Диф диагноз ангины и скарлатины
Дифференциальная диагностика ангины. Скарлатина.
Ангина имеет клиническое сходство с целым рядом острых заболеваний и обострений хронических процессов, сопровождающихся поражением небных миндалин и других лимфоидных образований глотки. Это скарлатина, дифтерия зева, инфекционный мононуклеоз, листериоз, тонзиллярно-бубонная форма туляремии, тифопаратифозные заболевания, менингококковая инфекция, обострение хронического тонзиллита, сифилис, кандидоз, острые вирусные и бактериальные респираторные заболевания, некоторые острые болезни кроветворной системы.
Скарлатина, как и ангина, проявляется лихорадкой, интоксикацией и острым тонзиллитом. Но, кроме этого, для нее характерно образование экзантемы. Повышение температуры тела при скарлатине часто сопровождается рвотой центрального происхождения — без предварительной тошноты, что наблюдается при ангине разве только у маленьких детей. Сыпь появляется к концу 1-го дня болезни или на 2-й день, редко позже. Она является одним из главных дифференциально-диагностических признаков, позволяющих отличать скарлатину от ангины.
Вначале сыпь образуется на шее и верхней части туловища, затем быстро распространяется по всему телу, оставляя свободным носогубный треугольник. Элементы сыпи состоят из мелких, размером до 1-2 мм, пурпурно-красного цвета точек, располагающихся на гиперемированном фоне кожи. В естественных складках кожи на шее, в подмышечных впадинах, на нижней части живота, в локтевых сгибах высыпания отличаются более яркой окраской. Складки имеют буроватый или фиолетовый оттенок, обусловленный образованием мелких петехий, не исчезают при растягивании кожи — симптом Пастиа. Наличие симптома Пастиа особенно ценно для диагностики легких, стертых форм скарлатины.
При скарлатине типично наличие ярко-красной окраски слизистой оболочки зева с четкой границей по краю твердого неба и основанию передних небных дужек. Воспалительные изменения в небных миндалинах отличаются наличием некротического компонента — поверхностного некроза при легкой форме болезни, глубокого распада тканей при тяжелой. Язык в первые дни болезни покрыт сплошным белым налетом, с 3-4-го дня очищается от налета, имеет темновато-пурпурно-красную окраску и выступающие сосочки («малиновый язык»). В периоде реконвалесценции в пользу перенесенной скарлатины свидетельствуют крупнопластинчатое (листовидное) шелушение кожи на концах пальцев рук и ног, нарастание числа эозинофилов в периферической крови.
Инфекционный мононуклеоз характеризуется лихорадкой, интоксикацией, острым тонзиллитом, увеличением периферических лимфатических узлов, печени и селезенки, своеобразными изменениями гемограммы.
В подавляющем большинстве случаев болезнь имеет острое начало. Появляется озноб, и быстро повышается температура тела (до 38-39 °С). Одновременно присоединяются резкая общая слабость, головная боль, боль в мышцах и суставах, а иногда и в глазных яблоках. В части случаев с первого дня болезни отмечается боль в горле при глотании. У большинства больных она присоединяется с 3-5-го дня, а то и позже. При осмотре ротоглотки обнаруживаются явления катарального, катарально-гнойного, некротического тонзиллита, нередко с образованием пленчатых налетов грязно-серого цвета. В отличие от дифтерийного, налет рыхлый, легко снимается с миндалин, не оставляя после себя дефекта ткани С первых дней болезни увеличиваются углочелюстные боковые и задние шейные, подмышечные, кубитальные и паховые лимфатические узлы. У некоторых больных рентгенологически выявляют увеличение лимфоузлов средостения, что нередко служит поводом для ошибочной диагностики лимфогранулематоза, лимфосаркомы данной области. Иногда ведущим проявлением заболевания является поражение мезентериальных (илеоцекальных) лимфоузлов, сопровождающееся болью в правой подвздошной области, симулирующей приступ острого аппендицита.
Пораженные лимфатические узлы достигают размеров 2-4 см, имеют эластичную консистенцию и болезненны при пальпации Они никогда не спаяны с окружающими тканями и не нагнаиваются. У некоторой части больных инфекционным мононуклеозом с первых дней болезни развиваются ринит (насморк), фарингит (гиперемия слизистой глотки) и трахеит (сухой кашель, сопровождающийся ощущением царапания за грудиной) .
Практически у всех больных увеличиваются печень и селезенка. Поражение печени в ряде случаев сопровождается желтушным окрашиванием покровов, а селезенки — болями в левом подреберье.
У некоторых больных наблюдается сыпь. Она может иметь самый разнообразный характер — точечная, розеолезная, пятнистая, эритематозная. Сыпь держится от 1-2 дней до нескольких недель.
— Читать далее «Клиника инфекционного мононуклеоза. Листериоз. Туляремия.»
Оглавление темы «Хронический тонзиллит. Дифференциальная диагностика ангины.»:
1. Клиника хронического тонзиллита. Признаки хронического тонзиллита.
2. Изменения миндалин при хроническом тонзиллите. Компенсированный хронический тонзиллит.
3. Тонзилло-кардиальный синдром. Ревматизм.
4. Периоды ревматизма. Признаки ревматизма.
5. Профилактика ревматизма. Клинический пример ревматизма.
6. Признаки гломерулонефрита при ревматизме. Эпидемиология гломерулонефрита.
7. Лабораторная диагностика ангины. Имунный статус при ангине.
8. Оценка иммунитета при ангине. Стафилококковый иммунитет при ангине.
9. Дифференциальная диагностика ангины. Скарлатина.
10. Клиника инфекционного мононуклеоза. Листериоз. Туляремия.
Источник
ГЛАВА 27 СКАРЛАТИНА
Скарлатина — острая инфекционная болезнь, вызываемая β-гемолитическим стрептококком и характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью.
Этиология и патогенез
Скарлатину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А — грамположительный кокк, располагающийся в мазках в виде цепочки (что отражено в его названии — от греч. streptos, цепочка) и вызывающий гемолиз на кровяном агаре. Возбудитель имеет сложную антигенную структуру (существует более 80 серотипов). Скарлатину вызывают штаммы, продуцирующие эритрогенные токсины. Способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки фагом, несущим ген токсинообразования. Другие факторы патогенности — белок М, капсула, ферменты и т.д. Возбудитель сравнительно устойчив во внешней среде, хорошо переносит замораживание, высушивание и нагревание до 70 ?C.
Инфицирование токсигенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А не во всех случаях приводит к развитию скарлатины. Решающее значение имеет состояние антитоксического им- мунитета. Если он отсутствует или не состоятелен, развивается скарлатина, в противном случае возникают другие формы стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и т.д.), но не скарлатина.
• При типичной скарлатине возбудитель проникает в организм через слизистую оболочку ротоглотки и нёбных миндалин, а при экстрафарингеальной форме — через повреждённую кожу (например, в месте раны, ожога). Формирование характерной клинической картины заболевания связано как c прямым воздействием возбудителя и эритрогенных токсинов, так и с развивающимися аллергическими реакциями. Возбудитель обусловливает развитие некротического и нагноительно-
го процессов в области входных ворот и гнойных очагов в организме,
осложняющих течение заболевания (лимфаденит, отит, синусит).
• Эритрогенный токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью, способен подавлять функциональное состояние ретикулоэндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать расширение капилляров кожи и острую воспалительную реакцию верхних слоёв кожи с последующим некротическим изменением клеток эпидермиса. Этот токсин обусловливает появление симптомов, характерных для начала заболевания (лихорадка, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, сыпь, тахикардия и др.).
• С сенсибилизацией организма к Аг возбудителя и разрушенных тканей связывают развитие аллергических осложнений первых дней заболевания (они возникают крайне редко) и позднего (2-3 нед) периода скарлатины (гломерулонефрит, миокардит и др.).
Эпидемиология
Заболеваемость скарлатиной в России составляет 200-250 случаев на 100 000 детского населения, причём в северных регионах она выше, чем в южных. Скарлатиной чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возрастов. У детей первых лет жизни скарлатину наблюдают крайне редко, что объясняют как наличием трансплацентарного иммунитета, так и физиологической ареактивностью грудных детей по отношению к воздействию стрептококкового токсина.
Скарлатина — антропонозная инфекция. Источник инфекции — больной явной или скрытой формой скарлатины, а также больной любой другой формой стрептококковой инфекции. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-капельным путём. Второстепенное значение имеют алиментарный (через пищевые продукты, чаще молоко) и контактно-бытовой (через предметы быта, ухода, перевязочный материал) пути инфицирования. Последний актуален при экстрафарингеальной скарлатине (раневой, ожоговой, послеродовой). Больной скарлатиной контагиозен с самого начала заболевания. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные со стёртыми формами скарлатины, а также другими формами стрептококковой инфекции — ангиной, фарингитом, рожей и т.д. Индекс контагиозности составляет 40%. Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости составляет 2-4 года.
После перенесённой болезни формируется стойкий иммунитет. При раннем применении антибактериальных средств (например, пенициллина) иммунитет формируется слабый, в связи с чем у 2-4% детей возможны повторные заболевания.
Классификация
В клинической практике наиболее часто используют классификацию скарлатины, разработанную А.А. Колтыпиным и учитывающую тип, тяжесть и течение заболевания.
• К типичным формам относят классические формы инфекции, протекающие с выраженными симптомами интоксикации, сыпью и поражением ротоглотки. К атипичным формам относят скарлатину без сыпи, экстрафарингеальную (ожоговую, раневую, послеродовую) скарлатину, а также агравированные (крайне тяжёлые) формы — гипертоксическую и геморрагическую.
• По тяжести различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания. Тяжесть болезни в значительной мере определяется выраженностью симптомов интоксикации и местных изменений в ротоглотке.
• По течению скарлатина может быть осложнённой и неосложнён- ной. Выделяют гнойные осложнения, развивающиеся в 1-ю неделю заболевания, чаще у детей раннего возраста, и инфекционно-аллергические, возникающие на 2-3-й неделе, обычно у детей более старшего возраста.
Клиническая картина
Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 2-7 дней. При экстрафарингеальной форме инкубационный период может укорачиваться до нескольких часов. Заболевание начинается остро: повышается температура тела до 38-39 ?C, появляются симптомы интоксикации (нарушение самочувствия, беспокойство, возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита), боль в горле, иногда возникает рвота.
• С первых часов заболевания отмечают яркую разлитую гиперемию миндалин, нёбно-глоточной и нёбно-язычной дужек, нёбного язычка, задней стенки глотки, точечную энантему на мягком и твёрдом нёбе («пылающий зев с языками пламени»). Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы. Ко 2-3-му дню заболевания на миндалинах появляются желтовато-белые или грязно-белые налёты, легко снимающиеся шпателем. Ангина при скарлатине варьирует от катаральной до некротической формы.
• Язык в первые 2-3 дня заболевания обложен налётом, с 3-4-го дня начинает очищаться и принимает характерный вид — «малиновый» язык с резко выступающими сосочками.
• Один из основных признаков скарлатины — сыпь, появляющаяся практически одномоментно по всему телу на 1-й, реже 2-й день болезни. Основной элемент сыпи — розеола (диаметром 1-2 мм), располагающаяся на гиперемированном фоне, иногда также появляются милиарные и пятнисто-папулёзные высыпания. Свободным от сыпи остаётся носогубный треугольник, резко выделяющийся
своей бледностью (симптом Филатова). Высыпания максимально выражены на сгибательных поверхностях конечностей, боковых отделах туловища, нижней части живота, внутренней поверхности бёдер, в естественных складках кожи (рис. 27-1 и 27-2 на вклейке). Скарлатинозная сыпь может сопровождаться зудом, особенно у детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. Вследствие повышенной ломкости сосудов часто возникают геморрагические высыпания, как правило, в местах естественных сгибов и подвергающихся давлению одежды. Характерны симптомы Кончаловского (симптом «жгута») и Пастиа (сгущение сыпи в складках кожи). Сыпь сохраняется в среднем 3-5 дней, в редких случаях более 7-10 дней. При лёгких формах скарлатины сыпь может исчезнуть через несколько часов. На 10-14-й день от начала болезни появляется типичное для скарлатины пластинчатое шелушение на пальцах кистей и стоп (рис. 27-3 на вклейке).
• Важным дополнительным диагностическим признаком считают преобладание в начале заболевания влияния симпатического отдела нервной системы — сухие тёплые кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, стойкий белый дермографизм. На 2-й неделе заболевания (фаза ваготонии) тахикардия сменяется брадикардией, отмечают расширение границ сердца, приглушённость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, снижение АД («скарлатинозное сердце»).
Тяжесть течения скарлатины различна и варьирует от лёгкой (слабо выраженная интоксикация, субфебрильная температура тела, катаральная ангина) до токсической (судороги, бред) или септической (некротическая ангина). Тяжёлые формы скарлатины (токсическая, септическая, токсико-септическая) в настоящее время развиваются крайне редко.
• Для токсической формы характерны гипертермия, многократная рвота, диарея, нарушение сознания, судороги, бред, менингеальные симптомы, сердечно-сосудистые нарушения.
• Для септической формы заболевания характерен тяжёлый гнойный процесс в зеве, глотке, регионарных лимфатических узлах с формированием аденофлегмоны уже в первые дни болезни. Лихорадка имеет гектический характер.
• При токсико-септических формах наблюдают сочетание признаков резко выраженной интоксикации и обширных гнойно-некротических процессов в глотке, околоносовых пазухах, лимфатических узлах. Экстрабуккальная (экстрафарингеальная) скарлатина характеризуется появлением сыпи в области входных ворот, лёгкой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, отсутствием ангины. Могут быть вы-
ражены симптомы интоксикации (лихорадка, рвота). В области входных ворот развивается регионарный лимфаденит.
Осложнения. В настоящее время осложнения при скарлатине разви- ваются редко. Различают ранние (1-2-я неделя заболевания) и поздние (3-4-я неделя) осложнения. По этиологии их делят на бактериальные (синуситы, лимфаденит, отит, паратонзиллит и др.) и инфекционноаллергические (гломерулонефрит, миокардит). Гнойные осложнения могут быть как ранними, так и поздними, в то время как аллергические осложнения, как правило, возникают в поздние сроки.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Диагностика основана на совокупности эпидемиологических и клинических данных (интоксикация, ангина, характерная сыпь, появляющаяся почти одновременно на всём теле в течение 1-2 сут). Ретроспективное значение имеют крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с преобладанием влияния сначала симпатического, а затем парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, эозинофилию, увеличение СОЭ. В настоящее время единственное специфическое исследование, дополняющее кли- нико-эпидемиологический диагноз, — бактериологический метод (выделение в мазке из зева β-гемолитического стрептококка группы А). Серологическая диагностика скарлатины не разработана. Вспомогательное значение имеет определение титров АТ к стрептококковым Аг — М-белку, стрептолизину О и др. Для ранней диагностики возможных осложнений необходимы повторные исследования крови и мочи.
Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с поражением ротоглотки, представлена в табл. 27-1.
Лечение
Лечение пациентов с лёгкими и среднетяжёлыми формами скарлатины проводят на дому. Госпитализация необходима при тяжё- лых и осложнённых формах заболевания, наличии сопутствующих заболеваний и по эпидемическим показаниям (из закрытых детских коллективов, многодетных семей), при невозможности изолировать больного или создать адекватные условия для его лечения и ухода за ним. Госпитализацию осуществляют в боксы и небольшие палаты, при этом необходимо строго соблюдать принцип одномоментности заполнения палат (контакты между вновь поступающими больными и реконвалесцентами недопустимы). В домашних условиях необходима изоляция больного в отдельную комнату, строгое соблюдение сани-
Таблица 27-1. Дифференциальная диагностика заболеваний ротоглотки
Примечания: * кокковая флора; ** Симановского-Плаута-Венсана.
тарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция, индивидуальные посуда, игрушки, предметы обихода).
В течение всего лихорадочного периода (обычно 5-7 дней) больной должен соблюдать постельный режим. Необходимы щадящая диета, богатая витаминами, обильное питьё. Основа лечения — антибиотики. Препараты выбора — группа пенициллина. Большинство штаммов стрептококка также высоко чувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину. При лёгких формах скарлатины обычно назначают феноксиметилпенициллин, при среднетяжёлых и тяжёлых формах — бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней в возрастных дозах.
При скарлатине также назначают гипосенсибилизирующие препараты, например хлоропирамин, клемастин, лоратадин, кетотифен. Для полоскания горла используют растворы нитрофурала, настои и настойки ромашки, календулы, эвкалипта и др.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана. Комплекс неспецифических мероприятий включает изоляцию больного на 10 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 9 лет дополнительно изолируют ещё на 12 дней (т.е. всего на 22 дня от начала болезни). Больных другими формами стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и др.) в очаге скарлатины также изолируют на 22 дня. Контактировавшие с больным подлежат карантину на 7 дней с ежедневным осмотром кожи и зева.
Прогноз
Прогноз при своевременном лечении благоприятный.
Источник