Фототерапия для лечения желтухи

Фототерапия для лечения физиологической желтухи

Физиологическая желтуха — транзиторное состояние, характеризующееся изменением окраски слизистых и кожи на фоне повышения билирубина в крови. Она регистрируется в 60% случаев у доношенных и в 80% — у младенцев, рожденных раньше срока. У грудничков также может наблюдаться патологическая форма, которая является следствием какого-либо заболевания. Это касается гемолитической болезни, инфекционного и токсического поражения печени и аномалии развития желчевыделительных путей.

Причина физиологической иктеричности (желтизны) кожи — массивное разрушение фетального гемоглобина в первые дни жизни младенца. Дело в том, что внутриутробно в крови плода содержится большое количество эритроцитов, необходимых для насыщения органов кислородом. В послеродовом периоде красные тельца подвергаются деструкции, из-за чего повышается уровень билирубина. Данный пигмент накапливается в коже и изменяет ее цвет.

Клинические симптомы физиологической желтухи отсутствуют. Она начинается со второго дня и заканчивается через две недели. Несмотря на ее легкое течение, все же требуется строгий контроль над уровнем билирубина, так как чрезмерное его повышение чревато токсическим поражением ЦНС. Ядерная форма желтухи проявляется судорогами, угнетением сознания, монотонным криком и запрокидыванием головы.

В зависимости от причины иктеричности врач определяет лечебную тактику. Одним из эффективных методов борьбы с ней считается фототерапия. Она относится к физиотерапевтическим процедурам и основана на использовании ультрафиолетовых лучей длиной до 500 нм. Под воздействием света определенного диапазона непрямой билирубин трансформируется и выводится из организма.

Схему лечения составляет исключительно врач. Он определяет длительность облучения и мощность света. В течение всего курса требуется контроль лабораторных показателей, в частности уровня билирубина. Это позволяет оценить эффективность метода и при необходимости провести коррекцию терапии.

Виды ламп

Фототерапия при желтухе используется с 50-х годов 20 столетия. Для процедуры применялись обычные ультрафиолетовые лампы. На сегодняшний день широко распространены светоисточники с длиной волны 400-450 нм. К ним относятся:

• галогенные виды;
• светодиодные источники;
• флуоресцентные излучатели.

Лампа для лечения желтухи может иметь зеленый, синий цвет или быть смешанного оттенка. Наиболее эффективными считаются приборы последнего типа, так как они обладают комплексным воздействием. Так, зеленый свет хорошо проходит через кожные покровы, а синий — обеспечивает трансформацию несвязанной фракции билирубина в нетоксическое соединение.

Лампа от желтухи должна отвечать всем требованиям по использованию для грудничков. Если истек ее срок эксплуатации, то в лучшем случае будет отсутствовать положительная динамика лечения, а в худшем — младенец может пострадать. Дело в том, что такие приборы увеличивают риск ожога, а иногда даже способны взрываться.

В наше время наиболее популярной фирмой, которая занимается производством таких ламп, считается Philips. Светоисточник обладает таймером регистрации энергоотдачи, а также отличается долгой эксплуатацией.

Эффект фотолечения заключается в способности световых лучей преобразовывать непрямую форму билирубина в водорастворимую. Вследствие этого пигмент становится нетоксичным и быстро выводится из организма с испражнениями (в течение 12-ти часов).

Показания к светотерапии

Врач может рекомендовать фотолечение грудничкам в следующих случаях:

1. при наличии риска гипербилирубинемии, установленного в периоде беременности;
2. незрелость ферментативной системы печени;
3. необходимость проведения интенсивной терапии при высокой гипербилирубинемии;
4. наличие гематом большого объема;
5. при высоком риске возникновения гемолитической анемии;
6. подготовительный период перед гемотрансфузией (переливанием крови) или хирургическим вмешательством;
7. нарастание билирубина свыше 5 мкмоль/л/ч у доношенных и от 4 мкмоль/л/ч у младенцев, рожденных раньше срока;
8. гемолитическая болезнь на фоне резус-конфликта и несовместимости групп крови.

При назначении фототерапии должен учитываться вес грудничка и уровень гипербилирубинемии. Светолечение показано:

1. если масса тела меньше полтора килограмм, а пигмент достигает 140 мкмоль/л;
2. при весе до 2-х кг и уровне до 200;
3. когда масса младенца до 2500 г и содержание билирубина до 240;
4. вес — более двух с половиной килограмм и уровень пигмента до 300 мкмоль/л.

В процессе лечения необходимо рассчитывать риск возникновения энцефалопатии (поражения ЦНС). Для этого учитывается:

• оценка по Апгар (специальной шкале, характеризующей состояние и развитие новорожденного) на 5-ой минуте. Она имеет балловую градацию. Если насчитывается 4, врач подтверждает присутствие риска;
• гипоальбуминемия (снижение белка в крови) ниже 25 г/л;
• ухудшение общего состояния грудничка вследствие увеличения уровня билирубина;
• наличие анемии;
• в течение часа регистрируется парциальное давление кислорода ниже 40, а кислотность крови в артериях — меньше 7,15;
• ректальная гипотермия — не выше 35 градусов.

Противопоказания

Пользоваться световыми лампами не всегда полезно. Выделяют несколько противопоказаний, которые ограничивают проведение фототерапии у младенцев. К ним относится:

1. высокое содержание связанной формы билирубина;
2. выраженная печеночная недостаточность;
3. механическая (обтурационная) желтуха. В основе ее развития лежит нарушение движения желчи по билиарным путям. Подобное наблюдается при обструкции протоков конкрементом, сдавлении их онкологическим новообразованием или на фоне аномалии формирования выделительного тракта.

Для выявления противопоказаний перед началом светотерапии необходимо провести лабораторное и инструментальное обследование новорожденного.

Биохимия позволяет установить степень повышения общего билирубина и его фракций, а ультразвуковое исследование дает возможность обнаружить механическое препятствие на пути желчеоттока.

Техника проведения фототерапии

Для получения положительных результатов терапии необходимо соблюдать правила проведения процедуры. Вначале следует полностью раздеть младенца. Глаза нужно закрыть специальными очками, которые не пропускают ультрафиолет. На зоне половых желез располагается светонепроницаемая ткань. Это может быть плотная марля.

Ультрафиолетовая лампа располагается на расстоянии полуметра от грудничка. Наибольшая эффективность наблюдается при добавлении источника дневного света.

Сколько лежать под лампой при желтухе, определяет врач на основании результатов лабораторной диагностики и оценки тяжести клинических симптомов. Продолжительность терапии составляет 12-24 часа, при этом могут разрешаться перерывы до 4-х часов. В среднем курс длится 4 суток.

Ежечасно необходимо изменять положение новорожденного, разворачивая на живот, спину и бока.

Чтобы предупредить перегрев, каждые два часа нужно проводить измерение температуры тела младенца.

Не стоит забывать о грудном кормлении, так как молоко помогает ускорить выведение билирубина и снизить выраженность интоксикации организма. Число кормлений может достигать 12 раз (без ночного перерыва). Суточный объем жидкости в среднем увеличивается на 20%, что необходимо для предупреждения обезвоживания. При отсутствии возможности прикладывания к груди молоко разрешается давать из ложки или бутылочки.

Однократно в сутки, а при высоком риске развития энцефалопатии — каждые 6 часов, требуется контроль уровня билирубина.

Длительность терапии

Тяжелый побочный эффект фототерапии — это ожог кожи. Чтобы избежать возникновения осложнений лечения, необходимо прекратить воздействие ультрафиолетовых лучей, если:

1. младенец сильно перегрелся (вот для чего необходимо регулярное измерение температуры);
2. на кожных покровах появились участки гиперемии (покраснения);
3. уровень общего билирубина снижается, а его непрямая фракция остается неизменной.

К тяжелым осложнениям светового лечения относится обезвоживание и гипертермия. Также нередко появляется шелушение (как признак пересушивания кожи), кишечная дисфункция в виде диареи, сонливость и аллергическая сыпь. Эти симптомы зачастую проходят самостоятельно спустя 4-5 дней и не требуют медикаментозного вмешательства. Длительность терапии также зависит от оборудования и тяжести желтухи.

Дополнительные методы терапии

В качестве дополнительного метода борьбы с желтухой врачи предлагают «солнечные ванны». Если состояние младенца не вызывает опасения у специалистов, лечение может осуществляться амбулаторно. Так, в домашних условиях разрешается проводить так называемую светотерапию на подоконнике.

Под воздействием ультрафиолетовых лучей билирубин становится водорастворимым и постепенно выводится из организма.

Важно помнить, что ребенку находиться под открытым солнцем с 11.00 до 16.00 крайне нежелательно.

Кроме того, рекомендуется проводить больше времени на чистом воздухе, что позволит не только быстрее справиться с желтухой, но и укрепить иммунитет новорожденного.

Источник

Фототерапия — безопасный и эффективный метод лечения желтушки у новорожденных

Нужно ли допаивать малыша?

Да, потому что при фототерапии потребность в жидкости у ребенка повышается на 10-15%. Это можно компенсировать как кипяченой водой, так и грудным молоком. Кстати, по рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения допаивать водой не рекомендуется, вся жидкость поступает малышу с грудным молоком.

Опасен ли свет лампы для окружающих людей?

Нет, свет лампы абсолютно безопасен, НО стоит избегать ПРЯМОГО попадания света лампы на глаза, может возникнуть раздражение.

Можно ли светиться в носочках/царапках?

Да, можно, но стоит учитывать, чем больше площадь подвергаемая фототерапии, тем лучше будет эффект, поэтому носки должны быть с невысокой голяшкой, варежки и царапки тоже коротенькие.

Как часто переворачивать ребенка?

Как врач, рекомендую переворачивать ребенка каждые 2 часа. Важно отсветить максимальную площадь поверхности тела малыша. Напоминаю, фотолучи превращают токсичный билирубин в нетоксичный, который будет выводиться с калом и мочой, так снижается его уровень в крови ребенка.

Почему ребенок не лежит под лампой?

Существует несколько причин, почему ребенок беспокоится: самая распространенная — это голод, либо малыш испытывает жажду.

Как можно успокоить малыша в лампе?

Существует несколько приемов, как можно успокоить малыша в лампе:

1- укачать ребенка в гамаке. Помещаем ребенка в гамак, застегиваем, завязываем вязки. И в таком положении укачиваем ребенка на руках и как только он засыпает, кладем в лампу. Лампу-кроватку можно взять с собой в кровать и непосредственно в кровати светить ребенка.

2- Второй эффективный способ. Подходит для лампы-стойки, когда нужно использовать защитные очки, чтобы не допустить прямого попадания света от лампы в глаза. Берем малыша на руки, включаем лампу и поворачиваем на себя. Загорайте вместе с малышом:) Главное избегать прямого попадания синего света в глаза. Малыш спокоен, он рядом с вами, чувствует ваше тепло и одновременно получает фототерапию.

Как убедиться, что ребенок сытый?

Самый простой способ — держать дома весы и ежедневно взвешивать ребенка. Средняя прибавка за первый месяц должна быть 800гр ±200. То есть нижняя граница нормы — это 600 гр, верхняя — 1кг. Всё, что ниже и выше обсуждаются с вашим педиатром индивидуально.

Также существует тест мокрых пеленок, то есть ребенок за сутки должен помочиться не менее 10-12 раз — это говорит о том, что ребенку поступает достаточное количество молока.

Следующая распространенная причина дискомфорта малыша: если в комнате холодно или наоборот слишком жарко. Сохраняйте оптимальный микроклимат в доме. Температура -22-26 градусов, влажность — 40-60%.

Можно ли светиться и кормить ребенка одновременно?

Можно, защищая глаза от прямого попадания света лампы.

Можно ли укрыть малыша, у нас холодно?

Необходимо чтобы лампа освещала как можно большую поверхность кожи ребенка. Поэтому при укрывании малыша эффект от фототерапии значительно снизится, светиться нужно в памперсе и носочках. Рекомендуем создать комфортную температуру в помещении с помощью обогревателя.

Можно ли купать и гулять с ребенком во время фототерапии?

Можно. Потому что прогулки, воздушные ванны и водные процедуры способствуют нормализации билирубина в крови ребенка.

Почему ребенок стал чаще срыгивать во время лечения фототерапией?

Билирубин — это токсин, который угнетает центральную нервную систему. При повышенном уровне билирубина ребенок становится вялым, может подолгу спать, снижен аппетит. На фоне фототерапии, билирубин быстро снижается и ребенок начинает просыпаться. Он становится более активным, аппетит увеличивается, естественно и объем кормления тоже. Поэтому объем и частота срыгивания тоже может увеличиваться. В норме, ребенок может срыгивать от 1 до 2 столовых ложек молока после каждого кормления, если же объем больше или срыгивания похожи на рвоту фонтаном, рекомендую срочно обратиться к педиатру.

Что делать если ребенок снял защитные очки, а я не увидела?

Не переживайте, такое бывает, малыш рефлекторно закроет глаза от яркого света фототерапии. Поэтому не волнуйтесь, и в следующий раз такого не допускайте.

У ребенка во время фототерапии поднялась температура, что делать?

Нормальной температурой для новорожденного считается 36,5-37,5 градусов, температура тела непостоянна, потому что организм еще не научился регулировать температуру. Поэтому может легко перегреться. Существует 2 простых способа снизить температуру: первое, раздеть ребенка, второе — проветрить комнату, где находится малыш. Если температура снизилась и больше не поднимается, в течение следующих 15-ти минут, значит вы угадали и ребенок просто перегрелся. Такое часто случается, в 90% случаев эти меры помогают. Если через 15 минут температура снова повысилась, нужно обратиться к педиатру.

Может ли уровень билирубина подняться после фототерапии?

Да, такое бывает. Нередко неонатальная желтуха имеет волнообразное течение и на фоне снижения билирубина после фототерапии может вновь подняться. Причин этому может быть несколько: во первых, это сама тяжесть неонатальной желтухи конкретного ребенка. Второе, это незрелость печеночных ферментов, которые не справляются с наплывом билирубина. В третьих, наличие синяков, экхимозов, кефалогематом.

Также прием лекарственных препаратов, как ребенком, так и мамы во время беременности, до беременности, во время родов и после родов может спровоцировать увеличение билирубина после терапии.

Волнообразное течение желтушки — это ненормально, любая волнообразная желтуха является патологической и требует внимания доктора. Обязательно делайте контрольный замер после лечения через 3-5 дней.

Могут ли показатели билитеста отличаться от биохимических?

Да, иногда. Билитест работает по принципу фотометрии, замеряет уровень билирубина подкожно жировой клетчатки ребенка. Билирубин может отличаться по уровню в крови и в подкожно жировой клетчатке, но незначительно. Поэтому погрешность при замере может быть, но небольшая. Оценивайте эффективность фототерапии в динамике, результаты до и после.

На фоне фототерапии у ребенка потемнели кал и моча, норма ли это?

Да. Под воздействием фототерапии билирубин превращается в водорастворимую нетоксичную форму уробилиноген и выводится с калом и мочой. От этого кал и моча могут стать темно-коричневого цвета. Потемнение мочи и кала — хороший признак.

У ребенка на фоне фототерапии появилась сыпь, что делать?

Появлению сыпи может быть несколько причин — одна из самых постоянных — это потничка. Она может возникнуть как реакция на незначительный тепловой эффект лампы. При появлении такой сыпи рекомендую ребенка искупать. Если сыпь после купания не пройдет, и вы не видите других причин, лучше обратиться к педиатру.

Какие могут быть последствия от перенесенной неонатальной желтухи?

Мы, врачи, всегда переживаем, когда билирубин достигает критических цифр — это 300-400 и даже 500 мкмоль/л.

Билирубин — это токсин, который тропен ( любит) к жировой ткани, а это в первую очередь — головной мозг. Это может повлиять на поведение ребенка, на его психическое восприятие мира и двигательные функции, зрение слух и другие органы чувств. Одним из серьезных последствий является умственная отсталость.

Перейдем к частым последствиям. Например, гиперактивность, когда ребенка очень сложно успокоить, это ярко видно, когда ребенок ходит в детский сад. Или гипоактивность, обратная сторона гиперактивности, когда ребенка очень сложно заинтересовать, он пассивен и медлителен.

Также осложнением патологической желтухи могут быть двигательные нарушения. Это параличи, парезы, дцп, осложнения центральной нервной системы, вплоть до ядерной желтухи, когда идет полный паралич всего тела.

Орган-мишень билирубина — это печень, возможна дискинезия и рост желчевыводящих потоков, само функционирование печени может пострадать. В моей практике был случай, когда ребенку потребовалась пересадка печени из-за чрезмерного уровня билирубина.

Родители, настоятельно рекомендую даже умеренное повышение билирубина контролировать и своевременно лечить, чтобы ваш ребенок сохранил тот потенциал, который вы ему дали в самом раннем возрасте.

Какая норма билирубина?

Нормальным считается содержание желтого пигмента (билирубина) в крови из пуповины: — 30-50 мкмоль/л у детей, родившихся в срок; — 40-65 мкмоль/л у недоношенных малышей. Спустя 24 часа(сутки) после родов норма уровня пигмента у детей, рожденных в срок, не более 85 мкмоль/л. Через 48 часов — до 180-185 мкмоль/л. В случае если билирубин повышается в любом возрасте выше 250 мкмоль/л, речь идёт о патологической желтухе, которая требует срочного лечения — фототерапии.

НОРМА БИЛИРУБИНА У ДЕТЕЙ: к месяцу жизни крохи билирубин достигает своего нормального значения — 20 — 40 мкмоль/л.

К какому возрасту должна пройти желтуха у ребёнка?

Согласно протоколу клиническим рекомендациям Российского общества неонатологов, для доношенных новорождённых физиологическая желтуха угасает к 8-10 суткам жизни. У недоношенных новорожденных — к 14-21 суткам жизни. Всё что длится дольше, это уже патологическая желтуха , требующая лечения.

Есть ли другие методы лечения неонатальной желтухи?

Согласно протоколу клинических рекомендаций Российского общества неонатологов существует только 2 возможных способа лечения неонатальной желтухи: фототерапия и операция заменного переливания компонентов крови (в тяжелых случаях и проводится только в стационаре). Однако на сегодняшний момент я в своей практике встречаю и другие рекомендации.

Например, желчегонные препараты — урсофальк, урсосан и другие препараты из урсодезоксихолевой кислоты стимулируют выброс желчи в пищеварительный тракт и имеют лишь опоследовательный эффект. Такие препараты можно назначать детям только с 5 кг. Более того, в назначениях (показаниях) этих препаратов нет ни слова о неонатальной желтухе.

Да, они могут оказать малозначительный эффект в снижении билирубина, но риск побочных эффектов намного выше, чем предполагаемой пользы, поэтому современные неонатологи не рекомендуют применение данных препаратов.

Старинный метод — солнечные ванны. Метод фототерапии был придуман, когда врачи заметили, что дети, которые лежат ближе к окну, быстрее выздоравливали. Именно синий спектр света позволяет токсичный билирубин превращать в нетоксичный и водорастворимый уробилиноген. Поэтому солнечные ванны могут оказать положительное воздействие, но для достижения эффекта малышу нужно проводить 12-15 часов в сутки под прямыми солнечными лучами. А это во-первых, проблематично организовать, во вторых, здесь негативное влияние солнечных ванн выше чем польза, я говорю о канцерогенном действии. Я как врач, не рекомендую использовать солнечные ванны с целью снижения уровня билирубина. Этот метод действует лишь тогда, когда у вас нет возможности пройти правильное квалифицированное лечение на дому или в стенах стационара.

Другие методы лечения, такие как настойка шиповника, допаивание водичкой, допаивание раствором глюкозы являются неэффективными и потенциально опасными, поэтому их также стоит исключить из клинической практики. Фототерапия является единственным безопасным и эффективным методом снижения билирубина, как у доношенных, так и не у доношенных детей.

Источник