Физиологическая желтуха новорожденных литература

Физиологическая желтуха новорожденных

Библиографическое описание:

Аракелян, К. А. Физиологическая желтуха новорожденных / К. А. Аракелян, Е. О. Вострокнутова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 22 (312). — С. 437-438. — URL: https://moluch.ru/archive/312/70976/ (дата обращения: 16.02.2021).

Многие родители после рождения ребенка замечают желтушность кожных покровов и впадают в панику от увиденного, ведь страх велик перед неизвестным. «Желтушка у новорожденных» — так в народе принято называть физиологическую желтуху новорожденных, которая встречается, согласно данным литературы, в периоде ранней неонатальной адаптации желтуха выявляется у 50–60 % доношенных и у 70–90 % недоношенных детей. Действительно ли это физиологический процесс и почему он возникает?

Физиологическая желтуха (icterus neоnatоrum) дает о себе знать спустя 24–48 часов после рождения, в течение недели она нарастает, после чего начинает угасать. Полностью пропадает к концу второй или началу третьей недели жизни. У ребенка желтый цвет кожи, слизистых оболочек и склеры. Желтизна кожи распространяется на лицо и до уровня линии соска. В этом случае можно сказать, что это физиологическая желтуха. Физиологическую желтуху принято считать за состояние отражающим адаптацию ребенка к новым условиям.

Что касается недоношенного ребенка, у него должна быть желтуха до 21 дня жизни. Длительная физиологическая желтуха — это проявление желтухи после определенного периода, которое не проявляется другими патологическими симптомами. Тогда это понятие также вписывается в термин «физиологическая» желтуха, но необходимо одновременно внимательно следить за состоянием ребенка. У новорожденных, находящихся исключительно на грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика билирубина (между 4–5 и 14–15 днями). В таких случаях медленное снижение интенсивности желтушного окрашивания кожи и желтухи может сохраняться до 12-й недели жизни ребенка. Эта желтуха диагностируется путем исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии общих расстройств. Такая желтуха не требует медикаментозной терапии и прекращения грудного вскармливания. Это называется «желтуха от грудного молока», что также относится к физиологическим.

Известно, что образование билирубина связано с двумя основными источниками: естественным процессом разрушения стареющих эритроцитов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы и гемолизом эритроцитов при гемолитических анемиях и неэффективном гемопоэзе.

Причины физиологической желтухи напрямую зависят от патогенетических особенностей развития этого состояния. В основе патогенеза желтухи лежит патология метаболизма билирубина. Новорожденные дети характеризуются рядом особенностей метаболизма билирубина, которые вызывают высокую частоту этой патологии. Источником билирубина в нормальных условиях является гемоглобин эритроцитов. Этот гемоглобин циркулирует в крови и через три месяца разрушается в селезенке. У новорожденных продолжительность жизни эритроцитов меньше, чем у взрослых, и составляет около одного месяца. Таким образом, он быстро разрушается в селезенке, образуя большое количество свободного билирубина. Учитывая, что количество эритроцитов у новорожденных выше, чем у взрослых, что необходимо для обеспечения кислородного дыхания в утробе матери, это увеличивает количество самого гемоглобина.

Билирубин, который выделяется при распаде большого количества гемоглобина, выделяется в кровь. Это непрямой билирубин, который присущ тропизму тканей, богатых липидами, нерастворимости в воде и токсическим свойствам. В плазме непрямой билирубин соединяется с альбумином и транспортируется в клетки печени.

У новорожденных уровень белка в крови ниже, поэтому частица билирубина остается в свободном состоянии и диффундирует в ткани, прежде всего в подкожную клетчатку. Желтуха, возникающая при этом, является физиологической.

Еще одна особенность патогенеза — печень новорожденных имеет определенную степень незрелости, поэтому процессы конъюгации непрямого билирубина в первые дни жизни протекают медленно. Только на 5–7 день жизни ферментная функция печени становится активной, что позволяет ей нормально нейтрализовать билирубин.

Трансформация непрямого билирубина по прямой линии происходит с участием глюкуроновой кислоты и ферментов UDPG-дегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы, цитохрома Р-450. На активность ферментов сильно влияют препараты, которые используются во время родов, а также компоненты грудного молока. Часть неконъюгированного билирубина попадает в кишечник, откуда он активно всасывается в кровь, поддерживая гипербилирубинемию. Кроме того, у новорожденных есть узкие желчные протоки, низкие концентрации желчных кислот. Задержка выведения мекония приводит к накоплению билирубина в пищеварительном канале, превращению прямого билирубина в непрямой билирубин с помощью кишечной бета-глюкуронидазы и усилению его токсического воздействия на организм. Поэтому важно ограничить, когда желтуха все еще физиологическая, а когда уже патологическая.

При терапии очень важно организовать не только правильный режим лечения, но и питание ребенка и уход за ним. Лечение детей с физиологической желтухой заключается в следующем:

Частота грудного вскармливания ребенка с желтухой должна составлять не менее 8–12 раз в день без ночного перерыва, что снижает риск развития дефицита калорий или обезвоживания у ребенка и, таким образом, повышения гипербилирубинемии. В то же время введение искусственного вскармливания новорожденным с желтухой не предотвращает развитие гипербилирубинемии и не снижает уровень билирубина. Если невозможно обеспечить достаточное грудное вскармливание, желательно докормить ребенка сцеженным грудным молоком. В том случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить требуемый суточный объем жидкости, можно вводить внутривенную жидкость.
На сегодняшний день наиболее эффективным и рекомендуемым методом лечения является фототерапия. Эффект фототерапии обусловлен тремя явлениями — фотоизомеризацией, фотодеградацией и фотоокислением. То есть билирубин под действием прямых монохроматических световых лучей длиной 450 нанометров расщепляется на более нетоксичные водорастворимые соединения. Таким образом, он быстро выводится из организма. Техника фототерапии предполагает круглосуточное лечение с перерывами только на кормление. Ребенок лежит под источником искусственного цвета в течение нескольких дней, пока симптоматика не исчезнет. В то же время ребенок находится без одежды, чтобы обеспечить максимальное излучение, ему надевают специальные очки для защиты, а также закрывают половые органы. Такая терапия сопровождается снижением уровня билирубина на 20–30 единиц, что является хорошим показателем.

Литература:

Володин И. Н, Дегтярева А. В., Дегтярев Д. Н. // Перинатология и неонатология. — 2004. — № 5.- С. 18–23.
Мазурин А.В, Воронцов И. М. // Пропедевтика детских болезней — 1985. — С. 24–75.

Основные термины (генерируются автоматически): непрямой билирубин, физиологическая желтуха, желтуха, новорожденный, ребенок, грудное вскармливание, грудное молоко, день, день жизни.

Источник

Физиологическая желтуха новорожденных | Учебно-методическое пособие:

«Физиологическая желтуха новорождённых. Причины. Лечение. Особенности желтухи у недоношенных детей».

Чехо О.И.

Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах», в том числе профессиональными (ПК) и общими (ОК) компетенциями:

Код	Наименование результата обучения
ПК 2.1.	Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств
ПК 2.2.	Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса
ПК 2.3.	Сотрудничать со взаимодействующими организациями и службами
ПК 2.4.	Применять медикаментозные средства в соответствии с правилами их использования
ПК 2.5.	Соблюдать правила пользования аппаратурой, оборудованием и изделиями медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса
ПК 2.6.	Вести утвержденную медицинскую документацию
ПК 2.7.	Осуществлять реабилитационные мероприятия
ПК 2.8.	Оказывать паллиативную помощь
ОК 1	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
ОК 2	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество
ОК 3	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
ОК 4	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития
ОК 5	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
ОК 6	Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
ОК 7	Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
ОК 8	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение квалификации
ОК 9	Ориентироваться в условиях смены технологий в профессиональной деятельности
ОК 10	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия
ОК 11	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу и человеку
ОК 12	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности
ОК 13	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей

Цель составления методической разработки:

Повышать качество и эффективность обучения студентов.
Оказать студентам методическую и практическую помощь в усвоении учебного материала.
Оказать методическую помощь преподавателям при подготовке к занятию.
Обмен опытом работы с другими преподавателями.

Метод обучения: Репродуктивный: инструктивно-репродуктивный

ЦЕЛИ:

закрепить знания по АФО новорожденных детей
научиться планировать и осуществлять сестринский уход за новорожденным ребенком;
выполнять этапы сестринского ухода за новорожденным ребенком.
выявлять нарушенные потребности, в связи с транзиторным состоянием организовывать уход с учетом выявленных нарушений
вести медицинскую документацию

ЗНАТЬ:

особенности выполнение этапов сестринского ухода за новорожденными.
выявление нарушенных потребностей, организация ухода с учетом выявленных потребностей у новорожденных.
транзиторное состояние – определение;
организация медицинской помощи новорожденному в стационаре;
особенности наблюдения новорожденного в условиях поликлинического наблюдения

УМЕТЬ:

выявить признаки физиологической желтухи у новорожденного;
оценить состояние новорожденного;
выполнять этапы сестринского процесса при уходе за новорожденным, определять нарушенные потребности;
проводить и осуществлять мониторинг наблюдения;
обучить родителей уходу за ребенком.
проводить и осуществлять оздоровительные и профилактические мероприятия,
использовать полученную информацию на последующих занятиях.
иметь практический опыт:
выявления нарушенных потребностей пациента;
оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий;
планирования и осуществления ухода за пациентами при различных заболеваниях и состояниях;
проведения реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с различной патологией
ведения медицинской документации

Лекционный материал

Состояния, реакции, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни.

Для этих состояний, в отличие от АФО новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят.

Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе 2-х периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.

Физиологическая желтуха новорождённых

Желтуха новорожденных появляется у ребенка на 3-4 день после рождения и проявляется в виде появления желтизны кожных покровов и слизистых оболочек. Желтуха новорожденных может быть двух видов – патологическая желтуха и физиологическая.

Остановимся на физиологической желтухе.

Причины:

Физиологическая желтуха – это не болезнь, а естественное состояние, при котором происходит отложение билирубина в мягких тканях.

Во внутриутробном периоде ребёнку требуется кислород для работы организма, но лёгкие в этот момент не функционируют и кислород поступает через пуповину с кровью матери. Для усваивания этого кислорода у ребенка в крови вместе с эритроцитами циркулирует особый вид гемоглобина – фетальный. Но когда ребенок рождается и делает первый вдох, у него прекращается пульсация в пуповине и начинают работать легкие. Он начинает самостоятельно дышать. Получая кислород через легкие, у новорождённого начинает функционировать костный мозг и вырабатываться большое количество эритроцитов и соответственно гемоглобина. Теперь фетальный гемоглобин сменяется гемоглобином типа А.

При гемолизе эритроцитов прежний фетальный гемоглобин выходит и разрушается, образуя непрямой (свободный) билирубин. Его образуется большое количество, так как процесс разрушения идёт постоянно в нашем организме. Билирубин водонерастворим и не выводится из организма с мочой или калом. Но он жирорастворим и может откладываться в тканях богатых жиром. У новорожденных это — подкожно-жировая клетчатка, головной мозг. К тому же билирубин является ядовитым, поэтому должен быть детоксицирован. Превращением его в растворимую нетоксичную форму и выведением с желчью занимается печень. Но ферментная система печени ещё недостаточно развита, и это проявляется дефицитом фермента, разрушающего билирубин — УДФ-глюкуронилтрансферазы. В результате излишек билирубина откладывается в тканях, что и придает коже желтушный оттенок. Это происходит, когда общий билирубин возрастает до 340 мкмоль/л (20 мг%) и выше. Постепенно активность печеночных ферментов нормализуется, билирубин полностью разрушается и не накапливается в тканях. Желтуха проходит.

Необходимо отметить, что сразу же после родов у ребенка не должно быть желтухи, в противном случае следует искать другие причины ее возникновения.

При четко выраженной желтой пигментации рекомендуется измерять содержание пигмента желчи (билирубина) в крови. Если оно поднимется до слишком высокого уровня, то у малыша могут появиться признаки усталости и вялости при питье. При снижении концентрации билирубина эти признаки сами собой исчезают.

При физиологической желтухе общее состояние детей, как правило, не страдает. Только если она сильно выражена, малыши становятся сонливыми, ленивы во время кормления, иногда у них бывает рвота. О тяжести желтухи судят не по внешним проявлениям, а по уровню прямого билирубина в крови. Он достигает максимума на 3-й день жизни ребенка. Детский организм «борется» с избытком билирубина, связывая его с белком крови альбумином, тем самым предотвращая его токсическое действие.

Но так бывает не всегда. При очень сильном повышении уровня билирубина альбумин не может блокировать его полностью, и тот проникает в нервную ткань. Это может оказать токсическое действие, в первую очередь на жизненно важные нервные центры, головной мозг. Такое состояние называют «ядерной желтухой» или «билирубиновой энцефалопатией».

Симптомы: выраженная сонливость, судороги, снижение сосательного рефлекса. Среди поздних проявлений — глухота, параличи, умственная отсталость.

При обнаружении желтухи у новорожденного в роддоме, маму с ребенком домой не отпускают, остается в роддоме до выздоровления, а если уровень билирубина в крови новорожденного выше допустимого он переводится в специализированное отделение. Если же желтуха у новорожденного появилась уже дома, требуется обязательное обследование и консультация педиатра.

Характеристика физиологической желтухи детей:

появляется на 2-3 день;
нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;
интенсивность окрашивания оценивается как 1-2 степень по Крамеру (окрашены кожа лица и шеи — это 1 степень; окрашивание кожи до уровня пупка — 2 степень; окрашивание верхней(проксимальных) отделов рук и ног- 3 степень; полное окрашивание рук и ног, включая кисти и стопы — 4 степень);
начинает угасать с 7-10 дня, исчезает на 2-3 неделе жизни;
желтуха имеет оранжевый, апельсиновый оттенок;
общее состояние ребенка не нарушено;
размеры печени и селезенки соответствуют норме;
нет изменения окраски кала и мочи.

Лабораторные признаки желтухи новорожденного:

уровень билирубина у новорожденных в пуповинной крови (при рождении) менее 51 мкмольл;
концентрация гемоглобина нормальная;
почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни 5,1 мкмольл;
максимальный уровень общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови менее 256 мкмольл у доношенных; и менее 171 мкмольл у недоношенных. В среднем уровень билирубина — 103-137 мкмольл;
уровень общего билирубина повышается за счет непрямой фракции;
нормальные значения эритроцитов и гематокрита.

Лечение:

У доношенных здоровых младенцев, при условии, что они хорошо прибавляют в весе и растут, физиологическая желтуха не требует какого-либо лечения и не грозит осложнениями.

Раньше в случае повышения уровня свободного билирубина использовали внутривенное вливание растворов глюкозы, аскорбиновую кислоту, фенобарбитал, желчегонные средства для ускорения его выведения. Сейчас все больше специалистов и клиник во всем мире отказываются от использования лекарств для лечения физиологической желтухи новорожденных. Более того, применение некоторых средств признано неэффективным. Сегодня самый действенный и проверенный метод снижения токсичности билирубина при физиологической желтухе — фототерапия (светолечение). Кожу малыша освещают специальной установкой (в среднем 96 часов на курс). Под воздействием света билирубин превращается в нетоксичные производные, основное из которых носит название «люмирубин». У него другой путь выведения, и через 12 часов он выходит из организма с калом и мочой. Как побочное явление при фототерапии возможно появление шелушения кожи и частого жидкого стула, а у некоторых детей наблюдается сонливость. После прекращения лечения все явления бесследно проходят. А после выписки из роддома стоит как можно чаще в течение дня подставлять малыша непрямым солнечным лучам. Лучшая профилактика и лечение физиологической желтухи — ранние и частые кормления. Поскольку у детей с повышенным уровнем билирубина бывает повышенная сонливость, их надо обязательно будить для кормления. Молозиво, или «раннее молоко» первых нескольких дней, действует как слабительное и помогает быстрее выйти меконию (первородному калу). Билирубин, который преобразуется в печени, также выводится вместе с ним. Если меконий не выходит быстро, билирубин из кишечника может повторно попасть в кровоток, тем самым усиливая уровень желтухи.

В большинстве родильных домов исходным показателем считается содержание билирубина в крови около 16 мг./% или несколько больше, а когда содержание снизится до 12-13 мг./%, дальнейшие лечение признается не нужным.

Особенности желтухи у недоношенных детей.

Дети, родившиеся до 35-ой недели беременности, считаются недоношенными. Если малыш по каким-то причинам рождается раньше срока, то ему будет сложнее адаптироваться к жизни внеутробно. Конечно же, многое зависит от того, насколько раньше малыш не доношен. Если роды произошли в 35–36 недель, то малыш уже достаточно созрел, а если в 28–30 недель, то для его выхаживания потребуется намного больше усилий.

Желтуха у недоношенных детей встречается чаще, чем у доношенных, она более выражена и сохраняется около месяца. Для лечения таких детей всегда используют фототерапию.

У таких новорожденных уровень билирубина в крови достигает своей наивысшей концентрации на 5–6 день после рождения. Протяженность заболевания может доходить до 4 недель.

Следует также отметить, что повышенная концентрация пигмента в крови никоим образом не зависит от массы тела недоношенного младенца. Имеет значение лишь степень зрелости плода.

Домашнее задание:

Учебник С.Р. Волков «Здоровый человек и его окружение» стр.10-106, стр.110-146

Ответить на тесты стр.107-110, 277-286

Составить кроссворд из терминов по теме лекции №1 (пустой +ответы)

Источник