Гангренозная форма ветряной оспы фото
Содержание статьи
Ветрянка у взрослых
Ветрянка у взрослых — инкубационный период, первые признаки и основные симптомы (фото)
Ветряная оспа или «ветрянка» — это острое вирусное заболевание, которое передается воздушно-капельным путем и имеет ярко выраженные внешние проявления. Переносят это заболевание единожды, как правило, в детском возрасте, однако, многих минует эта участь.
Несмотря на то, что этот факт кажется приятным, заболеть ветрянкой, скорее всего, все равно придется. И стоит сказать, что во взрослом возрасте данное заболевание и переносится тяжелее, и приносит больше неудобств как из-за внешнего вида, так и из-за того, что болеть приходится дома, так как болезнь заразна.
Все эти факторы на некоторое время выбивают взрослого человека из привычного рабочего ритма, что, несомненно, очень неприятно.
Как можно заразиться?
Причиной заболеваемости ветряной оспой является заражение вирусом Varicella Zoster (ВПГ-3, или вирус простого герпеса 3 типа). В инкубационном периоде, который длится 2 недели, симптомов ветрянки у взрослого человека может не наблюдаться.
Врачами замечено, что чем старше больной, тем больше времени проходит до проявления выраженных признаков патологии. Например, температура тела у инфицированного человека может подниматься спустя 3 недели от контакта с носителем вируса.
Как передается вирус ветрянки Варицелла Зостер? Медики выделяют три пути передачи:
- Воздушно-капельный (через слюну, во время чихания).
- Тактильный (тесное общение, поцелуи).
- Близкий контакт с человеком, болеющим опоясывающим герпесом.
В здоровый организм возбудитель проникает через эпителиальные ткани дыхательного тракта, затем перебирается в регионарные лимфоузлы. В кровоток вирус попадает вместе с лимфой и вызывает интоксикационный синдром. Внешне болезнь проявляется на коже и слизистых оболочках в виде пузырьковых высыпаний.
Повторное инфицирование ветрянкой возможно при ВИЧ, после химиотерапии и трансплантации органов. Состояние иммунной системы у таких пациентов неудовлетворительное, поэтому происходят рецидивы многих болезней.
Инкубационный период ветрянки у взрослых
Это отрезок времени характеризуется отсутствием каких бы то ни было симптомов и длится от момента заражения до появления первых признаков интоксикации.
Классическое развитие клинической картины предполагает, что инкубационный период длится примерно 2 недели, однако, чем старше становится человек, тем более времени проходит от заражения до первых симптомов. У взрослого считается нормальным, если температура поднимается через три недели после контакта с инфицированным.
Симптомы и первые признаки
По статистике у взрослых после 18 лет тяжесть протекания болезни и частота осложнений после перенесения ветряной оспы одинакова, что у 20 летнего человека, что у 50 летнего. Однако, у более старшего населения из-за возможных нарушений иммунитета и уже имеющихся хронических заболеваний регистрируются большее количество случаев осложнений этого заболевания.
Какие же симптомы и первые признаки ветрянки у взрослых? Начинается ветрянка (см. фото) как простуда, грипп, с общей интоксикации:
- Боль в мышцах, в суставах
- Небольшое повышение температуры до субфебрильных цифр 37,3-37,5С
- Общая слабость
- Головные боли
Как только возникают розовые пятнышки на коже головы и лице — начинается период высыпаний:
- Усиливаются признаки интоксикации организма, высокая температура до 40С, озноб, слабость и прочее.
- Обильная сыпь по всему телу создает сильный кожный зуд, даже на слизистых верхних дыхательных путей и во рту образуются энантемы. У людей после 20 лет обязательно появляются высыпания и на половых органах, что сопровождается сильными болями при мочеиспускании. С начала появляется пятно, потом пузырек с жидкостью и вдавленным центром. Если корка пережжена спиртовым красителем или содрана, останется рубчик. Пузырьки затем лопаются, выделяя жидкость и в дальнейшем образуют подсохшую корочку, которая при регулярной обработке в дальнейшем не оставляет следа. При проникновении в ранку вторичной инфекции течение болезни осложняется, появляются мокнующие пустулы, которые после заживления оставляют рубцы на теле.
- У больного увеличиваются лимфатические узлы — заушные, паховые, подчелюстные и подмышечные, они становятся болезненными при пальпации.
- Волнообразное течение высыпаний, которое продолжается порядка 10 дней.
- Если у больного очень ослаблена иммунная система, то сыпь может спровоцировать развитие фасцитов, абсцессов и даже сепсиса.
Иногда у взрослых ветряная оспа начинается с признаков отека мозга, нарушений нервной системы, а также как первичная ветряная пневмония или энцефалит, при этом добавляются следующие симптомы:
- Тошнота, рвота
- Раздражение от резких звуков и яркого света — звукобоязнь, светобоязнь
- Нарушается координация движения, судороги, общая мышечная слабость.
Формы и стадии заболевания
Болезнь протекает как с явными симптомами, так и без. Дерматологи выделяют несколько характерных форм ветряной оспы:
| Лёгкая | сыпь необильная, состояние удовлетворительное, вторичных высыпаний нет, энантемы отсутствуют. |
| Среднетяжёлая | отмечена интоксикация, слабость, головные боли. Наблюдаются повторные высыпания, период — до пяти дней. Заметна специфическая сыпь, обнаруживаются энантемы. Температура доходит до 39 градусов. |
| Тяжёлая | ярко выражена интоксикация, высокая температура (до 40 градусов). Многочисленные пузырьки покрывают всё тело, включая волосистую часть головы и гениталии. Велик риск поражений внутренних органов. Нередко картину осложняет гноеродная инфекция. |
Скрытая или атипичная форма имеет несколько разновидностей. Все они опасны тяжёлыми осложнениями:
| Генерализованная | отмечена у пациентов, принимающих курс химиотерапии, лиц с пониженным иммунитетом. Страдают внутренние органы, нервная, система, поражается головной мозг, развивается ветряная пневмония; |
| Геморрагическая | плохо поддаётся лечению, прогноз при ослабленной иммунной системе крайне неблагоприятный; |
| Гангренозная | разновидность характеризуется присоединением патогенной микрофлоры, сильным отравлением организма, омертвением отдельных участков кожи, плохим самочувствием. |
Как выглядит ветряная оспа, фото
Первые дни ветрянка у взрослых ничем не отличается от гриппа. На 3-й день у больных появляется характерная сыпь. Она имеет ряд признаков, отличающих ее от других заболеваний, фото ниже:
Ветрянка во время беременности
Если у женщины к моменту осознанного планирования беременности отсутствует иммунитет к возбудителю ветрянки, то ей порекомендуют пройти соответствующую вакцинацию. Заражение во время беременности опасно для плода примерно до 20 недели. На этом сроке вирус вызывает внутриутробную смерть плода, что заканчивается выкидышем или мертворождением. Также возможно развитие тяжелых пороков, которые влекут за собой инвалидность рожденного ребенка.
На более поздних сроках влияние вируса на организм как матери, так и плода ослабевает, достигая второго пика непосредственно перед родами. Заражение ветрянкой на поздних сроках чревато развитием пневмонии, которая может также повлечь смерть ребенка. В подобных случаях проводится специальная терапия иммуноглобулинами и специфическими антителами.
Отсутствие иммунитета к ветрянке в целом не является показание к прерыванию беременности.
Как лечить ветрянку у взрослого?
Комплексное лечение ветрянки у взрослых включает противовирусную терапию и симптоматические меры, в сложных случаях показано помещение в инфекционный стационар. Чтобы избежать негативных последствий, необходимо строго соблюдать врачебные рекомендации, как лечить ветрянку у взрослых в домашних условиях:
- Ограничить любые виды нагрузок. Высокая температура и появление неврологических симптомов обязательно требуют постельного режима.
- Изолировать больного на весь «заразный» период, поскольку восприимчивость к ветрянке у людей без специфического иммунитета составляет 100%.
- Придерживаться низкоуглеводной диеты с нормальным содержанием белков: несладкие молочные продукты, овощи, фрукты.
- Поддерживать чистоту кожи. Рекомендуется ежедневный душ комфортной температуры, без мочалки, распаривания и растираний. Влажное тело аккуратно промокнуть мягким полотенцем, чтобы не повредить корочки.
- Увеличить потребление жидкости, в приоритете — ягодные морсы.
- Проводить противовирусную терапию. Препараты Ацикловир, Виролекс, Панцикловир и другие блокируют размножение вируса, останавливают рост высыпаний, предотвращают генерализацию инфекции и осложнения.
- Сбить температуру, если она повысилась до 38 градусов. В качестве жаропонижающего можно использовать парацетамол, ибупрофен. Прием аспирина при ветрянке строго запрещен!
- Обрабатывать высыпания антисептиками на спиртовой и водной основе для облегчения зуда и подсушивания. Наносить раствор, гель, мазь после купания точечно, 1 — 2 раза в сутки.
- Принимать антигистаминные средства (Супрастин, Диазолин, Тавегил). Они уменьшают зуд при ветрянке у взрослых, способствуют более быстрому подсыханию элементов.
- Включить в лечение мази с антибиотиками, если установлено присоединение бактериальной инфекции.
- При появлении папул в полости рта, на половых органах — промывать антисептическими растворами (фурацилин, слабая марганцовка, борная кислота).
- Поместить человека в стационар при любых проявлениях тяжелого или нетипичного течения ветрянки.
Сколько длится ветрянка у взрослых, зависит от тяжести состояния и интенсивности высыпаний. В легких вариантах от заражения до полного восстановления проходит около 2-х недель, в более сложных — месяц и более: до 21 дня — скрытый период, до 10 дней — волнообразное подсыпание, до 20 дней — очищение кожных покровов.
Чем мазать высыпания помимо зеленки?
Для наружной обработки высыпаний используют:
- Фукорцин.
- Фурацилин.
- Борную кислоту.
- Псило-бальзам.
- Лосьон Каламин.
- Бриллиантовую зелень.
- Мазь Ацикловир.
- Гель Фенистил.
- Линимент синтомицина.
Народные средства
Лечение народными средствами официально не признано медициной, но имеет право на существование.
- Иммунитет можно поддержать с помощью настойки из цветов ромашки, календулы, листьев базилика с мелиссой. Для этой же цели можно использовать смесь сока лимона и меда, которую следует принимать три раза в день по 1 ч. л.
- Для уменьшения боли, зуда на коже используется содовый раствор (на 1 стакан теплой воды 1 ч. л. соды), которым обмакиваются пораженные участки.
- Убирают проявление ветрянки ванны с ромашкой или календулой, чистотелом.
- При повышенной температуре и если болит голова, хорошо помогает напиток из калины, облепиховый чай, настой шиповника и клюквенный морс.
- В домашних условиях можно заварить измельченные листья петрушки и пить по 1-4 стакана несколько раз в сутки.
- Те, кто плохо переносят острый период интоксикации, могут попробовать свежий сельдерейный сок.
- Отлично исчезает кожный зуд и боль под влиянием масла чайного дерева, нанесенное непосредственно на элементы высыпания.
- Черника обладает превосходным противовирусным эффектом в любом виде.
Народные методы не заменяют квалифицированную медицинскую помощь и прием назначенных врачом препаратов.
Профилактика
Обычно ветрянкой люди болеют в раннем детстве, так как возбудитель крайне легко передается от человека к человеку. Однако некоторые люди достигают зрелого возраста, так и не имея иммунитета к вирусу Varicella Zoster.
Чтобы не заболеть рекомендуется пройти специальную вакцинацию, после которой выработается пожизненный иммунитет, как если бы пациент перенес ветрянку. Привиться можно даже в том случае, если имел место контакт с больным и с его момента прошло не более 72 часов.
Прививка от ветрянки взрослым
Прививка от ветрянки не включена в график обязательных вакцинаций и используется лишь по желанию человека. Вакцинация от ветрянки среди взрослой категории лиц может применяться в любом периоде, особенно если человек ранее не переносил данную патологию в активной клинической форме. В большинстве ситуаций, прививкой против ветрянки заинтересованы лица, работа которых связана с ежедневным контактом с детьми, так как среди организованных детских коллективов ветрянка является достаточно распространенной инфекционной патологией.
В настоящее время для осуществления прививки против ветрянки у взрослых используются такие вакцины как Окавакс и Варилрикс, проявляющие идентичную эффективность.
- Прививка с использованием вакцины Варилрикс в большинстве ситуаций используется в качестве экстренного профилактического мероприятия, и эффективность ее напрямую зависит от времени использования. Так, в ситуации, когда после контакта здорового человека с инфицированным ветрянкой пациентом прошло более 72 часов прививка считается нерациональной. Прививка против ветрянки с использованием вакцины Варилрикса должна осуществляться дважды с периодичностью в три месяца. Среди противопоказаний к применению вакцины Варилрикса следует отметить наличие у пациента признаков иммунодефицита, какой-либо острой инфекционной патологии.
- Вакцина Окавакс представляет собой противоветряночную живую вакцину и допускается к использованию как в отношении детей, так и взрослой категории лиц. Прививка с использованием Окавакса представляет собой подкожное введение одной дозы препарата в проекции наружной поверхности плеча. В большинстве ситуаций прививка против ветрянки у взрослых протекает без осложнений, однако, в некоторых ситуациях у пациента может появляться кратковременная местная реакция в виде небольшого отека, уплотнения или гиперемии в проекции непосредственной инъекции. Абсолютным противопоказанием для осуществления прививки против ветрянки с использованием живой вакцины является любой триместр беременности и тяжелая соматическая патология, сопровождающаяся иммунодефицитом.
В ситуации, когда прививку против производят в плановом порядке в отношении женщины репродуктивного возраста, осуществлять ее следует не позднее, чем за три месяца до предполагаемой беременности. Активный синтез специфических антител против вируса ветрянки у взрослых, который наблюдается после прививки живой вакциной, может сопровождаться появлением малоинтенсивной сыпи на кожных покровах, патоморфологические элементы которой сходны с таковыми при ветрянке. Данное состояние рассматривается инфекционистами как реактивное и не требует медикаментозной коррекции. Эффективность вакцинации против ветрянки имеет ограниченную продолжительность, составляющую тридцать лет.
Что делать, если появились шрамы после ветрянки?
Есть различные варианты решения этой проблемы:
- Мази и гели для лечения рубцов. 2-3 раза в сутки втирают в рубец небольшое количество геля. При застарелых шрамах гель наносят под повязку на ночь. Курс лечения может занять от 1-го месяца до года. Для лечения используются: Контрактубекс; Альдара; Дерматикс; Келофибраза; Скаргуард.
- Химический пилинг с использованием фенола. Под воздействием агрессивных химических веществ удаляется ороговевший слой эпидермиса и дермы. После восстановления эпидермиса (занимает до 2-х недель) кожа приобретает гладкость.
- Введение под кожу коллагена. Вещество заполняет дефект кожи и стимулирует образование соединительных волокон.
- Микродермабразия — механическая шлифовка кожи частицами твердого вещества (алмаза). В результате микротравм активизируется выработка коллагена. Процедура позволяет выровнять рельеф кожи и сделать рубцы менее заметными.
- Лазерная шлифовка кожи. Сфокусированный лазерный луч проникает в поверхностные слои дермы и нагревает их, выпаривая воду. После регенерации клеток кожи ее поверхность выравнивается. Внимание: лечение углекислотным лазером может вызвать появление гипертрофического келоидного рубца, возвышающегося над кожей. Поэтому используется эрбиевый или карбондиоксидный лазер.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.
Источник
Геморрагическая форма ветряной оспы у детей и ее исходы по материалам собственных наблюдений, возможности профилактики
Представлены два клинических наблюдения агрессивного течения геморрагической формы ветряной оспы: первый — у мальчика 8 лет закончился летальным исходом в первые сутки от момента поступления в стационар; второй — у ребенка в возрасте 5 мес с благоприятным исходом. Подобные формы ветряной оспы являются редко встречающимися в современных условиях, в подавляющем большинстве случаев заканчиваются неблагоприятно, мало описаны в доступной литературе и поэтому представляют интерес для практических врачей. Важным аспектом является профилактика заболевания.
Ребенок Р., 8 лет, доставлен в стационар 21.06.11 г. с диагнозом «Ветряная оспа, геморрагическая форма». Заболел 16.06.11 г., появились ветряночные высыпания на коже и слизистых оболочках ротовой полости на фоне нормальной температуры. Родители к врачам не обращались, проводили лечение тавегилом, анафероном, туширование элементов сыпи раствором бриллиантовой зелени. 21.06.11 г. ночью появились боли в костях, головная боль, геморрагическая сыпь, температуру тела не измеряли, скорую помощь не вызывали. Утром был сделан вызов участкового педиатра, осмотр ребенка произведен в 13 часов. В 14 ч 05 мин машиной скорой помощи, минуя приемный покой, больной госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Анамнез жизни. Ребенок из двойни, первым ветряной оспой заболел брат, заболевание протекало в среднетяжелой форме без осложнений. Больной Р. с 3 лет болен бронхиальной астмой, получал гормональную терапию, в том числе через рот.
Состояние при поступлении расценено как крайне тяжелое. Уровень сознания — неглубокий сопор. Возможен контакт, но ребенок не вполне ориентирован, временами не адекватен. На осмотр реагировал беспокойством. Менингеальных, очаговых симптомов не было. Имелись кровоизлияния в склеры. Зрачки одинакового размера. Фотореакция живая, содружественная. Реакция на тактильные, болевые раздражители адекватная. Челюсть удерживал. Кожные покровы бледно-розовые, обильно «затушированы» бриллиантовой зеленью, акроцианоз. Слизистые оболочки бледно-розовые, суховатые. На губах геморрагические корочки. Из носовых ходов сукровица. Имелись отчетливые признаки ротоносоглоточного стеноза. Носовое и ротовое дыхание затруднено, храпящее. Осмотр полости рта и зева затруднен из-за выраженной болезненности и обильных гнойных налетов, афт и геморрагий. Язык густо покрыт гнойно-серым налетом. Тургор тканей снижен. Отеков нет. Сыпь обильная, полиморфная: папулы, везикулы, корочки. Элементы сыпи обильно пропитаны геморрагическим содержимым. Tемпература тела 38,6 °С. Дыхание спонтанное, проводилось с обеих сторон симметрично. Одышка в покое — частота дыхательных движений (ЧДД) 28-32 в мин, содержание кислорода в крови (SpO2) — 92% при дыхании атмосферного воздуха. Назначен увлажненный кислород через маску, фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) — 40-50%. Тоны сердца глухие, аритмичные, тахикардия 186 уд./мин. Наполнение пульса снижено. АД 105/55 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) — 2-4 см вод. ст. — снижено. В течение периода до 18 ч 30 мин удавалось удерживать оксигенацию до 96% на кислородной маске, но затем оксигенация снизилась до 90-88%. Усилились признаки гипоксемии в виде неадекватности поведения, возбудимости. Седатирован. С 19 ч переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Установлен желудочный зонд, по которому отходило застойное отделяемое с примесью измененной крови. Живот мягкий, не вздут, не напряжен. Перистальтика кишечника выслушивалась, ослаблена. Диурез сохранен, снижен 0,6 мл/кг/час. Моча мутная, с примесью крови.
Общий анализ крови — эритроциты 4,2×1012/л, гемоглобин 128 г/л. Тромбоциты — 71×109/л. Лейкоциты 21,8×109/л, п-10, с-65, л-21, м-4, СОЭ — 5 мм/ч. Глюкоза крови — 6,8 ммоль/л (норма 3,3-5,5). Биохимический анализ крови (общий белок 33,6 г/л при норме 65-85, мочевина 11,5 ммоль/л при норме 2,3-8,3, креатинин — 92,6 мкмоль/л при норме 44-88). Исследование гемостаза (протромбиновый индекс — 43% — гипокоагуляция). Общий анализ мочи — удельный вес 1027, белок 0,046‰, лейкоциты 2-3 в п/зр.
Заключение: тяжесть ребенка обусловлена основным заболеванием, дыхательной недостаточностью 2-3 степени, недостаточностью кровообращения 2а степени, церебральной недостаточностью, нарушением гемостаза в виде гипокоагуляции.
Проводилась инфузионная терапия — реополиглюкин, волювен, солевые растворы, свежезамороженная плазма, альбумин, с гемостатической целью использовались Викасол, Этамзилат, Контрикал. С противовирусной целью внутривенно назначен Ацикловир, антибактериальная терапия — Тиенам.
В динамике, несмотря на проводимую терапию в течение 18 часов, состояние ухудшалось до крайне тяжелого с переходом в критическое. Нарастали признаки синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) — отек-набухание головного мозга (ОНГМ), недостаточность кровообращения (НК), дыхательная недостаточность (ДН), острая почечная недостаточность (ОПН). Помимо перечисленной терапии, в стадии артериальной гипотензии проводилась инотропная поддержка дофамином, адреналином.
22.06.11 г. в 8 ч 30 мин ЧДД составила 24 в мин (ИВЛ), частота сердечных сокращений (ЧСС) 188 уд./мин, артериальное давление (АД) 85/45-70/35 мм рт. ст., температура тела — 38,0 °С. ЦВД — 6-8 мм рт. ст. Уровень сознания: кома с оценкой по Глазго не более 3-4 баллов. На осмотр реагировал очень слабыми движениями. Зрачки одинакового размера. Фотореакция была вялая или отсутствовала. Челюсть не удерживал. Кожные покровы и видимые слизистые умеренно влажные, бледно-розовые. Дистальные отделы конечностей холодные, ногтевые ложа бледно-розовые. На склерах кровоизлияния. Кровотечение из носоротоглотки. Сыпь обильная. Тургор мягких тканей снижен. Синхронизация с аппаратом ИВЛ удовлетворительная. SpO2 — не более 80-85%. Дыхание жесткое, проводилось симметрично с обеих сторон. Перкуторный звук ясный легочный, частично коробочный. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС 188 уд./мин. Наполнение пульса снижено значительно. Живот мягкий, был не вздут, не напряжен. Перистальтические шумы не выслушивались. Стула не было. За период наблюдения по назогастральному зонду отошло около 150 мл застойного, геморрагического отделяемого. Диурез снижен до 0,5 мл/кг/час (олигоанурия). Моча мутная, с примесью крови.
В 7 ч 30 мин — развитие брадикардии и асистолии. Проведенные реанимационные мероприятия успеха не имели. В 8 ч 30 мин зафиксирована биологическая смерть.
Патологоанатомический диагноз. «Ветряная оспа, атипичная геморрагическая форма: распространенная геморрагически-везикулезная сыпь на коже, очаги поверхностных некрозов и геморрагий в слизистой оболочке ротовой полости, гортани, осложненных вторичным инфицированием, множественные эрозии в трахее, слизистой желудка. Осложнения: отек легких, серозно-гнойная микст-пневмония. Геморрагический синдром, множественные кровоизлияния в паренхиме внутренних органов, микронекрозы в легких, печени, селезенке. Отек головного мозга. Венозное полнокровие и выраженные дистрофические изменения паренхиматозных органов».
Причиной смерти ребенка явилось редко встречающееся злокачественное течение геморрагической формы ветряной оспы. Геморрагический синдром привел к синдрому полиорганной недостаточности. Произошло нарушение кровоснабжения органов, повышение сосудистой проницаемости с выходом в интерстициальное пространство белков. В такой ситуации отсутствовало потребление кислорода тканями, осуществлялась только доставка кислорода — развилась циркуляторная и гемическая гипоксия. Основной задачей в лечении было восстановление кровообращения с помощью инфузионной терапии и инотропной поддержки. Гормонозависимая бронхиальная астма сыграла существенную роль в развитии такой клинической формы болезни. Ребенок заболел 16.06.11 г., и только к 6-му дню болезни произошло резкое ухудшение состояния с нарушением гемостаза. В случаях развития геморрагической формы в начальном периоде высыпания — папулы, а затем везикулы пропитываются геморрагическим содержимым. Возникают кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканье, гематурия и кровоизлияния во все внутренние органы и головной мозг, при этом, как правило, наступает летальный исход.
Ребенок С., 5 мес, рожд. 25.04.11 г. Поступил в инфекционное отделение из дома ребенка 25.09.11 г. с диагнозом «Ветряная оспа тяжелой степени». Заболел 22.09.11 г., когда появилась везикулезная сыпь на фоне нормальной температуры. 23.09.11 г. сыпь стала обильнее; 24.09.11 г. отмечено повышение температуры до 38,0 °С, продолжение подсыпаний везикулезных элементов.
Анамнез жизни. Ребенок относится к категории часто болеющих детей. От первой нежеланной беременности, родился недоношенным с массой 1730 г, ростом 42 см. В анамнезе матери угроза выкидыша, хронический пиелонефрит, хроническая внутриматочная инфекция. Ребенок находился на ИВЛ одни сутки в роддоме, с последующим лечением в детской больнице (1,5 месяца), и далее переведен в дом ребенка. С рождения выявлены врожденные пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, открытое овальное окно, НК 0 степени). С 1.07.11 г. по 20.07.11 г. получал лечение в стационаре по поводу левосторонней пневмонии. С 26.07.11 г. по 25.08.11 г. повторно госпитализирован с диагнозом: двусторонняя пневмония. С 29.08.11 г. по 9.09.11 г. перенес острый простой бронхит.
При поступлении в инфекционное отделение на 4-е сутки от начала высыпаний состояние было тяжелое, обусловлено инфекционным токсикозом, гипертермией (температура тела — 39,4 °С), ЧСС — 138 ударов в минуту, ЧДД — 38 в минуту, вес — 5 кг. Находился в сознании, но был вялый, адинамичный. Была выражена распространенность кожного поражения: обильная пятнисто-папуловезикулезная сыпь на туловище, конечностях, включая ладони и подошвы, на лице, волосистой части головы. Энантемы не наблюдалось. Учитывая преморбидный фон, выраженность синдрома экзантемы, с момента поступления был назначен ацикловир 60 мг/кг/сут. 27.09.11 г. отмечено нарастание токсикоза, сыпь приобрела геморрагический характер, ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Отмечали — ЧДД 36 в мин, ЧСС — 142 уд./мин, АД 85-90/50 мм рт. ст., температуру тела — 36,6 °С, ЦВД — 6-8 мм рт. ст. Состояние ребенка было крайне тяжелым. Уровень сознания — глубокий сопор. На осмотр реагировал двигательным беспокойством. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики не отмечалось. Большой родничок на уровне костей черепа напряжен. Тонико-клонические судороги — купированы оксибатом натрия. Зрачки одинакового размера. Фотореакция вялая, содружественная. Челюсть не удерживал. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-сероватые, обильно покрыты полиморфной сыпью с геморрагическим содержимым, геморрагические некрозы. Имелись свежие элементы везикулезной сыпи диаметром 2-3 мм на голове, шее, поверхности грудной клетки. На брюшной стенке, спине элементы буллезные 3-5 см, пропитаны кровью, с вторичным инфицированием. Слизистые оболочки яркие, пестрые, саливация нормальная. Дистальные отделы конечностей холодные, ногтевые ложа синюшные. Склеры обычной окраски. Отечность тканей головы, больше слева. Тургор мягких тканей снижен. SpO2 — 96%. Переведен на ИВЛ. Дыхание жесткое, проводилось симметрично с обеих сторон. Перкуторный звук ясный легочный, коробочный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Наполнение пульса снижено. Живот мягкий, не вздут, болезненный инфильтрат на передней брюшной стенке. Тошноты, рвоты, срыгивания нет. Перистальтические шумы не выслушивались. Стула не было. Анурия — 0,45 мл/кг/час. Моча мутная, с примесью крови.
Тяжесть состояния ребенка была обусловлена: основным заболеванием, развитием полиорганной недостаточности (НК 2а степени, ОПН, ДН, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, ОНГМ).
Общий анализ крови — эритроциты 5,2×1012/л, гемоглобин 141 г/л, цветовой показатель 0,81. Тромбоциты — 61×109/л. Лейкоциты 12,4×109/л, п-7, с-14, л-71, м-8, СОЭ — 19 мм/ч. Глюкоза крови — 5,8 ммоль/л (норма 3,3-5,5). Биохимический анализ крови: общий белок 64,6 г/л при норме 65-85, мочевина 14,5 ммоль/л при норме 2,3-8,3, креатинин — 92,6 мкмоль/л при норме 44-88, калий — 6,2 ммоль/л при норме до 5,5. Исследование гемостаза (протромбиновый индекс — 43% — гипокоагуляция). Общий анализ мочи — удельный вес 1002, белок 0,036‰, лейкоциты 3-4 в п/зр. В крови на 50-й день болезни, наряду с иммуноглобулинами класса G (IgG) к вирусу Varicella Zoster (VZV), были выявлены в высоком уровне антитела класса IgG к гликопротеину E вируса ветряной оспы (анти-gE-IgG). Гликопротеин Е (gE) VZV является главным трансмембранным вирусным белком в инфицированных клетках. Экспонируемый на поверхности клетки, он имеет высокую копийность и экспрессируется только в литической фазе инфекции. Все это обуславливает возможность использования анти-gE-IgG для диагностики острой фазы ветряной оспы или недавно перенесенной инфекции. Анти-gE-IgG начинают выявлять на 10-20 день после начала заболевания, и длительность их циркуляции составляет 2-3 месяца.
С целью проведения инфузионной терапии назначена одногруппная свежезамороженная плазма, солевые растворы. Проведен терапевтический плазмообмен с удалением 2 объемов циркулирующей плазмы, начата процедура гемодиафильтрации на аппарате Prismaflex продолжительностью 70 часов.
В динамике состояние ребенка постепенно улучшилось. Восстановилось сознание. На осмотр реагировал двигательным беспокойством. Лихорадил субфебрильно. Зрачки одинакового размера. Фотореакция живая, содружественная. Челюсть удерживал. Кожные покровы и видимые слизистые были обильно покрыты полиморфной сыпью с инфицированными некрозами подкожной клетчатки, обильное гноетечение с пораженных поверхностей кожи. Дистальные отделы конечностей теплые, ногтевые ложа розовые. Склеры обычной окраски. SpO2 — 96%. Продолжена ИВЛ. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 126 уд./мин. Наполнение пульса не снижено. Живот мягкий, не вздут, имелся инфильтрат передней брюшной стенки, явно болезненный. Тошноты, рвоты, срыгивания не было. Начато кормление через зонд. Перистальтические шумы выслушивались. Диурез восстановился до 1,6 мл/кг/час. Моча мутная, с примесью фибрина.
На фоне проведения противовирусной терапии ацикловиром, плазмообмена и гемодиафильтрации произошла нормализация основных показателей гомеостаза, купировался геморрагический синдром, и на первый план с четвертых суток от момента пребывания в ОРИТ вышли проявления вторичного инфицирования кожи и подкожной клетчатки на месте вскрывшихся пузырей. Отмечались множественные инфицированные некрозы кожи и подкожной клетчатки (целлюлит), обильное гноетечение. Проводилась хирургическая обработка пораженных поверхностей с наложением гипертонических и мазевых антибактериальных повязок, комбинированная многоэтапная антибактериальная терапия (амписид, меронем, ванкомицин, цефтриаксон). Эпителизация завершилась на 5-й неделе от начала заболевания. Этап реабилитации осуществлялся в соматическом профильном отделении, протекал гладко без присоединения интеркуррентных заболеваний.
Противовирусное лечение, методы сорбционной эфферентной терапии (плазмообмен, купирующий геморрагический синдром, и гемодиафильтрация, нормализующая гомеостаз) сыграли решающую роль в предотвращении фатального исхода у данного ребенка. Неблагоприятный преморбидный фон, документированный внутриутробной инфекцией, недоношенностью, бронхолегочной дисплазией отражали наличие вторичного иммунодефицита, который способствовал развитию агрессивного варианта течения ветряной оспы. Имея возможность проследить все этапы развития геморрагической формы, мы наблюдали появление геморрагического синдрома на 5-е сутки от начала болезни, его выраженность вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности. В дальнейшем, по мере купирования синдрома полиорганной недостаточности, происходило изменение везикулезных элементов с формированием булл, глубоких некрозов, гнойно-фибринозных наложений, инфильтрации и абсцедирования подкожной клетчатки с развитием целлюлита.
В настоящее время развитие агрессивных форм ветряной оспы можно профилактировать с помощью вакцинации. Впервые живая вакцина против ветряной оспы была создана в 1974 г. путем последовательных пассажей на клеточных культурах из вируса штамма «Ока» в Японии. Иммунизированные живой вакциной лица приобретают длительный иммунитет против ветряной оспы и опоясывающего герпеса. В нашей стране вакцина против ветряной оспы создана и находится на стадии изучения, рекомендаций к массовому использованию пока нет [1].
Окавакс — первая зарегистрированная в мире живая аттенуированная вакцина против ветряной оспы с 35-летним опытом применения, имеющая хороший профиль безопасности и переносимости, производится в Японии. Вакцина Окавакс зарегистрирована в России в 2009 г. и может быть использована для профилактики ветряной оспы как у здоровых детей, так и в группе пациентов высокого риска возможной тяжелой формы заболевания. В соглашении восточноевропейской группы экспертов России, Беларуси, Казахстана, Украины прописаны рекомендации по вакцинопрофилактике ветряной оспы [2]:
- вакцинация рекомендована группам повышенного риска осложненного течения заболевания (ВИЧ-инфицированным, пациентам с онкогематологической патологией, пациентам, проходящим терапию цитостатиками и глюкокортикостероидами);
- лицам, не болевшим ветряной оспой, находящимся в окружении пациентов повышенного риска тяжелых проявлений заболевания;
- лицам, находящимся в окружении беременной, восприимчивой к вирусу ветряной оспы. Желательна плановая вакцинация женщин, не болевших ветряной оспой, до наступления беременности;
- лицам с целью постэкспозиционной профилактики ветряной оспы — в первые 3 дня от момента контакта с больным.
В последние годы в России рассматриваются подходы к универсальной массовой вакцинации против ветряной оспы. Последняя осуществляется в Германии, Канаде, США, Австралии и ряде других государств уже более 8-15 лет. Благодаря созданию клеточного иммунитета, она создает длительную защиту, что подтверждено 20-летними наблюдениями. Клиническими исследованиями установлена высокая иммуногенность и эффективность в защите от тяжелых форм ветряной оспы. Вакцина Окавакс вводится однократно всем лицам старше 12 месяцев. После однократной инъекции вакцины сероконверсия отмечается у 98,7% здоровых детей, у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в том числе принимающих глюкокортикостероиды, иммунный ответ почти так же высок (92-94%).
Литература
- Учайкин В. Ф., Шамшева О. В. Руководство по клинической вакцинологии. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2006. 590 с.
- Баранов А. А., Балашов Д. Н., Горелов А. В. и др. Предотвращение ветряной оспы средствами специфическ