Федеральные клинические рекомендации по ветряной оспе у детей

Ветряная оспа у детей > Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Утратил силу — Архив

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Ветряная оспа без осложнений (B01.9)

Общая информация

Краткое описание

Ветряная оспа – высококонтагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с умеренно выраженной интоксикацией и характерной полиморфной везикулезной сыпью на коже и слизистых оболочках.

Код протокола: P-P-002 «Ветряная оспа у детей»

Профиль: педиатрический

Этап: ПМСП

Код (коды) по МКБ-10:

В01 Ветряная оспа

В01.9 Ветряная оспа без осложнений

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Классификация

По типу:

— типичная;

— атипичная (рудиментарная, пустулезная, буллезная, геморрагическая; гангренозная, генерализованная).
 

По тяжести: 
— легкая форма;
— среднетяжелая форма;
— тяжелая форма.
 

По течению: 
— гладкое;

— негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с обострением хронических заболеваний).

Факторы и группы риска

1. Источник — больной ветряной оспой и опоясывающим герпесом.

2. Восприимчивость очень высокая, преимущественно болеют дети дошкольного возраста.

3. Высоко восприимчивы лица с иммунодефицитом или иммуносупрессией, новорожденные при отсутствии иммунитета у матери.

Диагностика

Диагностические критерии 
Начало заболевания острое. Развиваются продромальные симптомы интоксикации, интенсивность которых зависит от тяжести течения инфекции.
 

Жалобы и анамнез
У некоторых больных можно выделить период недомогания, раздражительности, плаксивости, снижения аппетита и других проявлений интоксикации. Обычно же первыми симптомами инфекции являются высыпания и небольшое повышение температуры тела (иногда температура остается нормальной).

Физикальное обследование
Элементы сыпи проходят закономерную эволюцию: розовое пятно (розеола) — папула – везикула – корочка.
Сыпь сопровождается обычно зудом и всегда располагается на нормальном фоне кожи без всякого порядка.

Количество элементов сыпи различно – от единичных до нескольких десятков и даже сотен.
Экзантема локализуется на коже туловища, лица, шеи, на коже конечностей, за исключением ладоней и подошв, где она встречается крайне редко. Очень характерно наличие высыпных элементов на волосистой части головы.

Одновременно с сыпью на коже появлется сыпь на слизистых оболочках полости рта, а иногда и половых органов, особенно у девочек.

Лабораторные исследования
— лейкопения;
— нейтропения; 
— относительный лимфоцитоз при нормальной СОЭ.

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий: общий анализ крови (3 параметра).

Читайте также:  Ветряная оспа у животных чем лечить

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: при соответствующих осложнениях — консультация узких специалистов.

Дифференциальный диагноз

Наличие высыпных элементов на волосистой части головы – важный дифференциально-диагностический признак ветряной оспы.

Диагноз или причина

заболевания

 В пользу диагноза
Ветряная оспа — везикулезная сыпь на коже, в том числе на волосистой

части головы и слизистых

— ложный полиморфизм сыпи

— контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим

герпесом

Скарлатина

— мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне

— бледный носогубный треугольник

— синдром интоксикации

— «пылающий зев»

— «малиновый язык»

— крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и

ног

Менингококковая инфекция

— геморрагическая «звездчатая» сыпь с некротическим

компонентом в центре и тенденцией к слиянию

— экхимозы

— сильная головная боль

— менингеальные симптомы

— шок

Корь

— пятнисто-папулезная сыпь с тенденцией к слиянию

и переходом в пигментацию

— этапность появления сыпи

— пятна Филатова-Коплика на слизистой щек

— кашель, насморк, красные глаза

— недавний контакт с больным корью

— отсутствие документально подтвержденной вакцинации

против кори

Осложнения:

— изъязвления в полости рта

— помутнение роговицы (вплоть до потери зрения)

— неврологические осложнения (коревой энцефалит)

— пневмония (вследствие снижения иммунитета)

Краснуха

— мелкопятнистая быстро проходящая сыпь

— увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов

— контакт с больным краснухой

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

        Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

        Интерпретация результатов анализов, исследований

        Второе мнение относительно диагноза, лечения

        Выбрать врача

        Лечение

        Цели лечения:

        1. Купирование клинических проявлений болезни.

        2. Отсутствие осложнений.

        Немедикаментозное лечение
        Основой лечения является безупречный уход за кожей, ногтями, постельным бельем, одеждой больного. В период высыпаний мыть ребенка нельзя.

        Медикаментозное лечение

        1. Легкая форма – уход за кожей (обработка 1% раствором бриллиантовой зелени) и слизистыми, обильное питье.

        2. Среднетяжелая форма – уход за кожей и слизистыми, обильное питье, при высокой температуре (больше 38,5о С) назначается парацетамол: до 3 мес. – 10 мг/кг, 3 мес.-1 год – 60-120 мг, 1-5 лет – 120-250 мг, 6-12 лет – 250-500 мг, старше 12 лет (масса тела больше 60 кг) – 500 мг. Это разовые дозы.

        3. Ацикловир используется только при тяжелых формах 200-800 мг/ кг (суточная доза) — делится на 4 раза в сутки.

        Перечень основных медикаментов:

        1. *Парацетамол 300-500 мг, табл.

        2. * 1% раствор бриллиантового зеленого 10 мл, 20 мл во флаконе

        Перечень дополнительных медикаментов:

        1. Ацикловир 200 мг, 800 мг; 5% мазь-2,0

        Профилактические мероприятия:
        — больного ветряной оспой изолируют дома (или по клиническим показаниям в боковом отделении стационара) до момента отпадения последней корочки;

        Читайте также:  Вакцина ветряной оспы екатеринбург

        — ограничение контактов с больными и вирусоносителями;

        — ношение масок и мытье рук членов семьи;

        — поддержание оптимального воздушного режима в помещении;

        — проведение закаливающих мероприятий.

        Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:

        1. Повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше; если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка,  чащенное или затрудненное дыхание.

        2. Научить мать в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу.

        Индикаторы эффективности лечения:

        — нормализация температуры тела;

        — исчезновение интоксикации (восстановление аппетита, улучшение самочувствия);

        — отсутствие осложнений.

        * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств

        Госпитализация

        Показания к госпитализации:

        1. Выраженная интоксикация, геморрагические проявления, нейротоксикоз.

        2. Развитие осложнений:

        — специфические: острые стенозирующие ларинготрахеиты и ларинготрахеобронхиты, энцефалиты, миелиты, кератиты, геморрагические нефриты, миокардиты, синдром Рея;

        — неспецифические: абсцессы, флегмоны, лимфадениты, отиты, пневмония, сепсис.
         

        Информация

        Источники и литература

        1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)

          1. 1. PRODIGY Guidance – Chickenpox Last revised in November 2004
            2. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ./
            Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР – МЕД, 2002. – 1248 с.: ил.
            3. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Под ред. Бащинского С.Е.,
            Москва, Медиа-Сфера, 2003г., выпуск 2, часть 1, с. 522-528.
            4. Chickenpox EBM Guidelines 02.08.2001

        Информация

        Список разработчиков:
        Джаксон Н.Л., республиканский медицинский колледж

        Прикреплённые файлы

        Мобильное приложение «MedElement»

        • Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Мобильное приложение «MedElement»

        • Профессиональные медицинские справочники
        • Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

        Скачать приложение для ANDROID / для iOS

        Внимание!

        Если вы не являетесь медицинским специалистом:

        • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
           
        • Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
          «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
          Обязательно
          обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
           
        • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
          назначить
          нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
           
        • Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
          «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
          Информация, размещенная на данном
          сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
           
        • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
          в
          результате использования данного сайта.
        Читайте также:  Ацикловир для профилактики ветряной оспы у взрослых

        Источник

        u¸D/ºD¹38Ðly
        ж!rÙ÷>¦•è®ìyï­ÁŠ¬! S#¦¢>ûÅ}ŠvGsË~£Ÿ¬ÙÇOÑî
        7{?†œ»`? kLD­l·)Ò¡å˜úaÉr¨µjCäÓdPېÏÓ§~¬ßÛNÎرuâMZ¡Zü3ÉC´Ù—,2ÖúQžó¹öçîI­]Ð [%ïTÖb‰Žn«µœz$6PÅë­³Õj’Bi;,RÉQûü ~»Ù‹³äœ]¦ì±âB¹]•nö™»ªò;P4Åê,âØ g1-ò(”%‘é»ð—ÒˆˆHwÒzc{ÎYôØ%Üäx,å•Ýˆ²ÛØEڜ¯£A»ŸÆÑç_[C+ëëìU4÷5m,ÞMú†êO°pÚñ }µÕϪN„H¼.ãn².wÅ
        ó‡çBÉÅMSBÊ1$ç’ãkµs”©ƒç~ÞÊ@8”¿²¤d¤y2Ðe+a°ß+wHh^
        ð¢fo[t¬8쉠š½ä€K%ß°¿2Nö‹‰Z÷ðô| n¶¼ìä¡úPõv£úÔcÜëƒÊ’ˆV‘PkŽ5_ÍöþÜ«dz‚²}î…ÂËX3 }­°žœïýhÕí–qGRƒìASˆ_ÛùëTܼO•u¾­£M§ QýÖß;ét1ÛäLåS܅­½.WÛºÚmÂ5,VK
        ýŠ’7:Î@ñΝ֦ëw/×n§c@ä@Eã5Šùm›Ugó~, 4b²‡ýŒWiå>=:Óh®”ˆAÚ2®W*H§vlÇïŠÑ¦Äœ%¼¿Nã’kR,iiYqÀ&‰=@cãZíŒÍ3;YX¶;÷d¼¼o7EÒfñÿþë¿ê~±ïœêÑFA-×èúÆ÷’ØÞoÚ ¤;Æq«G¥B³_•¶àŽö±çÓ½q£àÜå’íl|*|òõÅ£qo,o`ÒíìÜZ”[8eso©·íÆ(N%™ôÂ?HVP6µ>°§e”ŸäÏØÓB¿° “q¤¬x¨‡ÏØnwñùú¦í³)ôãÖ=+Ga¢¶O(jù
        {ýiï9î¯.ì†N»#[‹yÉr=¦
        JD_Bbs:HÁÑM±­9Ö½!#¯ŒN’&¹ «¦ØßümwP×֔U¹­…U”äé˦º)/>²!ïÚÇ6äÔñTÌï³!
        ¤áX/ƒ¼]U£Xëf·›ÏßWA3õh¥h­ÙLë|ûևÐÒ®nhÓÓ1Ž˜$Ðù逡ûÂÄý/ª•Q§) XhôYßÊKù-_êäÞÀov*œ]ˆxløw=}¢éQ‘r/½ðƐ—¾ø_ÍY­xÌ-‘ú—œQð9%EÑÕpړZjS‰bÞÇO‘ˆ|â,­ Nd†#¬g¶ñZŒ/}{-gnú`»£Ó]‘ðwÙõì¦e»ßìzm¿5A9©»ÛühÏFª„¼BG»f à™ØÛ̵«j7Óì™hγÜà 6Ó¶+•S÷Òhhwêe+K֜x–ƒIÎv°WÆŝîÉ»Û|º9*U
        ,3jðõÑÕ¦w0íöxjÿ˜ œö£À:9Jº%ÕNMÆV¬®L*¯6æ™ñå#KG“5ƒÁùδ¬×ü8Ïl~Íã†J‡B€/`Ðá+=O‹o—ž~vÕß×#~»Q]”ô NºMÎќҳÄóúO‰^ý·¸xü’/^≹IÎì²P“ž£æ±`õÿé™û>Xý¤õR†:ßû!c/¯bސÿíÇÏr>¸ê½Ôb¼œ˜jÃÕHj0OšÅ4«é„Ä)áÚà‹×¨³TIâ¡KjÙ4d1ÖÕ!Ÿ5W#g·s’‰§7«·!9GHQŽ±®8ÈbGVi¾•…ö
        OAQã|r_úu5Bœ%8u:ðíbI¢û˧]sËMdVøä&mÆ)2QÝ bǜ†¶b’’ ÷ؑ*5êH•™¬ÞleGêÄLé@÷%•û5ý- ‚-œ5k¨ÀX¯¢8ñ*mR
        »æ€ø¯•žk¥&o™”½u8lÝõX~²s³¾ä°3vXþÕ¼¡ Îû‰g½ø©ÇAmC8ŒNøH5µÊ’ÓÅGüµé¬ÞZÿœ¥ø‡e¸£ä€Ã6o­¿nJœg”J2«ÃÎ^˜u®N1èpÓ¡è{b6¬I1¹;ίªwìÎÜqê~–ùŽrr£¶ífpªD õÕ7WÅä4+¾øÏòË«þŸTø$â’nÎpi/‡Pìgoö-{ ¸Züä‡ÞÕRçïj™EÄ·ëÔlâ{qåe-&lñ
        ·h½11Óoü¹›ëþ!„®ù¢ÑiNXïm$CRA=s¯!¿¥rðrº
         ú#$j9 bÌ`Ö½D8SÑ¢ÿj9;`®–ø²çîX˜ñÿ Ӕ
        endstream
        endobj
        5 0 obj
        >
        endobj
        6 0 obj
        [ 7 0 R]
        endobj
        7 0 obj
        >
        endobj
        8 0 obj
        >
        endobj
        9 0 obj
        >
        endobj
        10 0 obj
        >
        endobj
        11 0 obj
        >
        endobj
        12 0 obj
        >
        endobj
        13 0 obj
        >
        endobj
        14 0 obj
        >
        endobj
        15 0 obj
        [ 16 0 R]
        endobj
        16 0 obj
        >
        endobj
        17 0 obj
        >
        endobj
        18 0 obj
        >
        endobj
        19 0 obj
        >
        endobj
        20 0 obj
        >
        endobj
        21 0 obj
        >/F 4/A>/StructParent 1>>
        endobj
        22 0 obj
        >/F 4/Dest[ 23 0 R/XYZ 82 650 0] /StructParent 2>>
        endobj
        23 0 obj
        >/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 26 0 R 27 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 25 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
        endobj
        24 0 obj
        >/F 4/Dest[ 23 0 R/XYZ 82 650 0] /StructParent 3>>
        endobj
        25 0 obj
        >
        stream
        xœ­I«#»Þ7ôð²{ázš¥‚‹Á._‡ôî‘E$«„@þ?DÒt¤*Ûêä%Üç©J::ãw†êÓ/:}|üòÇí÷÷“ºN·ûvºýøú嗇9i½(wúñ÷¯_ôIåÿëSò‹Î_Åè–5œ~ü3_÷»?kuúǾ~Éÿ…?þîë—_¿¾ÿåôã_¿|æ5OŸÜN’±¡Ž[½xS·x³ˆé¨ÖT»Õ,>¢K‹ªýPæöPÖl—𡬾å·ör6ù½I—³/ß­W^Bþ*´ÆËt¸4Zž3Ê{S8$·|}
        û‚Ö-aŠn‚vYOÑèE’æÄæàÈæq9Ûüªmèì[eEåˆQÖn?Å ±åëCø÷‡0ë’Ì)ª¸DG§°æڄgî­ä‰¶*E+äK‡4¶ Y5!×یWJÙ*|s—³ÃëËrê÷8©3ê²ÂǟáŒ8Æk΄·œ±q]‚=…Õ-–£Pc¬†¢L+¶úÖ܁mnTúK—ÔÍkä7uÝj=‚ÑúV/ìD°]t¬SïhÒÅÏîõȱik1º~Ų¦”Sš-cµk––Yʆ¶Øí§N.è|}ôôþè!.ʜB~q¦™YêœE±»¿Ï­Rû@½ò©|•ÿ>ájŸ.º|_>Ûvùç>>ùXØ¢œ%È?E¸ágŽ/h}}üõ¹¿
        >ûÈ)W¥ûˆiÓÁ_œ*j$bOw~½=¨šbn
        Í-egSùan!ÿl«å¶ŸCý9 ]Ce°¹Þªa×Ëhhý|wù–[QÝì¦á¶º±FBÍËÝTû½üV^ï—Ùæë/uÇPiÌ´¤²OÑè{±ÕL
        xK{¶µS=E!eۀʫ«ËvGژ1‡îøøF6/ÀE0q1Sj¢Í[ ½.ʟ‚¶K1U“Û»Ç˖}Æ£~[ßâK8ŒGa]VÛmöíü}¼óÌh³dZûY’Äõ›ðEÃÍ~ÆGÂãeÍçlªã.8
        þƒi (qå3O Äð•y‹xìëB§%ޯeißË2¹ÅeY*µX7ʲDQæÏù¹
        ɏÑGüõ¡É‡ÑǙƒY».zíˆØɘ¯ÍáÉYyíIåõL|
        fÎÈÄ¿—Iö Yå}Ö_Ç FDÉ/¯è´ §«;«+™ßƒÀŸ;ß%•²*¡oxTW¯›aqVº£ù
        Â4k}ö s¼}n´6Ù©zïÙ’4e.ï!vkˆôg»VC¸]Ò8Ðz{m&à݉&àÄzAٔ8þM6ƒÔäÀ-qÀä[tY€n1îÜ»P¬$²ýgijÍ1Ví‹èMÆS®Œ !#—X¿Z%ûmü’ðZ¢@ƒÆšb›³á½d[ÂÙW¤þÚӋ‹;%+àƒ’×%qHG Óô’a«?b¦*»•/ËD°ø=GF³²¶X,+ †ï.j¹
        $€»¼áŽøÍeô{|Ö.É”Ô Ô/R«34Z¶Ë¤ªQ¯Ö¦OÝâlZ ·+7¸°d*ü

        [S?Hù^Ú`M¡(PJ”¤ºp–91&~öۖÓ[שæõ”°=$Ài¶ÛªªØ:£a’†Ø˜@qfëÊD$9FGŠØx„ªPYý4T)ÎÔ™–‹²ª’êOîÙÄ/…Ú„Ÿ*»8¶ ¼²÷ªæîãÙæ”ÛfÈßS1A¯•ˆ@ë>™ïÖÛ~maC —*
        cÑB×죒X[ßè“ÿ`1@HØ4ªéPT’·ŒUAÎK­Zü(ú±¦˜Is3
        ¤Âb[Œ*¼¨~‡Bù»É/½Á™wŝj‰•®ù ?Ü͕ä‰(¾µGõ‹® š’sÌôr»{QD¢ð–ªW – 1€Úv³]Hµ+™ü„Ÿôo^À-ùûY½/ž ²rI—åY}Ö×ÊÐ Ë µ#£½ƒ¡‘õÕ×®ÍƇWUâ«!²Z4û^!”*ËB“a0Ç&ýè+±x9ÓÙ#i4û^ájµMd
        Rpvr›Z§ÄZ¢^/âr`كr3 ‘IVŽ2‘ÀNªâù©ÀàB™M‹ †š¯,úMåÂÆ003,ië3ïfˆE¡À‡¦â¬´‚Qj¯ #뜱¬«-12d+­ë:¦ ŠRJø>ý¶¨[ ûìW¿Ì$Ø~E¨Þ‡ÍF¨›SÞÞNÌǃÍ0ù2A6ï~YÄZ‡¼êÉ)k0pKû¶„…NžÈÐÞÛ]ŽÍAØ÷Ž*aÂN8Žþ©ÚH8­±&Âè1Šýä¶P½ºlƒíšö]¢ñigOjã€kÊ>6֊uÈ Xö»äAM’©ÂÉèÙÄ!…%ÙQDöóBŠ‹¾…E“@:RGK( /Þ©ÐVåôxNfK`ƒ¢ñÐ~íºëÕcBÿt,°ƒõpœì’6d‡ÀÚ ùFµ‡†Óîd…dѤÓpèÑö֏Ñ8ŽÁø G(•+þ›ê
        CÐ&ãòˆÞ:˜ß¡ÍÒ#i¹ÃބºvÙ=QòŒKZOΖ’ýPòTh’}å³ )¬m^[æ:ÖÞ´÷¥üµË•ÏU9Õ¢lG曣›Ù*§Ùþ§°¸±“è ˆÛµ»å[•“Jµ¹ÕÐT
        ZnÔð—·zÊ?ñz5¥k4eFTQˆqÎU0ãË[Œô³.´ôLhdž­RµUýáÚf͟÷i ™¥^û€t˜“ŠI5#’­±•Ä•¸»žP/ÕkrMȓJ!&R„
        p™ì~IdœÈŸ†â>unEEìóÒ¹[·.kËü¬§Jî—C+OÙÜ*]å0Úeö¨hL8ŒNv~Rz@¦ÄøŽ(´.gëdZŒ@i/â‰
        -ז[C»…ÝúµËÉe¬(ɽå-eüµl¬ªsVÒª8°9Ú³õ«”­`ˆ¿ŽE
        ®”ܶ|C]ۅÅMr¢KÁHÒÚiä³¦¤^a&A©š
        %¡ê}¼r[¶®Š‡&IÔ¶ÌÓÈ}&)Ô6–vý@!áQÔö*(©6z›Æ_{×Ð «_Éu؍@¡È哴¤¡Ú*аàËÊTE|`K@CܘÊɜû¼ÓD5‡„ˆÝÛ[;q+†¡Z?z8GîÆSšå%훌Nú—mµ»¨†[É=]@v&wah7ÆRðˆÛ¼À­ Þ³} ’{0ÚÉöø&kcXÇcÈ´Rãé¥8ûA¥”“Wi—&˜…BQo¦Öuö~zÕ®ºô‡åéÞ (w€j2™5¨=3ÖÓÉÔ)óáÿ¾Ÿµ?=é#–q™ŒmåÒ£Æ?’2ºÅTüÐßÏþÛå`­?ÿû¯ÿj˽¥Ô¶¬ÊՇ²/VÃ
        b„¹5Hß?%ðÛ’¾Â:êńþtc¿µ][g`ºkŸñ_ǜî¸×ë>áHïŽ4-o-‰‰eæÌ-…££]û@m”¨HWé͕½®èÙý´ùÆʹUÙàXÝÀ ˜äJ«—óÂ}›ãYG†»W¯­Ã}Wž÷»ú¹Ö}J¥u?%r—]‚íÔ£R˓û¼ò9ìw·MXjzž$ç×1§4[ó5..nmöyg˜×%k/:KBŒ»ŠkÐK¹¹´µ¶{‰Ç9=ƒ XH(9EÓBD°¿vUJ2¸»üh´Ê6Æ*pŒ æc7þa®•¿.±çÚóÙ2›CH쯝óïÅuÍ0ûë2?%Ÿ®lVœH„fßæÑA¨Â;BZ­=Ÿij‚ûÕÃ6ˆqz Ö
        -µ*rFÙN”3ž®4»ËðÇL?×dT­««
        wy ç©JÒzD’þõ?›ôK@j´ê |i_ÌM´”œçš€ŠÖÑ>NQX»;3¦À(?ÔNh äÌ%[‘Ò78
        BKþ;)Ù4*
        ù“k·z×/êû6ƒâAa†Ëý,šDÚ,4͚Qåù§¢QÏæ`NàÊ)SÝ+ÉäZc¨¾Aå‚rŒ’ð#é%è‘$*.Ë)§”ÄžsC
        ]ö”ºrƅÈqÄ , áAëj7‚°£E)æd0 µbkh·š’¥˜È¬c»Ï
        X J —AšÅ ­»‚:yM 0J“—£}ᬤÉϸ4UÁ¥œq¢¦]9ª¨¯—¥%â«={7Ö´ €¾yM’;…Ö‚§õi€U]©®jšà9²Lû‘àAkEÕs¼‚úyûÌÿiâßW܄zêaL¢ËÕA7yåóp-VŠ—›”H/ˆ€ÍE´©öõ®ÚÔ½V&½æ¬¦ÉÕBĘc70âëÕl뉓ï,œ®ê»iH«*ۈ:(œ»·8÷—­UR;¶8²YYÅ8ôÅ(7*kZé‡îÌtÐo&ex

        Источник

        u¸D/ºD¹38Ðly
        ж!rÙ÷>¦•è®ìyï­ÁŠ¬! S#¦¢>ûÅ}ŠvGsË~£Ÿ¬ÙÇOÑî
        7{?†œ»`? kLD­l·)Ò¡å˜úaÉr¨µjCäÓdPېÏÓ§~¬ßÛNÎرuâMZ¡Zü3ÉC´Ù—,2ÖúQžó¹öçîI­]Ð [%ïTÖb‰Žn«µœz$6PÅë­³Õj’Bi;,RÉQûü ~»Ù‹³äœ]¦ì±âB¹]•nö™»ªò;P4Åê,âØ g1-ò(”%‘é»ð—ÒˆˆHwÒzc{ÎYôØ%Üäx,å•Ýˆ²ÛØEڜ¯£A»ŸÆÑç_[C+ëëìU4÷5m,ÞMú†êO°pÚñ }µÕϪN„H¼.ãn².wÅ
        ó‡çBÉÅMSBÊ1$ç’ãkµs”©ƒç~ÞÊ@8”¿²¤d¤y2Ðe+a°ß+wHh^
        ð¢fo[t¬8쉠š½ä€K%ß°¿2Nö‹‰Z÷ðô| n¶¼ìä¡úPõv£úÔcÜëƒÊ’ˆV‘PkŽ5_ÍöþÜ«dz‚²}î…ÂËX3 }­°žœïýhÕí–qGRƒìASˆ_ÛùëTܼO•u¾­£M§ QýÖß;ét1ÛäLåS܅­½.WÛºÚmÂ5,VK
        ýŠ’7:Î@ñΝ֦ëw/×n§c@ä@Eã5Šùm›Ugó~, 4b²‡ýŒWiå>=:Óh®”ˆAÚ2®W*H§vlÇïŠÑ¦Äœ%¼¿Nã’kR,iiYqÀ&‰=@cãZíŒÍ3;YX¶;÷d¼¼o7EÒfñÿþë¿ê~±ïœêÑFA-×èúÆ÷’ØÞoÚ ¤;Æq«G¥B³_•¶àŽö±çÓ½q£àÜå’íl|*|òõÅ£qo,o`ÒíìÜZ”[8eso©·íÆ(N%™ôÂ?HVP6µ>°§e”ŸäÏØÓB¿° “q¤¬x¨‡ÏØnwñùú¦í³)ôãÖ=+Ga¢¶O(jù
        {ýiï9î¯.ì†N»#[‹yÉr=¦
        JD_Bbs:HÁÑM±­9Ö½!#¯ŒN’&¹ «¦ØßümwP×֔U¹­…U”äé˦º)/>²!ïÚÇ6äÔñTÌï³!
        ¤áX/ƒ¼]U£Xëf·›ÏßWA3õh¥h­ÙLë|ûևÐÒ®nhÓÓ1Ž˜$Ðù逡ûÂÄý/ª•Q§) XhôYßÊKù-_êäÞÀov*œ]ˆxløw=}¢éQ‘r/½ðƐ—¾ø_ÍY­xÌ-‘ú—œQð9%EÑÕpړZjS‰bÞÇO‘ˆ|â,­ Nd†#¬g¶ñZŒ/}{-gnú`»£Ó]‘ðwÙõì¦e»ßìzm¿5A9©»ÛühÏFª„¼BG»f à™ØÛ̵«j7Óì™hγÜà 6Ó¶+•S÷Òhhwêe+K֜x–ƒIÎv°WÆŝîÉ»Û|º9*U
        ,3jðõÑÕ¦w0íöxjÿ˜ œö£À:9Jº%ÕNMÆV¬®L*¯6æ™ñå#KG“5ƒÁùδ¬×ü8Ïl~Íã†J‡B€/`Ðá+=O‹o—ž~vÕß×#~»Q]”ô NºMÎќҳÄóúO‰^ý·¸xü’/^≹IÎì²P“ž£æ±`õÿé™û>Xý¤õR†:ßû!c/¯bސÿíÇÏr>¸ê½Ôb¼œ˜jÃÕHj0OšÅ4«é„Ä)áÚà‹×¨³TIâ¡KjÙ4d1ÖÕ!Ÿ5W#g·s’‰§7«·!9GHQŽ±®8ÈbGVi¾•…ö
        OAQã|r_úu5Bœ%8u:ðíbI¢û˧]sËMdVøä&mÆ)2QÝ bǜ†¶b’’ ÷ؑ*5êH•™¬ÞleGêÄLé@÷%•û5ý- ‚-œ5k¨ÀX¯¢8ñ*mR
        »æ€ø¯•žk¥&o™”½u8lÝõX~²s³¾ä°3vXþÕ¼¡ Îû‰g½ø©ÇAmC8ŒNøH5µÊ’ÓÅGüµé¬ÞZÿœ¥ø‡e¸£ä€Ã6o­¿nJœg”J2«ÃÎ^˜u®N1èpÓ¡è{b6¬I1¹;ίªwìÎÜqê~–ùŽrr£¶ífpªD õÕ7WÅä4+¾øÏòË«þŸTø$â’nÎpi/‡Pìgoö-{ ¸Züä‡ÞÕRçïj™EÄ·ëÔlâ{qåe-&lñ
        ·h½11Óoü¹›ëþ!„®ù¢ÑiNXïm$CRA=s¯!¿¥rðrº
         ú#$j9 bÌ`Ö½D8SÑ¢ÿj9;`®–ø²çîX˜ñÿ Ӕ
        endstream
        endobj
        5 0 obj
        >
        endobj
        6 0 obj
        [ 7 0 R]
        endobj
        7 0 obj
        >
        endobj
        8 0 obj
        >
        endobj
        9 0 obj
        >
        endobj
        10 0 obj
        >
        endobj
        11 0 obj
        >
        endobj
        12 0 obj
        >
        endobj
        13 0 obj
        >
        endobj
        14 0 obj
        >
        endobj
        15 0 obj
        [ 16 0 R]
        endobj
        16 0 obj
        >
        endobj
        17 0 obj
        >
        endobj
        18 0 obj
        >
        endobj
        19 0 obj
        >
        endobj
        20 0 obj
        >
        endobj
        21 0 obj
        >/F 4/A>/StructParent 1>>
        endobj
        22 0 obj
        >/F 4/Dest[ 23 0 R/XYZ 82 650 0] /StructParent 2>>
        endobj
        23 0 obj
        >/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/Annots[ 26 0 R 27 0 R] /MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 25 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 4>>
        endobj
        24 0 obj
        >/F 4/Dest[ 23 0 R/XYZ 82 650 0] /StructParent 3>>
        endobj
        25 0 obj
        >
        stream
        xœ­I«#»Þ7ôð²{ázš¥‚‹Á._‡ôî‘E$«„@þ?DÒt¤*Ûêä%Üç©J::ãw†êÓ/:}|üòÇí÷÷“ºN·ûvºýøú嗇9i½(wúñ÷¯_ôIåÿëSò‹Î_Åè–5œ~ü3_÷»?kuúǾ~Éÿ…?þîë—_¿¾ÿåôã_¿|æ5OŸÜN’±¡Ž[½xS·x³ˆé¨ÖT»Õ,>¢K‹ªýPæöPÖl—𡬾å·ör6ù½I—³/ß­W^Bþ*´ÆËt¸4Zž3Ê{S8$·|}
        û‚Ö-aŠn‚vYOÑèE’æÄæàÈæq9Ûüªmèì[eEåˆQÖn?Å ±åëCø÷‡0ë’Ì)ª¸DG§°æڄgî­ä‰¶*E+äK‡4¶ Y5!×یWJÙ*|s—³ÃëËrê÷8©3ê²ÂǟáŒ8Æk΄·œ±q]‚=…Õ-–£Pc¬†¢L+¶úÖ܁mnTúK—ÔÍkä7uÝj=‚ÑúV/ìD°]t¬SïhÒÅÏîõȱik1º~Ų¦”Sš-cµk––Yʆ¶Øí§N.è|}ôôþè!.ʜB~q¦™YêœE±»¿Ï­Rû@½ò©|•ÿ>ájŸ.º|_>Ûvùç>>ùXØ¢œ%È?E¸ágŽ/h}}üõ¹¿
        >ûÈ)W¥ûˆiÓÁ_œ*j$bOw~½=¨šbn
        Í-egSùan!ÿl«å¶ŸCý9 ]Ce°¹Þªa×Ëhhý|wù–[QÝì¦á¶º±FBÍËÝTû½üV^ï—Ùæë/uÇPiÌ´¤²OÑè{±ÕL
        xK{¶µS=E!eۀʫ«ËvGژ1‡îøøF6/ÀE0q1Sj¢Í[ ½.ʟ‚¶K1U“Û»Ç˖}Æ£~[ßâK8ŒGa]VÛmöíü}¼óÌh³dZûY’Äõ›ðEÃÍ~ÆGÂãeÍçlªã.8
        þƒi (qå3O Äð•y‹xìëB§%ޯeißË2¹ÅeY*µX7ʲDQæÏù¹
        ɏÑGüõ¡É‡ÑǙƒY».zíˆØɘ¯ÍáÉYyíIåõL|
        fÎÈÄ¿—Iö Yå}Ö_Ç FDÉ/¯è´ §«;«+™ßƒÀŸ;ß%•²*¡oxTW¯›aqVº£ù
        Â4k}ö s¼}n´6Ù©zïÙ’4e.ï!vkˆôg»VC¸]Ò8Ðz{m&à݉&àÄzAٔ8þM6ƒÔäÀ-qÀä[tY€n1îÜ»P¬$²ýgijÍ1Ví‹èMÆS®Œ !#—X¿Z%ûmü’ðZ¢@ƒÆšb›³á½d[ÂÙW¤þÚӋ‹;%+àƒ’×%qHG Óô’a«?b¦*»•/ËD°ø=GF³²¶X,+ †ï.j¹
        $€»¼áŽøÍeô{|Ö.É”Ô Ô/R«34Z¶Ë¤ªQ¯Ö¦OÝâlZ ·+7¸°d*ü

        [S?Hù^Ú`M¡(PJ”¤ºp–91&~öۖÓ[שæõ”°=$Ài¶ÛªªØ:£a’†Ø˜@qfëÊD$9FGŠØx„ªPYý4T)ÎÔ™–‹²ª’êOîÙÄ/…Ú„Ÿ*»8¶ ¼²÷ªæîãÙæ”ÛfÈßS1A¯•ˆ@ë>™ïÖÛ~maC —*
        cÑB×죒X[ßè“ÿ`1@HØ4ªéPT’·ŒUAÎK­Zü(ú±¦˜Is3
        ¤Âb[Œ*¼¨~‡Bù»É/½Á™wŝj‰•®ù ?Ü͕ä‰(¾µGõ‹® š’sÌôr»{QD¢ð–ªW – 1€Úv³]Hµ+™ü„Ÿôo^À-ùûY½/ž ²rI—åY}Ö×ÊÐ Ë µ#£½ƒ¡‘õÕ×®ÍƇWUâ«!²Z4û^!”*ËB“a0Ç&ýè+±x9ÓÙ#i4û^ájµMd
        Rpvr›Z§ÄZ¢^/âr`كr3 ‘IVŽ2‘ÀNªâù©ÀàB™M‹ †š¯,úMåÂÆ003,ië3ïfˆE¡À‡¦â¬´‚Qj¯ #뜱¬«-12d+­ë:¦ ŠRJø>ý¶¨[ ûìW¿Ì$Ø~E¨Þ‡ÍF¨›SÞÞNÌǃÍ0ù2A6ï~YÄZ‡¼êÉ)k0pKû¶„…NžÈÐÞÛ]ŽÍAØ÷Ž*aÂN8Žþ©ÚH8­±&Âè1Šýä¶P½ºlƒíšö]¢ñigOjã€kÊ>6֊uÈ Xö»äAM’©ÂÉèÙÄ!…%ÙQDöóBŠ‹¾…E“@:RGK( /Þ©ÐVåôxNfK`ƒ¢ñÐ~íºëÕcBÿt,°ƒõpœì’6d‡ÀÚ ùFµ‡†Óîd…dѤÓpèÑö֏Ñ8ŽÁø G(•+þ›ê
        CÐ&ãòˆÞ:˜ß¡ÍÒ#i¹ÃބºvÙ=QòŒKZOΖ’ýPòTh’}å³ )¬m^[æ:ÖÞ´÷¥üµË•ÏU9Õ¢lG曣›Ù*§Ùþ§°¸±“è ˆÛµ»å[•“Jµ¹ÕÐT
        ZnÔð—·zÊ?ñz5¥k4eFTQˆqÎU0ãË[Œô³.´ôLhdž­RµUýáÚf͟÷i ™¥^û€t˜“ŠI5#’­±•Ä•¸»žP/ÕkrMȓJ!&R„
        p™ì~IdœÈŸ†â>unEEìóÒ¹[·.kËü¬§Jî—C+OÙÜ*]å0Úeö¨hL8ŒNv~Rz@¦ÄøŽ(´.gëdZŒ@i/â‰
        -ז[C»…ÝúµËÉe¬(ɽå-eüµl¬ªsVÒª8°9Ú³õ«”­`ˆ¿ŽE
        ®”ܶ|C]ۅÅMr¢KÁHÒÚiä³¦¤^a&A©š
        %¡ê}¼r[¶®Š‡&IÔ¶ÌÓÈ}&)Ô6–vý@!áQÔö*(©6z›Æ_{×Ð «_Éu؍@¡È哴¤¡Ú*аàËÊTE|`K@CܘÊɜû¼ÓD5‡„ˆÝÛ[;q+†¡Z?z8GîÆSšå%훌Nú—mµ»¨†[É=]@v&wah7ÆRðˆÛ¼À­ Þ³} ’{0ÚÉöø&kcXÇcÈ´Rãé¥8ûA¥”“Wi—&˜…BQo¦Öuö~zÕ®ºô‡åéÞ (w€j2™5¨=3ÖÓÉÔ)óáÿ¾Ÿµ?=é#–q™ŒmåÒ£Æ?’2ºÅTüÐßÏþÛå`­?ÿû¯ÿj˽¥Ô¶¬ÊՇ²/VÃ
        b„¹5Hß?%ðÛ’¾Â:êńþtc¿µ][g`ºkŸñ_ǜî¸×ë>áHïŽ4-o-‰‰eæÌ-…££]û@m”¨HWé͕½®èÙý´ùÆʹUÙàXÝÀ ˜äJ«—óÂ}›ãYG†»W¯­Ã}Wž÷»ú¹Ö}J¥u?%r—]‚íÔ£R˓û¼ò9ìw·MXjzž$ç×1§4[ó5..nmöyg˜×%k/:KBŒ»ŠkÐK¹¹´µ¶{‰Ç9=ƒ XH(9EÓBD°¿vUJ2¸»üh´Ê6Æ*pŒ æc7þa®•¿.±çÚóÙ2›CH쯝óïÅuÍ0ûë2?%Ÿ®lVœH„fßæÑA¨Â;BZ­=Ÿij‚ûÕÃ6ˆqz Ö
        -µ*rFÙN”3ž®4»ËðÇL?×dT­««
        wy ç©JÒzD’þõ?›ôK@j´ê |i_ÌM´”œçš€ŠÖÑ>NQX»;3¦À(?ÔNh äÌ%[‘Ò78
        BKþ;)Ù4*
        ù“k·z×/êû6ƒâAa†Ëý,šDÚ,4͚Qåù§¢QÏæ`NàÊ)SÝ+ÉäZc¨¾Aå‚rŒ’ð#é%è‘$*.Ë)§”ÄžsC
        ]ö”ºrƅÈqÄ , áAëj7‚°£E)æd0 µbkh·š’¥˜È¬c»Ï
        X J —AšÅ ­»‚:yM 0J“—£}ᬤÉϸ4UÁ¥œq¢¦]9ª¨¯—¥%â«={7Ö´ €¾yM’;…Ö‚§õi€U]©®jšà9²Lû‘àAkEÕs¼‚úyûÌÿiâßW܄zêaL¢ËÕA7yåóp-VŠ—›”H/ˆ€ÍE´©öõ®ÚÔ½V&½æ¬¦ÉÕBĘc70âëÕl뉓ï,œ®ê»iH«*ۈ:(œ»·8÷—­UR;¶8²YYÅ8ôÅ(7*kZé‡îÌtÐo&ex

        Источник