Дифференциальный диагноз скарлатины с псевдотуберкулезом

Содержание статьи

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза, скарлатины и менингококкемии

Клинические признаки	Псевдотуберкулез	Скарлатина	Менингококкемия
Начало	острое	острое	бурное
Интоксикация	выражена с 1 дня болезни, длительная	выражена с первых часов	резко выраженная, длительная
Лихорадка	фебрильная, держится в течение 1-2 дней	фебрильная, сохраняется в течение 7-8 дней	40°С и выше, длительная
Гиперемия лица	характерна	характерна, носогубный треугольник бледный	не бывает
Экзантема	полиморфная, иногда с геморрагиями, узловатая эритема; со 2-4-го дня болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях и стопах, на фоне гиперемии, иногда с кожным зудом; после исчезновения появляется шелушение	на гиперемированной коже со сгущением в естественных складках, с геморрагиями; появляется на 1-2 сутки болезни, держится в течение 5-7 дней, с последующим шелушением	звездчатая геморрагическая, сливная с некрозами; появляется в первые часы болезни, преимущественно на конечностях и ягодицах; сохраняется длительно
Изменения в ротоглотке	умеренно выраженная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки; реже — ангина	яркая гиперемия ротоглотки, зона гиперемии резко отграничена от бледного твердого неба; катаральная, лакунарная, фолликулярная, редко — некротическая ангина	глотка гиперемирована, отечность задней стенки с гиперплазией лимфоидных фолликулов
Катаральные явления	в начале болезни	не характерны	иногда — назофарингит
Боль в животе	схваткообразная, чаще в околопупочной и правой подвздошной областях	не характерна	отсутствует
Диспепсические явления	характерны	отсутствуют	отсутствуют
Артралгии	характерны	возможны на 2-3 неделе	крайне редко
Гепато- и спленомегалия	характерны	отсутствуют	возможны
Увеличение лимфатических узлов	характерно	возможно	отсутствует
Изменения гемограммы	часто нейтрофильный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ	лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, в конце 1/ начале 2 недели — эозинофилия	резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 20-40 Г/л) со сдвигом формулы влево
Клинические признаки	Псевдотуберкулез	Трихинеллез	Медикаментозный дерматит
Начало	острое (постепенное)	часто острое	острое
Лихорадка	чаще фебрильная, в течение 1-2 недель	ремитирующего, постоянного или неправильного типов; нарастает в течение 1-2 недель, снижается постепенно; редко — субфебрилитет до нескольких месяцев	субфебрильная (может быть нормальная температура тела)
Интоксикация	выражена с 1 дня, длительная	выраженная, длительная	не выражена
Экзантема	полиморфная, иногда с геморрагиями; со 2-4 дня болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях, стопах, на фоне гиперемии, иногда с кожным зудом; может быть узловатая эритема; после исчезновения сыпи — шелушение	чаще макулезная, сливная, сохраняется в течение 5-8 дней, затем — пигментация и шелушение; нет характерной локализации и этапности высыпаний, иногда с кожным зудом; характерны несколько волн высыпаний	чаще макулезная, кореподобная, после приема лекарственных средств, с кожным зудом, сливная; исчезает после отмены препарата
Склерит и конъюнктивит	характерны	конъюнктивит с геморрагиями в стадии периорбитального отека	часто
Гиперемия и одутловатость лица	характерны	чаще одутловатость лица (особенно век) при нормальном цвете кожи	одутловатость, ощущение жжения лица без гиперемии
Боль в животе	схваткообразная или постоянная, ноющая, в илеоцекальном углу и около пупка	при тяжелом течении	иногда, разлитая
Диарея	характерна	при тяжелом течении	встречается редко
Желтуха	при развитии гепатита, неяркая, кратковременная	возможна	не бывает
«Малиновый язык»	характерен	характерен	редко — красный, без гипертрофированных сосочков, «географический»
Артралгии	характерны	не бывают	редко
Гепато/ спленомегалия, полиаденопатия	характерны	характерны	крайне редко
Миалгии	характерны	резко выражены (в конечностях, затем — в мышцах языка, глотки и жевательных мышцах)	крайне редко
Поражение почек	иногда — пиелонефрит со скудной симптоматикой	не характерно	редко — аллергический нефрит
Изменения в гемограмме	нейтрофильный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, эозинофилия, ↑ СОЭ	лейкоцитоз, эозинофилия (до 60 %) в течение 2-3 месяцев	неспецифичны, редко — умеренная эозинофилия

Источник

Дифференциальная диагностика

Скарлатину необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися сыпью: псевдотуберкулезом, краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, менингококцемией и др. (таблица 3). Также нужен дифференцированный диагноз с неинфекционными заболеваниями: аллергическими сыпями, потницей, атопическим дерматитом (таблица 4). При проведении дифференциальной диагностики следует использовать весь комплекс клинических данных, включающий типичные для каждой нозологической формы особенности сыпи (морфология, локализация, время появления, угасания и др.), наличие и выраженность других клинических проявлений (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических узлов, других органов), а также сведения эпидемиологического анамнеза. Существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывают лабораторные методы (молекулярнобиологический, вирусологический, серологический, гематологический и др.).


Признак	Скарлатина	Корь	Краснуха	Энтеровирусная экзантема	Менингококцемия	Псевдотуберкулез
1	2	3	4	5	6	7
Начальные симптомы	Лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным лимфаденитом	Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 суток	Сыпь, незначительные катаральные явления	Интоксикация, возникающая остро в течение первых часов болезни	Лихорадка , интоксикация, возникающие остро, часто бурно	Лихорадка, интоксикация, полиморфизм клинических симптомов
Время появления сыпи	1─2-е сутки	4─5-е сутки	1-е сутки (очень редко 2-е)	3─5-е сутки при снижении температуры тела и улучшении об щего состояния, редко в 1-2-е сутки	Первые сутки заболевания	В разные сроки: от 3-го до 21-го суток и позднее
Морфология сыпи	Мелкоточечная	Крупнопятнистая, пятнисто-папулезная	Мелкопятнистая	Пятнистая, пятнисто- папулезная	Пятнистая, папулезная , геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре	Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная, геморрагическая, эритематозная и др.)
1	2	3	4	5	6	7
Размеры сыпи	До 2 мм	Средней величины и крупная (10─20 мм), склонная к слиянию	Мелкая (5─10 мм)	Средней величины и мелкая, реже крупная	От петехий до обширных экхимозов	Мелкая, средней величины, крупная, сливная
Порядок высыпания	Одновременное по всему телу	Этапно, начиная с лица в течение 3-4 суток	Одновременное	Одновременное	Постепенное, с быстрой ( в течение часов) динамикой элементов сыпи	Одномоментное, с возможным подсыпанием
Локализация сыпи	Сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, места естественных складок	В зависимости от дня высыпания (1-е сутки ─ на лице, 2-е ─ лице и туловище, 3-4-е ─ лице, туловище и конечностях)	По всему телу, преимущест- венно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице	Преимущест венно на лице и туловище	Ягодицы, нижние конечности, реже руки, лицо	Чаще на внутренних поверхностях конечностей, характерны симптом «капюшона», «перчаток», «носков», сгущение вокруг суставов
Яркость сыпи	Яркая	Яркая или очень яркая	Бледно─розовая	Розовая, иногда Яркая	Очень яркая, иногда с синюшным оттенком	Очень яркая
Фон кожи	Гиперемирован	Не изменен	Не изменен	Не изменен	Не изменен	Может быть гиперемирован
Обратное развитие сыпи	Исчезает беследно, возможно шелушение (крупно-пластинчатое)	Переходит в пигментацию, начиная с лица, возможно отру бевидное шелушение	Исчезает бесследно через 3─4 суток	Исчезает бесследно через 1─2 суток	Некрозы на месте значительных поражений	Исчезает бесследно, возможно шелушение (мелко- и крупно-пластинчатое)

Источник

Псевдотуберкулез

Псевдотуберкулез — иерсиниозная инфекции, характеризующаяся развитием токсической, аллергической и полиочаговой органной симптоматики. Течение псевдотуберкулеза сопровождается полиморфными проявлениями: лихорадкой, интоксикацией, кишечными расстройствами, катаральными явлениями, скарлатиноподобной сыпью, артралгией и припухлостью суставов. Решающая роль в диагностике псевдотуберкулеза принадлежит бактериологическому исследованию, серологическим методам, ПЦР. В качестве этиотропной терапии псевдотуберкулеза назначаются антибиотики (тетрациклин, хлорамфеникол, цефалоспорины и др.); дополнительно — антигистаминные средства, инфузии растворов.

Общие сведения

Псевдотуберкулез (экстраинтестинальный иерсиниоз, дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) — инфекционная патология группы иерсиниозов, протекающая с интоксикационно-лихорадочным синдромом, поражением ЖКТ, кожи, суставов. Заболеваемость псевдотуберкулезом регистрируется во всех странах мира; в России экстраинтестинальный иерсиниоз ежегодно диагностируется у 10 тыс. человек. Уровень заболеваемости выше в экономически развитых странах, где наряду со спорадическими случаями отмечаются пищевые эпидемические вспышки. Псевдотуберкулез встречается в любых возрастных группах, преимущественно среди детей до 14 лет. Снижение заболеваемости псевдотуберкулезом является актуальной задачей практической инфекциологии, гастроэнтерологии, педиатрии.

Псевдотуберкулез

Причины псевдотуберкулеза

Псевдотуберкулезная инфекция вызывается грамотрицательной бактерией Yersiniae pseudotuberculosis, принадлежащей к семейству Enterobacteriaceae. В настоящее время внутри группы насчитывается 21 серотип иерсинии псевдотуберкулеза. Бактерия чувствительна к кипячению, высушиванию, воздействию ультрафиолета и дезинфицирующих растворов. Вместе с тем, Y. Pseudotuberculosis способна расти и размножаться при температурном режиме холодильника (1-4 °С) — в этих условиях микроорганизм может длительно сохраняться на овощах и других пищевых продуктах.

Иерсинии псевдотуберкулеза обнаружены у многих видов млекопитающих и птиц, однако основным резервуаром инфекции выступают мышевидные грызуны. Мелкие животные инфицируют своими выделениями почву, воду, корнеплоды и овощи на полях и огородах. При дальнейшем хранении сельскохозяйственной продукции в холодильниках и овощехранилищах обсемененность увеличивается. При благоприятных условиях Y. Pseudotuberculosis сохраняют жизнеспособность в воде в течение 2-8 месяцев, в почве — около года. Заражение человека псевдотуберкулезом осуществляется алиментарным путем, в процессе употребления воды или овощных блюд (салатов, винегретов, фруктов и др.), молочных продуктов, не прошедших предварительную термическую обработку. Максимальный подъем заболеваемости населения псевдотуберкулезом регистрируется в феврале-марте, что связано с широким употреблением в пищу овощей и фруктов прошлогоднего урожая, поступающих из овощехранилищ.

В патогенезе псевдотуберкулеза выделяют фазу заражения, кишечную (энтеральную) фазу, фазу регионарной инфекции, фазу генерализации инфекции, фазу паренхиматозной инфекции и реконвалесценции. Попадая в ЖКТ с инфицированными продуктами, иерсинии псевдотуберкулеза проникают в подвздошную кишку, где внедряются в энтероциты, вызывая воспаление — терминальный илеит. Дальнейшее распространение иерсиний в регионарные брыжеечные лимфатические узлы приводит к развитию мезаденита. В фазу регионарной инфекции в патологический процесс могут вовлекаться червеобразный отросток и слепая кишка.

Генерализация иерсиниозной инфекции связана с выходом микроорганизмов и их токсинов в кровь, развитием бактериемии и токсемии. Эта фаза соответствует максимальной выраженности клинической симптоматики псевдотуберкулеза. При прогрессировании процесса происходит поражение клеток ретикулоэндотелиальной системы с преимущественной фиксацией возбудителя в печени и селезенке. Паренхиматозная фаза псевдотуберкулеза сопровождается гепатоспленомегалией, нарушением функции печени. Активация клеточного иммунитета и выработка специфических антител знаменует собой элиминацию возбудителя и клиническое выздоровление.

Классификация

Псевдотуберкулез может протекать в различных клинических формах с развитием изолированных или смешанных синдромов. На основании данного принципа выделяют:

абдоминальную форму псевдотуберкулеза — протекает с интенсивными, приступообразными или постоянными болями в правой подвздошной области, лихорадкой, признаками энтероколита и ввиду схожести симптомов нередко диагностируется, как острый аппендицит.
скарлатиноподобную форму псевдотуберкулеза — основным, а подчас единственным симптомом выступает кожная сыпь, напоминающая таковую при скарлатине.
артралгическую форму псевдотуберкулеза — характеризуется лихорадочным состоянием, миалгиями и полиартритом с припухлостью суставов.
смешанную форму псевдотуберкулеза — сочетает в себе диспепсический синдром, скарлатиноподобную сыпь, артралгии, постоянную или волнообразную лихорадку.
септический вариант псевдотуберкулеза — сопровождается развитием инфекционно-токсического шока.

Некоторые авторы дополняют классификацию псевдотуберкулеза формами острого аппендицита, мезентериального лимфаденита, терминального илеита и вторично-очаговой формой (энтероколит, узловатая эритема и синдром Рейтера). В типичных случаях псевдотуберкулез протекает с частичным или полным сочетанием симптомов различных клинических форм. Степень тяжести псевдотуберкулеза (легкая, среднетяжелая и тяжелая) оценивается по выраженности интоксикации и изменений со стороны внутренних органов.

Симптомы псевдотуберкулеза

Инкубационная стадия псевдотуберкулеза длится от 3 до 18 дней. Вслед за этим следует острый (реже — подострый или постепенный) подъем температуры до 38-40°С, сопровождающийся общеинтоксикационным синдромом (слабостью, ознобом, плохим аппетитом, мышечными и суставными болями, бессонницей, головной болью, инъецированностью склер). В начальном периоде могут отмечаться катаральные изменения: першение в горле, заложенность носа, кашель, иногда — тонзиллит. В дальнейшем клиническая картина псевдотуберкулеза дополняется болями в эпигастрии и правой подвздошной области, тошнотой, рвотой, послаблением и учащением стула до 2-3-х и более раз в сутки.

С 3-4-го дня на фоне усиления симптомов псевдотуберкулезной интоксикации появляется мелкоточечная или пятнисто-папулезная сыпь, иногда сопровождающаяся зудом и шелушением кожи. Типичное расположение сыпи при псевдотуберкулезе — нижняя часть живота, подмышечные области, боковые поверхности туловища. Вокруг суставов высыпания более крупные и интенсивные, вплоть до сплошной эритемы. Характерна цианотичная гиперемия кожи лица и шеи («симптом капюшона»), кистей («симптом перчаток»), стоп («симптом носок»). Подобно скарлатине, обнаруживается белый дермографизм, «малиновый язык», бледность носогубного треугольника. Длительность периода кожных высыпаний — 3-7 дней.

В период разгара псевдотуберкулеза возникают артралгии, припухлость межфаланговых, лучезапястных, голеностопных и коленных суставов. Нередко отмечается увеличение печени и селезенки, желтушность кожи и склер, повышение биохимических проб печени; в отдельных случаях развивается картина острого холецистита. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы могут включать брадикардию или тахикардию, умеренную артериальную гипотензию, реже — аритмию. Признаками инфекционно-токсического поражения почек при псевдотуберкулезе служат боли в пояснице, уменьшение диуреза; изменения в общем анализе мочи (микрогематурия, цилиндрурия, альбуминурия, пиурия). Возможно развитие диффузного гломерулонефрита.

При благоприятном течении псевдотуберкулеза на 5-7-й сутки наступает улучшение: происходит постепенное снижение температуры, исчезают признаки интоксикации, пропадает сыпь и признаки поражения внутренних органов. Полное выздоровление наступает к 15 дню от начала заболевания. В более тяжелых случаях длительность заболевания может достигать 1-1,5 месяцев; при рецидивах и обострениях псевдотуберкулеза реконвалесценция затягивается до 2-3 месяцев. Относительно редкими осложнениями псевдотуберкулеза могут являться миокардит, пневмония, менингит, полиневриты, острая почечная недостаточность.

Диагностика

При проведении клинической диагностики наибольшее значение имеет сочетание лихорадки, скарлатиноподобной сыпи, признаков поражения ЖКТ и суставов. Эпидемиологический анамнез при псевдотуберкулезе нередко указывает на групповой характер заболеваемости, употребление в пищу овощей, зимне-весеннюю сезонность. Решающая роль в диагностике псевдотуберкулеза принадлежит лабораторным (бактериологическим, серологическим, молекулярно-генетическим) методам исследования. Для выделения культуры бактерий производится посев крови, мочи, мокроты, кала, мазка из зева на питательные среды. Из серологических исследований для подтверждения псевдотуберкулеза применяются реакция агглютинации (РА), реакция преципитации (РП), реакция связывания комплемента (РСК), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуно-ферментный анализ (ИФА). В целях экстренной диагностики используется метод ПЦР, с помощью которого ДНК иерсиний выявляется не только в биологическом материале, но также в воде и пище.

Иногда с целью исключения острого живота приходится прибегать к диагностической лапароскопии или лапаротомии. Ввиду полиморфности клинической картины псевдотуберкулез приходится дифференцировать с корью, скарлатиной, краснухой, ОРВИ, острыми кишечными инфекциями, энтеровирусной инфекцией, геморрагическими лихорадками, ревматизмом, сыпным тифом и др.

Лечение псевдотуберкулеза

В период лихорадки назначается постельный режим и щадящая диета. Легкие формы псевдотуберкулеза обычно не требуют проведения антибиотикотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении инфекции из этиотропных препаратов наиболее эффективны хлорамфеникол, цефалоспориновые антибиотики, тетрациклин, доксициклин, гентамицина сульфат, стрептомицина сульфат. Курс противомикробной терапии составляет 7-10 дней; при генерализованной форме — 14 дней. При выраженной интоксикации и дегидратации проводится инфузионная терапия — внутривенное введение глюкозо-электролитных и полиионных растворов. В комплексную терапию псевдотуберкулеза включаются десенсибилизирующие средства, НВПС, кортикостероиды, энтеросорбенты, иммунокорректоры, поливитамины. Критериями выздоровления служат нормализация самочувствия и двукратные отрицательные результаты бактериологического обследования.

Прогноз и профилактика

Обычно псевдотуберкулез протекает доброкачественно и завершается выздоровлением. Летальные исходы, обусловленные возможными осложнениями, редки. Основное место в системе профилактических мероприятий занимает борьба с грызунами, правильная организация хранения продуктов питания на складах и в домашних условиях, санитарный контроль за водоснабжением, хранением и реализацией овощей, технологией пищевого производства в ДОУ и учреждениях общественного питания.

Источник