Гемолитическая желтуха и грудное вскармливание
Статьи для мам по разделам
Мировая практика ранней выписки ребенка из родильного дома всё шире входит в повседневную жизнь. Это требует изменения наших представлений об измерении уровня билирубина в первые дни жизни. Необходимо правильно оценивать развитие ребенка, так как желтуха (гипербилирубинемия) довольно часто встречается в периоде новорожденности.
Неонатальная желтуха является самой частой причиной необоснованного и длительного лечения с использованием грубых методов и большого количества лекарственных препаратов, небезразличных для организма новорожденного. Научные исследования последних лет позволяют по-новому рассматривать проблему неонатальных желтух.
Самое главное: При любом обследовании и лечении грудное вскармливание не прекращать!!!
Вот основные факты:
1. У доношенных новорождённых кожа окрашивается при уровне общего билирубина от 67 мкмоль/л. У недоношенных — при уровне 120 мкмоль/л.
2. Важным условием для профилактики и лечения желтухи у новорожденных является раннее (начиная с первого часа жизни) и регулярное грудное вскармливание.
3. Дополнительное введение воды либо раствора глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков обезвоживания, не показано.
4. Какие виды желтухи существуют?
- гемолитическая болезнь новорожденных по Rh-конфликту (резус-конфликт)
- гемолитическая болезнь новорожденных по АВО-конфликту (конфликт по группе крови)
- желтуха здоровых детей на грудном вскармливании — ЖГМ.
5. При наличии желтухи необходимо ответить на следующие вопросы:
- Когда появилась желтуха?
- Каково общее состояние ребёнка, прибавляет ли он в весе?
- Каков характер (оттенок) желтухи?
- Как меняются размеры печени и селезёнки?
- Какого цвета моча и кал?
- Есть ли склонность к кровоточивости?
6. Распространение желтухи на руки и ноги ниже колен, изменение оттенка кожи (лимонный, зеленоватый или сероватый) у доношенного новорожденного (а также ребенка>1месяца) должно рассматриваться как показание к обследованию, которое включает:
- общий анализ крови (Hb, Ht) с ретикулоцитами (понижены — гемолиз; повышены — полицитемия; не изменены — нарушение конъюгации билирубина, понижение удаления билирубина из кишечника).
- общий анализ мочи — закрывается вопрос инфекции мочевых путей.
- биохимия крови: уровень билирубина с его фракциями (исключение холестатаза), уровень альбумина, ферменты — АСТ, АЛТ, ГГТ повышены (маркеры инфекций или обменных нарушений).
- гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3,Т4), исключается гипотиреоз.
- УЗИ органов брюшной полости и головного мозга, почек — исключение пороков и болезней печени и желчных путей, кровоизлияний.
7. Если выявлен общий билирубин <200 мкмоль/л — у ребенка желтуха грудного молока (ЖГМ). Ждать 12 недель. Продолжать кормить грудью. Не контролировать билирубин.
8. Если общий билирубин >200-220 мкмоль/л — нужно исключить гемолиз. Если его нет, начать фототерапию.
Иногда рекомендуется пастеризация сцеженного молока. При желтухе грудного молока в качестве крайней меры, если врач настаивает на госпитализации, можно пастеризовать грудное молоко в течение 24-48 часов. В этом случае кормить ребенка надо не из бутылки, а любым альтернативным способом (из пипетки, шприца, чашки). Уровень билирубина резко начнет падать. Это подтверждает диагноз «Желтуха грудного молока». Надо знать, что в этом случае при возобновлении грудного вскармливания билирубин снова может немного повыситься. Пугаться не стоит, через несколько дней он медленно начнет уменьшаться.
9. Если есть гемолиз или общий билирубин > 350 мкмоль/л — это уже не желтуха грудного молока. Нужно продолжить обследование в стационаре + фототерапия.
10. Основным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия (ФТ). Начинать ФТ надо при 220 мкмоль/л.
- эффективность ФТ определять только стандартным биохимическим методом (не на глаз или Тс методом);
- допаивать, если плохо пьют или капать внутривенно (но это уже в стационаре);
- прекращают ФТ, когда билирубин снижается до 200 мкмоль (если факторы риска есть) или 245 (если факторы риска отсутствуют)
- через 12 часов после прекращения фототерапии повторный анализ крови.
11. При неэффективности фототерапии и угрозе развития ядерной желтухи показано проведение обменного переливания крови.
12. Нет убедительных научных доказательств лечения непрямой гипербилирубинемии гепатопротективными и желчегонными препаратами, такими как Эссенциале, ЛИВ-52, Хофитол. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) показаны только при развитии синдрома холестаза (обесцвеченный стул, темная моча, зеленый оттенок кожи).
13. Госпитализация ребёнка с гипербилирубинемией затяжного характера показана только в следующих случаях:
- ухудшение состояния ребёнка.
- билирубин сыворотки 250 мкмоль/л и выше без тенденции к уменьшению или при его нарастании.
- изменение оттенка кожи после 7-10-го дня жизни.
- фракция прямого билирубина более 20% уровня общего билирубина сыворотки.
- увеличение печени и/или селезёнки
- наличие тёмной мочи и обесцвеченного стула.
14. Раннее и частое кормление грудью — наиболее эффективный способ предотвратить желтуху.
Гончарова Вера Александровна
Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ в городе Зеленоград
Педиатр высшей категории, гомеопат, член РАГВ
Национальный Преподаватель ВОЗ/ЮНИСЕФ по грудному вскармливанию,
Литература:
- Очень полное описание и самое свежее (больше для врачей, но и для любопытных) — Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией. 24.10.2016г
- Статья Яковлева Якова Яковлевича: Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни
- Гемолитическая болезнь новорожденных, рекомендации по диагностике и лечению 2014г
- Желтухи новорожденных, причины лечение. Сестринское дело.
- Желтуха новорожденных. Глава из книги Джека Ньюмена.
- Действительно ли грудное вскармливание способствует возникновению желтухи у новорожденных? 2000г
- Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 июля 2011 г. N 15-4/10/2-6796 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий»
Редактор и адаптация текста — Савосина Екатерина (Консультант по грудному вскармливанию АКЕВ, город Ступино)
Комментарии:
Источник
ГВ после ГБН
340 просмотров
9 декабря 2020
Здравствуйте! Прошло почти 2 месяца после родов, ребенок перенес ГБН средней степени. До сих пор в крови титры 1:32, в молоке нет, сдавала два раза, без изменений. Педиатр запрещает кормить, т.к. антитела из крови могут попасть в молоко. Так ли это? И когда можно начинать кормить грудным молоком? Что делать, если вдруг ребенок пожелтеет? Неделю назад поставили БЦЖ. Правильно ли поступили? На какой срок должен быть медотвод?
Возраст: 34
На сервисе СпросиВрача доступна консультация педиатра онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Здравствуйте. К сожалению, пока есть антитела, ребенок будет плохо на них реагировать. Эта та ситуация, когда показано искусственное вскармливание
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Валерия,но ведь в молоке нет антител. Из крови могут попасть? Возраст ребенка не учитывается? 1:32 в крови как сейчас могут повлиять на ребенка?
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Валерия, если я уже начала кормить, через какое время ребенок может пожелтеть?
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Они попадают из крови. Могут повторно вызвать повышение билирубина. Возраст не важен.
Можно попробовать аккуратно смешенное вскармливание. Но если билирубин начнет расти, придется грудь убирать
У всех по разному. У меня было несколько таких пациенток. Одна прекратила через пару дней, другая кормила почти 2 месяца
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Валерия, повышение билирубина будет заметно? Или нужно сдать кровь?
То есть у второй пациентки через два месяца билирубин подскочил? Или сама прекратила кормить?
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Не у пациентки — у ребенка. Он начнет желтеть, будут плохие прибавки в весе. Если дома весы есть, можно его взвешивать (взвесились до кормления с ним и без него)
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Валерия, я поняла, что у ребенка… Что делать, если вдруг желтеть начнет? Урсофальк?
Есть ли у вас ссылки на статьи, где указано, что из крови попадают в молоко?
Вы второй из шести докторов, кто говорит, что нельзя кормить.
Из роддома, из стационара разрешают давать грудь..
Акушер, Гинеколог, Детский гинеколог
Не нашла адекватных статей на эту тему — статьям на дзенах и форумным ответам я не очень верю.
Попробуйте потихоньку продолжить ГВ, раз начали. Но внимательно следите за состоянием ребенка. Через месяц сдайте анализ на билирубин.
Урсофальк можно в суспензии. Ещё, если вдруг все же придет желтушка, то хорошо помогает синяя лампа
Педиатр
Добрый день. В некоторых ситуациях после кормления грудным молоком состояние ребенка может ухудшиться, из-за попадания материнских антител, но это чаще бывает в первые дни жизни ребенка. Вашему ребенку уже 2 месяца, можно кормить грудным молоком, но следить за самочувствием ребенка. При необходимости временно прекратить ГВ. Что касается БЦЖ. Решение о возможной вакцинации принимает врач на основании состояния ребенка, поэтому думаю Ваш малыш был уже готов к вакцинации
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Людмила, то есть из крови могут попасть антитела в молоко? Если ребенок сутки на грудном сейчас, через какое время может пожелтеть? И что делать в первую очередь при этом? Нужно ли пересдавать анализ на билирубин? И были ли в вашей практике подобные случаи в нашем, примерно, возрасте?
Спасибо за ответы.
Педиатр
Изменения самочувствия ребенка могут наступить в первые сутки, поэтому следите. Если начнется желтушность, отказ от еды, прекратить ГВ и показать ребенка очно педиатру для решения вопроса о дообследовании и лечении. Лично в моей практике дети с ГБН были,и кормили молоком мамы их после 2-х недель жизни начиная, все было хорошо с детками. Но все случаи индивидуальны, мы не видим ребенка, выписок и т. д, с уверенностью сказать нельзя, как ребенок отреагирует на ГВ.
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Людмила, если желтушность возвращается, можно ли сказать, что это ГБН снова? Или продолжение его? Не знаю, как выразиться.) Или это уже по-другому называется?
Педиатр
В Вашем молоко содержатся антитела, которые при ГВ попадают ребенку и может начать повышаться билирубин( гипербилирубинемия), что и приводит к желтушности у ребенка. Кормите молоком, не переживайте, но следите за самочувствием ребенка.
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Людмила, в молоке нет антител, в крови есть. Я что-то не допоняла, или вы не поняли?)) Или же все-таки они могут из крови в молоко попасть?
Извините за дотошность ))
Фая, 9 декабря 2020
Клиент
Людмила, в нашем возрасте повышение билирубина так же опасно, как при рождении при гбн?
Педиатр
Все зависит от цифр повышения, есть нормы показателей билирубина в разных возрастных группах.
Педиатр, Врач УЗД
Здравствуйте! Титр антител в вашей крови(иммунная память) не страшен ребенку. Кормите грудью и наслаждайтесь материнством. БЦЖ делают через месяц после полного выздоровления. Если у ребенка все анализы, данные обследований(узи), самочувствие в норме, то вакцинация показана. И хорошо, что успели до 2 мес. Иначе пришлось бы делать Манту. А при положительном результате ребенку нельзя было бы делать вакцинацию.
Педиатр
1) Кормить грудью можно
2) БЦЖ сделали верно.
3) не пожелтеет.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник
Желтуха грудного молока
Желтуха грудного молока (гипербилирубинемия Ариаса, метаболическая конъюгационная желтуха) — разновидность физиологической желтухи, возникающая у новорожденных на фоне кормления грудным молоком. Данный феномен заключается в том, что на фоне кормления грудью у младенца появляется немотивированная желтуха, которая быстро исчезает после прекращения вскармливания.
Данное состояние развивается достаточно редко, всего в 4-8% случаев, и одинаково распространено и у мальчиков, и у девочек.
Чаще всего эта желтуха проявляется только в конце первой недели (поэтому иначе она называется «поздней»), и в некоторых случаях может продолжаться от 1-го до 3х месяцев. Хотя она обычно безвредна, но необходимо исключить другую возможную причину затяжного течения желтухи и при необходимости — проводить лечение
Причиной появления желтухи на грудное молоко у новорожденного является присутствие в женском молоке некоторых веществ (например, прегнандиола, неэстерифицированных жирных кислот), которые угнетают связывание и выведение желчного пигмента — билирубина. Следует отметить, что печень младенцев еще не совершенна по своей функции, и связывание и превращение билирубина в ней замедлено. В результате этих факторов в крови новорожденного накапливается излишки билирубина, который вызывает желтушность кожных покровов и склер.
Также существуют данные о наследственной причине данного вида желтухи. Если в семье у младенцев уже отмечались длительные необъяснимые желтухи, которые не повлияли на развитие ребенка, то вероятность возникновения желтухи грудного вскармливания возрастает.
Обычно желтуха грудного молока появляется в конце первой недели жизни, и у большинства малышей полностью проходит к 3 месяцам. Как правило, желтуха грудного молока является продолжением физиологической желтухи, возникающей на 3-5 день жизни. Обычно физиологическая желтуха длится 1-2 неделю, и самостоятельно проходит. Если на 3 неделе желтушность кожи младенца, находящегося на грудном вскармливании, не уменьшается, то она может быть обусловлена грудным молоком, или носить патологический характер.
Пик желтухи грудного молока приходится на 10-21 день, при этом уровень конъюгированного (прямого) билирубина может достигать 300-500 мкмоль/л. При желтухе грудного вскармливания не бывает токсического повреждения головного мозга, так как в крови преобладает конъюгированный (связанный с глюкуроновой кислотой) билирубин, который малотоксичен. Клинические наблюдения специалистов за детьми с желтухой грудного молока показали, что такие малыши в дальнейшем не имеют отклонений в нервно-психическом развитии.
После третьей недели билирубин обычно начинает снижаться. Обычно желтушка грудного вскармливания новорожденных полностью проходит к 3 месяцам жизни. В редких случаях повышение уровня билирубина (и даже легкая степень желтушности кожи) сохраняются весь период кормления грудью.
Если у малыша длительно существует желтуха, при этом он плохо сосет грудь и не прибавляет в весе, то, скорее всего, проблема носит более серьезный характер и имеется какая-либо патология. Также, если желтуха длится более 3 месяцев и не имеет тенденции к снижению, то следует исключать ее патологический характер.
Для диагностики желтухи грудного вскармливания обычно проводят тест — отказ от грудного вскармливания на 24 часа. Если уровень билирубина за это время снижается на примерно 20%, то диагноз подтверждается.
Также следует исключить патологические желтухи, которые могут развиваться у новорожденных детей — гемолитическая болезнь новорожденных, синдром Жильбера (наследственная дисфункция печени), синдром Криглера-Найяра, наследственные нарушения обмена веществ (галактоземия, фруктоземия), желтуха при пилоростенозе, диабетической фетопатии, гипотиреозе. Причиной желтухи могут быть наследственные холестазы. Патологические желтухи обычно характеризуются ранним (на 1-2 день) или поздним (после 14 дня) развитием, волнообразным длительным течением, и ухудшением состояния новорожденного.
Кроме этого, необходимо различать желтуху грудного вскармливания, и желтуху, обусловленную недостаточным поступлением грудного молока. В этом случае замедленное выведение билирубина будет из-за редкого опорожнения кишечника, так как ребенок потребляет недостаточное количество грудного молока.
Первый вопрос, который задают мамы — это «можно ли продолжать грудное вскармливание?». Отвечаем — можно! Если желтуха действительно связана с грудным вскармливанием, и цифры билирубина невысоки, то обычно никакого лечения, кроме наблюдения, не требуется. Желтуха Ариаса — явление преходящее, и не является поводом для отказа от грудного молока.
Ранее младенцам с желтухами назначали препарат фенобарбитал, который ускоряет обменные процессы в печени. В настоящее время считается, что применение его у новорожденных неоправданно. Также ранее педиатры давали рекомендации по кипячению грудного молока, так как в результате пастеризации оно теряет свои «желтушные» свойства. Сейчас мнения специалистов на это счет расходятся, но в большинство врачей этого делать не рекомендуют.
При выраженном повышении уровня общего билирубина (более 240-300 мкмоль/л) ребенку назначается фототерапия. Лучи «лампы синего цвета» помогают разрушить в крови излишки билирубина, который затем выводится из организма. Зарубежные специалисты при небольших цифрах билирубина рекомендуют проводить фототерапию в домашних условиях. Отечественная медицина пока таким опытом располагает в меньшей степени, хотя на рынке уже появились домашние аппараты для фототерапии, такие как фотолампы от желтушки в Компании Верус.
Также существует тактика лечения, при которой мать прекращает грудное вскармливание на 24-72 часа. За это время женщина поддерживает лактацию сцеживанием, а младенцу дается молочная смесь. За это время уровень билирубина обычно существенно снижается, после чего грудное вскармливание возобновляется. В редких случаях такая тактика может повторяться несколько раз.
Прогноз при желтухе грудного молока благоприятный. При своевременном выявлении и лечении лампой от желтущки (при высоких цифрах билирубина), осложнений не возникает.
Предлагаем аренду лампы от желтушки в Петербурге и Ленинградской области. Компания Верус предлагает напрокат лампы от желтухи новорожденных по цене 550руб./сутки (на дату 04.04.2018г). Звоните + 7 911 928 52 31.
Источник