемов поражались преимущественно дети в возрасте 3-6 лет, то в период массовой и плановой иммунизации в эпидемические годы возрос удельный вес среди заболевших лиц в возрасте 10-14 и 15-19 лет. В период последнего подъема заболеваемости паротитной инфекцией в 1995-1998 гг. дети 3-6 лет в эпидемическом процессе участвовали мало (зарегистрирован рост показателей лишь в 1,7 раза), а заболеваемость среди школьников возросла в 14 раз. В межэпидемический период в условиях вакцинопрофилактики отмечается увеличение удельного веса среди заболевших лиц старше 15 лет.

Проведение массовой иммунизации населения отразилось на частоте и интенсивности эпидемических вспышек паротитной инфекции. При сокращении общего числа очагов возросло количество единичных случаев заболевания. В период до 1995 г. среднее число случаев заболеваний в очагах, возникающих в детских дошкольных учреждениях, снизилось: в детских яслях — с 3,9 до 3,2, в детских садах — с 5,4 до 3,4, в детских комбинатах — с 6,2 до 3,8. Доля групповой заболеваемости эпидемическим паротитом сократилась до 10%, а продолжительность существования очагов — с 2-5 мес. до 24-39 дней. Однако во время эпидемического подъема заболеваемости (1995-1998 гг.) индекс очаговости возрос до 5, а длительность эпидемических вспышек в школах в крупных городах вновь возросла до 5-7 мес.

Успехи первых лет осуществления плановой вакцинации населения против паротитной инфекции позволили некоторым ученым ставить на повестку дня вопрос о ликвидации эпидемического паротита.

Однако эти успехи, породившие некоторую эйфорию и надежды на ликвидацию эпидемического паротита в последние годы были подвергнуты сомнению. С 1992 г. в стране начался рост заболеваемости эпидемическим паротитом и к 1998 г. показатель заболеваемости составил 98,9 на 100 тыс. населения. При этом крупные вспышки инфекции имели место в организованных коллективах, наиболее полно охваченных иммунизацией. Среди лиц, ранее привитых против паротита, регистрировались тяжелые формы паротитной инфекции, определяющие ее высокую социально-экономическую значимость. Большие экономические потери от этой инфекции за 2001 г. только по Москве составили около 5 млн. рублей. Приведенные факты свидетельствовали о необходимости совершенствования тактики вакцинопрофилактики, профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении паротитной инфекции [5].

Регистрация случаев заболевания эпидемическим паротитом среди привитых детей заставила многих исследователей сделать вывод о том, что для эффективной борьбы с этой болезнью необходима ревакцинация с интервалом 3-4 года или 8-10 лет после первой прививки.

Федеральная программа «Вакцинопрофилактика», осуществляемая в России, предусматривает снижение заболеваемости эпидемическим паротитом до показателя 5 на 100 тыс. населения. На основе результатов исследований, проведенных в ЦНИИЭ МЗ РФ, и анализа данных литературы сформулирована концепция системы управления эпидемическим процессом паротитной инфекции. При этом были использованы разработанные Б.Л. Черкасским методологические подходы, согласно которым в структуре системы управления эпидемическим процессом выделены две подсистемы — эпидемиологического надзора и контроля эпидемического процесса, — связанные между собой через информационную подсистему.

В структуре подсистемы надзора за паротитной инфекцией важное место принадлежит лабораторным исследованиям. Так при обследовании лиц, ранее переболевших эпидемическим паротитом, установлено, что 30% из них оказались серонегативными, что подвергает сомнению правильность диагностики паротитной инфекции у этих детей в прошлом.

В системе надзора целесообразно использовать информацию о результатах плановых и экстренных серологических обследований, а также данных вирусологического мониторинга для того, чтобы обеспечить протективную активность вакцинного штамма в отношении «диких» штаммов возбудителя.

Для эпидемического паротита особое значение имеет анализ таких показателей, как заболеваемость привитых детей, удельный вес тяжелых клинических форм и осложнений. При этом необходимо сопоставлять показатели заболеваемости отдельных групп населения с данными их выборочных серологических обследований.

Так результаты серологического обследования детей, не болевших эпидемическим паротитом и своевременно не привитых против него, показали, что от 20 до 47,5% из них имели специфические антитела в средних и высоких титрах, то есть они уже не нуждались в вакцинации, так как, по-видимому, переболели паротитом в стертой и бессимптомной форме. Таким образом, запаздывание с проведением вакцинации против паротита приводит к заболеванию более чем 20% непривитых детей.

Исследования иммунологической реактивности к вирусу паротита различных групп вакцинированных детей позволили установить, что от 5% до 50% из них остались восприимчивыми к данному возбудителю. Этот факт свидетельствует о наличии условий для возникновения вспышек паротита среди однократно привитых. Анализ показателей иммунитета вакцинированных детей не выявил увеличения удельного веса серонегативных лиц по мере увеличения срока, прошедшего после прививки.

При проведении серологических обследований отдельных групп взрослого населения среди них впервые в условиях вакцинопрофилактики выявлено значительное число неиммунных к эпидемическому паротиту лиц (более 30%), то есть существует необходимость проведения вакцинопрофилактики паротитной инфекции и среди взрослых [7,5].

Чрезвычайно важное значение имеет определение эффективности проведенной вакцинации как мероприятия. Для оценки охвата детей прививками применяются критерии ВОЗ, согласно которым эпидемиологическое благополучие в отношении паротитной инфекции обеспечивает уровень охвата своевременной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев и ревакцинацией в возрасте 6-7 лет не менее 95%.

Достижение 95% охвата вакцинацией декретированных контингентов детского населения — главная стратегия борьбы с эпидемическим паротитом. Однако ее реализация не является единственным условием обеспечения эпидемиологического благополучия в отношении паротитной инфекции. Необходима также работа в следующих направлениях: совершенствование календаря прививок (определение оптимального возраста для ревакцинации против эпидемического паротита), улучшение качества используемой вакцины (увеличение содержания вируса в прививочной дозе ЖПВ, повышение термостабильности вакцины), иммунизация по эпидемиологическим показаниям (в т.ч. взрослых), активное выявление случаев эпидемического паротита в очагах инфекции, а также при профилактических утренних осмотрах в детских дошкольных учреждениях; совершенствование диагностики эпидемического паротита, пассивная иммунопрофилактика эпидемического паротита и его осложнений (с помощью специфического иммуноглобулина), эпидемиологический надзор за состоянием коллективного иммунитета населения к эпидемическому паротиту.

Некоторые шаги в реализации этих мер уже сделаны. Приказом МЗ РФ № 386 от 26 октября 1999 г. регламентирована вакцинация (или для ранее однократно привитых — ревакцинация) школьников и студентов 1-2 курсов средних и высших учебных заведений, не болевших эпидемическим паротитом. В Москве в региональный календарь профилактических прививок включена ревакцинация против паротита школьников 9-10 классов, не получивших ее в шестилетнем возрасте.

Профилактические прививки против паротитной инфекции проводятся живыми отечественными моно- и дивакциной (паротитно-коревой) и зарубежными ассоциированными (корь, паротит, краснуха) вакцинами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке в строгом соответствии с инструкциями по их применению. При использовании моновакцин против кори, паротита или краснухи эти препараты могут вводиться одновременно в разных шприцах в разные участки тела [4,8].

Основой противоэпидемических мероприятий в очагах паротита также является вакцинопрофилактика с использованием как моно-, так и ассоциированных вакцин.

В очаге в течение 72 час. с момента выявления первого больного проводится вакцинация (ревакцинация) следующих категорий лиц (в возрасте от 12 мес. до 35 лет) из числа общавшихся с больными: o не болевших эпидемическим паротитом ранее и не привитых против этой инфекции; o не болевших эпидемическим паротитом ранее и однократно привитых против паротита (если с момента прививки прошло не менее 6 мес.); o лиц с неизвестным инфекционным и/или прививочным анамнезом в отношении паротитной инфекции.

Применение нормального иммуноглобулина человека с целью экстренной профилактики эпидемического паротита недостаточно эффективно.

Экстренная вакцинопрофилактика может проводиться по результатам серологического скрининга. Иммуно-эпидемиологическое изучение более 260 очагов паротитной инфекции с 2-мя и более случаями заболеваний, в которых с источниками инфекции контактировало 5349 детей, показало, что наличие в крови специфических антигемагглютининов в титрах 1:20 и выше или антител, определяемых в ИФА в разведении 1:100 при разности оптической плотности более 0,8, в абсолютном большинстве случаев защищало от заболевания эпидемическим паротитом.

Проведенная в Москве в очагах паротита выборочная ревакцинация контактных лиц по результатам серологического скрининга в ИФА оказалась высокоэффективным мероприятием. Коэффициент эпидемиологической эффективности составил 97,0%.

Подводя итог анализу основных современных эпидемиологических закономерностей эпидемического паротита необходимо отметить, что успех борьбы с этой инфекцией зависит от качества осуществления плановой и экстренной вакцинопрофилактики. Учитывая, что практика отечественного здравоохранения располагает как эффективными и безопасными вакцинами для профилактики этой болезни, так и научно обоснованной стратегией и тактикой их применения, достижение целей, поставленных Европейским региональным бюро ВОЗ в отношении паротитной инфекции, представляется реальной и выполнимой задачей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астабацян М.А. Эффективность коревой и паротитной вакцин при различных схемах применения: Дисс…канд.мед наук. — М.,1985. — с. 106.
2. Виноградов-Волжинский Д.В., Шаргородская В.А. Эпидемический паротит. — Л.,1976. — с. 128.
3. Гарасеферян М.Г. Эпидемиологическая эффективность профилактической и противоэпидемической вакцинации живой паротитной вакциной: Дисс. …канд.мед наук. — М., 1985. — с.Лыткина И.Н. Применение ассоциированных вакцин для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи: Автореферат дисс. … канд мед.наук. — М., 2001. — с. 25.131.
4. Михеева И.В. Эпидемический паротит: иммуно-эпидемиологическое обоснование системы управления эпидемическим процессом: Дисс. … докт. мед. наук. — М., 1999. — с. 350.
5. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. // Под ред. В.И. Покровского. — М.:Медицина. — 1993. — Т.2.
6. Шубин Н.С. Иммуно-эпидемиологическое исследование эффективности вакцинопрофилактики эпидемического паротита: Дисс….канд.мед наук. — М., 1993. -с. 130.
7. Юминова Н.В. Научные основы совершенствования вакцинопрофилактики кори и эпидемического паротита: Автореф. дисс….докт.мед наук. — М., 1998. — с. 44.

© 2003, И.В. Михеева, И.Н. Лыткина,