Дифференциальный диагноз скарлатины и дифтерии

«¿s»4¿…™ùÿ-þþŸð Ì_ÃgÝYj­’ë^ž¥ÖË4«ã,qz³,çõ·¯kÁq˜¼‹ÜF6;ØýùµNR½dâ_Õ.Ór~Tç?«Žú-SLÖG퇜¤ÔoRM³†1ÿý_ÞþÿŽ´±´5″[ô›€ íSCÑÆ­Ój÷Lõ½Ò G ÃVFQr°£(…Ûª~i6ªœÍê&73ÓÙñîw»$d ) ›Ã²PÈuš…gŸßî’‰’F«rQ¨yÒ-gãG4MT˜¤áïx’žbcî’«§§Ç°U,Ë´žåª:L$JrR¶J¯µÂílõ´0l=3•¯^’犙¿Íþ÷µ~ûãÿ‡5ª½w¸`ŽŒ;?†sÒéIš³¬SÆ_R‰Ô,ƒÔ±¬SVL»±nÕ^S0ÇúÌpUÖ)ëurɺȰýÉ1üøFú9*ö7¸0ð->²ôüÄ-êy;òKÃgëFJO³åYª­šìÆÒpU0,=3•¥Úëß™g©qh;|¢9D†Ï’,þDêÿ](bðG®M£ù´Ì>?eɨwí5ê ù%î’G™&´çskæ(y›/X#%%沤d»×JJnG8Yh{E¿ ųF‹Çð§ëü»˜Óe»áÏ.c5[HÉS€7B¼éãm®¤ê½þeTý™á†È Ö§¯¬?Dâ×äh(²Fí•ÿÄCGw3þªýæðW™sv~öÛm˜6c ð|·NÛ®$7-¥f¶Vx¹fŽå™Ñªl·ÎJÇ ü ©Õ¨Æ¼ó¹KþÄÏüN˜4t~ ¡ãw@Äûä›Ðè*ú@{p~)Ìxc:g;ÂŒ ‹^ioMè%þ?âjûgáoøc4pw©ýÙ«þ~0äD M¹ÝÁb™w3˜ý_‹O’;LƒÈIf¡¼Ð¬*Ä­ërü$^ã8H¼Çw_fjÕœ i+ÔÕžaþnY-æLèìÑ .ˆøîëݩΠAx²A¼ô¿pëøÔäÄ’†t3üë&žÙÞ×~L;›~عÿ»ö>úûOhW£Ï£GŸ3Ÿ¿§7)AçÁ-©¹²JùÁšžlg¬¨ tÕ-UfïxUæâ]ìD Áý`ã]â¼r-e~ðNí©‰qþ×¼’dgvTM’AÒïKÆ -yÝã»#º7W>ðæÄ R`ÈŠ°%Þ·øs3[T8,Çù´œ}$…Z»3r÷AÐÚÞ~g¸*’ÉßçDÍìÂq?6″d¥p©->-E!uÍÍzaެÓ?G6ìçøöÕÿó¼xWÝ{Ï_þqàõ8gŒŽ3)žmþѽôålýÁáé-Öÿ -/U»µ’°‡î’—CöV¸#^ãÍbÞS¦ÃJf;úþ³Á¨7c8Jc»Š¼÷zD©ážy#’Ë/ø¨WŠ=ý÷¨T°ó¬àï:ÿÍÏ4X1¶o~û-éÿüözWA™ùévØ[ÞûÝ/ø»R1IÞÌ|ëBh»›Š¼›»¿à´,hyÃH:rÿ¹_»+p‹ä…åf»Ç(¢ï1Œ-ØoßôÌ-Bƒ’xdö^ÃÙ¥ªáÔê)>}ÿÏþû¸´»‘&× ä_¦¬ýJ ÂÆhîݤèŽZË&)®AN½)oL&7j>ŒäÜ-3Ðã®™ÑÎҶȺÌáeF-kÐñZ³Ì^Œ_ˆ¦$ÙLü$Z)áMlJýD»ùéŒWßMÌýp6¶F™J 7^¡™q͸vr‹¾’cÌÁ)+±Úàh-…’´dÊ[p»²Xè»?Jѧ­ŒaÚJýÀNr’«Æc_!Êeè{-7,Ï.ÓZY^T»ñÖ»ßléþ€o`y-RÄÁlVÙîg-Ò3¤9_2œIrÐÖÜ´€~BxC`³ºb2íî}5ž²:k[‘×óå2ÿÜ]ª ô’ìÌ$J»»+l¿0àª{«ÅKÉÂØÜ÷Ÿ,%Ýd Ëφ»-¥$^{ËB±’ûòÙ˳½0ÅìÊôÉ 2.†(%²´ªb]’zD’#Î]þ÷$³ÒAæ(­^…®%y?%8-‘Ò×û)ų³ÑØø¢ïW³ ÉIç÷Y^»Q©ûõÞ ¢’4¿ç»»k¼5Mh °¦;` Îxuî!ˆ³¦?¢}7ÈÊb¨^!ÎqÎÿ^8믆¢G×¼*€œpÚ¨rÖY­:8ò½Ó¼í•’€i¾É…~@,8Û• L¥³2JÔ- «xLö8b!x¶VŠb׬t½ƒfÞ-«â«™ÉÔav×Ï›&•½Ý{ÊwÖbr%ËAâå*Qâ½k^•øèRdªP?!ôœ­Íˆ»[Áܤ:†d`»hp;ÞÈT™ZÊÀ’®5ú{KÄ€ñüeCH¿xÙ´’~ñê€X?î²’è˺,ì¥÷)¦I½2c6çïvSQÒ­jQÆÓ›«cºÌ’›)%®Mð`xâÂ&çZ»ç»»(ÞLIˆô2ÔyqYhÙE¤’÷…cfâŽ.ŸT£›ÿ}˜±œ0ýWFS8ïbx5ˆ-wŸ»-×ð²ü?1ø’-•ø¦bôòQIB¢‡œåpÇ«.å(w¼†[q»*2ºé³™deå+.1è»Ù¤ð7ÂQŠ´1nÆ4¾Ž±ºG‰¹,-Î[¬B®¯3pà¹X©œå‰#©WhïqŒÑ%zcLñK4eäuXÂgp™8~Þ ÎõÍ3›˜átlôwTy( ¦ú¹Ð¢e1€ªW -ÜÇD]·ß¯+ŒÈýgÁp¯L’è‹52âEo76âO£áòtÐÝS1P@øz’d3″$Cú⌽W¼€A! Æ~,åoŸæ`’5áP$0s&7:³r«Y ⢧½¤œ]Rú‰íä,»eKMEl«Ó‡7Ò S9ôл§Ýï%‡;>İ’ãh{¢ŒùùŒ*gY ‘ת$(³ß¾‰…Ü-÷ĆÛma ‰Íú«»€:#þÅ ,Ä’7°:ÃÕ¹‰%XÏÞŸ¯L’+®’.dK^¾?yã’aô œ¼…§¸{nzƒ2…l’)ý€H]Â`JŠõž’.ïò§%Å®|t»ZéÌ0E¬p!»õwŒ‹£|‰™ ŽÜ&Ð:iýÄ>rŠƒ¦¬.}’a†ª*ÊCßÝf?»«>¶:W¨­ˆûØIßVhtûá´f*’>÷5¡‡Õøl]š­† †¨á@ÄÌeibO#ªPå aã…°µß§BØøóV!ì6Bµ-©Â¦Aê…°8H£¶1″T¶¯©J­¶1″T»ŽƒÔaƒP!,ñ¤^ÛšIŠfÀ?gµmmãܺì‹À°ÃG¸5ÛG0ÃGÈúöHÈÚöHȺöGÈšöGQåc8y©Í’]‹ðK(èTλ¡Ú%¯õ:åœÊë’#ž}Æ»!«Ó€úMʆ¬)#ÂùÐWç#fÔÐqBL2«1 Ÿüºõ1>Y¢ÏÕøÞ!Ax…-ÃÆÀ»ò®=79¡o˜bvÍ»ØH5f)uTÍå®SÍP«>g¬d8JÞQ«GºDÄÀa-ˆ»p¶»k(ó/‰»è¼»AËr캼¶Xg m/8mÀäºcT0]ÊÅTkÑ®,ÆYî%GáòBJåêN!Ú•Å.¡À·»ÖßwèB¢èÂòp|g>¬.Ôpæ~ýJªÉ]¶àBKìŒdQ1¡R¡¤¢o¥âfއ-,í%*: Ø»p´æ:÷8ÙXd@Þ±’«Ž-½²´e™fn›î]Ž·ÕV~9»:CÀ¦º/Cáç%ºÏˆù…y)µLºýd ©‡h=¨GYºÚ¨q¹tnãV³s¢.í!§ëƒÕË)xÆÒ¢²»3Úæ,u+8¡¬œý’å8ÊΜý¡å@uVåìïPš Pñ…兰ɾwyÚŸ|ÃÈDÄ[ÄÚ>¤™ŠêùYµ-Ózâv§#õ׃G²P$ÿür«xy;ƒÓWxoì eËjà)É•º#|ß%k™¼×È-HèºÝU©ƒ’¬gÃ1bþ¸WÂhñ;-ÃRY&Á1­ôø†N‹n-_ùÓbüMÚ-ñ¸$Åñ°?²yTçãv$ô埿ÜzSâVi¢â‰DdK+’ÀhEtÀõÁêÒ¥îTU»Þ*±íí+bˆŠšVΰ7÷RY’}Îÿ:K…SmÞânrþtŒ,Ç{Cêœ74²œUÈë)o®+…Æ»°…7Ô4#8aüÉUTÇ»1x&ë`dö~_© öiKª£Çñw>›0ósÏl0Wq™6¬ÕkÐ=Ó.Øà&wϬ ž:bb?çäL4¡»ü5ñngÞÖQÛWäPźw’n˜² ‘9¶Ü{¬¼dˆË!9Ðs€?x¬¼ý#Ž+¦Í]V-ì¼-‘Us¨îä•°`g§xóÖ‹µÊˆÕ®Ù0›aÉæ7″r,õ ¹jjîÞ8%ÎàG9Àö³»êØþK» 9eE[sÅ%Vx¢ÀU’¢CòÝ´Ã

…,åË-¨#÷§ô{Fø0À^žÈb QQ¡¾’qø£D-æù=¡Ã?uóYƒÇл­ªäCeè¹O|ñíÎÕyóOŸÀà®NÍÜêý#îxëy«V5Óó«4Þ¢a$»ÁÕ»šæËK«»â¹’j,n·Ž$ç{µÜ’Æ;Åx‰‹ ;4¾ÊÁˆ«ïÎdH¡Âà ©6’TVÐÂcy~’•÷äßPH},òÁO²»Ÿü£T,’Æ¡êšãW`JC¥RŸü£TRBC¥Ê-ýWØœÍf)èãG©ð¤9«ÔùÃfngÁK*OiÎ*Õ@[2®M9«TÄÒ K€¯R PþQ*uiÏ*ùÔ°Á(†Ùîó?¤=Ý~Í> J õìâuâjuâUõâ@õƒ¿°´C*Ï£ôÄÙ2§:Ï¢Øg†¦jÍ»-Î`½BïGC$š-ce@båýÈ»»7w;¥ía˜Z¯ŽÓtÙ²IA˜}QOz(w…Eº,åÛ¹Ú ´a³gJ‡®òÁ­ž ùVùÒB]ÌË2•Ein-uÆ«Ë-UäÙß‹yËÍz-bpv.13‰»œq©[pí³S³á`Òþ*r}±þ=‡c’Z Çæ÷»`帟mXygÀ.´œÛPž3ÿ»y+·ut2‹o°»bÊï3Ctd=i*;ûÊ»*íÃýÍrœÐ©76PƒõÞØÜ¸£y;»+¬Ãla˜QVVßx¸N̼%K,™NÿÝB Fkeôuµ°èòR½Èxùg-ºfOà&§ì·»™­»­2;o¬-¥u:yþq¬hÖž±èðZ•à»Q«vÀî»ÞÑkrt«»Ù%}Š z«]²OMŠEs¯6>w_¢«-ˆ«Æï,åñqgÛyü΀Ý>·³+½ÞS²U¶¯©W&ÅÂU :ûÚ55΋€-Ò¥x±W±dhé,šdd·ôv‹D¼¦{-å¥åkTn­A™ðžw(š8sk.qQ!nU¿µðÆš€BûÂm2z@»‘zò6Á˜N» ÓJü «Ád£7″Á» á{uÎ+»b›³.ü|UçòÂÊ?ªi(lwÕ±á³Vµ=gWC $G ݸsP: G`G·†ZÒöŸ2:æW6W0LËÀ¯³~ ½ÑýŒ¨G‡å𻢒É|˜*ÀŽ©OɬÁ$Á‡èýÞÒM>+7µó‰ƒ§ï½×g¦ô328L×úQbN‡¼.Gì™§XZY#?ýàI˜’Wþ Ø€CcV=¿¯sjónèñ+±Ã Ü¿ãVË!dÙÐî»JÒïDx¯Ý-{Tø mCŠè(=±ò^íf|U8Ì:s»Ÿ-l ή7Ý?0lù¾æ S·Ä±üåi2UCÆ»D厞 +CX¾˜m’AI1ð:õÃzÒÏIwL¹ÔXä;ŸƒÕd¡=ó’t»µÝOk `OvûÞ®|XíãÁ¬,íGuæ2ž½é=™ƒO-Š)ï- ÞqV¢ÐüŒß»æëçt4b˜ýá£aæÅd£Îþv×Ql¸òae ÝðúËŒaº’e-š+PlÒ}ûñôÌœ¤å’p»Þ±’g,ahIèËb…QE€VC¹£e»…aR6^GR÷«5ë×?´ò¬E¢üè1Vkhu±÷°©zªÅ—öÊØqM}Jœ Œ>!ŽþMlng¼.®|Â6ØÒ¼Ñ£ÊñÑ9ºqNw¾2e`¡Ý¤§;¹ã¼à;>4gc¢çë’ݨÕ÷.Óè»2vºg:Ŧ:½ð…‡O’¤FÞ Ë‰¹…Ô•ŒpÓ0q‹æcA£[ä/œeáyÀжª&ïGçc57Ÿ¢Ñ!Óòec7ê6Äq>¸=*’óÒÕ/:F·Fèðr »ö5K»¿¬l6eßNî!æø‹Û½Ê|41Û£’ÃØx:š?ÉÕx,ã!þ®¯-ã(Ãz¡»Q+™qαæÿð&'[†DN»Q¨0Fò¬>â•xö»«ðOí˜ÐÄø…Ú{žNˆÌï©€@™fIü¢]gÒ…êLâ’:»mœV Õ¬3IC5ëLp¨vI{VY{ªYgÒžUVÄ C5ëLÚCQ ñªYgÒ™U’dÀg’¸I@ãÜÛì‹0øá#ܵí#˜Éá#ÜöHÈéöHÈÃöGÈöGQ@x-ÔÑ1ñÊÔØF%ž]KçÍ™öX½’éŠ(ˆ~OéÂøj&H¶&X AÕä|)ĵi‰ÙÉq^@¦Ò«¡ÉûöŒêP»r7¿»éa««µ!’èr'»wÒn»2$RBíÉJ† |u CšÃõêBŠ»WTý&EŽ)>»tž2ûRK¨¾(D»ú¶Ée2¦º@z÷AŽÐdŸTQá~çi+£Õc« ‘XRîÔ´-€z³’H¥(‰’-æxÝÂNÙ}¤ï®› VõÖŸÓ83¶r ÖIœÎÁ5¯*òµ³ù,cL™gëÿ{A0¹Ï±å«ð6Ãò•`»0˯¿ˆquQÚ…vÖÝE’¨ÇKêYQ?Þ(ß‹orLÙü Ü/kxð§¼Çþùå-¯ê‹øåëúe’n_B{ †*«»»ÈƒÝM0ß.âRÀYb©öî’Ñc¬Ã«Ìnþv³Vþ†ÄüàQµqp Ë€ácGM ÛUKWõ=}/j±ë‡u§ÞO±OøîIòØ9ukWÿV¯š»ª&å´œ`Åï»'»‘ð¹YË·Ð’è•o5ÇëUo±Dµz«»P/Ì»ãâêý|qê#¤ç9ô¿dâîUwùZÀ(Í•£ÙxBé*¡ø¢tÓvŒÆ»»—«Å²Þ¬çP÷Wr¶þ²ÇeJлý¤£@UóN-_s¼niÖ-ŽÂSaûµšÐ°÷Ì9[³™î(; ƒË/Lt-ORmêg¥’³©«í©/®ŸéÆ{ÆåT㲋ªc:µxWE݆ÇhXCöL­êE¹ ÝY¼oPιú²äà¢U¾]ÒEüíS&0a‰`ùd’)ˆÖN6Çëâ&™È¼T ùæª/P渶Äüˉ«pp‰‹ñå’FôþÍç¦~ [I Gõm¢¯7&c‡Uv:ç ŒqÃzÅÁ±}xM,hXOŒad+¥ ÌGøO!µ’Ÿ¹(Iì‹»¬¡ˆ’ý’ê*nfWð»*SrQ8u’Qá²Fn¼ÚE’˜»Ï«õþ7»6¸™’ ñ…NË!¶‡rVmlOs¸.´ç?ÿ…™°½z#…q¿û¸Ôk‹Çƽì§óÿoÎ:rû»BªÿDÚi|ñþbwüâ™2HËÖ’ Í*'»ÔuÊ?g³à½Œ±ë µ#L-}ÿª9ãoÞsÜ^õAÆO¯Æ3•í´©ðÆÞýŠÇx»™Ùƒ3X^¢ø¤h¶ü» ¶ùÌX%a•°Àªæ~ÒFÏeã4Ðsi¨znª…ž£¡šè¹Î¬²ž?ª×¥¹3«¬€Kõº4w†BôâU=×›Ur-aƒ7IÌ úsÚÙíƒ0ôþÚ²ô Lcÿ íEkbrkâ^ëbK뛿A%LÀ¯àéÐበ¾y³X ØDµÇê ÀÄ*´«|C˜Ü FÒV¼£ñ%ZrÃ{`ná8øÓœÜIèœ7=ðncš-%nqŒkÉ+î¼·2óBìml­ÌÇÚ¡ZSë3™Kaõ|) ¶ {‘êk^°°‡¢Ý쵇ëöXá^°0v3ù£ç¸Ñòª*Ÿ¥Ì:|[PÏÏ-m±lƒò/f[Eù]䊜á˜S%¤ÌaŸ5ãÕõ‰5Ø»Ýõ’`Äã» ÆáøÞ»å øÈª¦,ŒæjÖQbÿôW|®îV-‰p;wòË@¤ ÊÀ=ê*G¯^i×C¯pgϸ}Kë~¯í3s`!Z*˜|…¤÷ Á•{¶zë'[ù¾‡¶o§@V=D?Æ%ÁZ=£WÆ®ü¡ü-3˜úÁE)ÅŸX‰:*»$êer¬37rnz•TxN±¤ª Ы¤, ñ¤öl7³æÍà±õÞ‡*×x»¼z# dˆ½»¸ìsæ%²`c ŒÙ»Â·r€¥£Bëÿ’Nùß(•ãt¶zY+ ¨í(²9JW»µ`=zÚuâŸîEœï9OòM»»‘Š¡ ÞŠ@»»Z»b{¼Jñï³à_˜.Ûö}÷^{·Ò.óN´ ôóÑÄê6º =^]ð÷±ú…é²ÀŒë-ÈþUâ-1ÿšlãfþµ=^/ÿÚ ºäOü Œ}j0dÉŒ^hjYÏ3ÓdÓòs%¿l>1»N’ƒÔ»ô¬:c®I«‰’U€ Œ¬©ÒµØ-^ö‰˜ >YÊ©më!jv‹ä×gÔ¡ÌKµæ/ñ=Çžƒ’L«Q:¤ŒŽtê­ ¯nx@`ÕØ­½%>¶=ITÇÛ·-Çmt¥l²¾žÔ¶¥õUïš|•Tl»ÍzÕ†’WIA»l†R:HM Ìe©†>IJA¹h…%¿Ü®

Источник

Дифференциальная диагностика

Скарлатину необходимо дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися сыпью: псевдотуберкулезом, краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со скарлатиноподобным синдромом, менингококцемией и др. (таблица 3). Также нужен дифференцированный диагноз с неинфекционными заболеваниями: аллергическими сыпями, потницей, атопическим дерматитом (таблица 4). При проведении дифференциальной диагностики следует использовать весь комплекс клинических данных, включающий типичные для каждой нозологической формы особенности сыпи (морфология, локализация, время появления, угасания и др.), наличие и выраженность других клинических проявлений (интоксикация, поражение ротоглотки, лимфатических узлов, других органов), а также сведения эпидемиологического анамнеза. Существенную помощь в проведении дифференциальной диагностики оказывают лабораторные методы (молекулярнобиологический, вирусологический, серологический, гематологический и др.).

Признак

Скарлатина

Корь

Краснуха

Энтеровирусная экзантема

Менингококцемия

Псевдотуберкулез

1

2

3

4

5

6

7

Начальные

симптомы

Лихорадка, интоксикация, синдром острого тонзиллита с регионарным

лимфаденитом

Катаральные

явления и

интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 суток

Сыпь,

незначительные катаральные явления

Интоксикация, возникающая остро в течение первых часов болезни

Лихорадка ,

интоксикация,

возникающие остро, часто бурно

Лихорадка,

интоксикация,

полиморфизм клинических

симптомов

Время

появления сыпи

1─2-е сутки

4─5-е сутки

1-е сутки

(очень редко 2-е)

3─5-е сутки при

снижении температуры тела и улучшении об щего состояния, редко в 1-2-е сутки

Первые сутки заболевания

В разные сроки: от 3-го до 21-го суток и позднее

Морфология

сыпи

Мелкоточечная

Крупнопятнистая, пятнисто-папулезная

Мелкопятнистая

Пятнистая,

пятнисто-

папулезная

Пятнистая,

папулезная , геморрагическая, «звездчатая», неправильной формы, с уплотнением (некрозом) в центре

Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная, геморрагическая, эритематозная и др.)

1

2

3

4

5

6

7

Размеры

сыпи

До 2 мм

Средней величины и крупная (10─20 мм), склонная к слиянию

Мелкая

(5─10 мм)

Средней

величины и мелкая, реже крупная

От петехий до обширных экхимозов

Мелкая, средней величины, крупная, сливная

Порядок

высыпания

Одновременное по

всему телу

Этапно, начиная с лица в течение 3-4 суток

Одновременное

Одновременное

Постепенное, с быстрой ( в течение часов) динамикой

элементов сыпи

Одномоментное, с возможным подсыпанием

Локализация

сыпи

Сгибательная поверхность конечностей, боковая поверхность туловища, места естественных складок

В зависимости от дня высыпания (1-е сутки ─ на лице, 2-е ─ лице и туловище,

3-4-е ─ лице, туловище и конечностях)

По всему телу, преимущест-

венно на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице

Преимущест венно на лице и туловище

Ягодицы, нижние конечности, реже руки, лицо

Чаще на внутренних поверхностях конечностей, характерны симптом «капюшона», «перчаток», «носков», сгущение вокруг суставов

Яркость

сыпи

Яркая

Яркая или очень яркая

Бледно─розовая

Розовая, иногда

Яркая

Очень яркая, иногда с синюшным оттенком

Очень яркая

Фон кожи

Гиперемирован

Не изменен

Не изменен

Не изменен

Не изменен

Может быть

гиперемирован

Обратное

развитие

сыпи

Исчезает беследно, возможно шелушение (крупно-пластинчатое)

Переходит в пигментацию, начиная с лица, возможно отру бевидное шелушение

Исчезает бесследно через 3─4 суток

Исчезает бесследно через

1─2 суток

Некрозы на месте значительных поражений

Исчезает бесследно, возможно шелушение (мелко- и крупно-пластинчатое)

Читайте также:  После скарлатины слазят ногти

Источник

ГЛАВА 27 СКАРЛАТИНА

Скарлатина — острая инфекционная болезнь, вызываемая β-гемолитическим стрептококком и характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью.

Этиология и патогенез

Скарлатину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А — грамположительный кокк, располагающийся в мазках в виде цепочки (что отражено в его названии — от греч. streptos, цепочка) и вызывающий гемолиз на кровяном агаре. Возбудитель имеет сложную антигенную структуру (существует более 80 серотипов). Скарлатину вызывают штаммы, продуцирующие эритрогенные токсины. Способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки фагом, несущим ген токсинообразования. Другие факторы патогенности — белок М, капсула, ферменты и т.д. Возбудитель сравнительно устойчив во внешней среде, хорошо переносит замораживание, высушивание и нагревание до 70 ?C.

Инфицирование токсигенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А не во всех случаях приводит к развитию скарлатины. Решающее значение имеет состояние антитоксического им- мунитета. Если он отсутствует или не состоятелен, развивается скарлатина, в противном случае возникают другие формы стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и т.д.), но не скарлатина.

• При типичной скарлатине возбудитель проникает в организм через слизистую оболочку ротоглотки и нёбных миндалин, а при экстрафарингеальной форме — через повреждённую кожу (например, в месте раны, ожога). Формирование характерной клинической картины заболевания связано как c прямым воздействием возбудителя и эритрогенных токсинов, так и с развивающимися аллергическими реакциями. Возбудитель обусловливает развитие некротического и нагноительно-

го процессов в области входных ворот и гнойных очагов в организме,

осложняющих течение заболевания (лимфаденит, отит, синусит).

• Эритрогенный токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью, способен подавлять функциональное состояние ретикулоэндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать расширение капилляров кожи и острую воспалительную реакцию верхних слоёв кожи с последующим некротическим изменением клеток эпидермиса. Этот токсин обусловливает появление симптомов, характерных для начала заболевания (лихорадка, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, сыпь, тахикардия и др.).

• С сенсибилизацией организма к Аг возбудителя и разрушенных тканей связывают развитие аллергических осложнений первых дней заболевания (они возникают крайне редко) и позднего (2-3 нед) периода скарлатины (гломерулонефрит, миокардит и др.).

Эпидемиология

Заболеваемость скарлатиной в России составляет 200-250 случаев на 100 000 детского населения, причём в северных регионах она выше, чем в южных. Скарлатиной чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возрастов. У детей первых лет жизни скарлатину наблюдают крайне редко, что объясняют как наличием трансплацентарного иммунитета, так и физиологической ареактивностью грудных детей по отношению к воздействию стрептококкового токсина.

Скарлатина — антропонозная инфекция. Источник инфекции — больной явной или скрытой формой скарлатины, а также больной любой другой формой стрептококковой инфекции. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-капельным путём. Второстепенное значение имеют алиментарный (через пищевые продукты, чаще молоко) и контактно-бытовой (через предметы быта, ухода, перевязочный материал) пути инфицирования. Последний актуален при экстрафарингеальной скарлатине (раневой, ожоговой, послеродовой). Больной скарлатиной контагиозен с самого начала заболевания. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные со стёртыми формами скарлатины, а также другими формами стрептококковой инфекции — ангиной, фарингитом, рожей и т.д. Индекс контагиозности составляет 40%. Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости составляет 2-4 года.

После перенесённой болезни формируется стойкий иммунитет. При раннем применении антибактериальных средств (например, пенициллина) иммунитет формируется слабый, в связи с чем у 2-4% детей возможны повторные заболевания.

Классификация

В клинической практике наиболее часто используют классификацию скарлатины, разработанную А.А. Колтыпиным и учитывающую тип, тяжесть и течение заболевания.

Читайте также:  Что делать если был в контакте с больным скарлатиной

• К типичным формам относят классические формы инфекции, протекающие с выраженными симптомами интоксикации, сыпью и поражением ротоглотки. К атипичным формам относят скарлатину без сыпи, экстрафарингеальную (ожоговую, раневую, послеродовую) скарлатину, а также агравированные (крайне тяжёлые) формы — гипертоксическую и геморрагическую.

• По тяжести различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания. Тяжесть болезни в значительной мере определяется выраженностью симптомов интоксикации и местных изменений в ротоглотке.

• По течению скарлатина может быть осложнённой и неосложнён- ной. Выделяют гнойные осложнения, развивающиеся в 1-ю неделю заболевания, чаще у детей раннего возраста, и инфекционно-аллергические, возникающие на 2-3-й неделе, обычно у детей более старшего возраста.

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 2-7 дней. При экстрафарингеальной форме инкубационный период может укорачиваться до нескольких часов. Заболевание начинается остро: повышается температура тела до 38-39 ?C, появляются симптомы интоксикации (нарушение самочувствия, беспокойство, возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита), боль в горле, иногда возникает рвота.

• С первых часов заболевания отмечают яркую разлитую гиперемию миндалин, нёбно-глоточной и нёбно-язычной дужек, нёбного язычка, задней стенки глотки, точечную энантему на мягком и твёрдом нёбе («пылающий зев с языками пламени»). Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы. Ко 2-3-му дню заболевания на миндалинах появляются желтовато-белые или грязно-белые налёты, легко снимающиеся шпателем. Ангина при скарлатине варьирует от катаральной до некротической формы.

• Язык в первые 2-3 дня заболевания обложен налётом, с 3-4-го дня начинает очищаться и принимает характерный вид — «малиновый» язык с резко выступающими сосочками.

• Один из основных признаков скарлатины — сыпь, появляющаяся практически одномоментно по всему телу на 1-й, реже 2-й день болезни. Основной элемент сыпи — розеола (диаметром 1-2 мм), располагающаяся на гиперемированном фоне, иногда также появляются милиарные и пятнисто-папулёзные высыпания. Свободным от сыпи остаётся носогубный треугольник, резко выделяющийся

своей бледностью (симптом Филатова). Высыпания максимально выражены на сгибательных поверхностях конечностей, боковых отделах туловища, нижней части живота, внутренней поверхности бёдер, в естественных складках кожи (рис. 27-1 и 27-2 на вклейке). Скарлатинозная сыпь может сопровождаться зудом, особенно у детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. Вследствие повышенной ломкости сосудов часто возникают геморрагические высыпания, как правило, в местах естественных сгибов и подвергающихся давлению одежды. Характерны симптомы Кончаловского (симптом «жгута») и Пастиа (сгущение сыпи в складках кожи). Сыпь сохраняется в среднем 3-5 дней, в редких случаях более 7-10 дней. При лёгких формах скарлатины сыпь может исчезнуть через несколько часов. На 10-14-й день от начала болезни появляется типичное для скарлатины пластинчатое шелушение на пальцах кистей и стоп (рис. 27-3 на вклейке).

• Важным дополнительным диагностическим признаком считают преобладание в начале заболевания влияния симпатического отдела нервной системы — сухие тёплые кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, стойкий белый дермографизм. На 2-й неделе заболевания (фаза ваготонии) тахикардия сменяется брадикардией, отмечают расширение границ сердца, приглушённость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, снижение АД («скарлатинозное сердце»).

Тяжесть течения скарлатины различна и варьирует от лёгкой (слабо выраженная интоксикация, субфебрильная температура тела, катаральная ангина) до токсической (судороги, бред) или септической (некротическая ангина). Тяжёлые формы скарлатины (токсическая, септическая, токсико-септическая) в настоящее время развиваются крайне редко.

• Для токсической формы характерны гипертермия, многократная рвота, диарея, нарушение сознания, судороги, бред, менингеальные симптомы, сердечно-сосудистые нарушения.

• Для септической формы заболевания характерен тяжёлый гнойный процесс в зеве, глотке, регионарных лимфатических узлах с формированием аденофлегмоны уже в первые дни болезни. Лихорадка имеет гектический характер.

Читайте также:  Скарлатина как делать профилактику

• При токсико-септических формах наблюдают сочетание признаков резко выраженной интоксикации и обширных гнойно-некротических процессов в глотке, околоносовых пазухах, лимфатических узлах. Экстрабуккальная (экстрафарингеальная) скарлатина характеризуется появлением сыпи в области входных ворот, лёгкой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, отсутствием ангины. Могут быть вы-

ражены симптомы интоксикации (лихорадка, рвота). В области входных ворот развивается регионарный лимфаденит.

Осложнения. В настоящее время осложнения при скарлатине разви- ваются редко. Различают ранние (1-2-я неделя заболевания) и поздние (3-4-я неделя) осложнения. По этиологии их делят на бактериальные (синуситы, лимфаденит, отит, паратонзиллит и др.) и инфекционноаллергические (гломерулонефрит, миокардит). Гнойные осложнения могут быть как ранними, так и поздними, в то время как аллергические осложнения, как правило, возникают в поздние сроки.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика основана на совокупности эпидемиологических и клинических данных (интоксикация, ангина, характерная сыпь, появляющаяся почти одновременно на всём теле в течение 1-2 сут). Ретроспективное значение имеют крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с преобладанием влияния сначала симпатического, а затем парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, эозинофилию, увеличение СОЭ. В настоящее время единственное специфическое исследование, дополняющее кли- нико-эпидемиологический диагноз, — бактериологический метод (выделение в мазке из зева β-гемолитического стрептококка группы А). Серологическая диагностика скарлатины не разработана. Вспомогательное значение имеет определение титров АТ к стрептококковым Аг — М-белку, стрептолизину О и др. Для ранней диагностики возможных осложнений необходимы повторные исследования крови и мочи.

Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с поражением ротоглотки, представлена в табл. 27-1.

Лечение

Лечение пациентов с лёгкими и среднетяжёлыми формами скарлатины проводят на дому. Госпитализация необходима при тяжё- лых и осложнённых формах заболевания, наличии сопутствующих заболеваний и по эпидемическим показаниям (из закрытых детских коллективов, многодетных семей), при невозможности изолировать больного или создать адекватные условия для его лечения и ухода за ним. Госпитализацию осуществляют в боксы и небольшие палаты, при этом необходимо строго соблюдать принцип одномоментности заполнения палат (контакты между вновь поступающими больными и реконвалесцентами недопустимы). В домашних условиях необходима изоляция больного в отдельную комнату, строгое соблюдение сани-

Таблица 27-1. Дифференциальная диагностика заболеваний ротоглотки

Примечания: * кокковая флора; ** Симановского-Плаута-Венсана.

тарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция, индивидуальные посуда, игрушки, предметы обихода).

В течение всего лихорадочного периода (обычно 5-7 дней) больной должен соблюдать постельный режим. Необходимы щадящая диета, богатая витаминами, обильное питьё. Основа лечения — антибиотики. Препараты выбора — группа пенициллина. Большинство штаммов стрептококка также высоко чувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину. При лёгких формах скарлатины обычно назначают феноксиметилпенициллин, при среднетяжёлых и тяжёлых формах — бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней в возрастных дозах.

При скарлатине также назначают гипосенсибилизирующие препараты, например хлоропирамин, клемастин, лоратадин, кетотифен. Для полоскания горла используют растворы нитрофурала, настои и настойки ромашки, календулы, эвкалипта и др.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Комплекс неспецифических мероприятий включает изоляцию больного на 10 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 9 лет дополнительно изолируют ещё на 12 дней (т.е. всего на 22 дня от начала болезни). Больных другими формами стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и др.) в очаге скарлатины также изолируют на 22 дня. Контактировавшие с больным подлежат карантину на 7 дней с ежедневным осмотром кожи и зева.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Источник