Гнойный менингит у детей история болезни

История болезни: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:

«Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение»

Паспортная часть.

Дата заболевания: 15.03.2013

Дата поступления в стационар: 19.03.2013

Ф.И.О.: ______________

Возраст: 7 лет (28.02.2006)

Место жительства: ________________________

Диагноз направившего учреждения: Гнойный менингит

Диагноз клинический: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение(19.03.2013)

Сопутствующее заболевание: Аскаридоз ( 22.03.2013)

Жалобы

На момент курации жалоб не предъявляет.

Анамнез настоящего заболевания

Из выписки ребенок заболел остро 15.03.2013, когда появилась головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С. Со слов сопровождающего врача: ребенок поступил в сопорозном состоянии: глаза закрыты, конечности холодные, синюшные, руки бледные, сыпи нет, температура 40С, на вопросы не отвечает. Госпитализирована в РАО ____________. Утром 16.03 ребенок: отвечает на вопросы, кожные покровы бледно-розовые, температура до 38С, ест и пьет самостоятельно. 19.03 переведена в ____________ для дальнейшего лечения.

Эпидемиологический диагноз

Проживает в квартире с родителями. Условия проживания удовлетворительные. Контакт с инфекционными больными отрицает. С инфекционными больными контакта не имела. За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания гуляла во дворе.

Анамнез жизни

Родилась в срок 28.03.2006. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Перенесенные заболевания, аллергоанамнез, переливание крови и кровезаменителей, операции, наследственность: не известно. Экспертно-трудовой анамнез: учащаяся 1-го класса.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное.

Состояние психики спокойное, головные боли. Телосложение правильное. Отклонений в росте физическом развитии нет, вес 22 кг, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Кожные покровы бледные, сыпи нет, зуда нет. Видимые слизистые бледно-розовые, чистые, влажные. Лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа без патологических изменений. Молочные железы в норме. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, без деформаций, движения в полном объеме.

Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий — 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, одышки нет. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. Пальпация безболезненна. Слева и справа выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.

Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет. Пульс — 93 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальные стенки плотные. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца в норме. Границы абсолютной тупости сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 93 в 1 мин.

Язык влажный, налетом не обложен. Зев гиперемирован умеренно, налетов нет, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен.

Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика кишечника обычная, периодические боли в животе. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, для глубокой пальпации доступен во всех отделах, безболезненно урчит.При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.

Печень безболезненна, не выходит за край реберной дуги. Границы абсолютной печеночной тупости без изменений. Желчный пузырь не определяется. Селезенка не пальпируется.

Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул ежедневный, один раз в день, цвет обычный, примесей нет.

Мочеиспускание безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.

Сознание ясное, больная контактна. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная. Симптомы Кернига и Брудзинского положительные, регидность мышц затылка сомнительная.

us localis: Очаговых симптомов нет, менингеальные симптомы: регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные. Носовое дыхание свободное, зев умеренно гиперемирован, налетов нет, на вопросы отвечает правильно, активно.

Обоснование предположительного диагноза

На основании жалоб (головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С), объективного обследования (регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, зев умеренно гиперемирован) можно выставить предварительный диагноз: Менингит.

План обследования больного

1. Анализ крови общий

2. Анализ мочи общий

3. Анализ кала на яйца глистов

4. Исследование ликвора

5. Анализ крови на ВИЧ

6. УЗИ органов брюшной полости

7. Посев мазка из носоглотки

8. ИФА

9. ЭКГ

10. Посев крови на стерильность

11. Посев крови на иерсинии

Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Общий анализ крови от 25.03.2013:

Цветовой показатель: 0,91

Гемоглобин: 126 г/л

Эритроциты: 4,12х10^12 /л

СОЭ: 23 мм в ч.

Лейкоциты: 4,6х10^9 /л

-эозинофилы: 2%

-палочкоядерные: 1%

-сегментоядерные: 64%

-лимфоциты: 26%

-моноциты: 7%

Общий анализ мочи от 20.03.2013

Цвет: соломенно-желтый

Реакция: кислая

Удельный вес: 1,014 г/мл

Прозрачность: полная

Белок: нет

Сахар: нет

Эпителий: переходный: 0-1 в поле зрения

Лейкоциты: 1-3 в поле зрения

Кетоновые тела: +

Эритроциты: в поле зрения.

Исследование ликвора от 28.03.2013:

цвет — бесцветный

количество — 1,0

прозрачность — полная

осадок — нет

реакция Панди —

белок — 0,123 г/л

сахар —

хлориды —

цитоз — 46/1

нейтрофилы — 20%

лимфоциты — 80%

Анализ крови на ВИЧ 22.03.2013

Отрицательный

Исследование биологического материала методом ИФА 20.03.13

АГ ротавируса человека: отрицатльно

ЭКГ 19.03.13

Синусовый ритм 104 в мин. Вертикальное положение ЭОС.

Посев крови на стерильность 20.03.13

Посев стерилен

Посев крови на иерсинии 20.03.13

ИФА иерсинии

Энтероколитический Ig M — отрицат.

Посев мазка из носоглотки на менингококк 20.03.13 : отрицат.

УЗИ 20.03.13:

Заключение: умеренное увеличение печени и селезенки, кальцинаты селезенки.

Клинико-микробиологическое исследование 20.03.13

Материал: кал — отрицат.

Капрологическое исследование 20.03.13

Закл.: э /б не обнаружены

Микроскопическое исследование кала 21.03.13

Лейкоциты: единичн. в поле зрения

Эритроциты: отр.

Мышечн. волокна: пер. единичн. в поле зрен.

Растит. кл.: 2-4 в поле зрен.

Бактерии: +

Яйца глист: яйца аскарид

Простейшие: един. в поле зрения

Р-ия Грегерсена: отр.

План лечения

19.03.13

1. Цефтриаксон 1,0 Х 2 раза в день в/в

2. Диклофенак 1,0

Аналгин 50% 1,0 в/м при головных болях

3. Sol.NaCl 0,9% — 200,0

Sol.Glucosae 200,0

Sol.Trisoli 200,0 /600,0 в/в капельно 40 капель в минуту.

4. Диакарб 0,25 1 раз в день утром натощак 4 дня

20.03.2013

1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0

Sol.Glucosae 5% — 200,0 /400.0 в/в капельно 40 капель в минуту.

2. Громицин 1 таблетка 2 раза в день

Читайте также:  Если человек переболел менингитом

3. Ибупрофен ½ т. при головной боли.

21.03.2013

. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 + Dexazoni 4 mg

Sol.Glucosae 5% — 200,0

Sol.Trisoli 200,0

Lazix 10 mg

Mannitoli 80.0 /680,0 в/в капельно 40 капель в минуту

2. Пирацетам 0,4 2 раза в день

22.03.2013

. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 в/в капельно 40 капель в минуту

25.03.2013

1. Мебендазол 100мг однократно

26.03.2013

1. Очистительная клизма однократно

2. Бензил бензоат 20% 5 дней

29.03.2013

1. Лоратадин 10 мг 1 раз в день

Динамическое наблюдение за больным

28.03.2013.

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Т- 36,8С

Объективно: очаговых и менингеальных симптомов нет, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, сыпи нет, энантемы нет. Носовое дыхание свободное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС- 73 в мн. Дыхание в легких везикулярное, ЧД -19 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

29.03.2013

Состояние больной удовлетворительное. Жалоб нет. Т- 36,9С

Объективно: очаговых и менингеальных симптомов нет, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, сыпи нет, энантемы нет. Носовое дыхание свободное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС- 75 в мн. Дыхание в легких везикулярное, ЧД — 18 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной (головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С), объективного обследования (регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, зев умеренно гиперемирован), данных лабораторных исследований (ОАК: СОЭ: 23 мм в ч, исследование ликвора: реакция Панди — , белок — 0,123 г/л, сахар -, цитоз -46/1, нейтрофилы — 20%,лимфоциты — 80 %; микроскопическое исследование кала:лейкоциты: единичн. в поле зрения, мышечн. волокна: пер. единичн. в поле зрен., растит. кл.: 2-4 в поле зрен., бактерии: +, яйца глист: яйца аскарид, простейшие: един. в поле зрения) — можно выставить клинический диагноз: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение.

Сопутствующее заболевание: Аскаридоз

Эпикриз

Больная _______________ 28.02.2006 поступила в областную клиническую инфекционную больницу города Витебска с диагнозом гнойный менингит.

На основании жалоб больной (головная боль, тошнота, рвота, температура до 40С), объективного обследования (регидность мышц затылка сомнительная, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, зев умеренно гиперемирован), данных лабораторных исследований (ОАК: СОЭ: 23 мм в ч, исследование ликвора: реакция Панди — , белок — 0,123 г/л, сахар -, цитоз -46/1, нейтрофилы — 20%,лимфоциты — 80 %; микроскопическое исследование кала:лейкоциты: единичн. в поле зрения, мышечн. волокна: пер. единичн. в поле зрен., растит. кл.: 2-4 в поле зрен., бактерии: +, яйца глист: яйца аскарид, простейшие: един. в поле зрения) — можно выставить клинический диагноз: Острый гнойный менингит неуточненной этиологии, тяжелое течение.

Сопутствующее заболевание: Аскаридоз

В период нахождения в стационаре больная получала следующее лечение: 19.03.13

1. Цефтриаксон 1,0 Х 2 раза в день в/в

2. Диклофенак 1,0

Аналгин 50% 1,0 в/м при головных болях

3. Sol.NaCl 0,9% — 200,0

Sol.Glucosae 200,0

Sol.Trisoli 200,0 /600,0 в/в капельно 40 капель в минуту.

4. Диакарб 0,25 1 раз в день утром натощак 4 дня

20.03.2013

1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0

Sol.Glucosae 5% — 200,0 /400.0 в/в капельно 40 капель в минуту.

2. Громицин 1 таблетка 2 раза в день

3. Ибупрофен ½ т. при головной боли.

21.03.2013

. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 + Dexazoni 4 mg

Sol.Glucosae 5% — 200,0

Sol.Trisoli 200,0

Lazix 10 mg

Mannitoli 80.0 /680,0 в/в капельно 40 капель в минуту

2. Пирацетам 0,4 2 раза в день

22.03.2013

. 1. Sol.NaCl 0,9% — 200,0 в/в капельно 40 капель в минуту

25.03.2013

1. Мебендазол 100мг однократно

26.03.2013

1. Очистительная клизма однократно

2. Бензил бензоат 20% 5 дней

29.03.2013

1. Лоратадин 10 мг 1 раз в день

Продолжает лечение в стационаре. Отмечается улучшение состояния. дальнейшее динамическое наблюдение.

Рекомендовано: дальнейшее динамическое наблюдение.витаминотерапия, стимуляция иммунитета.

Источник

История болезни: Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести

Скачать бесплатно историю болезни по инфекционным болезням:

«Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести»

Паспортная часть.

Дата заболевания: 28.09.2012

Дата поступления в стационар: 26.10.2012

Ф.И.О.: _________________

Возраст: 40 лет (12.11.1971г)

Место жительства: _____________

Место работы: ________________

Кем направлен: _________________

Диагноз направившего учреждения: лихорадка неясного генеза

Диагноз клинический: бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести

Жалобы

На момент поступления предъявлял жалобы на сильную головную боль, распирающего характера, слабость, сонливость. Рвоты не было.

На момент курации пациент предъявляет жалобы на умеренные головные боли утром при попытке встать с кровати, слабость. Также пациент отмечает умеренное повышение температуры до 37,5 .

Анамнез настоящего заболевания

Заболел 28.09.2012 года, когда повысилась температура тела до 39-40 , отмечалась невысокой интенсивности головная боль, слабость. Принимал жаропонижающие, скорую не вызывал. В этот же день температура нормализовалась ( 36,7 ). С 30 сентября на 1 октября обнаружил ослабление зрения на левый глаз. 1 октября обратился к участковому терапевту в поликлинику г. Чашники. Терапевт направил к окулисту, после чего пациент был направлен в Витебскую областную клиническую больницу в отделение микрохирургии глаза. В период с 01.10 по 19.10 находился на лечении в Витебской областной клинической больнице по поводу кровоизлияния в сетчатку левого глаза. 22.10 температура тела опять повысилась до 39-40 , отмечалась сильная головная боль, слабость, рвоты не было. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая сделала обезболивающий укол (анальгин- димедрол — папаверин). На протяжении 4-х дней температура не понижалась, скорую не вызывал. Также отмечалась слабость, головная боль, боли в пояснице. 26 октября пациент обратился на прием к участковому врачу в поликлинику г. Чашники, сдав необходимые анализы, пациент был направлен участковым терапевтом в Витебский диагностический центр на обследование. По результатам которого было обнаружено:

• Рентген тазобедренных суставов: начальные признаки коксартроза слева, коксартроз 2 степени справа

• УЗИ сердца: уплотнение корня аорты минимально выраженное. Незаращение овального окна ( по данным ДП ХОКС), не исключается

• Осмотр уролога-андролога, исследование секрета простаты- хронический простатит нестойкой ремиссии.

• ОАМ:

1. Цветовой показатель: 0,87

Читайте также:  Менингит в россии распространение

2. Гемоглобин: 137 г/л

3. Тромбоциты: 336 х10^9 /л

4. Эритроциты: 4,68х10^12 /л

5. СОЭ: 13 мм в ч.

6. Лейкоциты: 13,5х10^9 /л

-эозинофилы: 1 %

-палочкоядерные: 1%

-сегментоядерные: 59%

-лимфоциты: 30%

-моноциты: 9%

• БАК:

1. Глюкоза: 5,2ммоль/л

2. Мочевина: 5,6ммоль/л

3. Креатинин: 0,1ммоль/л

4. Мочевая кислота: 0,39 ммоль/л

5. Белок: 70 г/л

6. СРП-отриц.

7. Циркул.иммун.комплекс: 70 Ед

8. Ревматоиднй фактор-отриц

9. Билирубин общий- 11,8 мкмоль/л

10. Билирубин прямой- 0 мкмоль/л

11. АлАТ: 34 ед/л

12. АсАТ: 31ед/л

13. Щелочная фосфатаза- 80 ед/л

14. ЛДГ: 405 ед/л

15. КФК: 595 ед/л

На основании жалоб( головная боль, повышение температуры до 39 , слабости), данных общеклинических исследований(ОАК:незначительное увеличение числа лейкоцитов, тромбоцитов; БАК: учеличение показателя циркулирующего иммунного комплекса, уровня креатинфосфокиназы), Диагностическим центром 26.10.2012 был направлен в ________________ предварительным клиническим диагнозом: менингит?

При поступлении определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского положительные, слабость, температура 39 , рвоты нет.

В стационаре утром 27.10.2012 появилась бесформенная петехиальная сыпь на нижних конечностях, бедрах, красно-фиолетового цвета, не исчезающая при надавливании. Головные боли пациента перестали беспокоить 31.10.2012, тогда же исчезла сыпь. Из жалоб,беспокоящих больного на сегодняшний день, сохранилась слабость. От петехиальной сыпи остались едва заметные розовые следы.

В настоящее время продолжает лечение.

Эпидемиологический диагноз

За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не отмечает. Месяца 2 назад до начала настоящего заболевания болел ОРЗ, лечился дома самостоятельно, с положительной динамикой. Проживает в квартире с женой. Условия проживания удовлетворительные. Контакт с инфекционными больными отрицает. Заболевание пациент связывает с переохлаждением.

Анамнез жизни

Родился в срок, первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Работает учителем физкультуры в г.п. Чашники. В детстве болел простудными заболеваниями. Туберкулёз, вирусный гепатит, сахарный диабет, онкологические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Спиртные напитки употребляет редко, курение отрицает. Психиатрические заболевания и онкологические заболевания у родственников отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Медикаментозную аллергию отрицает. Наследственность не отягощена. Правила личной гигиены соблюдает

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела — 37,0 . Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип -нормостенический. Рост 182 см, вес 88 кг. Телосложение правильное. Деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Выраженного цианоза, желтушности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены.

Система органов дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания — брюшной. Частота дыхания 20 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 78 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.

Система органов пищеварения

Язык — влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая — без патологий. Миндалины без патологических изменений. Глотание не затруднено. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц — нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.

Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения

Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств

На момент курации ригидность мышц затылка отсутствует. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Очаговой неврологической симптоматики нет(отсутствие парезов, тремора, нистагма, алексии, аграфии и агнозии, атаксии).

Обоснование предварительного диагноза

На основании жалоб больного при поступлении (сильную головную боль,распирающего характера; слабость,), анамнеза настоящего заболевания (высокая температура до 39-40 С, головная боль в течение месяца с периодами обострения и ремиссии), объективного обследования (бесформенная петехиальная сыпь на нижних конечностях, бедрах, красно-фиолетового цвета, не исчезающая при надавливании, ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского при поступлении) можно выставить предварительный диагноз: менингит?

План обследования больного

1. Анализ крови общий (включая тромбоциты)

2. Анализ крови биохимический общий (сахар, мочевина, белок общий, билирубин общ, АсАТ, АлАТ мочевая кислота, креатинин, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, КФК, СРБ, ЛДГ, щелочная фосфатаза).

3. Анализ мочи общий

4. Анализ кала на яйца гельминтов

5. Исследование агрегации тромбоцитов

6. Физическоеи биохимическое исследование ликвора

7. Анализ крови на сифилис

8. ЭКГ

9. Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа

10. Кровь на реакцию агглютинации Видаля для обнаружения в сыворотке агглютининов к S.typhi, S.paratyphiA и S.paratyphiB.

11. Бактериоскопия СМЖ

12. ИФА на наличие антител IgA, IgG,IgM к энтеровирусной инфекциив сыворотке и плазме

13.ИФА на наличие IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита

14.Бактериологический посев крови

15.Бактериологический посев СМЖ

16. Бактериологический посев отделяемого носоглотки

17.Соскоб кожных высыпаний для бактериологического исследования

18.Осмотр узких специалистов: ЛОРа, невролога, окулиста

Результаты лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования

Общий анализ крови от 27.10.2012:

1. Цветовой показатель: 0,91

2. Гемоглобин: 128 г/л

3. Эритроциты: 4,34х10^12 /л

4. СОЭ: 33 мм в ч.

5. Лейкоциты: 12,3х10^9 /л

-палочкоядерные: 3%

-сегментоядерные: 83%

-лимфоциты: 9%

-моноциты: 5%

Заключение: Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ. Наблюдается интоксикация организма.

Биохимический анализ крови от 30.10.2012.

1. Глюкоза: 5,01ммоль/л

2. Мочевина: 5,11ммоль/л

3. АлАТ: 24,9 ед/л

4. АсАТ: 39,4 ед/л

5. Калий: 4,82 Мм/л

6. Натрий: 142,1 Мм/л

7. Хлориды: 106,2 Мм/л

8. С-реактивный белок: 6 мг/л

Исследование агрегации тромбоцитов от 26.10.2012( в Витебском областном диагностическом центре):

С использованием анализатора агрегации эритроцитов АР2110 V=0,5мл

Реагент — адреналин, концентрация — 2,5 мкМ

Степень агрегации 26,7 % Время агрегации 3 мин 52 сек, скорость агрегации за 30 сек -14,4 %/мин

Читайте также:  Исследование ликвора при туберкулезном менингите

Количество тромбоцитов 178,4 тыс. в мкл

Реагент — адреналин, концентрация — 5 мкМ

Степень агрегации 16 % Время агрегации 7 мин 45 сек, скорость агрегации за 30 сек — 6,2 %/мин

Количество тромбоцитов 183,3 тыс. в мкл

Заключение: гипоагрегация тромбоцитов

Общий анализ мочи от 29.10.2012

1. Цвет: светло-желтый

2. Реакция: кислая

3. Удельный вес: 1,025 г/мл

4. Прозрачность: полная

5. Белок: нет

6. Сахар: нет

7. Эпителий: 0-1 в поле зрения

8. Лейкоциты: 1-3 в поле зрения

Заключение: В пределах нормы

Анализ кала на яйца гельминтов от 29.10.2012:

Заключение: яйца гельминтов не обнаружены

Анализ спинномозговой жидкости от 27.10.2012:

1. Цвет — бесцветный

2. Прозрачность — мутная

3. реакция Панди- ++

4. Белок — 1,04 г/л

5. Сахар — 3,2 г/л

6. Хлориды — 117,4 ммоль/л

7. Na — 139,3 ммоль/л

8. K — 2,74 ммоль/л

9. Цитоз — 1268 клеток в 1 мкл

10. Нейтрофилы — 49%

11. Лимфоциты — 51%

Заключение: ликвор мутный, реакция Панди — ++, нейтрофиллез, цитоз, повышение белка, незначительное снижение хлоридов.

Бактериоскопия синномозговой жидкости от 30.10.2012

Заключение: В спинномозговой жидкости при прямой бактериоскопии бактерий не обнаружено.

Анализ крови на сифилис от 29.10.2012:

Заключение: кровь на RW отрицательная

Анализ крови на ВИЧ от 31.10.2012:

Заключение: анализ на ВИЧ отрицательный.

Результаты дополнительных лабораторных исследований:

1. ИФА крови на наличие IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита от 31.10.2012:

Заключение: отрицательная реакция на вирус клещекого энцефалита

2. ИФА крови на наличие IgM к энтеровирусной инфекции от 30.10.2012:

Заключение: отрицательная реакция на энтеровирусы

3.Исследование крови на тифо-паратифозную группу: S.typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B от 29.10.2012

Заключение: реакция отрицательная

Рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа от 30.10.2012:

Заключение: легочные тени без видимых очагов инфекционных изменений. Легочной рисунок обогащен. Корни мало структурированы. Синусы свободны. Сердце — гипертрофия левого желудочка. Придаточные пазухи носа: доступность придаточных пазух носа сохранена, сужение носовых ходов.

ЭКГ от 29.10.2012

Заключение: Синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 74 уд. в мин.

Заключение: без отклонений от нормы.

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больного при поступлении (жалобы на сильную головную боль, слабость, боль в поясничном отделе позвоночника ), анамнеза настоящего заболевания (высокая температура до 39-40 С, головная боль в течение месяца с периодами обострения и ремиссии, кровоизлияние в сетчатку в анамнезе — выход крови в экстравазальное пространство),объективного обследования (следы мелких кровоизлияний на коже нижних конечностей, бедер, при поступлении: ригидность мышц затылка, положительных симптомов Кернига и Брудзинского), данных лабораторных исследований (ОАК:СОЭ повышена, отмечается лейкоцитоз, БАК: повышены фракция КФК и ЦИК при поступлении, исследования агрегации тромбоцитов: гипоагрегация тромбоцитов, исследование ликвора: ликвор мутный, реакция Панди — ++, нейтрофиллез, цитоз, повышение белка, незначительное снижение хлоридов; в ходе ряда ИФА возбудитель не установлен) можно выставить заключительный клинический диагноз:

Бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

План лечения

1. Постельный режим.

2. Диета: стол Б

3. Глюкокортикоиды: Преднизолон 2-4 мг/кг/сут в/в

4. АБ терапия : Цефтриаксон 2,0г 2 раза в сутки в/в

Эмоксипин 3,0 внутривенно на физ. растворе 200,0

5. Жаропонижающие: метамизол 2 мл 50% раствора и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина в/в (жаропонижающий и анальгезирующий эффект)

6. Противосудорожные: Седуксен 10-20 мг в/в

7. Диуретики: Фуросемид 20-40 мг/сут в/в или перорально — 2-3 дня

8. Дезинтоксикационная :

Глюкоза 5% 400 мл + инсулин 5ЕД + раствор натрия хлорида 0,9% 400мл в/в капельно — 2-5 дней

Динамическое наблюдение за пациентом

Дата Дневники

02.11.12

10:30

37,6С

Ps 80 уд в мин

АД 140/85 мм. рт. ст.

Состояние пациента удовлетворительное. Жалоб на момент курации не предъявляет. Объективно: видимые слизистые без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД — 19 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

05.11.12

11:00

37,7С

Ps 75 уд в мин

АД 135/90 мм. рт. ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот при пальпации мягкий , безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.

6.11.12

10:00

36,6С

Ps 75 уд в мин

АД 120/80 мм.рт. ст Жалобы не предъявляет.Головные боли не беспокоят Объективно: состояние пациента удовлетворительное, видимые слизистые без особенностей. Менингеальные симптомы отрицательные. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД — 19 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. Назначения выполняются.

Эпикриз

Больной ______________,12.11.1971г.р.,40 лет,поступил в ____________________ с диагнозом: лихорадка неясного генеза. Проходил лечение с 26.10.2012 года в 5 отделении 4 палате. Проведенные за период госпитализации обследования: общий анализ крови (включая тромбоциты), анализ крови биохимический общий, анализ мочи общий, анализ кала на яйца гельминтов, физическое и биохимическое исследование ликвора, анализ крови на сифилис, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и придаточных пазух носа, кровь на реакцию агглютинации Видаля для обнаружения в сыворотке агглютининов к S.typhi, S.paratyphiA и S.paratyphiB,бактериоскопия СМЖ, ИФА на наличие антител IgM к энтеровирусной инфекции в сыворотке и плазме, ИФА на наличие IgM и IgG к вирусу клещевого энцефалита. Результаты проведенных исследований: ОАК: повышены тромбоциты, СОЭ, отмечается лейкоцитоз, БАК: повышены фракция КФК и ЦИК при поступлении, исследование ликвора: ликвор мутный, реакция Панди — ++, нейтрофиллез, цитоз, повышение белка, незначительное снижение хлоридов; в ходе ряда ИФА возбудитель не установлен. Был выставлен заключительный клинический диагноз: бактериальный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

Назначено лечение:

1) Цефтриаксон 2,0г 2 р/день внутривенно

2) Эмоксипин 3,0 внутривенно на физ. растворе 200,0

3) раствор NaCl 500 мл/сут.+,глюкоза 5% 500 мл/сут+лазикс 40 мг в/в капельно

4) Седуксен 10-20 мг в/в

5)Тройчатку: анальгин+димедрол+папаверин при температуре внутримышечно

Пациент продолжает лечение в стационаре. Отмечает улучшение состояния (головная боль исчезла, температура нормализовалась). Рекомендованодальнейшее динамическое наблюдение.

Источник