Хирургия калькулезный холецистит осложненный механической желтухой

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

… несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах.

Механическая желтуха у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом фатерова соска, холангитом или сдавлением терминального отдела холедоха головкой поджелудочной железы.

Клиника и диагностика. Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

Желтуха — наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 — 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Лечение у всех больных с различными формами острого холецистита направлено на устранение болевого синдрома, применение дезинтаксикационной и противовоспалительной терапии. Экстренная операция (в течение 2 — 3 часов с момента поступления) производится больным, имеющим признаки перитонита. Срочная операция (24 — 48 часов) выполняется больным, у которых сохраняется клиническая картина обтурационного холецистита, нарастают симптомы воспалительного процесса и эндотоксикоза. К отсроченной операции — в «интервале» — готовятся больнее, у которых благодаря консервативной терапии происходит купирование приступа острого холецистита (в течение 24 — 48 часов) и восстановление оттока желчи в 12-перстную кишку.

Общие принципы подготовки к операции: нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, адаптация психики больного.

В случаях стихания приступа острого холецистита, но сохранения явлений механической желтухи интенсивная предоперационная подготовка и топическая диагностика поводятся в ближайшее время, не превышая 5-дневного срока от момента поступления.

Оперативное лечение. Адекватным радикальным оперативным вмешательством является холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. Каждая операция при холецистите должна сопровождаться ревизией магистральных внепеченочных протоков. Дальнейшая тактика зависит не только от характера патологического процесса в желчевыводящих путях, но и от резервных возможностей больного. Иногда при тяжелом состоянии больного (старческий возраст, сопутствующие заболевания) производится холецистолитостомия. Наиболее сложным и ответственным моментом является операция на холедохе. Показания к холедохотомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к холедохотомии: механическая желтуха на момент операции; пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни; наличие дефектов наполнения по ходу протоков на операционных рентгенограммах; вклиненный камень большого дуоденального соска; отсутствие эвакуации контрастного вещества в 12-перстную кишку на операционных рентгенограммах.

Относительные показания к холедохотомии: желтуха в анамнезе или перед операцией; сморщенный желчный пузырь, широкий пузырный проток (более 3 мм), мелкие камни в желчном пузыре; широкие внепеченочные желчные протоки (более 10 мм); сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контрастного вещества на рентгенограммах.

Наиболее распространенными способами наружного дренирования желчевыводящих протоков являются: (1) по Пиковскому: тонкий дренаж проводится в пузырный проток; (2) по Вишневскому: дренаж, приблизительно равный диаметром холедоху и имеющий овальное отверстие, отступая от дистального конца на 2 — 4 см, проводится в сторону ворот печени; (3) по Керу (в настоящее время этот дренаж признан наиболее удачным): дренаж представляет собой трубку Т-образнной формы, благодаря которой желчь оттекает естественным путем в просвет 12-перстной кишки, либо при повышении давления в холедохе дополнительно оттекает наружу.

Наружная холедохостомия управляема на всех этапах послеоперационного периода, не вносит новые анатомические взаимоотношения в желчевыводящие протоки. Наряду с наружным дренированием в хирургии желчных путей применяется внутреннее дренирование, чаще всего для этого используют холедоходуоденостомию. Основными показаниями к ней служат протяженные тубулярные стриктуры терминального отдела общего желчного протока, также расширение его свыше 2 см в диаметре.

При ущемленном камне дуоденальном соске, рубцовом стенозе большого дуоденального соска, при необходимости ревизии панкреатического протока больным выполняются трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой. Наряду с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией широко применяется и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Источник

Тактика лечения острого калькулезного холецистита осложненного механической желтухой

Репин В. Н. д. м. н., профессор, заведующий кафедрой хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ПГМА им. академ. Е. А. Вагнера

Чудинов А. А. заведующий эндоскопическим отделением, врач- хирург, МСЧ № 9 им. М. А. Тверье

Рыжаков А. П. врач- хирург эндоскопического отделения МСЧ № 9 им. М. А. Тверье

Тваладзе И. М. врач- хирург эндоскопического отделения МСЧ № 9 им. М. А. Тверье

Костин В. А. врач- хирург эндоскопического отделения МСЧ № 9 им. М. А. Тверье

г. Пермь

По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает более 10 % населения Земли, причем в пожилом и старческом возрасте желчные конкременты обнаруживаются у 25-30 % пациентов. Темпы роста заболевания высоки, число больных продолжает возрастать за каждое последующее десятилетие в 2 раза. По некоторым данным на фоне роста встречаемости ЖКБ, в России данная патология выявляется у 13-20 % населения.

С увеличением возраста, и наличием сопутствующей патологии, как правило, увеличивается и частота встречаемости ЖКБ. В публикациях отмечено, увеличение абсолютного числа больных ЖКБ, включая пожилой и старческий возраст, сопровождается ростом абсолютного числа ее осложненных форм, одним из которых является холедохолитиаз.

С ростом ЖКБ увеличивается и число оперативных вмешательств на желчевыводящих путях. Количество выполняемых холецистэктомий велико, по литературным данным ежегодно в мире выполняется 2,5 млн холецистэктомий. Золотым стандартом хирургического лечения ЖКБ является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

В настоящее время в лечении больных с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, широкое распространение получила двухэтапная лечебная тактика. Основной задачей первого этапа является ликвидация холестаза и холемии с применением эндоскопических лечебных вмешательств.

При этом создаются условия для более адекватной ЛХЭ выполняемой после устранения билиарной гипертензии.

Это особенно важно для больных пожилого и старческого возраста, отягощенных часто выраженной соматической патологией.

В отделении экстренной хирургии МСЧ № 9 с 2008 по 2012 г выполнено 525 ЛХЭ при остром холецистите. Показания к эндоскопической коррекции желчеоттока в ДПК были установлены у 41 (7,81 %) больного. Женщин было — 34 (82,93 %), мужчин — 7 (17,07 %).

Возрастная категория больных от 23 до 85 лет. Средний возраст составил 55,83± 16,43, при этом 18 (43,90 %) пациентов было старше 60 лет.

Сроки госпитализации, от момента заболевания, в среднем составили 60,41± 59,76 часов: — в первые сутки -15 больных (36,59 %) — на вторые — третьи сутки — 13 (31,71 %) — свыше трех суток — 13 (31,70 %) Для уточнения диагноза применяли комплекс инструментальных методов исследования: УЗИ, ФГС, ЭРХПГ, компьютерная томография. УЗИ занимало ведущее место на этапе первичной диагностики, как в оценке диагностики вариантов строения желчных протоков, так и в распознавании калькулезного поражения вне и внутрипеченочных желчных протоков. ЭРХПГ значительно упростило и улучшило решение дооперационных диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны.

По предварительным данным, до проведения ЭРХПГ, диагностическая картина выглядела следующим образом: — холедохолитиаз 14 (34,15 %) — дилятация холедоха 14 (34,15 %) — стриктура БДС 11 (26,82 %) — сочетание стриктуры + холедохолитиаза 2 (4,88 %) случая Диаметр холедоха, по данным сонографии, от 7 до 13 мм, в среднем составил 9,45±2,30 мм.

Среди экстренных больных, при поступлении, показатели билирубина «колебались» от 11 до 247 мкмоль/л, в среднем были 74± 50,07: — менее 100 мкмоль/л — 33 больных (80,49 %) — более 100 мкмоль/л — 7 больных (17,07 %) — более 200 мкмоль/л — 1 больной (2,44 %).

Перед ЭРХПГ билирубин в среднем составил 74,25± 39,88 мкмоль/л, на момент операции 41,38± 32,76, перед выпиской 17±8,7.

ЭРХПГ при поступлении и в течение первых суток выполнено у 25 (60,98 %) больных, 2-3 суток у 12 (29,27 %), 4-5 суток у 4 (9,75 %). Средний срок от момента госпитализации до ЭРХПГ составил 1,93±2,18 сут.

При выполнении ЭРХПГ выявлена следующая патология: — холедохолитиаз 29 (70,73 %) — стриктура БДС 12 (29,27 %) Для устранения препятствия желчеоттока всем больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Рассечение БДС выполнено в большинстве случаев канюляционным способом, максимальная протяженность рассечения до 15 мм. Литоэкстракция выполнялась корзинкой Дормиа.

Эффективность ЭПСТ определялась улучшением клинического состояния больных, снижением уровня гиперебилирубинемии.

После устранения причин, вызывавших обтурационную желтуху, больным выполнялся следующий этап — лапароскопическая холецистэктомия. Большинству больных холецистэктомия выполнена при нормализации показателей билирубина. Средний срок от проведения ЭПСТ до холецистэктомии составил 1,78± 1,42 дня, при этом 25 (60,98 %) больным операция выполнена в течении суток.

Применяли стандартную методику ЛХЭ — накладывали карбоксиперитонеум, вводили четыре троакара в типичных точках. Клипирование и пересечение пузырных протока и артерии проводили после полной их идентификации. При необходимости желчный пузырь извлекали в контейнере. Брюшную полость всегда дренировали.

При морфологическом заключении острый катаральный холецистит установлен в 25 (60,98 %), флегмонозный в 13 (31,71 %), гангренозный в 3 (7,11 %) случаях.

В послеоперационном периоде, у пациентов, которым ранее выполнено ЭРХПГ, в двух случаях возникли осложнения. Воспалительный инфильтрат в области ложа удаленного желчного пузыря- 1 (2,44 %), пролечен консервативно. Во втором случае- 1 (2,44 %) больной, гематома ложа желчного пузыря, что потребовало выполнения УЗИ и в последующем вскрытие, дренирование гематомы лапароскопическим способом.

Летальных исходов не было.

Время пребывания в стационаре от 6 до 28 суток, среднее число койко/дней составило 11±4,47.

Выводы

1. Все больные с ЖКБ, имеющие показания к оперативному лечению, должны получить комплексное инструментальное обследование.

2. Показания для ЭРХПГ и ЭПСТ определяются на основании данных клинико-лабораторных исследований, результатов УЗД, с учетом анамнеза заболевания.

3. Отсутствие холедохолитиаза по данным УЗИ не является абсолютно достоверным. По нашим данным диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза в 2 раза выше, чем УЗИ.

4. Выявление дилятации холедоха, при сонографии, подтверждает высокую вероятность наличия холедохолитиаза.

5. При выявлении патологии со стороны внепеченочных желчных путей хирургическое лечение должно проводиться в два этапа: первым этапом является эндоскопическая коррекция выявленной патологии, второй этап лапароскопическая холецистэктомия.

6. Сокращение сроков от моментов госпитализации до оперативного лечения позволяет выполнить ЛХЭ в более «благоприятных условиях», при отсутствии выраженных деструктивных изменений желчного пузыря, что способствует более мягкому протеканию послеоперационного периода, в итоге сокращая койко- день.

7. Наличие холемии, после устранения холестаза, не является противопоказанием к раннему оперативному лечению.

Источник