Хирургическое лечение эпидемического паротита

Паротит (parotitis; греч. para около + us, otos yxo + -itis) — воспаление околоушной слюнной железы. В зависимости от этиологических факторов различают неспецифический, специфический и вирусный Паротит (см. Паротит эпидемический). Кроме того, следует выделять аллергический Паротит.

Неспецифический паротит подразделяют на острый и хронический.

Острый неспецифический паротит

Острый неспецифический паротит возникает вследствие различных причин, к-рые могут быть как местными (травма околоушной железы, попадание инородного тела в проток железы, воспалительные процессы в окружающих железу тканях), так и общими (инфекционные болезни, оперативные вмешательства, особенно на органах брюшной полости).

В гнойном отделяемом из протока воспаленной околоушной железы (см.) обнаруживают стафилококк, пневмококк, диплококк, стрептококк, кишечную палочку и другие микроорганизмы. Сочетание различных микроорганизмов, в т. ч. анаэробов, может явиться причиной гангренозного П. Воспалительный процесс развивается при внедрении возбудителей инфекции из полости рта через устье околоушного протока в ткань железы. Кроме того, возбудители инфекции могут распространяться гематогенно или лимфогенно; это подтверждается нахождением в ткани воспаленной железы микроорганизмов, ставших причиной инф. заболевания, осложнившегося П.

Решающим моментом в патогенезе Паротита считают гипосаливацию, к-рая возникает при ряде инфекционных болезней, после операций, а также в результате местных повреждающих воздействий, напр, травмы околоушной железы.

По данным И. В. Давыдовского, различают три формы острого неспецифического П.: катаральную (серозную), гнойную и гангренозную. При катаральном П. возникает отек, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация железистой ткани, набухание и слущивание эпителия протоков. В протоках железы скапливается вязкий секрет, состоящий из слущенного эпителия и микроорганизмов. При гнойном П. происходит дальнейшее увеличение лейкоцитарной инфильтрации ткани железы, в результате чего возникает гнойное расплавление отдельных ее участков. Одновременно резко уменьшается количество выделяемой слюны, вплоть до полного прекращения слюноотделения. Гангренозный П. характеризуется диффузным гнойным процессом в железе, расплавлением паренхимы и нередко заканчивается гибелью всей железы.

Острый неспецифический П. начинается с появления чувства сухости во рту, припухания железы и болевых ощущений в области железы, усиливающихся при еде. Ухудшается общее состояние, повышается температура. Развитию П., возникающего в результате травмы железы или попадания инородного тела в околоушный проток, предшествует период задержки слюны (см. Сиалостаз), сопровождающийся возникновением приступообразных болей, так наз. слюнной коликой. П. при инф. болезнях развивается обычно во второй половине болезни, после оперативного вмешательства — на 3—4-й день.

При остром серозном Паротите железа при пальпации малоболезненна, кожные покровы с подлежащими тканями не спаяны, цвет их не изменен. Рот открывается свободно. Слизистая оболочка в области устья околоушного протока гиперемирована, слюна из протока не выделяется или ее отделение скудное, а при массировании железы из протока выделяется густая, вязкая слюна.

При остром гнойном П. усиливаются боли в области железы, ухудшается общее состояние, нарастают явления интоксикации, температура тела повышается до 38—39°. Припухлость железы увеличивается, распространяется на щечную, подглазничную, височную, подчелюстную области (рис. 1), кожа спаивается с подлежащими тканями, краснеет. При пальпации в области железы определяется плотный болезненный инфильтрат, иногда участки флюктуации. Рот открывается с трудом. В полости рта отмечается значительный отек и гиперемия слизистой оболочки на стороне поражения, а из устья протока — обильное выделение гноя.

Течение острого гангренозного П. тяжелое, сильно выражены явления интоксикации. Наблюдается разлитое гнойное расплавление железы, одновременно гнойный процесс захватывает прилежащие ткани. При вскрытии гнойных очагов и отторжении участков железы возникают свищи. Гангренозный П. чаще наблюдается у ослабленных больных, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (сахарный диабет, цирроз печени и т. д.).

Осложнения при остром П. могут наблюдаться как в ранние, так и в отдаленные сроки от начала заболевания. К ранним осложнениям относится распространение гнойного процесса в окологлоточное пространство, средостение, прорыв гноя в наружный слуховой проход, гнойное расплавление стенок крупных сосудов, тромбоз яремных вен и мозговых синусов, парез мимических мышц вследствие вовлечения в гнойный процесс лицевого нерва. К поздним осложнениям относятся слюнные свищи (см.) и гипергидроз (см.), выражающийся в повышении функции потовых желез кожи, покрывающей околоушную железу.

Диагноз острого П. ставится на основании анамнеза и характерной клин, картины. Важно своевременно определить начало гнойного расплавления железы и установить показания к оперативному вмешательству.

При остром серозном П. с целью повышения саливации назначают 1% р-р пилокарпина; для ликвидации воспалительных явлений в околоушный проток ежедневно в течение 5—6 дней вводят антибиотики (одновременно их вводят внутримышечно), а также протеолитические ферменты, р-р фурацилина. Антибактериальное лечение сочетают с новокаиновой или тримекаиновой блокадой, для этого ткани, окружающие железу, инфильтрируют р-ром анестетика с антибиотиками или протеолитическими ферментами (4—6 раз на курс). На область железы назначают также инфракрасное (соллюкс) и УФ-облучение, УВЧ-терапию, мазевые повязки. При гнойном П. проводят антибактериальную, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, а при гангренозном дополнительно в зависимости от вида анаэробных возбудителей вводят соответствующие сыворотки (см. Анаэробная инфекция). При гнойном и гангренозном П. показано вскрытие гнойных очагов с последующим их дренированием.

При своевременно начатом лечении воспалительные явления при серозном и гнойном П. удается обычно ликвидировать на 10—15-й день, при гангренозном — на 5 — 6-й неделе. После серозного П. функция железы восстанавливается полностью. Гнойный и гангренозный П. также заканчиваются выздоровлением, но при этом происходит замещение участков железы, подвергшихся нагноению, рубцовой тканью, что приводит к снижению секреции. Иногда острый П. может давать повторные вспышки воспалительного процесса и переходить в хрон. П.

Профилактика Паротита при инфекционных болезнях, а также после операций заключается в уходе за полостью рта, стимуляции слюноотделения, что производится путем орошения слизистой оболочки рта 0,5 — 1% р-ром гидрокарбоната натрия или лимонной к-ты, внутрь назначают 1% р-р пилокарпина.

Хронический неспецифический паротит

Хронический неспецифический паротит чаще возникает как первичное заболевание, реже как исход острого П. Хронический неспецифический П. часто сопутствует заболеваниям, ведущим к снижению неспецифической резистентности организма, таким, как гипертоническая болезнь, полиартриты, заболевания поджелудочной железы и желудка, нервной системы, а также наблюдается при синдроме Шегрена (см. Шегрена синдром), синдроме Микулича (см. Микулича синдром).

При хрон, неспецифическом П. в протоках околоушной железы обнаруживают ту же флору, что и при остром П.

В зависимости от локализации патол. процесса различают паренхиматозный, интерстициальный П. и хрон, сиалодохит.

При паренхиматозном Паротите наблюдается лимфоцитарная инфильтрация стромы железы, расширение, а местами запустевание протоков и концевых отделов железы; просветы других выводных протоков кистозно расширены. В паренхиме железы возникают микроабсцессы, с последующим разрастанием в них грануляционной ткани. При хрон, спало до-хитах (см. Сиаладенит) аналогичные явления развиваются в области главного выводного протока железы. При интерстициальном П. отмечается разрастание межуточной соединительной ткани, замещающей строму железы и сдавливающей паренхиму.

Клиническая картина хрон. П. характеризуется длительным бессимптомным течением с периодическими обострениями, когда появляется болезненное, одно- или двустороннее припухание околоушной железы (рис. 2), недомогание, повышение температуры. Особенно эти явления выражены при паренхиматозном П. При массировании железы из околоушного протока обильно выделяется густая слюна с примесью гноя, хлопьев слизи. Интерстициальный П. протекает менее выражено; однако для него характерно стойкое снижение функции железы. При хроническом сиалодохите воспалительный процесс локализуется в околоушном протоке и протоках I—V порядка. Околоушная железа при этом нормальных размеров и консистенции, иногда незначительно увеличена. Околоушный проток утолщен, имеет вид эластичного тяжа, из него обильно выделяется густая, мутная слюна с отдельными комочками слизи.

Наблюдаются те же осложнения, что и при остром неспецифическом П., но встречаются они значительно реже. При длительном течении болезни снижается слюноотделение (см.).

Диагноз хрон, неспецифического П. устанавливается на основании анамнеза и клин, картины заболевания. Для подтверждения диагноза проводят дополнительные исследования, такие как цитол, исследование слюны (см.), сиалографию, радиосиалографию (см. Сиалография, радиоизотопная), эхографию (см. Ультразвуковая диагностика) и сиалометрию.

Для проведения дифференциальной диагностики между отдельными формами хрон. П. и другими заболеваниями, локализующимися в области околоушной железы, используют сиалографию. При этом определяется дефект заполнения протоков железы, возникающий вследствие рубцевания отдельных участков железы после абсцедирования. Равномерное сужение всех протоков железы и увеличение ее размеров характерно для интерстициального П., контуры протоков при этом четкие, ровные; в поздней стадии протоки становятся прерывистыми, а контуры их — неровными. Обнаружение на сиалограмме множественных полостей округлой или неправильной формы с четкими контурами размером от 1 до 10 мм позволяет поставить диагноз паренхиматозного П. (рис. 3). При хрон, сиалодохите на спалограмме определяется неравномерное расширение околоушного протока и протоков I—V порядков, контуры протоков четкие, но неровные. В случае повышенной проницаемости стенок протоков для контрастного вещества у больного можно предположить синдром Шегрена.

Применение пантомографии (см.) в сочетании с сиалографией околоушных желез дает возможность исследовать одновременно обе околоушные железы и установить степень их изменений.

Лечение начинают с введения в околоушный проток лекарственных средств (антибиотиков, протеолитических ферментов, р-ра фурацилина) — ежедневно в течение 5—6 дней. Новокаиновые или тримекаиновые блокады проводят каждые 2 — 3 дня (на курс 10 —12 раз). После курса блокад рекомендуется продольная гальванизация области слюнной железы (30 процедур). Для усиления секреции железы применяют галантамин. Для повышения тонуса слюнных протоков и усиления функции железы проводят диадинамотерапию, амплипульстерапию или флюктуоризацию (см. Импульсные токи).

С целью предупреждения чрезмерного развития соединительной ткани и для рассасывания остаточных инфильтратов назначают электрофорез 6% р-ра йодида калия или лидазы, ультразвук на область железы в сочетании с парафино- или озокеритолечением.

Оперативное лечение при хроническом Паротите применяется редко. В поздних стадиях паренхиматозного П., осложненного частыми обострениями проводится гхаротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва (см. Околоушная железа). При хрон, сиалодохите эффективно оперативное расширение околоушного протока.

С целью профилактики обострения в протоки железы периодически (курсами) вводят йодолипол, внутрь назначают 2—10% р-р йодида калия.

По данным И. Ф. Ромачевой, полное выздоровление при хрон, неспецифическом П. наблюдается лишь в незапущенных случаях болезни, в остальных случаях отмечается лишь улучшение состояния больных при регулярном диспансерном лечении.

Специфический паротит

Специфический паротит в зависимости от этиологии может быть актиномикозным, туберкулезным и сифилитическим. Встречается редко.

Актиномикозный паротит возникает в результате внедрения лучистых грибков через проток железы (первичный) или при переходе специфического процесса из окружающих тканей (вторичный). Воспалительные явления в железе развиваются медленно. В разных отделах железы периодически возникают абсцедирующие очаги, процесс распространяется на окружающие ткани. Самочувствие больного ухудшается, температура повышается до 38—39°. После вскрытия абсцессов наружу состояние больного стабилизируется до очередного обострения. Диагноз актиномикозного П. ставят на основании исследования гноя, в к-ром находят друзы актиномицетов (см. Актиномикоз). Лечение проводится как при остром неспецифическом гнойном П. в сочетании с иммунотерапией актинолизатом.

Туберкулезный паротит встречается при генерализованных формах туберкулеза легких и лимфатической системы. Заболевание протекает медленно, не имеет характерной клин, картины. Со временем выявляется плотная припухлость с участками размягчения; не исключено абсцедирование. Иногда в процесс вовлекается лицевой нерв. Диагностика туберкулезного П. затруднительна: для обнаружения микобактерий необходимо исследовать пунктат из очагов размягчения или абсцедирования. Лечение специфическое (см. Туберкулез).

Сифилитический паротит чаще наблюдается в третичном периоде сифилиса. Характерно развитие гуммозных очагов в строме железы и сдавление паренхимы. Заболевание протекает медленно, скрыто, не имеет характерных признаков, может симулировать рост злокачественной опухоли. Существенное значение в диагностике сифилитического П. имеет наличие в анамнезе у больного сифилиса, а также проведение серологических реакций. Лечение специфическое (см. Сифилис).

Аллергический паротит

Аллергический паротит представляет собой острое или хрон, воспаление околоушной железы, возникающее вследствие сенсибилизации организма к эндогенным или экзогенным аллергенам. Среди аллергенов, вызывающих П., различают бактериальные антигены из очагов хрон, инфекции, нек-рые лекарственные средства (антибиотики, салицилаты, йод и др.), пищевые продукты (яйца, молоко, мед и т. д.).

В патогенезе аллергического П. ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям немедленного типа, но встречаются случаи П., протекающие по типу гиперчувствительности замедленного типа (см. Аллергия).

Аллергический П. начинается остро. Иногда уже при жевании возникает боль в околоушной железе, происходит ее увеличение и уплотнение, затрудняется открывание рта и глотание, снижается слюноотделение, повышается температура тела. В легких случаях эти явления держатся недолго, и уже через 2—3 часа уменьшается отек околоушной железы, исчезает ее болезненность, восстанавливается саливация, нормализуется температура. Заболевание может длиться несколько суток и обычно заканчивается выздоровлением. Встречается и хрон, рецидивирующее течение аллергического П., для к-рого характерно периодическое увеличение железы, задержка секрета в слюнных протоках, болезненность железы при пальпации в период поступления экзогенных аллергенов или сенсибилизации к аутомикрофлоре. В период ремиссии все клин, симптомы сглаживаются или полностью исчезают. Воспаление околоушной железы аллергического генеза часто сочетается с поражением других слюнных желез, а также суставов.

Диагноз устанавливается на основании типичного клин, течения, характерной микроскопической картины секрета железы (наличие в слюне эозинофилов, кристаллов Шарко— Лейдена, разрушенных лимфоцитов), а также специального аллергологического обследования.

Аллергический Паротит следует дифференцировать с эпидемическим П., с П. инфекционного, травматического и послеоперационного происхождения.

После исключения подозреваемых в отношении аллергизирующего воздействия медикаментов и пищевых продуктов, назначают антигистаминные и гормональные средства, проводят симптоматическую терапию, а также лечение очагов хронической инфекции.

Библиография: Зедгенидзе Г. А. Рентгенодиагностика заболеваний слюнных желез, Л., 1953; Клементов А. В. Операции на околоушной слюнной железе, в кн.: Оперативная челюстно-лицевая хирургия, под ред. М. В. Мухина, с. 266, JI., 1963; он же, Паротиты, Калининград, 1967; Ногаллер А. М. Аллергия и хронические заболевания органов пищеварения, М., 1975; Робустова Т. Г. Актиномикоз челюстно-лицевой области и шеи, М., 1966; Ромачева И. Ф. и др. Обследование больных с заболеваниями слюнных желез, Стоматология, № 4, с. 57, 1972; Руководство по хирургической стоматологии, под ред. А. И. Евдокимова, с. 226, М., 1972; Сазама Л. Болезни слюнных желез, пер. с чешек., Прага, 1971; Солнцев А. М. и Колесов В. С. Хирургия слюнных желез, Киев, 1979; Diseases of the salivary glands, ed. by R. M. Rankow a. I. M. Polayes, Philadelphia, 1976; Interlandi J. Controlling allergic parotitis from foods, Illinois med. J., v. 141, p. 541, 1972; Кitamura T. Atlas of diseases of the salivary glands, Tokyo, 1972; Lehrbuch der klinischen Allergie, hrsg. v. K. Hansen u. M. Werner, Stuttgart, 1967; PfeifferK. Die Rontgendiagnostik der Speicheldriisen und ihrer Ausfiihrungsgange, Handb, med. Radiol., hrsg. v. L. Diethelm u. a., Bd 8, S. 308, B., 1968; Schulz H.-G. Das Ront-genbild der Kopfspeicheldriisen, Lpz., 1969.

Т. Г. Робустова; А. М. Ногаллер (алл.), И. Ф. Ромачева (рент.).