Гнойные менингиты новорожденных лечение

Содержание статьи

Гнойные менингиты

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Основные возбудители гнойного менингита у новорождённых и детей — стрептококки группы В или D, Escherichia coli, Listeria monocitogenes, Haemophilus influenzae, пневмококки, стафилококки и др. Факторы риска включают иммунодефицитные состояния, черепно-мозговые травмы, оперативные вмешательства на голове и шее.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Код по МКБ-10

G00 Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках

G00.9 Бактериальный менингит неуточненный

G04.2 Бактериальный менингоэнцефалит и менингомиелит, не классифицированный в других рубриках

Симптомы гнойного менингита

Инкубационный период гнойного менингита составляет от 2 до 12 сут. Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 39-40,5 °С), ознобом, интенсивной головной болью, постепенно усиливающейся и сопровождающейся тошнотой и рвотой. Патогномоничные признаки менингита появляются через 12-24 ч. Выражены боль и ригидность мышц шеи. Появляются симптомы по Кернигу и Брудзинскому, фотофобия и общая гиперестезия. Иногда отмечают страбизм, птоз, неравномерность зрачков, изменение психики. В части случаев больной возбудим, беспокоен, отказывается от еды и питья; сон нарушен. Иногда психические расстройства бывают более грубыми (спутанность сознания, галлюцинации и резкая гиперактивность) или развиваются сопор, кома.

При септицемии и вовлечении в процесс не только оболочек мозга, но и вещества ЦНС, её корешков появляются расстройства функций черепных нервов, гидроцефалия, парезы конечностей, афазии, зрительная агнозия и др. Такие симптомы могут развиться в любой стадии заболевания, даже после видимого выздоровления.

Какие анализы необходимы?

Лечение гнойного менингита

Лечение при гнойных менингитах должно быть своевременным и адресным. Больного госпитализируют. Назначают специфическую и симптоматическую терапию. Уход за больным такой же, как и при других острых инфекциях. Антибиотики начинают немедленно после люмбальной пункции и забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. Используемые для эмпирической терапии антибиотики зависят от возраста больного и возбудителя. После идентификации возбудителя используют антибиотики первого или второго ряда.

Антибиотики, используемые при эмпирической терапии больных менингитом в зависимости от возраста и возбудителя (Saez-Liorens X., McCracken G., 1999)

Группа больных	Микроорганизмы	Эмпирические антибиотики
Новорождённые:
вертикальный путь заражения	S. agalactiae, E. coli, К. pneumoniae, К. enterococus, I. monocytocgenes	Ампициллин + цефотаксим
нозокомиальная инфекция	Стафилококки, грамотрицательные бактерии, P. aeruginosa	Ванкомицин + цефтазидим
Иммуносупрессивные состояния	L monocytogenes, грамотрицательные бактерии, P. aeruginosa	Ампициллин + цефтазидим
Нейрохирургические операции, шунты	Стафилококки, грамотрицательные бактерии	Ванкомицин + цефтазидим
При распространённости пенициллино-резистентного S. pneumoniae	Полирезистентный пневмококк	Цефотаксим или цефтриаксон + ванкомицин

Стартовой терапией гнойного менингита неустановленной этиологии служит внутримышечное введение антибиотиков группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин) в дозе от 2 до 4 мг/кг в сут или ампициллина в сочетании с канамицином. Показано применение бензилпенициллина вместе с антибиотиками-синергистами бактерицидного действия (гентамицин и канамицин).

Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию. Приподнимают головной конец кровати под углом 30°, голове больного придают срединное положение — этим достигают снижения внутричерепного давления на 5-10 мм рт.ст. Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объёма вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключён синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48-72 ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нём также вводят все лекарственные препараты. Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчёта 0,25-1,0 г/кг, вводят его внутривенно в течение 10-30 мин, затем через 60-90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1-2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъёме внутричерепного давления.

Стартовая патогенетическая терапия при любых бактериальных гнойных менингитах включает введение дексаметазона. При II и III стадиях внутричерепной гипертензии глюкокортикоиды вводят в первоначальной дозе до 1-2 мг/кг массы тела, а со 2-го дня — по 0,5-0,6 мг/кг в сут на 4 приёма в течение 2-3 сут в зависимости от скорости, с которой регрессирует отёк мозга.

При выборе антибиотика, применяемого для лечения гнойного менингита, учитывают степень проникновения препарата через гематоэнцефалический барьер. Парентеральное введение антибиотиков при необходимости сочетают с эндолим-фатическим и интратекальным их введением.

Если больной беспокоен или страдает бессонницей, следует назначить транквилизаторы. При головной боли применяют анальгетики. Диазепам используют для предупреждения судорог.

Применение дексаметазона показано при тяжёлых формах менингита в дозе 0,5-1 мг/кг. Важно следить за адекватным водным балансом, функциями кишечника и мочевого пузыря, предотвращать образование пролежней. Гипонатриемия может предрасполагать как к судорогам, так и к ослабленной реакции на лечение.

При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов [натрия хлорида, натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид)]. Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4-5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях дезинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения применяют внутривенное введение диазепама (4-6 мл 0,5% раствора), внутримышечное введение литических смесей (2 мл 2,5% раствора хлорпромазина, 1 мл 1% раствора тримеперидина, 1 мл 1% раствора дифенгидрамина) до 3-4 раз в сут, вальпроевую кислоту внутривенно по 20-60 мг/кг в сут.

При инфекционно-токсическом шоке с явлениями острой надпочечниковой недостаточности также проводят внутривенное вливание жидкостей. В первую порцию жидкости (500-1000 мл) добавляют 125-500 мг гидрокортизона или 30-50 мг преднизолона, а также 500-1000 мг аскорбиновой кислоты.

После того как минует острая фаза менингита, показаны поливитамины, ноотропные, нейропротективные препараты, включая пирацетам, полипептиды коры головного мозга скота, холина альфосцерат и др. Такое лечение назначают и при астеническом синдроме.

Прогноз

Смертность от менингита в последние десятилетия значительно снизилась, она составляет около 14%. Многие больные остаются нетрудоспособными, поскольку диагностика и лечение запаздывают. Летальный исход чаще наступает при пневмококковой инфекции, поэтому необходимы своевременная диагностика со срочной люмбальной пункцией и интенсивная терапия. В определении прогноза важны следующие факторы: этиология, возраст, сроки госпитализации, тяжесть заболевания, время года, наличие предрасполагающих и сопутствующих заболеваний.

[19], [20]

Источник

Детский менингит

Менингит у детей – острое инфекционное заболевание, при котором развивается воспаление оболочек головного и спинного мозга. Детский менингит протекает тяжело. При несвоевременно начатой или неадекватной антимикробной терапии у детей с менингитом развиваются тяжёлые осложнения. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения менингита:

палаты оснащены притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами;
пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
обследование пациентов проводят с помощью аппаратов ведущих мировых производителей и современных методов лабораторной диагностики;
врачи используют антибактериальные и противовирусные препараты последнего поколения, которые обладают высокой эффективностью и оказывают минимальное побочное действие.

Тяжёлые случаи менингита обсуждают на заседании экспертного совета с участием кандидатов и докторов медицинских наук. Ведущие специалисты в области лечения инфекционных заболеваний центральной нервной системы принимают коллегиальное решение в отношении тактики ведения больных тяжёлым менингитом. Клиника принимает пациентов возраста 18+.

Детский менингит

Причины менингита у детей

Детские менингиты могут быть первичными (развиваться без предшествующих признаков патологического процесса, вызванного соответствующим возбудителем) или вторичными, когда поражению оболочек мозга предшествуют другие проявления инфекции (эпидемического паротита, кори, лептоспироза).

Возбудителями менингита могут быть следующие микроорганизмы:

бактерии (пневмококк, менингококк, гемофильная и туберкулёзная палочки, спирохеты);
вирусы (энтеровирусы группы Коксаки-ЕСНО, вирус эпидемического паротита и кори);
хламидии;
микоплазмы;
простейшие;
грибы.

Менингитом чаще заболевают дети, которые относятся к группам риска:

недоношенные;
родившиеся с внутриутробной гипоксией плода или в результате тяжёлых родов;
с врождённым или приобретенным иммунодефицитом;
перенесшие черепно-мозговую, спинальную, позвоночную травму, нейрохирургические операции и хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Чаще заболевают менингитом дети в возрасте до 5 лет. Повышается риск заболеть менингитом у детей, которые посещают дошкольные учреждения и школьников. Чаще заболевают малыши, которые не соблюдают правил личной гигиены, заглатывают загрязнённую воду, купаясь в водоёмах, употребляют продукты питания, загрязнённые экскрементами экскретами грызунов. Переносят возбудителей менингита иксодовые клещи.

Высок риск развития менингита у детей, которые не прошли вакцинацию против паротита, кори и краснухи, пропустили прививку вакциной против гемофильной палочки, менингококка, противопневмококковой коньюгатной вакциной. При поездках в места, опасные в отношении менингита, обязательно проводят вакцинацию детей не позже, чем за 2 недели до выезда ребёнка.

Источником возбудителей детского менингита являются больные люди или бактерионосители. Инфекционные агенты могут передаваться воздушно-капельным (с пылью и частичками слюны), контактным (через грязные руки), водным, трансмиссивным (при укусе насекомых) и фекально-оральным механизмом. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и органов пищеварения. Возбудители менингита распространяются по организму следующими путями:

гематогенным (по кровеносным сосудам);
лимфогенным (током лимфы);
гейрогенным (со спинномозговой жидкостью).

Менингиты у детей сопровождаются следующими патологическими изменениями:

усиленной выработкой спинномозговой жидкости;
повышением внутричерепного давления и проницаемости гематоэнцефалического барьера;
токсическим поражением вещества головного мозга;
нарушением мозгового кровообращения, особенно микроциркуляции;
расстройством ликвородинамики;
гипоксией (недостаточным поступлением кислорода) мозга.

В конечном итоге развивается набухание мозговой ткани. Этому способствует распространение воспалительного процесса на желудочки и вещество мозга, что свойственно гнойным менингитам. При вирусных менингитах отёк головного мозга менее выражен, но мозговое вещество также вовлекается в патологический процесс. При распространении воспалительного процесса на мозг появляется очаговая неврологическая симптоматика.

Отёк и набухание головного мозга приводит к его смещению со сдавлением ствола мозга миндалинами мозжечка. При этом у детей нарушается функция жизненно важных органов, прежде всего дыхания, что может привести к летальному исходу. После перенесенного вирусного у менингита у большинства детей не развиваются осложнения. Дети, переболевшие бактериальным менингитом, могут отставать в умственном развитии, у них иногда развивается нарушение зрения и слуха до полной глухоты.

Симптомы менингита у детей

Клиническая картина менингита у детей зависит от вида возбудителя. Во всех случаях детского менингита преобладают общие симптомы, которые объединены понятием «менингеальный» синдром. Менингиты у детей чаще начинаются остро, нежели постепенно. Обычно симптомам менингита предшествуют общие признаки инфекционного заболевания: лихорадка, слабость, боли в суставах и мышцах. При менингококковой инфекции у детей появляются геморрагические высыпания, пневмококковой – признаки ринита, пневмонии, отита, при эпидемическом паротите –поражение слюнных желез, при энтеровирусной инфекции – диспепсические расстройства и катаральные явления.

Менингеальному синдрому присущи следующие симптомы:

ригидность или скованность мышц шеи вследствие патологического повышения их тонуса;
симптом Кернига – пациенту не удаётся полностью выпрямить ранее согнутую ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах;
симптом Брудзинского: верхний – при наклонении головы к подбородку пациентом, который лежит на спине, автоматически сгибаются нижние конечности, нижний – если согнуть пациенту одну ногу в коленном суставе, вторая конечность сгибается автоматически;
гиперестезия – повышенная чувствительность к болевым, слуховым, обонятельным и тактильным раздражителям, непереносимость яркого света;
локальные полные или частичные параличи.

У детей развиваются следующие признаки менингита:

симптом Лесажа – когда малыша берут за подмышки, он прижимает к животику ножки, которые невозможно распрямить (характерен для детей до года);
симптом «треножника» – ребёнок, сидя на ровной поверхности с вытянутыми ногами вперед, сгибает ножки или откидывается назад;
выпирание родничка;
симптом Филатова – при быстром или резком наклоне головы у малыша расширяются зрачки.

У детей до трёх лет чрезвычайно редко присутствуют все признаки менингеального синдрома. Симптомы менингита у детей 7-8 лет не отличаются от признаков заболевания у взрослых. Температура при менингите у детей повышается до 41-42о. Детишек беспокоит сильная головная боль, которая распространяется по всей голове. Они плачут, иногда отмечается «мозговой» крик.

С первых дней заболевания на теле у ребёнка возникают мелкие темно-вишневые точечные высыпания. При наличии тяжёлой менингококковой инфекции элементы геморрагической сыпи сливаются, могут появиться большие пятна или синяки. У ребёнка нарушается сознание, развиваются судороги и эпилептические припадки. Малышей беспокоит тошнота, непрерывная рвота, не связанная с приёмом пищи, которая не приносит облегчения.

Диагностика менингита у детей

Решающим для подтверждения диагноза менингита у детей является исследование цереброспинальной жидкости. Её получают путём люмбальной пункции. По показаниям детям проводят дополнительные исследования:

рентгенографию черепа и придаточных пазух носа;
осмотр глазного дна;
электроэнцефалографию;
эхо-энцефалографию;
компьютерную и ядерно-магниторезонансную томографию.

При спинномозговой пункции определяют давление цереброспинальной жидкости, визуальные характеристики ликвора (цвет, прозрачность), проводят ликвородинамические пробы Стуккея и Квеккенштедта. В осадке жидкости определяют количество и состав клеток, наличие микроорганизмов. Проводят биохимические (содержание глюкозы, белка, хлоридов, осадочные пробы) и микробиологические исследования.

При менингококковом менингите у детей спинномозговая жидкость мутная, желтоватого или молочно-белого цвета. В одном миллилитре ликвора содержится несколько тысяч нейтрофилов. В их цитоплазме часто видны характерные бобовидные диплококки. При посеве выделяют культуру возбудителя. В спинномозговой жидкости определяется повышенное количество белка и пониженный уровень глюкозы. При помощи иммунологических методов в цереброспинальной жидкости обнаруживают антиген возбудителя, а используя полимеразную цепную реакцию – его ДНК. В крови определяются признаки выраженного воспалительного процесса.

При пневмококковом менингите у детей менингеальный синдром выявляется несколько позже, чем при менингококковой инфекции. Даже при условии ранней госпитализации ребёнка заболевание быстро прогрессирует. Рано появляются расстройства сознания, судороги, нередко парезы черепных нервов или частичный паралич половины тела. Спинномозговая жидкость гнойная. В ней под микроскопом видны расположенные внеклеточно ланцетовидной формы диплококки.

Менингит, вызываемый гемофильной палочкой, чаще наблюдается у детей до одного года. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Менингеальные симптомы появляются на 2 — 5 день болезни. У детей до одного года наиболее серьёзными признаками менингита считаются срыгивание или рвота, выбухание и прекращение пульсации родничка, немотивированный пронзительный крик.

Вирусным менингитам предшествует клиническая картина, свойственная соответствующей инфекции. Симптомы менингита появляются позже. При вирусных менингитах температура тела повышается до умеренных цифр, менингеальные симптомы появляются на 2-3 или 5-7 седьмой дни с момента начала заболевания. Детишек беспокоит интенсивная головная боль, которая проходит после диагностической люмбальной пункции и эвакуации небольшого количества цереброспинальной жидкости.

Лечение менингита у детей

Как лечить менингит у детей? Лечение детского менингита проводится в условиях специализированного стационара. При менингите средней тяжести или ассоциированном с менингококковой инфекцией детям назначают пенициллин. Если у пациента наблюдаются признаки инфекционно-токсического шока, стартовым антибиотиком является хлорамфеникол. При тяжёлых формах менингита на первом этапе антибактериальной терапии (до идентификации возбудителя) препаратом выбора является цефтриаксон. Детям до одного года назначают ампициллин в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами (амикацином, нетилмицином).

Детям в клиниках-партнёрах обеспечивают диетическое полноценное, высококалорийное, механически и химически щадящее питание. Через 24–48 часа от начала антибактериальной терапии при тяжёлых формах заболевания проводят контрольную люмбальную пункцию для контроля эффективности начатой терапии.

При обнаружении возбудителя менингита стартовые антибиотики заменяют другими, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Если отмечается выраженная положительная динамика (снижение интоксикационного синдрома, нормализация температуры тела, исчезновение менингеальных симптомов, значительное снижение количества клеток в ликворе, улучшение показателей общего анализа крови) продолжают стартовую терапию. Препаратами резерва при отсутствии положительной динамики в результате стартовой терапии в течение 48–72 часов является меропенем, цефепим, ванкомицин 60. Все антибактериальные препараты назначают в возрастных дозировках.

Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры, нормализации общего анализа крови, исчезновения клинических признаков менингеального синдрома. Детям с менингитом при наличии следующих показаний назначают дексаметазон:

возраст ребёнка от 1 до 2 месяцев (не назначают кортикостероиды новорожденным);
выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора;
высокое внутричерепное давление;
отёк головного мозга.

Дексаметазон детям назначают в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 часов в течение 2–4 дней. Препарат вводится за 15–20 мин до инъекции первой дозы антибиотика или через 1 час после неё. Детям осторожно проводят инфузионную терапию. В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах используют 5-10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. При снижении артериального давления, уменьшении диуреза применяют препараты гидроэтилкрохмала ІІІ поколения. После стабилизации артериального давления и возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Противосудорожную терапию в остром периоде менингита осуществляют внутривенным или внутримышечным введением возрастных доз реланиума, оксибутирата натрия, натрия тиопентала. В последующем переходят на применение фенобарбитала в течение 3–6 месяцев. При наличии первых признаков менингита обращайтесь в специализированные клиники, где вам своевременно окажут квалифицированную медицинскую помощь.

Источник