Для подпеченочной желтухи характерно

Подпеченочная (механическая) желтуха

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи:

  • обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
  • (давление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);
  • сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
  • атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
  • обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.

Основные черты подпеченочной (механической) желтухи:

  • наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие желчнокаменной болезни (30-40%);
  • развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.

При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;

  • характерно наличие диспептических расстройств.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.

Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной — отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;

  • снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
  • температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;
  • резко выражен кожный зуд;
  • имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
  • при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
  • селезенка не увеличена;
  • подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
  • гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
  • уробилин в моче отсутствует;
  • стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
  • билирубин определяется в моче;
  • синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
  • регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови щелочной фосфатазы, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
  • УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых «желчных озер».

Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху

Рак головки поджелудочной железы

При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;
  • до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;
  • у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;
  • желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;
  • у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье — пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;
  • определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;
  • в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;
  • характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;
  • при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;
  • дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствора атропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;
  • сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 75S-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;
  • ретроградная панкреатохолангиография — сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;
  • появлению желтухи предшествует похудание больных;
  • развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;
  • желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;
  • нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;
  • увеличивается печень;
  • появляется симптом Курвуазье;
  • изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;
  • рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;
  • карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.
Читайте также:  Как долго лечиться механическая желтуха

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущение горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

  • заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;
  • развитию рака обычно предшествует цирроз печени;
  • больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;
  • развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;
  • гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);
  • стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;
  • возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;
  • лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник

Подпеченочная желтуха: причины и симптомы

Подпеченочная желтуха также называется механической или обтурационной. Данное состояние характеризуется нарастанием в крови билирубина вследствие нарушения проходимости желчевыводящих протоков. Такой патологический процесс при своевременно начатом лечении имеет благоприятный прогноз. Однако в редких случаях он может стать причиной острой или хронической печеночной недостаточности, билирубиновой энцефалопатии и ряда других осложнений.

Частота встречаемости подпеченочной желтухи среди населения достаточно высока. Стоит заметить, что такое состояние никогда не развивается самостоятельно. Оно лишь указывает на то, что в организме имеются какие-либо нарушения. При этом никакой зависимости от пола или возраста не прослеживается.

В подавляющем большинстве случаев в качестве провоцирующего фактора для развития механической желтухи выступает желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Чаще всего ЖКБ выявляется у представительниц женского пола старше сорока пяти лет. Среди мужчин уровень встречаемости такой патологии значительно ниже. Примерно у двадцати процентов людей с желчнокаменной болезнью отмечается распространение камней в область желчевыводящих протоков с последующей их закупоркой. В том случае, если произошло перекрытие просвета желчевыводящего протока, в семидесяти процентах случаев возникнет подпеченочная желтуха.

Помимо этого, достаточно часто подпеченочная желтуха бывает связана с опухолями, которые оказывают на желчевыводящие протоки сдавливающее воздействие. Затруднять отток желчи также могут кистозные образования, абсцессы, врожденные пороки развития желчевыводящей системы, различные паразиты, например, эхинококки. Нередко желчь перестает полноценно поступать в просвет двенадцатиперстной кишки из-за острого или хронического панкреатита или иммунного склерозирующего холангита.

Механизм развития подпеченочной желтухи заключается в том, что происходит накапливание желчи в просвете желчевыводящих путей. При этом, чем сильнее обструкция, тем быстрее разовьется такой патологический процесс. За счет того, что желчь не может поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, давление в желчевыводящих протоках повышается. В дальнейшем отмечается постепенное просачивание желчи в кровь. Важно отметить, что в ее состав входит билирубин, уровень которого в последующем и повышается.

Еще одним важным компонентом желчи являются желчные кислоты, которые также поступают в кровеносное русло. За счет того, что они не попадают в двенадцатиперстную кишку, нарушается процесс переваривания и усваивания пищи. Если желчь длительное время накапливается в просвете желчевыводящих путей, это приводит к постепенному разрушению структурных единиц печени (гепатоцитов). Все это может повлечь за собой развитие дальнейшей печеночной недостаточности.

Симптомы при подпеченочной желтухе

В первую очередь механическая желтуха проявляется окрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек в желтый цвет. В подавляющем большинстве случаев при таком патологическом процессе концентрация билирубина в крови нарастает достаточно быстро. В связи с этим желтая окраска кожи также появляется в короткие сроки и выражена очень интенсивно. Еще одним характерным симптомом является зеленоватый оттенок кожных покровов.

Как мы уже сказали ранее, данное нарушение сопровождается поступлением в кровь не только билирубина, но и желчных кислот. Желчные кислоты способны раздражать нервные окончания, что обуславливает возникновение достаточно сильного кожного зуда. За счет этого больной человек испытывает значительный психологический дискомфорт, становится крайне раздражительным, у него нарушается ночной сон. В обязательном порядке присутствуют такие симптомы, как потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. При повышении уровня билирубина в крови отмечается нарастание уробилина. Именно уробилин и отвечает за цвет мочи. Что касается кала, то его обесцвечивание связано с нарушением образования стеркобилина вследствие прекращения поступления билирубина в кишечник.

Ранее мы уже говорили о том, что при таком нарушении угнетается процесс переваривания и усваивания пищи. За счет этого организм начинает получать недостаточное количество необходимых ему питательных веществ и витаминов. В результате появляются такие симптомы, как медленно прогрессирующее снижение массы тела, уменьшение плотности костной ткани и повышенная кровоточивость. В целом все сопутствующие проявления напрямую зависят от того, дефицит каких именно витаминов сформировался.

Читайте также:  Рак печени и желтуха

Иногда на фоне желтухи в стенке желчевыводящих путей формируется воспалительная реакция. В этом случае клиническая картина может дополняться общей интоксикацией организма, сопровождающейся лихорадкой.

Диагностика и лечение подпеченочной желтухи

Диагностировать непосредственно саму желтуху несложно. Диагноз ставится на основании общего осмотра. В обязательном порядке проводят общий и биохимический анализы крови, а также общий анализ мочи. Для выявления причины, вызвавшей данное нарушение, назначаются ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиопанкреатография, а в сомнительных случаях — диагностическая лапароскопия.

Терапия данного патологического процесса должна начинаться с устранения обструкции желчевыводящих протоков. В подавляющем большинстве случаев все ограничивается малоинвазивными манипуляциями, однако иногда может потребоваться прямое оперативное вмешательство. Схема лечения дополняется урсодезоксихолиевой кислотой, а также растительными препаратами.

После того, как проходимость желчи была восстановлена, больному человеку проводятся дезинтоксикационные мероприятия.

Кроме этого, механическая желтуха подразумевает под собой ограничение приема острой и жирной пищи, а также алкоголя. Питание должно быть сбалансировано и богато витаминами.

Источник

Подпеченочные желтухи

Подпеченочные желтухи обусловлены нарушением выведения билиру­бина через желчные протоки с регургитацией его, а также снижением экс­креции билирубина из гепатоцитов. Патологический процесс локализуется вне печени в магистральных желчных протоках. Подпеченочные желтухи могут быть обусловлены многими факторами: 1) закрытием (обтурацией) печеночного и общего желчного протоков изнутри желчными камнями, гель­минтами и др.; 2) сдавлением общего желчного протока снаружи (ново­образование, увеличенный лимфатический узел); 3) сужением общего желч­ного протока рубцами и спайками (после оперативного вмешательства, пере­несенного воспалительного процесса); 4) атрезией (гипоплазией) желчных путей. Развитие под печеночных желтух обусловлено нарушением оттока нормальной желчи, вызванным механическим фактором, отсюда и второе наименование — механические желтухи.

При подпеченочных желтухах повышается в основном содержание свя­занного (прямого) билирубина и лишь в небольшой степени — свободно­го. Патогенез таких желтух может быть следующим. После возникновения обструкции желчных протоков экскреция желчи из гепатоцитов первое время продолжается, выделившийся в просвет желчных ходов билирубин всасы­вается через их стенку и через коммуникации между желчными капилля­рами и пространствами Диссе. Повышение давления в желчевыводящих путях приводит к вторичным изменениям гепатоцитов, в результате экскре-торная функция печеночных клеток снижается и наступает парахолия, т. е. включаются механизмы, свойственные внутрипеченочному холестазу. Повы­шение уровня непрямого (свободного) билирубина, по-видимому, связано с нарушением захвата его гепатоцитами из крови. Выделение удобилиновых^ тел с калом и мочой при механических желтухах отсутствует.

Вгруппеподпеченочных желтух наибольшее практическое значение имеет дифференциальная диагностика таких болезней, как холестатический вариант вирусного гепатита, механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков новообразованиями и механическая желтуха при заку­порке желчевыводящих путей камнем или гельминтами.

лолестатический вариант вирусного гепатита наблюдается преимущест­венно при вирусном гепатите В, но возможен и при гепатите ни А ни В. В связи с этим, если у больного имеются четкие маркеры гепатита В (пере­ливание крови и ее препаратов в срок инкубационного периппя г»т 4fiпп 180 дней. появление в сыворотке крови поверхностного антигена вируса гепатита В или антител к нему), то проявления холестаза можно тракто­вать как холестатический вариант вирусного гепатита В.

Вирусный гепатит В наблюдается у людей любого возраста, тогда как новообразования и желчнокаменная болезнь чаще отмечаются у лиц старше 40 лет. Калькулезный холецистит развивается преимущественно у женщин. Появлению обтурационной желтухи иногда предшествует нарушение диеты. В анамнезе подобных больных можно выявить признаки холецистита (ту­пые боли в области печени, временами кратковременная желтушность склер и др.). При новообразованиях наступлению обтурации желчевыводящих путей могут предшествовать другая симптоматика в виде хронических забо­леваний желудка, поджелудочной железы, похудание, анемизация и другие признаки, характерные для новообразований.

Начало болезни также имеет свои особенности. При вирусном гепати­те В, как правило, отмечается преджелтушный период длительностью 1…2 нед, начало относительно постепенное и носит обычно циклический харак­тер. Помимо холестатического компонента, всегда отмечается и цитолити-ческий с умеренно выраженными признаками интоксикации. При закупорке желчных протоков камнем на фоне умеренно выраженных проявлений холе­цистита возникает остро сильный болевой приступ, после которого вскоре появляется желтуха. Боли имеют характерную иррадиацию в правое плечо, лопатку. Во время болевого приступа могут быть тошнота и рвота.

При механической желтухе, обусловленной новообразованиями, боль может быть очень сильной, но развивается она постепенно, начиная с уме­ренно выраженной, которая затем прогрессирует. При вирусном гепатите боли выражены умеренно, тупые, локализуются в правом подреберье, иногда и в эпигастральной области. В преджедтушный период при вирусном гепатите В характерна артралгия. что совершенно нетипично для подпеченочных желтух^_связанных с желчными камнями или новообразованиями.

Интенсивность желтухи и зуд кожи не имеют существенного диффе­ренциально-диагностического значения, так как при всех этих заболеваниях их выраженность может варьировать в широких пределах. Геморрагический синдром, хотя и нечасто, также может наблюдаться при всех этих состоя-ниях.

Температура тела имеет некоторое дифференциально-диагностическое значение. При вирусном гепатите Бкратковременная лихорадканаблю­дается до развития желтухи, а затем температура тела сохраняется нор­мальной. У некоторых больных может быть кратковременный субфебрилитет и во время желтухи, но зависит он в таких случаях от сопутствующих воспалительных заболевании. При механической желтухе, связанной с но­вообразованием, в самом начале температура тела может быть субфебрильной (и даже нормальной), но затем при прогрессировании процесса и мета-стазировании опухоли, при распаде опухолевой ткани температура тела нарастает, причем температурная кривая часто имеет большие суточные размахи. При калькулезном холецистите, в связи с наличием воспалительных изменений, температура тела также повышена, иногда принимает септиче­ский характер (лихорадка неправильного типа).

Ахолия наблюдается при всех этих болезнях и не имеет существенного дифференциально-диагностического значения. Увеличение печени также от­мечается при всех рассматриваемых болезнях. При холестатическом вариан­те вирусного гепатита В и при калькулезном холецистите печень болезнен­на при пальпации, а при новообразованиях она плотная, бугристая и без­болезненная. Увеличение селезенки характерно только для вирусного гепа­тита В.

При механической желтухе, обусловленной обтурацией желчевыводя-щих путей опухолью или камнем, отмечается увеличение размеров желч­ного пузыря (симптом Курвуазье). Пузырь пальпируется в виде большого, напряженного болезненного округлого образования. Чаще развивается при закупорке общего желчного протока опухолью головки поджелудочной же­лезы или опухолью в области сосочка двенадцатиперстной кишки.

Читайте также:  Комаровский о желтухе затяжной

Назначение глюкокортикоидов приводит к снижению выраженности жел­тухи, уменьшению содержания билирубина в крови при вирусном гепатите В, тогда как при механических желтухах опухолевого и калькулезного ге-неза назначение их не сказывается на выраженности желтухи.

При исследовании крови у больных вирусным гепатитом В отмечается тенденция к лейкопении. СОЭ нормальная, а при подпеченочных желту­хах, вызванных опухолью или камнями, чаще отмечаются лейкоцитоз и уве­личение СОЭ. Уровень повышения билирубина при всех этих болезнях су­щественно не различается, однако при холестатическом варианте вирусного гепатита В повышение происходит за счет свободной и связанной фракций билирубина, а при других механических желтухах оно происходит преиму­щественно за счет связанной фракции.

Для дифференциальной диагностики подпеченочных желтух используются и другие лабораторные данные, в частности активность ферментов в сыворотке крови (АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза). При холестатическом варианте вирусного гепатита В активность аминотрансфераз существенно повышена, отмечается умеренное повышение и активности щелочной фосфа-тазы. При механической желтухе, обусловленной новообразованиями, актив­ность трансаминаз нормальная, а щелочной фосфатазы — повышена. При закупорке желчного протока камнем активность щелочной фосфатазы су­щественно повышается, а иногда повышается и активность аминотрансфераз. Тимоловая проба при холестатическом варианте вирусного гепатита В положительна, а при механических желтухах отрицательная, хотя при опу­холях возможно небольшое повышение показателей этой пробы. Содержа­ние холестерина сыворотки крови при вирусном гепатите снижено или уро­вень его нормальный (при уменьшении эфирносвязанного холестерина). При опухолях, обусловливающих желтуху, содержание холестерина резко повы­шено, при калькулезном холецистите количество холестерина умеренно по­вышено или нормальное при нормальном соотношении общего и эфирносвя­занного холестерина. При нагрузке галактозой (40 г) при вирусном гепа­тите В проба положительная (выделение с мочой более 3 г), при механических желтухах, вызванных опухолями или камнями, проба отрицательная (выделяется менее 3 г галактозы с мочой).

При всех рассматриваемых вариантах подпеченочной желтухи моча темно окрашена, положительные реакции на желчные пигменты и желчные кислоты, при вирусном гепатите, кроме того, отмечается положительная реакция на уробилин, тогда как при желтухах опухолевого и калькулезного генеза реакция на уробилин отрицательная.

При дуоденальном зондировании у больных холестатическим вариантом вирусного гепатита дуоденальный сок окрашен, а при других подпеченочных желтухах он бесцветный, порции В и С получить не удается. При обзорной рентгенографии области печени у больных с холестатическим вариантом вирусного гепатита особых изменений выявить не удается, при новообразо­ваниях иногда отмечается уплотнение головки поджелудочной железы, при калькулезном холецистите выявляются конкременты в желчном пузыре. При рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта у больных вирусным гепати­том В изменений не выявляется при новообразованиях желудка и двена­дцатиперстной кишки отмечаются деформация контуров кишки и пилори-ческой части желудка, расширение подковы двенадцатиперстной кишки и другие рентгенологические признаки опухолей.

При холецистографии у больных холестатическим вирусным гепатитом В изменений не выявляется, при опухолевых желтухах отмечается расшире­ние внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектом напол­нения в дистальной трети общего желчного протока. При калькулезной ме­ханической желтухе также наблюдается резкое расширение внепеченочных желчных протоков, могут быть округлые дефекты наполнения в терминаль­ном отделе общего и печеночного желчных протоков.

Ценные данные для дифференциальной диагностики дает ультразвуко­вое исследование (УЗИ). У больных с холестатическим вариантом вирус­ного гепатита В выявляется лишь увеличение размеров печени с диффуз­ным ее изменением, без патологических изменений со стороны билиарной системы. При обтурации опухолями определяются резкое расширение внутри-и внепеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря, опухо-левидное изменение головки поджелудочной железы. При калькулезных желтухах также расширены желчные протоки, а в полости желчного пузыря и в просвете протоков обнаруживаются желчные камни. Этот метод являет­ся одним из наиболее информативных для дифференциальной диагностики механических желтух.

Дифференциально-диагностическое значение имеют данные, полученные при лапароскопии. У больных холестатическим вирусным гепатитом печень вишневого цвета, желчный пузырь атоничный, иногда увеличен. При желту­хе, обусловленной новообразованиями, печень увеличена в размерах, буро­го или темно-вишневого цвета. Желчный пузырь растянут, изменен при ло­кализации опухоли дистальнее пузырного протока и спавшийся — при опухо­лях в области печеночного протока и развилки желчных путей. Иногда выяв­ляются метастазы опухоли в печень. При калькулезной механической жел­тухе печень умеренно увеличена, зеленовато-желтого цвета. Желчный пузырь часто в спайках с воспалительными изменениями стенки. Наиболее информативные для дифференциальной диагностики признаки приведены ниже:

Признак.

Холестатический вирусный гепатит

Желтуха при опухолях

Желтуха при желчно-каменной болезни

Анамнез

Гемотрансфузии за 45…180 дней до болезни

Астенизация до развития желтухи

Наличие приступов желчнокаменной болезни до развития желтухи

Преджелтушный период

Как правило, есть, длительностью 7…14 дней

Постепенное прогрессирование хронической болезни

Начало острое, с выраженного болевого синдрома

Боль в области печени

Чувство тяжести в правом подреберье

Постепенно прогрессирующая, опоясывающая

Резко выраженная, приступообразная с типичной иррадиацией в правое плечо и лопатку

Артралгия

Очень часто

Нет

Нет

Лихорадка

Небольшая до желтухи

Субфебрилитет, при распаде опухоли лихорадка

Чаще высокая с большими суточными колебаниями

Увеличение селезенки

Часто

Нет

Нет

Симптом Курвуазье

Нет

Часто, пузырь малоболезненный

Часто, пузырь болезненный при пальпации

Билирубин сыворотки крови

Повышен за счет свободной и связанной фракций

Повышен главным образом за счет связанной фракции

Активность сывороточных ферментов

Повышена активность АсАТ, АлАТ, умеренно увеличена активность щелочной фосфатазы

Активность АсАТ и АлАТ существенно не изменена, значительно повышена активность щелочной фосфатазы

Тимоловая проба

Положительная

Отрицательная или слабо положительная

Отрицательная

Холестерин сыворотки крови

Снижен или нормальный

Резко повышен

Нормальный или повышен при нормальном соотношении общего и эфирносвязанного

Проба с галактозой (40 г)

Положительная (выделение с мочой более 3 г галактозы)

Отрицательная (выделение с мочой менее 3 г галактозы)

Реакция мочи на уробилин

Положительная

Отрицательная

Отрицательная

Обзорная рентгенография

Без особенностей

Иногда уплотнение головки поджелудочной железы

Могут быть выявлены конкременты в желчном пузыре

Холецистография

Норма

Резкое расширение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря с дефектами наполнения

Механическая желтуха, обусловленная паразитами (описторхоз, клонорхоз, шистосомоз), бывает выражена умеренно или слабо, отсутствуют болевые приступы. Для диагностики важны эпидемиологические данные (пребывание в эндемичных для этих гельминтозов районах) и резко выраженная эозинофилия (до 15…20 % и более). Подтверждением паразитар­ного генеза желтухи служит обнаружение паразитов или их яиц. Исполь­зуются специфические аллергологические и иммунологические реакции.

Источник