Дифференциальный диагноз менингококкового и туберкулезного менингитов
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного менингита — Студопедия
Диагностировать туберкулёзный менингит необходимо рано (до 7-10 дня болезни) в период экссудативной фазы воспаления.
При постановке диагноза менингита необходимо учитывать следующие данные; анамнез (сведения о контакте с больным туберкулёзом), характер туберкулиновых проб (из-за тяжести процесса они могут быть отрицательными, анергия), наличие и сроки вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, её эффективность.
Клиническое обследование: а) характер начала заболевания; б) характер течения заболевания; в) состояние сознания; г) выраженность менингеальных симптомов; д) спинномозговая пункция, ликвор, исследование глазного дна.
Рентгено-томографическое исследование грудной клетки (отсутствие рентгенологических изменений не исключает туберкулёзную этиологию заболевания).
Важным фактором для выяснения этиологии менингита является определение характера изменений в ликворе.
Исследование спинномозговой жидкости.
В желудочках мозга, в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга имеется спинномозговая жидкость от 100 до 150 мл. У взрослого человека в желудочках находится: 20-40 мл жидкости. Методом извлечения спинномозговой жидкости наиболее часто является поясничный прокол – люмбальная пункция, которая даёт возможность определить давление ликвора и изучить его состав.
Давление столба ликвора можно приблизительно определить по скорости вытекания жидкости. При гипертензии ликвор вытекает струей или очень частыми каплями (более 20 капель в минуту), при низком давлении — капли редкие).
Обращается внимание ни цвет ликвора, прозрачность. При туберкулёзных менингитах ликвор, как привило, прозрачный или опалесцирующий.
Исследование плёнок: через 12-24 часа обрадуется тонкая прозрачная фибринозная сетка на поверхности, нежная паутинообразная (типа «перевернутой ёлочки», воронки).
Клеточный состав ликвора: в ликворе количество клеток повышается до 100-300 и более. Плеоцитоз в начале заболевания бывает нейтрофильно-лимфоцитарным (смешанным), в дальнейшем лимфоцитарным (до 100%). Ликвор исследуется также методом посева на МБТ и неспецифическую флору. Микобактерии туберкулёза в ликворе при туберкулёзном менингите обнаруживаются редко.
Содержание белка повышено до 0,8-1,5 г/л и выше {N 0,15-0,33г/л) преимущественно за счёт глобулинов, что подтверждается реакциями Панди и Нонне-Аппельта. Степень помутнения оценивается до четырех бальной системе. Максимальное количество глобулинов оценивается четырьмя плюсами (++++).
Спинномозговая жидкость исследуется на содержание сахара (N 2,5-3,5 ммоль/л) н хлоридов (N 120-530 ммоль/л). Характерно их снижение.
Спинномозговая жидкость исследуется на МБТ методом бактериоскопии и ПЦР (полимеразно-цепная реакция).
При менингоэнцефалите и спинальной форме туберкулезного менингита выявляются более значительное увеличение количества белка (до 4-5 г/л) по сравнению с базилярной формой менингита, небольшой плеоцитоз лимфоцитарного характера (белково-клеточная диссоциация), что отражает преобладание застойных явлений над воспалительными. При этом цвет жидкости ксантохромный. Типично выраженное снижение содержания сахара (вплоть до 0) и хлоридов в ликворе. В этот период развивается окклюзия (блок ликворовыводящих путей), что обусловлено наличием большого количества фибрина и появление спаек.
Дифференциальная диагностика менингитов.
Дифференциальный диагноз туберкулёзного менингита с менингитами другой этиологии не всегда лёгок. При проведении диагностики всегда следует иметь ввиду не специфические серозные и гнойные менингиты,
Серозные менингиты.
К серозным менингитам относятся серозный лимфоцитарный менингит, менингиты, вызванные знтеровирусами, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита, клещевого энцефалита, а также при таких заболеваниях, как пневмония, сыпной и брюшной тиф, скарлатина, корь, ветряная оспа и т.д.
При проведении дифференциального диагноза для большинства серозных менингитов нужно считать типичным следующее: острое начало и течение; гипертермия, выраженность менингеального синдрома с начала заболевания; нарушение сознания в острый период и быстрое его восстановление, цитоз лимфоцитарный, с умеренным повышением белка, нормальным содержанием сахара и хлоридов; очаговые изменения быстро проходящие; эпидемиологический анамнез. Туберкулиновая чувствительность в постановке диагноза не является решающей, т.к. и у инфицированного ребёнка может быть серозный менингит и пленка выпадает редко (грубая); при вирусных серозных менингитах обострений и рецидивов не бывает.
Гнойные менингиты.
К гнойным менингитам относятся: менингококковый менингит: пневмококковый менингит.
При проведении дифференциальной диагностики с туберкулёзным менингитом следует учитывать следующие основные признаки;
-острое, иногда молниеносное возникновение;
-процесс локализуется преимущественно на мягких мозговых оболочках полушарий головного мозга;
-поражения черепно-мозговых нервов, как правило, не наблюдается;
-характерно при менингококковом менингите наличие herpes;
-ликвор гнойный, мутный с высоким нейтрофильным плеоцитозом;
-белок увеличен от 0,6 до 4-й г/л и более.
Менингизм.
Кроме того, при острых заболеваниях (пневмония, грипп, болезнь Боткина и др.) может наблюдаться раздражение мозговых оболочек, обусловленное быстро проходящим отёком оболочек и мозга без истинных признаков воспаления. В подобных случаях больной может жаловаться на головную боль, рвоту, появляются положительные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига). Ликвор в таких случаях при диагностической люмбальной пункции вытекает под повышенным давлением, но состав его не меняется. Такое состояние обозначается термином «менингизм». С улучшением общего состояния больного исчезают и явления менингизма. Однако исключить в подобных случаях менингит можно только после исследования ликвора.
Источник
ГЛАВА 30 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
ГЛАВА 30 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая
инфекция — острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путём
передачи, вызываемое менингококком и проявляющееся поражением слизистой
оболочки носоглотки (назо- фарингитом), а также генерализацией
процесса в форме специфической септицемии (менингококцемии) и
воспаления оболочек головного мозга (менингита).
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель менингококковой инфекции — менингококк (Neisseria meningitidis) —
грамотрицательный диплококк, напоминающий по форме кофейное зерно.
Располагается внутри- и внеклеточно, не имеет жгутиков, не образует
спор, аэроб. Серологически неоднороден, выделяют 11 серогрупп
возбудителя (A, B, C, X, Y и др.). В период эпидемических вспышек чаще
всего выделяют менингококки групп А и В, при спорадических заболеваниях —
группы С. Клеточная стенка возбудителя содержит термолабильный
компонент (эндотоксин) липополисахаридной природы, обусловливающий
токсические проявления менингококковой инфекции. Во внешней среде
менингококк не стоек, кипячение убивает его моментально,
дезинфицирующие растворы — в течение нескольких часов.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Болеют
преимущественно дети (80%), чаще до 5 лет. Менингококк передаётся
через инфицированный секрет носоглотки и верхних дыхательных путей.
Источник инфекции — больные (контагиозны с конца инкубационного периода
и первые 2-3 дня заболевания) и бактерионосители. Путь передачи
инфекции — воздушно-капельный. Индекс контагиозности составляет 10-15%.
Пик заболеваемости — с февраля по май. Периодичность эпидемической
заболеваемости составляет
10-15 лет.
Индекс восприимчивости при менингококковой инфекции не превышает 0,5%, что объясняется малой устойчивостью возбудителя в ок-
ружающей
среде и значительной частотой носительства. Носительство продолжается
несколько недель. Распространённость носительства в очагах инфекции
составляет от 10 до 80%.
ПАТОГЕНЕЗ
Входные
ворота инфекции — слизистая оболочка носоглотки, а возможно и бронхов.
В большинстве случаев инфекция протекает субклинически (носительство)
или в форме назофарингита (местное воспаление в области входных ворот).
При несостоятельности местного иммунитета и инфицировании организма
большой дозой вирулентного штамма менингококка происходит «прорыв»
барьера слизистой оболочки носоглотки, развивается бактериемия
(примерно в 1% случаев). Факторы, способствующие генерализации
менингококковой инфекции, до конца не выяснены; имеют значение нарушение
фа- гоцитарных реакций, недостаточное содержание IgM и IgG, а также
компонентов комплемента C3 и C5. Менингококковую бактериемию
(менингококцемию) сопровождает массовая гибель возбудителей с
выделением эндотоксина, что приводит к развитию генерализованной
сосудистой реакции (вплоть до возникновения инфекционно-ток- сического
шока). В патогенезе последнего ведущее значение имеют ДВС-синдром,
сопровождающийся нарушениями микроциркуляции и множественными
кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, головной
мозг, надпочечники, а также метаболические нарушения (гипоксемия,
гиперкапния, метаболический аци- доз, гипокалиемия и гипохлоремия).
Менингококк
способен преодолевать ГЭБ, особенно проницаемый у детей раннего
возраста, и вызывать вначале серозное, а затем серозно-гнойное
воспаление мягких оболочек мозга, а иногда и паренхи- мы головного
мозга с распространением на спинной мозг, черепные и спинномозговые
нервы. Гнойное воспаление сопровождается отё- ком мозга и развитием
внутричерепной гипертензии, что усугубляется также токсемией. Острое
набухание и отёк мозга могут привести к вклинению продолговатого мозга в
большое затылочное отверстие и смертельному исходу от паралича
дыхания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация менингококковой инфекции представлена в табл. 30-1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Продолжительность
инкубационного периода составляет 2-10 дней. Клинические формы
менингококковой инфекции разнообразны — от бессимптомного носительства
до генерализованных и тяжело протекающих вариантов.
Таблица 30-1. Классификация менингококковой инфекции*
* По Покровскому В.И., 1986.
Назофарингит
Назофарингит
— наиболее частая форма менингококковой инфекции. Клинические симптомы
не отличаются от назофарингита другой этиологии: кашель, насморк,
иногда субфебрилитет, гиперемия задней стенки глотки. Через 3-7 дней
больной выздоравливает либо наступает генерализация инфекции.
Менингококцемия
Менингококцемия
начинается остро: повышается температура тела до 38-40 ?C, возникают
озноб, рвота, в тяжёлых случаях — судороги, нарушения сознания. В
течение 1-2 сут на ягодицах, бёдрах, голенях, реже — руках, туловище,
лице появляются единичные, неправильной формы (звёздчатые)
геморрагические элементы различных размеров (чаще 3-7 мм), иногда в
сочетании с единичными розеолами или папулами. В дальнейшем геморрагии
становятся множественными, местами они сливаются, формируются некрозы
кожи (рис. 30-1 на вклейке). Также могут возникнуть кровоизлияния в
склеру и слизистые оболочки, носовые кровотечения, синовит,
иридоциклит. При ранней адекватной терапии происходит обратное развитие
симптомов болезни.
У 6-20% детей
развивается синдром Уотерхауса-Фридерихсена, обусловленный резким
снижением секреции гормонов коры надпочечников в связи с кровоизлиянием
в корковое вещество надпочечников. Эту форму менингококцемии называют
молниеносной, так как она характеризуется бурным началом, высокой
лихорадкой, развитием инфекционно-токсического шока (рвота, падение АД,
нитевидный пульс, потеря сознания, цианотичные пятна на коже,
менингеальный синдром). При отсутствии врачебной помощи через 6-48 ч от
начала болезни наступает смерть.
Менингит и менингоэнцефалит
Характерно
внезапное начало: значительно повышается температуры тела, возникают
головная боль, рвота. В типичных случаях больной лежит на боку с
запрокинутой головой. Туловище вытянуто, руки прижаты к груди, живот
втянут, ноги приведены к животу. Возникает общая гиперестезия в виде
повышенной чувствительности к зрительным (светобоязнь), слуховым,
тактильным (нежелание осмотра, прикосновения) раздражителям. На 1-2-е
сутки появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц,
положительные симптомы Кернига и Брудзиньского, у детей до года
выбухание боль- шого родничка, положительный симптом Лесажа — поднятый
за подмышки ребёнок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в таком
положении.
При распространении воспаления
на вещество головного мозга состояние больного ещё более ухудшается:
нарушается сознание, появляются клонико-тонические судороги,
глазодвигательные расстройства, парезы, пирамидные знаки. При поражении
ствола головного мозга возникают расстройства речи и глотания,
тахипноэ, брадиаритмия. При выраженном отёке ствола головного мозга и
вклинении его в большое затылочное отверстие может наступить смерть.
При адекватном лечении состояние улучшается через сутки, менингеальный
синдром исчезает через неделю, полная санация ликвора происходит к
18-20-му дню.
Осложнения, развивающиеся
в первые дни болезни (инфекционно- токсический шок, отёк головного
мозга с вклинением продолговатого мозга в большое затылочное отверстие,
ОПН, церебральная гипотензия и др.), можно рассматривать как тяжёлые
проявления основного заболевания. В отдалённые периоды может развиться
стойкая внутричерепная гипертензия вследствие гиперпродукции жидкости
сосудистыми сплетениями и нарушения циркуляции ликвора (образование
спаек).
ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика
менингококковой инфекции основывается на данных клинической картины и
результатах лабораторных исследований (бактериологическое и
бактериоскопическое исследования ликвора, толстой капли крови, слизи из
носоглотки, серологические анализы).
Подозрение
на менингит — показание к проведению поясничной пункции, её проводит
только врач. К противопоказаниям для поясничной пункции относят
повышенную кровоточивость (неинформативность из-за присутствия в
ликворе эритроцитов) и выраженную картину отёка мозга (опасность
вклинения продолговатого мозга в
большое
затылочное отверстие). Результаты исследования спинномозговой жидкости
(ликвора) позволяют отдифференцировать менингизм, серозный или гнойный
менингиты, а в дальнейшем определить этиологию последних и
эффективность терапии.
Дифференциальную
диагностику менингококкового менингита проводят прежде всего с
воспалением оболочек головного и спинного мозга другой этиологии. По
характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе
выделяют серозный и гнойный менингиты (табл. 30-2). Гнойный менингит,
помимо менингококка, могут вызвать другие бактерии (пневмококк,
гемофильная палочка типа В и др.). Серозный менингит обычно вызывают
вирусы, грибы, а также микобактерии туберкулёза и бледная трепонема.
Менингеальный синдром без патологических изменений оболочек мозга и
спинномоз- говой жидкости (менингизм) иногда сопровождает острые
лихорадочные состояния.
ЛЕЧЕНИЕ
Всех
больных с менингококковой инфекцией или подозрением на неё следует
немедленно госпитализировать. При тяжёлом состоянии больного,
обусловленном развитием инфекционно-токсического шока или выраженным
отёком головного мозга, необходима госпитализация в отделение реанимации
инфекционной больницы. При лечении пациентов с генерализованными
формами учитывают, что часть введённого антибиотика не пройдёт ГЭБ,
поэтому доза должна быть высокой. Больному непосредственно после
осмотра внутримышечно вводят бензилпенициллин в дозе 200-400 тыс.
ЕД/кг/сут (6-8 инъекций каждые 3-4 ч без ночного перерыва). При
менингококцемии применяют инъекции хлорамфеникол (100 мг/кг/сут за 4
введения). В медицинском направлении в больницу указывают дозу и время
введения препарата. До начала транспортировки по показаниям следует
проводить посиндромную терапию (назначение глюкокортикоидов,
противосудорожных, мочегонных препаратов и др.).
В стационаре
лечение проводят в зависимости от формы и тяжести заболевания. Всем
больным назначают антибиотики — бензилпенициллин или хлорамфеникол в
дозах, указанных выше, в течение 5- 10 дней. Исключение составляют
больные с назофарингитом, которым назначают внутрь хлорамфеникол,
эритромицин или рифампицин в возрастных дозировках. Наряду с
антибиотиками больным проводят дезинтоксикационную, дегидратационную и
посиндромную терапию. При отёке мозга в остром периоде на голову на
несколько часов сле- дует положить грелку со льдом, завернув её ткань,
давать больному дышать кислородно-воздушной смесью (40% О2). Назначают обильное питьё, внутривенно вводят изотонические растворы Рингера, глю-
Таблица 30-2. Дифференциально-диагностические отличия ликвора при менингитах различной этиологии
Признаки | Норма | Менингизм | Серозные вирусные менингиты | Серозный туберкулёзный менингит | Менингококковый и другие гнойные менингиты |
Цвет, прозрачность | Бесцветный, прозрачный | Бесцветный, прозрачный | Бесцветный, прозрачный или опа- лесцирующий | Бесцветный, ксантохромный, опалес пирующий | Мутный, зеленоватый |
Давление, мм вод. ст. | 130-180 | Повышено незначительно | Повышено | Повышено резко | Повышено резко |
Цитоз (количество клеток в 1 мкл) | 2-8 | 2-12 | 20-800 | 200-700 | 1000-15000 и больше |
Цитограмма, % лимфоциты нейтрофилы | 80-85 3-5 | 80-85 3-5 | 80-100 0-20 | 40-60 20-50 | 0-40 60-100 |
Белок, г/л | 0,16-0,33 | 0,16-0,45 | 0,16-1,0 | 1,0-3,3 | 0,66-16,0 |
Осадочные реакции | — | — | +(++) | ++ + | ++ + |
Сахар, ммоль/л | 2,5-3,8 | 2,5-3,8 | 2,5-3,8 | Резко снижается на 2-3-й неделе | Умеренно снижается |
Эффект от пункции | Возможна головная боль | Пункция приносит облегчение | Пункция приносит облегчение | Пункция приносит умеренное облегчение | Пункция приносит умеренное облегчение |
козы, альбумина, а также гемодез, плазму и одновременно проводят дегидратацию с помощью фуросемида.
При
молниеносном течении менингококцемии, развитии
инфекционно-токсического шока проводят противошоковую терапию, вклю-
чающую внутривенное введение глюкокортикоидов (гидрокортизона,
дексаметазона и др.), кристаллоидных (раствор Рингера и др.) и
коллоидных [декстран [мол.масса 30 000-40 000] («Реополиглюкин»),
альбумин, плазма и др.)] растворов в соотношении 3:1, симптоматические
средства. При отёке мозга назначают мочегонные средства (маннитол) в
сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией. После
выписки из стационара переболевшего наблюдают в поликлинике и при
наличии остаточных явлений назначают симптоматическое лечение.
ПРОФИЛАКТИКА
Вакцинацию
полисахаридной вакциной осуществляют по эпидемиологическим показаниям.
В коллективах, где выявили больного, проводят карантинные мероприятия
продолжительностью 10 дней: ежедневно осматривают и 2 раза проводят
бактериологическое исследование слизи из носа и глотки. Выявленных
бактерионосителей изолируют и лечат на дому до получения отрицательных
результатов бактериологического исследования. Для лечения применяют
антибиотики (ампициллин, эритромицин, хлорамфеникол) в возрастной
дозировке.
ПРОГНОЗ
При
своевременной адекватной терапии большинство больных выздоравливают,
но у них длительное время сохраняется астенический синдром. В редких
случаях развивается гидроцефалия. Летальные ис- ходы обусловлены
тяжёлым инфекционно-токсическим шоком или вклинением продолговатого
мозга в большое затылочное отверстие. Иммунитет после перенесённой
менингококковой инфекции типоспецифичен.
Источник