Формулировка диагноза гнойного менингита

книги / Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы (Шток, Левин, 2006)

Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Примечание. Данное заболевание может быть причиной лобарных (ино­ гда паренхиматозно-субарахноидальных) кровоизлияний и диффузного поражения белого вещества (лейкоареоза) головного мозга у больных по­ жилого и старческого возраста

168.1* Церебральный артериит при ОФД. Та же, что и МКБ-10

инфекционных и паразитар­ ных болезнях, классифици­ рованных в других рубриках

Церебральный артериит:

•листериозный (А32.8+)

•сифилитический (А52.0+)

•туберкулезный (А18.8+)

Примечание. При формулировании диагноза следует указать инфекцион­ ное или паразитарное заболевание, вызвавшее артериит сосудов мозга, и наименование неврологического синдрома, возникшего в результате нарушения мозгового кровообращения

168.2* Церебральный артериит при ОФД. Та же, что и в МКБ-10

других болезнях, классифи­ цированных в других рубри­ ках

Церебральный артериит при системной красной волчан­ ке (М32.1+)

Примечание. Помимо упомянутой в подрубрике субноминации сис­ темной красной волчанки, ангиит с поражением сосудов головного мозга может развиваться при следующих заболеваниях: облитерирующий тромбангиит [болезнь Бюргера] (173.1+), узелковый периартериит (М30.0+), полиартериит с поражением легких [Черджа — Стросса] (аллергический гранулематозный ангиит) (М30.1+), слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки] (МЗО.З), гиперчувствитель­ ный ангиит [синдром Гудпасчера] (М31.0+), гранулематоз Вегенера (М31.3+), синдром дуги аорты [Такаясу] (М31.4+), гигантоклеточный артериит с ревматической полимиалгией (М31.5+), другие гигантоклеточные артерииты (М31.6+), другие уточненные некротизирующие васкулопатии (гипокомплементемический васкулит) (М31.8+), некротизирующая васкулопатия неуточненная (М31.9+), болезнь Бехчета (М35.2+), системные поражения соединительной ткани неуточненные (коллагеноз БДУ) (М35.9+) и др.

51

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

168.8* Другие поражения сосудов ОФД. См. примечание мозга при болезнях, клас­ сифицированных в других рубриках

Примечание. В данной подрубрике могут кодироваться: мышечная и со­ единительнотканная дисплазия артерий (177.3+) и др.

6. Сосудистые заболевания спинного мозга (спиноваскулярные заболевания)

Сосудистые заболевания спинного мозга чаще всего проявляются остро и связаны с острым нарушением спинального кровообраще­ ния, которое обозначается также как спинальный инсульт. Как и це­ ребральный инсульт, спинальный инсульт может быть ишемическим (инфаркт спинного мозга) или геморрагическим (гематомиелия).

Хроническая прогрессирующая сосудистая миелопатия возни­ кает исключительно редко, обычно на фоне тяжелого атеросклеротического поражения аорты и ее основных ветвей. Причиной прогрессирующей миелопатии может быть также артериовенозная мальформация спинного мозга (Q28.2).

ВМКБ-10 сосудистые заболевания спинного мозга кодируются

вподрубрике G95.1 «Сосудистые миелопатии».

52

Глава 1. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга

Примечание. Инфаркт спинного мозга обычно бывает следствием атеро­ склероза или расслаивающей аневризмы аорты, кардиогенной эмболии, осложнением оперативного вмешательства на сердце или аорте и лишь очень редко — следствием поражения собственных артерий спинного моз­ га. Иногда спинальный инфаркт связан с васкулитами, нейросифилисом, сдавлением спинальных сосудов опухолью или иным объемным образо­ ванием. При системной артериальной гипотензии, особенно у больных с атеросклерозом аорты и ее основных ветвей, могут пострадать отделы спинного мозга, находящиеся на границе сосудистых бассейнов и наибо­ лее чувствительные к ишемии, что проявляется развитием пареза, иногда смешанного типа, без нарушения чувствительности и напоминает картину бокового амиотрофического склероза.

Гематомиелия — кровоизлияние в вещество спинного мозга, которое мо­ жет быть связано с травмой, сосудистой мальформацией, васкулитом, коагулопатией, опухолью спинного мозга. Гематомиелия проявляется острым поперечным поражением спинного мозга с развитием выражен­ ного болевого синдрома и иногда с прорывом крови в субарахноидальное пространство. Диагноз подтверждают КТ и МРТ.

Асептический (непиогенный) флебит вен спинного мозга может развить­ ся при заболеваниях (или состояниях), сопровождающихся повышенной свертываемостью крови

Глава 2 Инфекционные и паразитарные

заболевания центральной нервной системы

1.Менингиты

1.1.Бактериальный менингит

1.2.Менингит при других инфекционных и паразитарных заболеваниях

1.3.Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами

2.Энцефалиты и миелиты

3.Внутричерепные и внутрипозвоночные абсцессы, гранулемы

ифлебиты

4.Неврологические проявления ВИЧ-инфекции

5.Сифилис нервной системы (нейросифилис)

6.Туберкулез нервной системы

7.Медленные инфекции Ц Н С

8.Паразитарные заболевания Ц Н С

9.Последствия инфекционных и паразитарных заболеваний Ц Н С

1. Менингиты

Менингит — обобщающее название воспаления оболочек головного и спинного мозга. Различают пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки, лептоменингит — воспаление мягкой и паутин­ ной оболочек, арахноидит — воспаление паутинной оболочки*. На практике под термином «менингит» чаще всего подразумевают леп­ томенингит.

* В МКБ-10 арахноидиты кодируют в подрубрике G96.1 («Заболевания моз­ говых оболочек, не классифицированные в других рубриках»).

54

Глава 2. Инфекционные и паразитарные заболевания ЦНС

Менингиты классифицируют по этиологии (бактериальный, вирусный, грибковый, микоплазменный, риккетсиозный), харак­ теру воспалительного процесса (гнойный, серозный), течению (ос­ трый, подострый, хронический), происхождению (первичный и вторичный, т. е. возникающий на фоне другого заболевания: отита, синусита, Ч М Т и т. д.).

Клиническую картину менингита составляют три группы симп­ томов: общеинфекционные (лихорадка, недомогание, тахикардия, миалгии), общемозговые (интенсивная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы) и менингеальный синдром.

1.1. Бактериальный менингит

Классической формой бактериального менингита является острый гнойный менингит, но бактериальные менингиты могут быть также серозными и иметь подострое или хроническое течение (например, туберкулезный или сифилитический менингиты).

При бактериальном менингите помимо общемозговых и м е — нингеальных симптомов нередко встречаются очаговые неврологи­ ческие симптомы, обусловленные вовлечением черепных (особен­ но глазодвигательных) и спинномозговых нервов, реже — самого вещества мозга. При наличии признаков воспалительного пораже­ ния оболочек и вещества мозга традиционно используют термин «менингоэнцефалит» (при вовлечении спинного мозга — «менингомиелит»). Однако следует учитывать, что причиной поражения вещества мозга в значительном числе случаев бактериального менингита бывает не переход инфекции с оболочек на вещество мозга, а тромбоз или воспаление сосудов на основании черепа (внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии), которые приводят к ишемии и развитию инфаркта мозга (обычно в первые 5 дней заболевания). Дисфункция головного мозга бывает также связана с внутричерепной гипертензией, обусловленной отеком или развитием гидроцефалии, и гипоксией. В связи с этим использова­ ние термина «менингоэнцефалит» в тех случаях, когда менингит протекает с очаговой и общемозговой симптоматикой, не всегда бывает корректным. Тем не менее, допускается использование тер­ мина «менингоэнцефалит» в качестве предварительного диагноза, однако характер поражения головного мозга желательно уточнять с помощью КТ или МРТ.

55

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

На основе клинических данных можно условно выделить три степени тяжести острого менингита:

1)легкая степень (легкое течение) — нет выраженных общемоз­ говых симптомов, сознание остается ясным, отсутствуют оча­ говые симптомы;

2)средняя степень (среднетяжелое течение) — наличие оглуше­ ния и минимального или умеренного неврологического де­ фицита, например, вследствие поражения черепных нервов;

3)тяжелая степень (тяжелое течение) — выраженные общемоз­ говые симптомы с угнетением сознания до уровня сопора или комы, эпилептические припадки, выраженный невроло­ гический дефицит, например, гемипарез.

При формулировании развернутого диагноза бактериального менингита следует указывать:

1)тип течения (острый, подострый, хронический);

2)происхождение (первичный, вторичный);

3)характер воспалительного процесса (гнойный, серозный);

4)характер возбудителя (после того, как он определен бактери­ ологическими методами);

5)тяжесть;

6)период (острый, реконвалесценции, отдаленный);

7)осложнения (внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, эпилептические припадки, нарушения мозгового кровообра­ щения, субдуральный выпот, поражения черепных нервов, септический шок, эндокардит, гнойный артрит, респиратор­ ный дистресс-синдром взрослых, пневмония, тромбоз глубо­ ких вен голени и тромбоэмболия легочной артерии и др.).

В МКБ-10 бактериальный менингит кодируется в рубриках G00 («Бактериальный менингит, не классифицированный в других руб­ риках») и G01*.

56

Глава 2. Инфекционные и паразитарные заболевания ЦНС

Примечание. В подрубрике кодируется гнойный менингит, вызываемый гемофильной палочкой Афанасьева — Пфейфера. Большинство случаев этого заболевания встречается у детей до 6 лет, но изредка данное заболе­ вание возникает и в более старшем возрасте, обычно на фоне синусита, эпиглоттита, пневмонии, среднего отита, ЧМТ, сахарного диабета, алко­ голизма, спленэктомии, гипогаммаглобулинемии, СПИДа

G00.1 Пневмококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый вторичный гной­ ный пневмококковый менингит на фоне двустороннего гнойного гай­ морита и септикопиемии; тяжелое течение; сопор; острый период

Примечание. Пневмококковый менингит — наиболее частый вариант ме­ нингита у лиц старше 30 лет. Часто развивается в результате распростра­ нения инфекции из отдаленных очагов (при пневмонии, среднем отите, мастоидите, синусите, эндокардите) и особенно тяжело протекает у боль­ ных со сниженным иммунитетом (при алкоголизме, сахарном диабете, миеломной болезни, гипогаммаглобулинемии, циррозе печени, после спленэктомии, на фоне кортикостероидной терапии, гемодиализа). Пнев­ мококк — частый возбудитель посттравматического менингита у больных с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит обычно протекает тяжело, часто вызывает угнетение сознания, очаговую симптоматику и эпилептические припадки, нередко заканчивается ле­ тально; может рецидивировать

G00.2 Стрептококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый гнойный вторич­ ный стрептококковый менингит на фоне септического эндокардита,

57

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

тяжелое течение с развитием отека мозга; умеренная кома; острый пе­ риод

Примечание. Стрептококки группы В чаще всего вызывают менингит у новорожденных и рожениц, а также у пациентов с бактериальным эн­ докардитом и у лиц с ослабленным иммунитетом вследствие сахарного диабета, почечной и печеночной недостаточности, СПИДа, алкого­ лизма и т. д. При формулировании диагноза следует указывать указать локализацию первичного гнойного очага или предрасполагающее за­ болевание

G00.3 Стафилококковый менингит ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Острый гнойный вторич­ ный стафилококковый менингит на фоне гнойного отита, тяжелое течение с внутричерепной гипертензией, глубоким оглушением, повторными генерализованными судорожными припадками; острый период

Примечание. Стафилококк чаще всего является возбудителем вторич­ ного гнойного менингита у пациентов с бактериальным эндокардитом, черепно-мозговой травмой, у лиц, подвергшихся нейрохирургическому вмешательству. Стафилококковый менингит может быть осложнением на­ гноившегося пролежня, пневмонии или возникать вследствие инфициро­ вания вентрикулоперитонеального шунта. При формулировании диагноза следует указывать указать локализацию первичного гнойного очага или септическое заболевание

58

Менингит:

• гнойный БДУ

• пиогенный БДУ

• гноеродный БДУ

Глава 2. Инфекционные и паразитарные заболевания ЦНС

Примечание. В данной подрубрике следует кодировать менингиты, вы­ званные облигатными анаэробными бактериями (бактероидами, фузобактерией, пептококками, клостридиями, актиномицетами) или факульта­ тивными анаэробными бактериями (цитробактером, энтеробактериями), кишечной палочкой, клебсиеллой, нокардией, синегнойной палочкой, протеем и др.

G00.9 Бактериальный менингит не- ОФД. Гнойный менингит

уточненный ПРФД. Острый первичный гной­ ный менингит, среднетяжелое те­ чение с преходящим поражением правого глазодвигательного нерва; период реконвалесценции

Примечание. Данная рубрика используется в случаях, когда обнаруженные при бактериоскопии ЦСЖ бактерии не были идентифицированы, а также у больных с острым гнойным менингитом, возбудитель которого остался неизвестным

Примечание. Данный код следует использовать в качестве дополнительного при менингококковом менингите (А39.0+), а также при менингитах, воз­ никающих при сибирской язве (А22.8+), гонорее (А54.8+), сальмонеллезе (А02.2+), лептоспирозе (А27.-+), листериозе (А32.1+), клещевом боррелиозе (А69.2+), нейросифилисе (А52.1+), врожденном сифилисе (А50.4+) или вторичном сифилисе (А51.4+), туберкулезе (А17.0+), геморрагических высыпаниях, осложнениях тифоидной лихорадки (А01.0+).

При формулировании диагноза менингококкового менингита следует ука­ зать сопутствующие проявления менингококковой инфекции: менингококкемия (острая — А39.2, хроническая — А39.3, неуточненная — А39.4), миоили перикардит (А39.5), пневмония, геморрагическая сыпь петехиальная, сливающаяся и т. д.), осложнения: ДВС — синдром, эндотоксический шок, синдром Уотерхауса — Фридирехсена [менингококковый надпочечниковый синдром — А39.1 (Е35.1*)]

59

«1

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1.2.Менингит при других инфекционных

ипаразитарных заболеваниях

Вневрологическом разделе МКБ-10 менингит, вызванный вируса­ ми, грибками, паразитами, кодируется в рубрике G02* («Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифициро­ ванных в других рубриках»). Следует подчеркнуть, что данный код является дополнительным и должен сопровождать основной код, указанный в разделе «Инфекционные и паразитарные болезни», в частности в рубриках А87 («Вирусный менингит»), В37 — В49 («Ми­ козы»), В50 — В64 («Паразитарные болезни»).

G02* Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках

Исключены: менингоэнцефалит и менингомиелит при инфекци­ онных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках (G05.1 — G05.2*)

G02.0* Менингит при вирусных бо­ ОФД. Та же, что и в МКБ-10 лезнях, классифицирован­ ПРФД. Острый серозный менин­

ных в других рубриках гит, вызванный вирусом Коксаки, легкое течение с умеренными про­ явлениями внутричерепной гипер­ тензии и полимиалгиями; период реконвалесценции

Примечание. В данной подрубрике кодируются менингиты, вызванные аденовирусами (А87.1+), энтеровирусами (А87.0+), вирусами простого герпеса (В00.3+), инфекционного мононуклеоза (В27.-+), лимфоцитарного менингоэнцефалита (А87.2+), кори (В05.1+), эпидемического паротита (В26.1+), краснухи (В06.1+), ветряной оспы (В01.0+), опоясывающего герпеса (В02.1+), а также другими вирусами (А87.8+). Следует подчер­ кнуть, что диагноз должен быть подтвержден с помощью вирусологиче­ ских или серологических методов. Кроме того, в данной рубрике можно также кодировать вирусный менингит неуточненный (А87.9+), при ко­ тором имеются клинические или параклинические признаки, свидетель­ ствующие в пользу вирусной природы заболевания, однако уточнить при­ роду возбудителя не удалось

60

Источник