Для желтухи на фоне холедохолитиаза

Малоинвазивные методы лечения механической желтухи при холедохолитиазе

Журнал «Медицинский совет. Госпитальная терапия» № 8 2014г

М.Д. ДИБИРОВ 1, д.м.н., профессор, В.С. ШВЫДКО 2, к.м.н., М.М. ЭЛЬДЕРХАНОВ 1, М.М. ХАНОКОВ 1, Т.А. АТАЕВ 1

1Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

2Главный клинический госпиталь МВД РФ

Проанализировано 240 случаев больных с механической желтухой, пролеченных в хирургическом отделении ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2009 по 2012 г. В 157 случаях на первом этапе лечения были выполнены различные малоинвазивные методы лечения. Наиболее оптимальной методикой была признана эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография с эндоскопической папиллосфинктеротомией. При невозможности выполнения данного вида вмешательства в значительном количестве случаев (43 больных) было выполнено чрескожное наружное дренирование желчных путей, которое в подавляющем большинстве случаев было успешным. Разрешение желтухи происходило в течение 7 сут. в зависимости от исходного уровня билирубинемии и характера патологии.

Рост распространенности заболеваний, вызывающих механическую желтуху, сложности диагностики, трудности хирургического лечения, значительная послеоперационная летальность — факторы, определяющие в настоящее время актуальность проблемы лечения механической желтухи [2, 9]. Эволюция лечения ЖКБ в последнее время связана в основном с разработкой и усовершенствованием различных способов холецистэктомии. Длительное бессимптомное течение заболевания и поздняя обращаемость этих пациентов за медицинской помощью часто приводят к развитию осложнений со стороны желчевыводящих путей, таких как холедохолитиаз. Тактика лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, окончательно не решена [1, 8]. Исходя из данных литературы, за последние годы появились диаметрально противоположные подходы к хирургическому решению данной проблемы. Некоторые авторы предпочитают ретроградный эндоскопический транспапиллярный метод вмешательства с выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), литотрипсии, эндопротезирования, назобилиарного дренирования и др., с последующим выполнением холецистэктомии [6]. Другие авторы считают, что вмешательство на общем желчном протоке и холецистэктомия должны выполняться во время операции, которые проводятся менее травматичным доступом — лапароскопическим или минилапаротомным [7, 10].

Итак, в данное время наличие многочисленных способов лечения ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, и различная тактика в значительной степени затрудняют принятие верного решения в каждом конкретном случае. Поэтапное лечение и определенная последовательность различных методик, их клиническая оценка у больных с осложненными формами ЖКБ недостаточно отражены в современной литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

В нашем исследовании проанализировано 240 случаев больных с механической желтухой, пролеченных в хирургическом отделении ГКБ №50 Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2009 по 2012 г. Все больные были распределены по следующей нозологии и тяжести желтухи (табл. 1).

В большинстве случаев (82,9%) причиной желтухи был холедохолитиаз. Опухолевый генез был выявлен в 17,1% наблюдений. Из имеющегося количества случаев тяжелая и крайне тяжелая желтуха наблюдалась у 129 больных. В плане обследования всем больным выполнялось ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуоденальной системы, благодаря которому и был установлен диагноз, который впоследствии оказался окончательным в 78,5% случаев (рис. 1).

В качестве наиболее информативного неинвазивного метода диагностики состояния билиарной системы для установления причин механической желтухи применялась магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP). Достоверность диагноза при MRCP составила 98,2%. Применение данного способа диагностики позволяло установить диагноз не только при наличии желчнокаменной болезни, но и в случаях других причин механической желтухи, таких как опухолевое поражение и рубцовые стриктуры желчных протоков (рис. 2).

Из 240 пациентов с механической желтухой в 157 случаях первым этапом лечения были выполнены различные малоинвазивные методы лечения. В зависимости от тяжести желтухи и сопутствующей патологии, а также причин механической желтухи проводились различные хирургические вмешательства, направленные на устранение желтухи и при возможности на полное излечение больного. Наиболее оптимальной методикой была принята ЭРПХГ с ЭПСТ. При невозможности выполнения данного вида вмешательства в значительном количестве случаев (43 больных) было выполнено чрескожное наружное дренирование желчных путей, которое является одним из наиболее эффективных малоинвазивных методов лечения механической желтухи. Указанный способ применялся в качестве методики выбора у больных с тяжелой и крайне тяжелой желтухой, с выраженной сопутствующей патологией, вызывающей тяжелое общесоматическое состояние при невозможности выполнения эндоскопического вмешательства. Дренирование желчных путей выполнялось по общепринятой методике под ультразвуковым и рентгеновским контролем. Расширенные протоки визуализировались посредством УЗ-наведения, производилась пункция расширенного желчного протока (предпочтительно долевого печеночного хода), через иглу в проток заводился проводник, по которому устанавливалась дренажная система, подобранная по диаметру протоков и длине рассчитанной трассы. Методика использовалась как при желтухе на фоне холедохолитиаза, так и при желтухе на фоне опухолевого поражения и др. (рис. 3).

В тех ситуациях, когда имелся блок в терминальных отделах билиарного тракта, выполнялась чрескожная чреспеченочная холецистостомия. Это вмешательство также позволяло добиться устранения желтухи для подготовки больных к следующим этапам лечения (рис. 4).

Чрескожное чреспеченочное дренирование в подавляющем большинстве случаев было успешным. Разрешение желтухи происходило в течение 7 сут. в зависимости от исходного уровня билирубинемии и характера патологии. Длительность вмешательства варьировала от 2 мин при дренировании желчного пузыря до 60 мин при установке дренажей в левый и правый долевые ходы у больных с блоком на уровне печеночного протока. Количество осложнений при данном виде вмешательства было небольшим — 2 случая гемобилии, 1 случай желчного затека. В 2 случаях из перечисленных осложнений потребовалось расширение объема вмешательства. В случае желчного затека — лапароскопическое вмешательство. Из общего количества больных с механической желтухой, которым было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование, наблюдалось 3 летальных исхода. Во всех случаях — у больных старческого возраста с прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточностью.

Таким образом, методика чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря и желчных протоков у больных с тяжелой механической желтухой при невозможности эндоскопических вмешательств позволяет создать условия для нормализации состояния и может являться как методом выбора, так и подготовкой к следующим этапам лечения.

Литература

1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар-М, 2006.

2. Григорьева И.Н., Никитин Ю.П. Распространенность желчнокаменной болезни в различных регионах. Клиническая медицина, 2007, 85, 9: 27-30.

3. Добровольский А.А., Белявский А.Р., Колмачевский Н.А. [и др.]. Роботоассистированная лапароскопическая холецистэктомия. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2009, 6: 70-71.

4. Джаркенов Т.А., Мовчун А.А., Хрусталева М.В. [и др.] Хирургическая тактика у больных хроническим калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2004, 3: 13-17.

5. Журавлева Т.В., Басос С.Ф., Шейко С.Б., Демехова М.Ю. Минимизация болей после трансвагинальной холецисэктомии: реальность или миф? Результаты сравнения болевого синдрома при трансвагинальных и стандартных лапароскопических холецистэктомиях. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского, 2011, 6 (1): 207.

6. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Анналы хирургической гепатологии, 2010, 15 (1): 9-18.

7. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз: учеб. пособие по курсу хирургии в высш. мед. учеб. заведениях (руководство для врачей). СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.

8. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Транспапиллярные мини-инвазивные вмешательства при холедохолитиазе. Анналы хирургической гепатологии, 2011, 16 (1): 58-62.

9. Хоконов М.А., Силина Е.В., Ступин В.А. [и др.]. Свободнорадикальные процессы у больных острым калькулезным холециститом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2011, 2: 58-64.

10. Chander J., Vindal A., Lal P. [et al.]. Laparoscopic management of CBD stones: an Indian experience. Surg. Endosc., 2011: 25 (1): 172.

Источник

Холедохолитиаз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Холедохолитиаз представляет собой формирование или присутствие камней в билиарном тракте. Холедохолитиаз может вызывать приступы желчной колики, желчную обструкцию, желчнокаменный панкреатит или инфекцию билиарного тракта (холангит).

Диагностика холедохолитиаза обычно требует верификации с помощью магнитно-резонансной холангиопанкреатографии или ЭРХПГ. Показана своевременная эндоскопическая или хирургическая декомпрессия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

Что вызывает холедохолитиаз?

Первичные камни (обычно пигментные) могут формироваться в билиарном тракте. Вторичные конкременты (обычно холестериновые) образуются в желчном пузыре, а затем мигрируют в билиарный тракт. Забытые камни, не обнаруженные при холецистэктомии. Рецидивирующие камни образуются в протоках более чем через 3 года после хирургического вмешательства. В развитых странах более чем 85 % камней холедоха вторичны; у этих пациентов диагностировался также и холелитиаз. В то же время у 10 % пациентов желчнокаменные симптомы связаны с конкрементами холедоха. После холецистэктомии коричневые пигментные камни могут образоваться из-за застоя желчи (например, послеоперационные стриктуры) и инфекции. Прослеживается прямая корреляция образования протоковых пигментных конкрементов с увеличением времени после холецистэктомии.

Причины билиарной обструкции (кроме конкрементов и опухолей):

• Повреждение протоков при хирургических вмешательствах (наиболее часто)
• Рубцевание в результате хронического панкреатита
• Обструкция протока в результате внешней компрессии кистой общего желчного протока (холедохоцеле) или панкреатической (редко)псевдокистой
• Внепеченочная или внутрипеченочная стриктура как результат первичного склерозирующего холангита
• СПИД-индуцированная холангиопатия или холангит; прямая холангиография может демонстрировать картину, подобную первичному склерозирующему холангиту или папиллярному стенозу; возможна инфекционная этиология, скорее всего, цитомегаловирусная инфекция, Cryptosporidium или Microsporidia
• Clonorchis sinensis может вызвать обструктивную желтуху с внутрипеченочным воспалением протоков, проксимальным стазом, формированием конкрементов и холангитом (в Юго-Восточной Азии)
• Миграция Ascaris lumbricoides в общий желчный проток (редко)

Симптомы холедохолитиаза

Камни билиарного тракта могут мигрировать в двенадцатиперстную кишку бессимптомно. Желчная колика развивается в случае нарушения их продвижения и частичной обструкции. Более полная обтурация вызывает дилатацию холедоха, желтуху и, в конечном счете, развитие бактериальной инфекции (холангита). Камни, блокирующие фатеров сосочек, могут вызвать желчнокаменный панкреатит. У некоторых пациентов (обычно пожилых людей) билиарная обструкция камнями может развиваться без предшествующей симптоматики.

Острый холангит при обструктивных поражениях билиарного тракта инициируется микрофлорой двенадцатиперстной кишки. Хотя большинство (85 %) случаев является следствием конкрементов билиарного тракта, обструкция желчных путей может вызываться опухолями или другими причинами. Микрофлора представлена главным образом грамотрицательными микроорганизмами (например, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); более редко грамположительными микроорганизмами (например, Enterococcus) и смешанной анаэробной микрофлорой (например, Bacteroides Clostridia). Симптомы включают боль в животе, желтуху, лихорадку и озноб (триада Шарко). При пальпации определяются болезненность живота, увеличенная и болезненная печень (нередко формируются абсцессы). Спутанность сознания и гипотензия являются проявлениями запущенности процесса, а летальность составляет приблизительно 50 %.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Диагностика холедохолитиаза

Камни холедоха следует подозревать у пациентов с желтухой и желчной коликой. Должны быть проведены функциональные печеночные тесты и инструментапьное обследование. Диагностическое значение имеет повышение уровней билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ и гаммаглутамилтрансферазы, характерное для внепеченочной обструкции, особенно у пациентов с признаками острого холецистита.

УЗ И может верифицировать камни в желчном пузыре и иногда в общем желчном протоке. Холедох расширен (> 6 мм в диаметре, если желчный пузырь не удалялся; > 10 мм после холецистэктомии). Если расширение холедоха отсутствует (например, в первый день), то камни, вероятно, мигрировали. Если остается сомнение, следует выполнить более информативную магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) для диагностики остаточных конкрементов. ЭРХПГ выполняется в случае неинформативности МРХПГ; это исследование может быть одновременно и лечебным, и диагностическим. КТ менее информативна, чем УЗИ.

При подозрении на острый холангит должны также быть выполнены общий анализ крови и посев культуры крови. Характерен лейкоцитоз, а повышение аминотрансфераз до 1000 МЕ/л предполагает острый некроз печени, главным образом, из-за микроабсцедирования. При выборе антибиотика следует руководствоваться результатами посева культуры крови.

[14]

Лечение холедохолитиаза

При выявлении билиарной обструкции необходимо выполнить ЭРХПГ с удалением конкрементов и сфинктеротомией. Лапароскопическая холецистэктомия, которая не совсем подходит в случае необходимости выполнения интраоперационной холангиографии или в целом для исследования общего желчного протока, может быть выполнена строго индивидуально после ЭРХПГ и сфинктеротомии. Открытая холецистэктомия с исследованием общего желчного протока несет за собой более высокую смертность и более тяжелое послеоперационное течение. Для пациентов с высоким хирургическим риском холецистэктомии, например для пожилых людей, сфинктеротомия является единственной альтернативой.

Острый холангит — заболевание, требующее экстренной помощи, активной комплексной терапии и срочного удаления камней эндоскопическим или хирургическим путем. Антибиотики назначаются, как при остром холецистите. Более предпочтительными альтернативными препаратами являются имипенем и ципрофлоксацин; метронидазол назначается очень тяжелым пациентам для воздействия на анаэробную инфекцию.

Источник