Холемия характерна для желтухи
ТЕМА 26. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. ЖЕЛТУХИ
ЦЕЛЬ
• Изучить причины, механизмы развития, проявления нарушений функций печени.
• Познакомиться с лабораторными методами оценки патологии печени.
• Рассмотреть этиологию, патогенез и классификацию желтух.
• Рассмотреть изменения в организме при различных видах желтух.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
• Какова этиология заболеваний печени и желчевыводящих путей?
• Что означает термин «гепатиты»? Каковы этиология, патогенез, классификация и основные проявления гепатитов?
• В чем заключается нарушение углеводного обмена при патологии печени?
• Каковы нарушения белкового обмена при патологии печени?
• Чем характеризуются нарушения жирового, ферментного обменов при патологии печени?
• Что означает термин «цирроз»?
• Каков механизм развития портальной гипертензии при циррозах?
• Каковы последствия портальной гипертензии?
• Каков механизм развития асцита при циррозах?
• Какие синдромы характерны для печеночно-клеточной недостаточности?
• Каков механизм геморрагического синдрома при заболеваниях печени?
• Что такое «печеночная энцефалопатия»? Каковы ее стадии?
• Какие виды печеночных ком известны? Каковы их основные проявления?
• Каковы механизмы развития печеночной энцефалопатии и печеночных ком?
• Какими лабораторными методами можно выявить патологию печени и оценить ее характер?
• Чем характеризуется нарушение обезвреживающей и клиренсной функций печени?
• Что такое «желтуха»? Каковы ее виды и основные клинические проявления?
• При каких условиях и почему в моче появляется уробилиноген?
• Что такое холемия? Для каких желтух она характерна? Чем сопровождается?
• Что такое энзимопатические желтухи? Каков механизм их развития?
• Что такое ядерная желтуха? Каковы методы ее профилактики и лечения?
• Каковы общие изменения в организме при различных видах желтух? В чем заключается патогенез их развития?
ТЕСТЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПРИ САМОПОДГОТОВКЕ
26-1. Портокавальные анастомозы при циррозе печени развиваются в области:
1) пищевода;
2) двенадцатиперстной кишки;
3) легких;
4) прямой кишки;
5) передней брюшной стенки;
A. 1, 3, 4.
Б. 1, 4, 5.
B. 1, 2, 3.
26-2. Кожный зуд при заболеваниях печени обусловлен повышением в крови уровня:
1) желчных кислот;
2) непрямого билирубина;
3) опиоидных пептидов.
26-3. Стеаторея при хронической печеночной недостаточности приводит к:
1) гиповитаминозу К;
2) гипервитаминозу А;
3) гипервитаминозу С.
26-4. В механизме развития асцита при циррозе печени могут играть роль:
1) понижение гидростатического давления в воротной вене;
2) гипопротеинемия;
3) гиперпротеинемия;
4) альдостеронизм;
5) повышение гидростатического давления в воротной вене.
A. 1, 4, 5. Б. 2, 4, 5.
B. 1, 2, 3.
26-5. Для надпеченочной желтухи характерны:
1) повышение концентрации уробилиногена в моче;
2) гемоглобинурия;
3) холемия;
4) повышение концентрации непрямого билирубина в крови;
5) повышение концентрации прямого билирубина в крови.
A. 1, 4. Б. 2, 3.
B. 3, 5.
26-6. Для холемии характерны:
1) брадикардия;
2) бледность кожного покрова;
3) гиперпротеинемия;
4) кожный зуд;
5) гипотония.
A. 1, 2, 5. Б. 1, 4, 5.
B. 2, 3, 4.
26-7. Для подпеченочной желтухи характерны:
1) стеаторея;
2) повышение уровня непрямого билирубина в крови;
3) гиперпротеинемия;
4) гипербилирубинемия за счет прямого билирубина;
5) холемия.
A. 1, 3, 5. Б. 1, 4, 5.
B. 2, 3, 4.
26-8. При печеночной (паренхиматозной) желтухе отмечают:
1) отсутствие уробилиногена в крови;
2) появление непрямого билирубина в моче;
3) увеличение содержания уробилиногена в моче;
4) гипербилирубинемию за счет прямого билирубина;
5) холемию.
A. 1, 3, 5. Б. 3, 4, 5.
B. 1, 2, 3.
26-9. Нарушения углеводного обмена при печеночной недостаточности могут проявляться:
1) гипогликемией;
2) увеличением запасов гликогена;
3) усилением глюконеогенеза;
4) глюкозурией;
5) торможением гликогенеза.
A. 1, 5. Б. 2, 4.
B. 3, 5.
26-10. Геморрагический синдром при циррозе печени может быть обусловлен:
1) гипопротромбинемией;
2) гиперпротромбинемией;
3) увеличением времени свертывания крови;
4) снижением синтеза плазминогена;
5) гипофибриногенемией.
A. 1, 2, 3. Б. 1, 3, 5.
B. 2, 4, 5.
26-11. Нарушение обмена гормонов при циррозе печени может проявляться в виде:
1) альдостеронизма;
2) евнухоидизма;
3) гипотиреоза;
4) болезни Аддисона;
5) гинекомастии.
A. 1, 2. Б. 1, 5.
B. 3, 4.
26-12. Проявления нарушения белкового обмена при печеночной недостаточности:
1) гипопротеинемия;
2) гиперпротеинемия;
3) увеличение биосинтеза фибриногена;
4) гипераммониемия;
5) увеличение альбумин-глобулинового коэффициента.
A. 1, 4. Б. 2, 5.
B. 3, 5.
26-13. Интоксикация при печеночной недостаточности обусловлена:
1) накоплением ароматических аминов в крови;
2) появлением С-реактивного белка в крови;
3) гипераммониемией;
4) гиперхолестеринемией;
5) гипергликемией.
A. 1, 3. Б. 2, 4.
B. 1, 5.
26-14. В механизме развития коматозного состояния при циррозе печени играют роль:
1) гипоксия;
2) аммиак;
3) образование ложных нейротрансмиттеров;
4) нарушение клиренса ГАМК в печени;
А. Да. Б. Нет.
26-15. Для холестаза наибольшее клиническое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы в крови:
1) да;
2) нет.
ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
Часть I. Примеры лабораторных методов оценки патологии печени (функциональные пробы)
Функциональные пробы — биохимические тесты, свидетельствующие о функции и целостности основных структур печени.
Индикаторы цитолитического синдрома
Индикаторами цитолиза служат:
■ гипербилирубинемия;
■ повышение активности аминотрансфераз (АТ), γ-глютамилтрансферазы (ГГТФ), холинэстеразы (ХЭ) крови;
■ увеличение содержания холестерина.
Повышение активности АТ — надежный показатель синдрома цитолиза при заболеваниях печени. В первую очередь и наиболее значительно изменяется активность аланинаминотрансферазы (АлАТ). Особенно заметно изменение активности АлАТ, содержащейся в цитоплазме гепатоцитов, вследствие ее быстрого выхода из клетки и поступления в системный кровоток. По сравнению с методом оценки активности аспартатаминотрансферазы (АсАТ), определение активности АлАТ — более чувствительный тест ранней диагностики острого вирусного гепатита. Повторное или прогрессирующее повышение активности АТ свидетельствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение периода повышенной активности АТ часто служит неблагоприятным признаком, поскольку может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический (табл. 26.1).
Повышение активности ГГТФ крови наблюдается при гепатитах, опухолях и метастазах печени, патологии желчевыводящих путей с явлениями обтурации. Наркотики, седативные средства, этанол индуцируют активность ГГТФ в печени, что определяет актуальность тестирования активности фермента для диагностики алкогольнотоксических поражений печени. При острых гепатитах активность ГГТФ повышается раньше, чем активность АсАТ и АлАТ. Наиболее высокую активность наблюдают при внутри- и внепеченочном холестазе (в 5-30 раз выше нормы, см. табл. 26.1).
Холинэстераза секретируется печенью в кровоток. Низкая активность этого фермента в плазме крови свидетельствует о хронической дисфункции печени. Определение активности ХЭ в сыворотке крови представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими веществами и инсектицидами. Кроме того, активность ХЭ служит показателем состояния белковосинтетической функции печени.
Важную роль для диагностики и прогноза заболеваний печени отводят определению уровня холестерина в сыворотке крови. Гиперхолестеринемия наблюдается при обтурационной желтухе.
Гипохолестеринемия отмечается при циррозе печени, злокачественных опухолях печени и других заболеваниях.
В качестве дополнительного диагностического теста при заболеваниях печени используют нестабильность уровня глюкозы в сыворотке крови (снижение уровня глюкозы натощак и его значительное повышение после приема пищи).
Индикаторы гепатодепрессивного синдрома
Гепатодепрессивный синдром связан с нарушением метаболической функции печени. К индикаторам синдрома относят бромсульфалеиновую, индоциановую, антипириновую, галактозную, кофеиновую нагрузочные пробы. Однако в клинической практике эти пробы широко не распространены. Большее значение имеет исследование уровня альбуминов и протромбинового отношения (ПО), протромбинового времени (ПВ) и международного нормализированного отношения (МНО), изменение которых отмечается при гепатодепрессивном синдроме (см. табл. 26.1).
Таблица 26.1. Референтные значения биохимических тестов
Показатель | Референтные значения |
Общий билирубин | 3,4-17,1 мкмоль/л |
Аспартатаминотрансфераза | 10-30 МЕ/л |
Аланинаминотрансфераза | 7-40 МЕ/л |
Гамма-глютамилтрансфераза | 8,8-22 МЕ/л |
Холинэстераза | 5300-12 900 МЕ/л |
Щелочная фосфатаза | 39-117 МЕ/л при 37 °С |
Общий холестерин | 3,63-5,20 ммоль/л |
Альбумин | 52-65% |
Тимоловая проба | 0-4 ед |
Сулемовая проба | 1,6-2,2 мл сулемы |
Иммуноглобулин G | 8-17 г/л |
Иммуноглобулин A | 0,9-4,5 г/л |
Иммуноглобулин M Мужчины Женщины | 0,5-3,2 г/л 0,6-3,7 г/л |
Иммуноглобулин E | 20-100 кЕ/л |
Протромбиновое время | 12-20 с |
Протромбиновое отношение | 0,7-1,1 |
Международное нормализированное отношение | 0,7-1,30 |
Индикаторы повышенной активности мезенхимы (мезенхимально-воспалительный синдром)
Синдром связан с повышением активности мезенхимально-стромальных элементов печени, а также включает часть «системных проявлений», связанных с нарушением гуморального иммунитета. Пробы неспецифичны, но играют важную роль в оценке острых вирусных гепатитов, хронического алкогольного гепатита (ХАГ) и цирроза печени. К индикаторам мезенхимально-воспалительного синдрома относят тимоловую пробу, сулемовую пробу, а также исследуют уровень иммуноглобулинов (Ig) в сыворотке крови, увеличение которого отмечают при ХАГ и циррозе печени (см. табл. 26.1).
Индикаторы холестатического синдрома
Холестатический синдром связан с нарушением секреции и циркуляции желчи. Нарушение секреции часто наблюдается при гормональных сдвигах (холестаз у беременных). В качестве индикаторов холестатического синдрома чаще исследуют щелочную фосфатазу (ЩФ), активность которой при холестазе повышается, но механизм этого явления не известен. При тяжелой обструктивной желтухе активность ЩФ в плазме крови может превышать нормальные значения в 10 раз и более. Падение активности ЩФ предполагает прекращение холестаза. Кроме того, исследуют уровень билирубина и желчных кислот, при холестатическом синдроме повышающийся в 2 раза и более. При этом отмечают повышение концентрации холестерина в крови. Однако дифференцировать внутри- и внепеченочный холестаз по этим пробам нельзя.
Индикаторы синдрома шунтирования печени
В качестве индикаторов данного синдрома исследуют уровень мочевины, фенолов, аминокислот (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирных кислот с короткой цепью (масляная, капроновая, каприловая) и меркаптанов, которые могут способствовать развитию печеночной энцефалопатии.
Индикаторы регенерации и опухолевого роста
Индикатором служит эмбриональный белок α-фетопротеин (АФП), незначительное повышение концентрации которого (в 1,5- 4 раза) отмечается чаще при регенераторных процессах. Увеличение содержания АФП в 8 раз и более — частый диагностический признак гепатомы и гепатоцеллюлярной карциномы.
Маркеры вирусов гепатитов
Это иммуноферментное определение противовирусных антител (серологических маркеров) и обнаружение ДНК и РНК гепатотропных и других вирусов с помощью полимеразной цепной реакции.
Часть II. Решение ситуационных задач Схема решения ситуационных задач
Проанализировать состояние пигментного обмена:
■ наличие билирубина в крови;
■ наличие билирубина в моче;
■ наличие уробилиногеновых тел в моче.
Оценить имеющиеся изменения в организме (наличие или отсутствие холемии, геморрагического синдрома, стеатореи и др.) Сделать заключение об имеющейся патологии.
Задача 26-1. Больная Д., 45 лет, при поступлении в клинику жаловалась на слабость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в правом подреберье. При обследовании выявлены:
■ выраженная желтушность склер и кожи;
■ печень увеличена, уплотнена, умеренно чувствительна при пальпации;
■ в крови: содержание прямого билирубина — 95 мкмоль/л;
■ в моче: билирубин и уробилиноген в большом количестве;
■ в кале — стеркобилиноген.
Для какого типа желтухи характерны данные показатели? Каковы механизмы гипербилирубинемии и уробилиногенурии при данном типе желтухи?
Задача 26-2. Больной А., 38 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, желтушность кожного покрова. При обследовании выявлено: иктеричность склер и кожного покрова. При пальпации: резкая болезненность и мышечное напряжение в правом подреберье при пальпации, содержание билирубина крови — 68,4 мкмоль/л. В моче: билирубин, уробилиногеновые тела отсутствуют, кал глинистый, бесцветный.
Для какого типа желтухи характерны данные показатели? О чем свидетельствует появление билирубина в моче?
Задача 26-3. Больная Н., 39 лет, поступила в больницу с подозрением на болезнь Боткина. В течение месяца отмечала общую сла-
бость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула, мочи. Лабораторные данные: содержание билирубина в крови — 180 мкмоль/л (реакция с диазореактивом Эрлиха непрямая), уровень общего холестерина — 5,0 ммоль/л, сулемовая проба — 1,8 мл, проба с галактозой отрицательная. В моче: уробилиноген и стеркобилиноген, прямой билирубин отсутствует. В кале увеличено содержание стеркобилиногена.
Объясните клинические симптомы и дайте заключение о характере заболевания.
Задача 26-4. В крови больного установлена гипербилирубинемия за счет прямого и непрямого билирубина. В моче: прямой билирубин, уробилиноген, желчные кислоты. В кале: гипохолия. Кроме того, отмечается гипохолестеринемия (1,2 ммоль/л), гипопротеинемия (содержание общего белка — 30 г/л), снижение свертываемости крови.
Определите вид желтухи, для которого характерны выявленные изменения. Объясните механизмы возникновения этих нарушений?
Задача 26-5. Больная С., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, желтушность, темную окраску стула и мочи. Содержание билирубина в крови — 70 мкмоль/л. В моче билирубина нет, определяется уробилиноген, стеркобилиноген.
Каков тип желтухи у данной больной? О чем свидетельствует увеличение содержания стеркобилиногена в моче?
Задача 26-6. У больного отмечается изменение психики: замедление мышления, дезориентация в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие, дизграфия. Больной впадает в оцепенение с фиксацией взгляда.
Для какой патологии характерны подобные изменения?
Задача 26-7. Женщина, злоупотребляющая алкоголем, была доставлена в больницу с приступом кровавой рвоты. При эндоскопии обнаружены варикозные поражения пищевода. Единственным биохимическим отклонением от нормы было повышение активности ГГТФ (245 МЕ/л). Проведена склеротерапия варикоза, после чего кровотечения прекратились. Рекомендовано воздержание от приема алкоголя. Однако через год больная вновь поступила в больницу с желтухой, выраженной сонливостью. Она периодически впадала в периоды оцепенения с фиксацией взгляда.
Чем можно объяснить развившиеся изменения? Каков их механизм?
Задача 26-8. У студента после перенесенного гриппа отмечали легкую желтуху. При биохимическом исследовании сыворотки крови установлено: уровень билирубина — 60 мкмоль/л, активность ЩФ — 7,4 МЕ/л, АсАТ — 35 МЕ/л. Содержание гемоглобина в крови — 160 г/л, ретикулоцитов — 1%. В моче билирубин отсутствует.
Как можно оценить данные показатели? Какую патологию можно предполагать у пациента?
Задача 26-9. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.
Задача 26-10. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.
Задача 26-11. Укажите вид желтухи и обоснуйте заключение.
Источник
ГЛАВА 25. ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
Печень — один из основных органов, обеспечивающих гомеостаз организма. Различные формы патологии печени проявляются признаками недостаточности функций печени (печёночной недостаточности) или синдрома желтухи.
ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Печёночная недостаточность — стойкое снижение или полное выпадение одной, нескольких или всех функций печени, приводящее к нарушению жизнедеятельности организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По различным критериям (масштаб повреждения, происхождение, скорость возникновения, обратимость повреждений) выделяют несколько видов печёночной недостаточности.
• По происхождению:
♦ Печёночноклеточная (паренхиматозная). Является результатом первичного повреждения гепатоцитов и недостаточности их функции.
♦ Шунтовая (обходная). Обусловлена нарушением тока крови в печени и, в связи с этим, её сбросом (минуя печень) по портокавальным анастомозам в общий кровоток.
• По скорости возникновения и развития:
♦ Молниеносная, или фульминантная. Развивается в течение нескольких часов.
♦ Острая. Развивается в течение нескольких суток.
♦ Хроническая. Формируется в течение нескольких недель, месяцев или лет.
• В зависимости от обратимости повреждения гепатоцитов:
♦ Обратимая. Исчезновение признаков печёночной недостаточности наблюдается при прекращении воздействия патогенного агента и устранении последствий этого воздействия.
♦ Необратимая (прогрессирующая). Развивается в результате продолжающегося влияния причинного фактора или неустранимости патогенных изменений, вызванных им.
ЭТИОЛОГИЯ
Причины развития недостаточности печени могут быть собственно пе- чёночными (гепатогенными) и внепечёночными (негепатогенными).
• Внепечёночные: гипо- и дисвитаминозы, нарушения кровообращения, гипоксия, хроническая почечная недостаточность, эндокринопатии.
• Печёночные: наследственная патология печени, дистрофии, гепатиты, циррозы, расстройства внутрипечёночного кровообращения, холестаз, паразитарные поражения, опухоли.
Дистрофии печени наиболее часто развиваются под действием химических веществ (например, антибиотиков, наркотиков, бензола, этанола, нитрокрасок, ядовитых грибов).
Гепатиты
Гепатит — воспаление печени. Обычно гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.
Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных вирусных воспалительных поражений печени. Характеризуются развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.). В настоящее время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV. Циррозы печени — хронически протекающие патологические процессы в печени, характеризующиеся прогрессирующим повреждением и гибелью гепатоцитов, а также развитием избытка соединительной ткани (фиброзом). Проявляются недостаточностью функций печени и нарушением кровотока в ней.
Нарушения кровообращения
Наибольшее клиническое значение имеет развитие портальной гипертензии — стойкого повышения давления в сосудах системы воротной вены выше нормы (выше 6 мм рт.ст.). Наиболее частые причины:
♦ цирроз печени;
♦ шистосомоз;
♦ опухоли печени;
♦ гемохроматоз;
♦ блокада притока крови по портальным сосудам (например, в результате сдавления, окклюзии, аневризм, тромбозов ствола воротной или селезёночной вены);
♦ препятствие оттоку крови от печени (например, при сердечной недостаточности; при тромбозе, эмболии, сдавлении нижней полой вены).
Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.
ПАТОГЕНЕЗ
Воздействие фактора, повреждающего гепатоциты, формирует развет- влённую сеть взаимозависимых и взаимопотенцирующих изменений. Ведущие звенья патогенеза печёночной недостаточности следующие:
♦ модификация и деструкция мембран гепатоцитов;
♦ активация иммунопатологических процессов;
♦ развитие воспаления;
♦ активация свободнорадикальных реакций;
♦ активация гидролаз.
Перечисленные факторы вызывают массированное разрушение клеток печени, что приводит к дополнительному потенцированию воспалительных, иммунопатологических и свободнорадикальных реакций. Всё это приводит к снижению массы функционирующей печёночной паренхимы и развитию печёночной недостаточности.
ПРОЯВЛЕНИЯ
Расстройства обмена веществ
• Белки
♦ Нарушение синтеза гепатоцитами альбуминов, проявляющееся гипоальбуминемией и диспротеинемией. Гипоальбуминемия способствует развитию отёков и формированию асцита.
♦ Торможение синтеза белков системы гемостаза (проконвертина, проакцелерина, фибриногена, протромбина, факторов Кристмаса и Стюарта-Прауэр, антикоагулянтных белков C и S), что приводит к гипокоагуляции белков крови, развитию геморрагического синдрома.
♦ Снижение эффективности реакций дезаминирования аминокислот.
♦ Подавление в гепатоцитах орнитинового цикла синтеза мочевины из токсичного для организма аммиака и повышение его концентрации в крови.
• Липиды
♦ Нарушение синтеза в печёночных клетках ЛПНП и ЛПОНП, а также ЛПВП нередко сопровождается развитием липидной дистрофии печени (жирового гепатоза).
♦ Повышение в плазме крови уровня холестерина.
• Углеводы
♦ Подавление гликогенеза и глюконеогенеза.
♦ Снижение эффективности гликогенолиза.
Указанные расстройства проявляются низкой резистентностью организма к нагрузке глюкозой: гипогликемией натощак и гипергликемией вскоре после приё- ма пищи, особенно углеводной.
• Витамины. При печёночной недостаточности развиваются гипо- и дисвитаминозы (за счёт нарушения высвобождения из продуктов питания и всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов; снижения эффективности трансформации провитаминов в витамины; торможения образования коферментов из витаминов).
• Минеральные вещества (железо, медь, хром). Например, при гемохроматозе в ткани печени накапливается железо, развиваются гепатомегалия и цирроз.
Нарушение дезинтоксикационной функции печени характеризуется снижением эффективности процессов обезвреживания в печени: эндогенных токсинов (фенолов, скатолов, аммиака, путресцина, кадаверинов, низкомолекулярных жирных кислот, сульфатированных аминокислот и др.) и экзогенных ядовитых веществ (например, ядохимикатов, ЛС, токсинов грибов и микробов).
Нарушение желчеобразования и желчевыделения проявляется развитием желтух и нарушений пищеварения.
Печёночная кома
При прогрессирующей печёночной недостаточности развивается кома.
Причины печёночной комы: интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (при печёночнокле- точной, или паренхиматозной коме) или сбросе крови из системы портальной вены в общий кровоток, минуя печень (при шунтовой, или обходной коме).
Патогенез. Основные факторы патогенеза печёночных ком: гипогликемия, ацидоз, дисбаланс ионов, эндотоксинемия, расстройства кровообращения, полиорганная недостаточность.
ЖЕЛТУХА
Желтуха — избыточное содержание в крови, интерстициальной жидкости и тканях компонентов жёлчи, обусловливающее желтушное окрашивание кожи, слизистых оболочек и мочи.
Все виды желтух объединены одним признаком — гипербилирубинемией, от которой зависит степень и цвет окраски кожи: от светло-лимонной до оранжево-жёлтой, зелёной или оливково-жёлтой (пожелтение кожи и склер начинается при концентрации билирубина более 26 ммоль/л).
Метаболизм билирубина
• Высвобождение гема из гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Более 80% гема образуется в результате разрушения эритроцитов и около 20% — миоглобина и цитохромов.
• Трансформация протопорфирина гема в биливердин. Происходит под влиянием микросомальных оксидаз гепатоцитов.
• Окисление биливердина с образованием непрямого билирубина. Непрямой билирубин, циркулирующий в крови, связан с альбуминами и поэтому не фильтруется в почках и отсутствует в моче.
• Транспорт непрямого билирубина в гепатоциты, где он образует комплекс с белками и глутатион-S-трансферазами.
• Диглюкуронизация билирубина в гепатоцитах с образованием растворимого в воде конъюгированного билирубина. Прямой билирубин не связан с альбумином. В связи с этим он активно («прямо») взаимодействует с диазореактивом Эрлиха, выявляющим этот пигмент.
• Экскреция конъюгированного билирубина в желчевыводящие пути.
• Трансформация конъюгированного билирубина:
♦ в уробилиноген (в верхнем отделе тонкого кишечника), всасывающийся в тонком кишечнике и попадающий по системе воротной вены в печень, где он разрушается в гепатоцитах;
♦ в стеркобилиноген (в основном в толстом кишечнике), большая часть которого выделяется с экскрементами, окрашивая их; другая часть всасывается в кровь геморроидальных вен, попадает в общий кровоток и фильтруется в почках (в норме придавая моче соломенно-жёлтый цвет).
КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХ
По этиопатогенезу различают механическую, паренхиматозную и гемолитическую желтухи. В клинической практике существует множество терминов, относящихся к разным заболеваниям, сопровождающимися желтухой. Все желтухи в зависимости от происхождения подразделяют на две группы: печёночные и непечёночные.
• Печёночные желтухи (паренхиматозные и энзимопатические) возникают при первичном повреждении гепатоцитов.
• Непечёночные желтухи первично не связаны с повреждением гепатоцитов. К ним относятся гемолитические (надпечёночные) и механические (подпечёночные) желтухи.
Паренхиматозные желтухи
ЭТИОЛОГИЯ
♦ Инфекционные причины: вирусы, бактерии, плазмодии.
♦ Неинфекционные причины: органические и неорганические гепатотоксические вещества (например, четырёххлористый углерод, этанол, парацетамол и др.), гепатотропные АТ и цитотоксические лимфоциты, новообразования.
СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ
Характер и выраженность нарушений функций печени зависит от степени альтерации и массы повреждённых гепатоцитов. Характер расстройств желчеобразования и желчевыведения и степень их выраженности на разных этапах (стадиях) патологического процесса различны.
Первая стадия (преджелтушная)
Причины: в гепатоцитах снижается активность ферментов, разрушающих уробилиноген; повреждение мембран гепатоцитов, снижение активности глюкуронилтрансферазы.
Проявления: уробилиногенемия и уробилиногенурия, увеличение содержания «печёночных» ферментов в крови.
Вторая стадия (желтушная)
Причины. Для желтушной стадии характерно дальнейшее усугубление альтерации гепатоцитов и их ферментов. Это приводит к нарушению работы «билирубинового конвейера». Расстройство этого механизма, в совокупности с повреждением мембран клеток, обусловливает нарушение однонаправленного транспорта билирубина. Проявления: выход прямого билирубина в кровь и развитие билирубинемии, фильтрация прямого билирубина почками и его экскреция с мочой, попадание компонентов жёлчи в кровь и развитие холемии.
Третья стадия
Причины: прогрессирующее уменьшение активности глюкуронилтрансферазы гепатоцитов приводит к нарушению трансмембранного переноса конъюгированного билирубина в гепатоциты и торможению процесса глюкуронизации билирубина.
Проявления
♦ Нарастание уровня непрямого билирубина в крови.
♦ Уменьшение содержания в крови прямого билирубина (как результат подавления реакции глюкуронизации).
♦ Снижение концентрации стеркобилиногена в крови, моче и экскрементах.
♦ Уменьшение содержания уробилиногена в крови и, как результат — в моче. Является результатом малого поступления прямого билирубина в желчевыводящие пути и кишечник.
♦ Усугубление повреждения структур и ферментов гепатоцитов с нарастанием холемии, сохранением ферментемии и гиперкалиемии, прогрессированием печёночной недостаточности, что чревато развитием комы.
Энзимопатические желтухи
Различают энзимопатические желтухи наследуемые (первичные) и приобретённые (вторичные)
• Первичные энзимопатии развиваются при генных дефектах ферментов и белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух: синдром Жильбера (семейная негемолитическая желтуха), синдром Дабина-Джонсона, синдром Криглера-Найяра, синдром Ротора и другие.
• Приобретённые (вторичные) нарушения свойств ферментов, участвующих в метаболизме жёлчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов развиваются вследствие интоксикации организма (например, этанолом, четырёххлористым углеродом, парацетамолом, хлорамфениколом), инфекционных поражений печени (например, вирусами); повреждений гепатоцитов АТ, цитотоксическими лимфоцитами и макрофагами.
Внепечёночные желтухи ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Причины
♦ Внутри- и внесосудистый гемолиз эритроцитов.
♦ Гемолиз эритроцитов и их предшественников в костном мозге.
♦ Синтез неконъюгированного билирубина из негемоглобинового гема в печени, костном мозге.
♦ Образование избытка неконъюгированного билирубина при инфаркте органов, скоплении крови в тканях, органах, полостях тела.
Проявления
♦ Признаки повреждения гепатоцитов: симптомы печёночной недостаточности, присоединение паренхиматозной желтухи.
♦ Признаки гемолиза эритроцитов: анемия, гемическая гипоксия, гемоглобинурия, уробилиногенемия и уробилиногенурия, повы-
шение в крови концентрации неконъюгированного билирубина, увеличение концентрации стеркобилиногена в крови, моче, кале.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Этиология
Механическая желтуха развивается при стойком нарушении выведения жёлчи по жёлчным капиллярам (что приводит к внутрипечёноч- ному холестазу), по жёлчным протокам и из жёлчного пузыря (с развитием внепечёночного холестаза). Причинные факторы:
♦ Закрывающие желчевыводящие пути изнутри (например, конкременты, опухоли, паразиты).
♦ Сдавливающие жёлчные пути снаружи (например, новообразования головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка; рубцовые изменения ткани вокруг желчевыводящих путей; увеличенные лимфатические узлы).
♦ Нарушающие тонус и снижающие моторику стенок желчевыводящих путей (дискинезии).
Патогенез. Указанные факторы обусловливают повышение давления в жёлчных капиллярах, перерастяжение (вплоть до микроразрывов) и повышение проницаемости стенок желчеотводящих путей, диффузию компонентов жёлчи в кровь. При этом развивается билиарный гепатит.
Проявления механической желтухи
Для механической (подпечёночной, застойной, обтурационной) желтухи характерно развитие холемии и ахолии.
• Синдром холемии (желчекровия) — комплекс расстройств, обусловленных появлением в крови компонентов жёлчи, главным образом жёлчных кислот (гликохолевой, таурохолевой и др.), прямого билирубина и холестерина. Признаки холемии:
♦ Высокая концентрация конъюгированного билирубина в крови (с развитием желтухи) и, как следствие — в моче (придает моче тёмный цвет).
♦ Избыток холестерина поглощается макрофагами и накапливается в виде ксантом (в коже кистей, предплечий, стоп) и ксантелазм (в коже вокруг глаз).
♦ Зуд кожи вследствие раздражения жёлчными кислотами нервных окончаний.
♦ Артериальная гипотензия вследствие снижения базального тонуса ГМК артериол, уменьшение адренореактивных свойств рецепторов сосудов и сердца, повышения тонуса блуждающего нерва под действием жёлчных кислот.
♦ Брадикардия вследствие прямого тормозного влияния жёлчных кислот на клетки синусно-предсердного узла.
♦ Повышенная раздражительность и возбудимость пациентов в результате снижения активности тормозных нейронов коры больших полушарий под действием компонентов жёлчи.
♦ Депрессия, нарушение сна и бодрствования, повышенная утомляемость (развивается при хронической холемии).
Синдром ахолии — состояние, характеризующееся значительным уменьшением или прекращением поступления жёлчи в кишечник, сочетающееся с нарушением полостного и мембранного пищеварения. Признаки ахолии:
♦ Стеаторея — потеря организмом жиров с экскрементами в результате нарушения эмульгирования, переваривания и усвоения жира в кишечнике (обусловлена дефицитом жёлчи).
♦ Дисбактериоз.
♦ Кишечная аутоинфекция и интоксикация вследствие отсутствия бактерицидного и бактериостатического действия жёлчи. Это способствует активации процессов гниения и брожения в кишечнике и развитию метеоризма.
♦ Полигиповитаминоз (в основном, за счёт дефицита витаминов A, D, E и K). Дефицит жирорастворимых витаминов приводит к нарушению сумеречного зрения, деминерализации костей с развитием остеомаляции и переломов, снижение эффективности системы антиоксидантной защиты тканей, развитию геморрагического синдрома.
♦ Обесцвеченный кал вследствие уменьшения или отсутствия жёл- чи в кишечнике.
Источник