Для механической желтухи обусловленной холедохолитиазом характерно

Общая хирургия. Хирургические болезни (стр. 13 )

-: холецистэктомию с дренированием холедоха по Холстеду — Пиковскому

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИМЕНЯЕТСЯ ДРЕНАЖ:

-: по Робсону — Вишневскому

-: по Холстеду — Пиковскому

+: по Спасокукоцкому

-: по Керу

-: сочетанное дренирование по Пиковскому и Спасокукоцкому

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ АБСОЛЮТНО ПОКАЗАНА ПРИ ВСЕМ, КРОМЕ:

-: наличия мелких камней в холедохе

-: подозрения на рак большого дуоденального соска

-: расширения холедоха

-: механической желтухи в анамнезе

+: отключенного желчного пузыря

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ИСТИННЫЙ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕН ТОЛЬКО:

-: рубцовым стенозом холедоха

+: не найденным во время операции камнем холедоха

-: стенозом большого дуоденального соска

-: дуоденостазом

-: снижением тонуса сфинктера Одди и расширением холедоха после холицистэктомии

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: К ИНТРАОПЕРАЦИОННЫМ МЕТОДАМ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ОТНОСИТСЯ ВСЕ, КРОМЕ:

-: пальпации холедоха

-: холедохоскопии

-: интраоперационной холангиографии

-: зондирования холедоха

+: внутривенной холангиографии

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: БОЛЬНОЙ ЖЕЛТУХОЙ НА ФОНЕ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА НУЖДАЕТСЯ:

-: в экстренной операции

-: в консервативном лечении

+: в срочной операции после предоперационной подготовки

-: в катетеризации чревной артерии

-: в плазмоферезе

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА (БЕЗ ЖЕЛТУХИ) НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:

-: УЗИ

-: внутривенная холецистохолангиография

-: ЭРПХГ

-: пероральная холецистография

+: гипотоническая дуоденография

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ МОЖЕТ ПРИМЕНЯТЬСЯ:

-: экстренная операция

-: срочная операция

-: консервативная терапия и в дальнейшем плановая операция

-: только консервативная терапия

+: все перечисленное

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ДЛЯ ОСТРОГО КАТАРАЛЬНОГО ХОЛЕЦИСТИТА НЕ ХАРАКТЕРНО:

-: тошнота

+: симптом Кера

-: симптом Мерфи

-: отстутствие напряжение мышц в правом подреберье

-: симптом Мюсси

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ НЕ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ:

+: острого калькулезного холецистита

-: рака головки поджелудочной железы

-: индуративного панкреатита

-: опухоли большого дуоденального соска

-: опухоли холедоха

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ДЛЯ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ, НЕ ХАРАКТЕРНО:

-: симптом Курвуазье

-: повышение прямого билирубина крови

-: повышение щелочной фосфатазы

+: резкое повышение уровня трансаминаз в плазме

-: отсутствие стеркобилина в кале

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ХАРАКТЕРА ЖЕЛТУХИ И ЕЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:

-: компьютерная томография

+: внутривенная холецистохолангиография

-: чрезкожная чрезпеченочная холангиография

-: ЭРХПГ

-: УЗИ

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ДЛЯ КЛИНИКИ ОСТРОГО ОБТУРАЦИОННОГО ХОЛАНГИТА НЕ ХАРАКТЕРНО:

-: желтуха

-: повышение температуры

+: уменьшение размеров печени

-: лейкоцитоз со сдвигом влево

-: увеличение печени

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ НЕ ПОКАЗАНА ПРИ:

+: обнаружении конкрементов в холедохе при пальпации

-: раке головки поджелудочной железы

-: наличии желтухи в анамнезе

-: расширении холедоха

-: желтухе в момент операции

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ МОЖЕТ ВЫЗВАТЬ ВСЕ, КРОМЕ:

-: пузырно-дуоденального свища

-: механической желтухи

-: острого холецистита

+: внутрибрюшного кровотечения

-: холангита

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ЖЕЛТУХА ВЫЗЫВАЕТСЯ:

-: вклиненным камнем терминального отдела холедоха

-: опухолью холедоха

-: камнем пузырного протока

+: вентильным камнем холедоха

-: стриктурой холедоха

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: СИМПТОМ КУРВУАЗЬЕ НЕ НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ РАКЕ:

-: головки поджелудочной железы

-: супрадуоденальной части холедоха

-: ретродуоденального отдела общего желчного протока

-: большого дуоденального сосочка

+: желчного пузыря

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: В СЛУЧАЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЭКСТРЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ ПОКАЗАНА ПРИ:

-: окклюзии пузырного протока

-: холецистопанкреатите

+: перфоративном холецистите

-: механической желтухе

-: печеночной колике

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ОСЛОЖНЕНИЕМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ЯВЛЯЕТСЯ:

-: водянка желчного пузыря

-: эмпиема желчного пузыря

+: желтуха, холангит

-: хронический активный гепатит

Читайте также:  Рвота при желтухе у новорожденных

-: перфоративный холецистит, перитонит

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ПЛАНОВАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПОКАЗАНА:

-: при латентной форме заболевания

-: при наличии клинических признаков заболевания и снижении трудоспособности

-: у больных старше 55 лет

-: у лиц моложе 20 лет

+: во всех случаях

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Характерным лабораторным признаком острого неосложненного холецистита является:

-: диастазурия

+: лейкоцитоз

-: гипогликемия

-: глюкозурия

-: гипербилирубинемия

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Какое осложнение возможно при холедохолитиазе и закупорке терминального отдела холедоха:

-: подпеченочный абсцесс

+: острый панкреатит, механическая желтуха, гнойный холангит

-: водянка желчного пузыря

-: билиарный цирроз печени

-: эмпиема желчного пузыря

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Для гнойного холангита характерен симптомокомплекс:

-: положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье, диспептические расстройства

+: интермиттирующий характер температурной кривой, ознобы, желтушность кожных покровов

-: напряжение брюшных мышц в эпигастрии, диастазурия

-: резкая болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Георгиевского — Мюсси, Ортнера

-: субфебрильная температура, желтуха, положительный симптом Курвуазье

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Какую лечебную тактику нужно избрать при неосложненном остром калькулезном холецистите:

-: экстренная операция

-: консервативная терапия

+: консервативная терапия в течение 24-48 час, при ее неэффективности — операция

-: амбулаторное лечение

-: наблюдение в динамике

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Hазовите радикальную операцию при калькулезном холецистите:

+: холецистэктомия

-: холецистостомия

-: удаление камней из желчного пузыря

-: внутреннее дренирование холедоха

-: наружное дренирование холедоха

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: При остром калькулезном холецистите может применяться:

-: экстренная операция

-: срочная операция

-: консервативная терапия и в дальнейшем плановая операция

-: только консервативная терапия

+: все перечисленное

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Для острого катарального холецистита не характерно:

-: тошнота

-: симптом Кера

-: симптом Мерфи

+: отсутствие напряжения мышц в правом подреберье

-: симптом Мюсси

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Для уточнения характера желтухи и причины ее возникновения не используется:

-: компьютерная томография

+: внутривенная холецистохолангиография

-: чрезкожная чрезпеченочная холангиография

-: ЭРХПГ

-: УЗИ

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Желчнокаменная болезнь может вызвать все, кроме:

-: пузырно-: дуоденального свища

-: механической желтухи

-: острого холецистита

+: внутрибрюшного кровотечения

-: холангита

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: К осложнениям острого калькулезного холецистита не относят:

+: варикозное расширение вен пищевода

-: механическую желтуху

-: холангит

-: подпеченочный абсцесс

-: перитонит

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Какой препарат нельзя использовать для обезболивания при остром холецистите:

-: анальгин

-: баралгин

-: промедол

+: морфин

-: новокаин

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Симптом Ортнера это:

-: болезненность при пальпации в правом подреберье

-: болезненность при надавливании в месте прикрепления правой кивательной мышцы к грудине

-: усиление болей на вдохе

-: безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря

+: болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Приступ печеночной (желчной) колики возникает:

+: внезапно, остро

-: после продромального периода

-: исподволь, постепенно

-: после длительного голодания

-: после переохлаждения

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Осложнением холедохолитиаза является:

-: водянка желчного пузыря

-: эмпиема желчного пузыря

+: желтуха, холангит

-: хронический активный гепатит

-: перфоративный холецистит, перитонит

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Камнеобразованию в желчном пузыре способствует все, кроме:

-: застоя желчи в пузыре

-: обменных нарушений

-: воспалительных изменений в желчном пузыре

-: дискинезии желчевыводящих путей

+: нарушения секреции поджелудочной железы

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Симптом Георгиевского — Мюсси это:

-: усиление болей на вдохе

+: болезненность при надавливании в месте прикрепления правой кивательной мышцы к грудине

-: болезненность при пальпации в правом подреберье

-: безболезненная пальпация увеличенного желчного пузыря

-: болезненное поколачивание ребром ладони по правой реберной дуге

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: В случае желчнокаменной болезни экстренная операция показана при:

-: окклюзии пузырного протока

Читайте также:  Солнечная ванна для новорожденных желтуха

-: билиарном панкреатите

+: перфоративном холецистите

-: механической желтухе

-: печеночной колике

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи:

-: рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей

+: холедохолитиаз

-: рак головки поджелудочной железы

-: эхинококкоз печени

-: метастазы в печень опухолей

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Индекс литогенности желчи определяется соотношением:

-: холестерина, билирубина и лецитина

-: билирубина, желчных кислот и лецитина

-: холестерина, желчных кислот и билирубина

+: холестерина, желчных кислот и лецитина

-: билирубина и лецитина

I: ТЗ 1 Тема 3-0-0

S: Наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ при деструктивном холецистите показано в следующих ситуациях:

-: бескаменный холецистит

-: первый приступ острого холецистита

-: наличие местного перитонита

+: преклонный возраст больного и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Источник

Механическая желтуха, при калькулезном холецистите и не только.

Желтуха механическая — патологический синдром, обусловленный нарушением от-тока желчи из желчных протоков, проявляющийся появлением у больного желтушной окра-шенности кожи и склер.

Причины механической желтухи:

— пороки развития: атрезии, кисты холедоха, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, расположенные вблизи большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), ги-поплазии желчных ходов;

— желчнокаменная болезнь: камни в общем желчном и печеночных протоках, вколо-ченные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки;

— воспалительные заболевания: острый холецистит, перихолецистит, холангит, пан-креатит;

— воспалительные и послеоперационные стриктуры и стенозы: стриктуры желчных ходов, воспалительные или рубцовый папиллостеноз;

— паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

— опухоли: папилломатоз желчных ходов, рак печеночных и общего желчного прото-ков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки , головки поджелудочной железы, мета-стазы и лимфомы в воротах печени.

Механическая желтуха : Патогенез

Закупорка протоков приводит к гипертензии желчи, нарушению обмена желчных ки-слот и развитию холемии, обусловливающую токсическое поражение жизненно важных ор-ганов и систем. Кроме того имеет значение нарушение всасывания из кишечника белков, жиров и жирорастворимых витаминов А, К, D, а также развитие недостаточности всех функ-ций печени (дезинтоксикационной, белковообразующей и т.д.).

План обследования

Задачи обследования:

— дифференцировать вид желтухи (доказать механический характер желтухи)

— выявить причину желтухи и уровень обструкции ЖВП

Механическая желтуха : Диагностика

Сбор Анамнеза.

Боли в правом подреберье, эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, желтушное ок-рашивание склер и кожных покровов, кожный зуд, тошнота, рвота, потеря аппетита, недомо-гание, обесцвечивание стула, потемнение мочи. Выраженный острый болевой синдром, предшествующий желтухе характерен для холедохолитиаза, воспалительных заболеваний ЖВП и поджелудочной железы. Постепенно нарастающая желтуха с последующим присое-динением умеренного болевого синдрома характерна для опухолевых поражений.

Объективный осмотр при механической желтухе: эктеричность кожи, следы расчесов, увеличенная болезненная печень, пальпируемый желчный пузырь, нередко симптом Курвуазье (сочетание безболез-ненного увеличенного желчного пузыря с ахоличным калом), возможны болезненность, на-пряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье, гипертермия, тахикардия.

Лабораторные исследования пир подозрении на муханическую желтуху: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фрак-ции, умеренное повышение трансаминаз и щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия, по-вышение мочевины, появление патологического липопротеида Х, снижение протромбина, диспртеинемия. Клинически желтуха выявляется при уровне билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л).

Инструментальные методы исследования при подозрении на механическую желтуху: Стандартно применяются УЗИ, КТ, ФГДС, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). По отдельным показаниям используется лапаро-скопия, эндоскопическое трансдуоденальное УЗИ, гепатобилисцинтиграфия, пункционная биопсия печения, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохо-скопия с биопсией, ангиография чревного ствола. Во время операции (лапароскопии) выпол-няется УЗИ, холедохоскопия и холангиография. Признаками механического характера жел-тухи являются расширение внутрипеченочных и подпеченочных протоков, утолщение их стенок, неоднородность содержимого, визуализация причины перекрытия желчных путей, отсутствие поступления желчи в 12 п.кишку.

Для диагностики механической желтухи должны применяться методики, которые мо-гут быть одновременно использования с лечебной целью для декомпрессии желчных путей:

-ЭРПХГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ);

-ЧЧХГ с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС);

-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопии;

-ФГДС с эндоскопическим назобилиарным дренированием;

-ФГДС с эндоскопическим протезированием желчных протоков.

Механическая желтуха: Лечение

Принципы лечения:

1. Людей, страдающих механической желтухой, следует относить к группе пациен-тов с острыми хирургическими заболеваниями.

2. Механическая желтуха должна быть ликвидирована в течение первых 10 суток от момента возникновения в связи с угрозой развития холангита и печеночной недостаточ-ности.

3. Лечение больных механической желтухой должно быть комплексным.

Консервативные мероприятия должны быть недлительными, проводимыми одно-временно с обследованием больного и расцениваться как предоперационная подготовка больного.

1. Детоксикация: трансфузионная терапия, гемодилюция, формированный диурез; лимфосорбция, плазмоферез, экстркорпоральное подключение изолированной печени, экст-ракорпоральноая гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Улучшение обмена веществ в гепатоцитах: АТФ, коэнзим А, комплекс витаминов группы В, аскорбиновая кислота, мексидол, 10% раствор глюкозы с добавлением инсулина, реополиглюкин, манитол. Для нормализации сниженного уровня факторов свертывания кро-ви, протромбинового комплекса обязательно введение викасола, хлористого кальция.

3. Нормализация гомеостаза: полноценное белковое и углеводное, хорошо витамини-зированное питание, альбумин, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин, ами-нон в дозе 400-1000 мл. Коррекция электролитных расстройств осуществляется введением изотонических расторов, содержащих натрий, калий, кальций, хлор.

4. Борьба с инфекцией. Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с успехом применен продигиазон, имунофан или левамизол. К антибиотикам, активно выде-ляемым из организма желчью, относятся ампицилин, гентамицин, цефалоспорины, метрани-дозол, рифамицин, риматктан.

Хирургическое лечение. Операция при механической желтухе выполняется по жиз-ненным показаниям. В зависимости от характера патологического процесса и от тяжести со-стояния больного она может быть радикальной и паллиативной. Целью радикальной опера-ции является устранение причины холестаза и декомпрессия ЖВП, при паллиативной опера-ции проводится только наружное или внутреннее дренирование ЖВП. При выраженной жел-тухе (более 100 ммоль/л), признак холангита (гектическая температура, боли в правом под-реберье, воспалительных изменениях в общем анализе крови), сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации хирургическое лечение проводится в два или несколько этапов. На первом этапе необходима временная наружная декомпрессия желчных путей в качестве под-готовки к основному (второму) этапу лечения; в ряде случаев эта процедура может стать окончательным паллиативным лечением.

Методы наружного дренирования ЖВП:

-чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС);

-холецистостомия под контролем УЗИ, КТ или лапароскопия;

-эндоскопическое назобилиарное дренирование;

-интраоперационные (лапароскопические) холедохостомия по А.А. Вишневскому, Керру, Холстеду-Пиковскому;

-гепатикостомия.

Если наружное дренирование выполняется как окончательное паллиативное вмеша-тельство, то его необходимо дополнять дуоденостомией с последующим наружным шунти-рованием для возврата желчи в ЖКТ.

Методы внутреннего дренирования (билидингестивного шунтирования):

-эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ);

— различные варианты эндопротезирования желчных протоков («забытые дрена-жи»; танталовые сетчатые протезы);

— холецистоеюнодуоденостомия (операция Монатсырского) или холецистодуоде-ностомия;

— холедоходуоденостомия (по Юрашу, Виноградову, Флеркена, Фенстреру);

— холедохо-, бигепатико- или гепатикоеюностомия на отключенной по Ру петле с каркасными дренажами по Сейплу, Смиту-Прадери, Феклеру.

Выбор метода радикальной операции зависит от характера заболевания и уровня об-турации.

1. Холецистохоледохолитиаз — холецистэктомия, холедохолитомия, холедохоскопия, наружное дренирование холедоха. При наличии стеноза БДС 2-3 степени (проходимость ме-нее 3 мм) выполняется интраоперационная антеградная папиллосфинктеростомия или бал-лонная диллятация, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика, до- или послеопераци-онная ЭПСТ. При наличии стеноза на ротяжении 20 мм показана ХДА. При желтухе, обсу-ловленной послеоперационными резидуальными или рецидивными конкрементами, выпол-няется ЭПСТ или при наличии наружного свища чрескожная литоэкстракция под контролем холедохоскопии или рентгеноскопии.

2. Острый холецистит. осложненный подпеченным инфильтратом, панкреатитом или холангитом — холецистэктомия и наружные методы дренирования.

3. Доброкачественные заболевания 12 п.к., головки поджелудочной железы (парафа-териальный дивертикул, индуративный панкреатит, кисты) — операции билидигестивного шунтирования.

4. Злокачественные новообразования — папиллоэктомия, панкреатодуоденальная ре-зекция, резекция холедоха, гемигепатэктомия или паллиативные внутренние билидигестив-ные и наружные дренирующие операции.

Осложнения механической желтухи

острая печеночно-почечная недостаточность;

холемические кровотечения;

печеночная энцефалопатия;

билиарный цирроз печени;

сердечно-сосудистая недостаточность.

Послеоперационная реабилитация

1. Режим зависит от объема вмешательства. После лапаротомного доступа постель-ный режим до 3-5 суток, после малоинвазивных вмешательств активный режим возможен со 2 суток. Проводится дыхательная гимнастика, лечебная физкультура.

2. Диета: 0 стол 1-2 сутки. Затем 3-5 сутки — 20-а стол. с 6- х суток назначают 5-а стол.

3. Дренажи из брюшной полости удаляют на 3-5 сутки. Дренаж холедоха устанавли-вают в положении сифона на 9-10 сутки, удаляют на 14-14 сутки после контрольной фисту-лохолангиографии.

4. В течение 3-5 суток продолжают проводить дезинтоксикационную, антибактери-альную, гепатотропную терапию.

Статью подготовил MedUniver.

Источник