Дексаметазон в лечении менингитов
Содержание статьи
Эффективность терапии дексаметазоном при бактериальном менингите
Результаты крупномасштабного проспективного исследования, опубликованного в журнале Neurology, показывают, что совместное назначение кортикостероидов с антибиотиками может снизить смертность при бактериальном менингите.
Учеными из Нидерландов в рамках общенационального исследования оценивалась эффективность назначения дексаметазона в дополнение к основной терапии пневмококкового менингита у взрослых пациентов. Использовалась шкала Glasgow, согласно которой при выписке пациента неблагоприятным считался результат от 1 до 4 баллов. Был проведен сравнительный анализ 357 новых случаев менингита с 352 случаями, зарегистрированными до внедрения современных рекомендаций, согласно которым дексаметазон назначается в дозе 10 мг внутривенно до начала антибактериальной терапии или одновременно с введением первой дозы антибиотика каждые 6 часов в течение 4 дней.
Значимость данной научной работы обусловлена большой популяцией пациентов, вовлеченных в исследование, и участием в качестве контрольной группы пациентов, не получавших дексаметазон. Соблюдение рекомендаций по введению дексаметазона было строгим: 84% пациентов был назначен дексаметазон в соответствии с рекомендациями (для сравнения — в предшествующей анализируемой когорте в 1998–2002 г. только 3% пациентов получали дексаметазон).
В ходе исследования было установлено, что за последние несколько лет на национальном уровне клинические исходы внебольничного пневмококкового менингита у взрослых пациентов в связи с применением дексаметазона значительно улучшились (см. табл.).
Пациенты с менингитом | 2006– | 1998– | Сравнение | 95% доверительный интервал (ДИ) | Р |
Неблагоприятные исходы | 39% | 50% | Отношение шансов (ОШ) 0,63 | 0,46–0,86 | 0,002 |
Уровень летальности | 20% | 30% | Абсолютная разница 10 | 4–17 | 0,001 |
Также в значимой степени уменьшилась частота потери слуха с 22 до 12% (р=0,001). Разница в клинических исходах осталась прежней после корректировки вмешивающихся факторов в исследуемых когортах.
Исследователи установили, что дополнительное использование дексаметазона оказалось более эффективным у пациентов в возрасте старше 55 лет. Это согласуется с результатами недавно проведенного мета-анализа, в который были включены данные более чем 2000 пациентов, участвовавших в 5 рандомизированных контролируемых исследованиях (Lancet Neurol. — 2010; 9: 254–263). В данном мета-анализе было продемонстрировано, что лечение дексаметазоном напрямую не приводит к снижению смертности во всех категориях пациентов, но было заметно эффективнее у лиц старше 55 лет (ОШ 0,41, 95% ДИ 0,20–0,84; р=0,01). Авторы мета-анализа расценили полученные данные как случайность, поскольку не было получено явного доказательства гетерогенности между различными возрастными группами.
По мнению исследователей, именно связанная с возрастом эффективность терапии с применением дексаметазона может объяснить противоречивость результатов, полученных в недавно проведенных рандомизированных исследованиях.
Источники информации
www.antibiotic.ru
www.medscape.ru
Источник
актериальный менингит. Лечение бактериального менингита.
Бактериальный менингит. Лечение бактериального менингита.Бактериальный менингит. Первыми симптомами бактериального менингита являются лихорадка, менингеальные знаки (ригидность мышц шеи), головная боль, сонливость, спутанность сознания или кома, светобоязнь, тошнота и рвота. Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) позволяет выявить повышение давления (более 180 мм водного столба), снижение концентрации глюкозы (менее 0,4 г/л), плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов и увеличение содержания белка. Окончательный диагноз ставится на основании выявления возбудителя — его окраски по Граму или посева на культуру. Бактериальный менингит относится к неотложным состояниям. При поступлении больного в стационар назначается эмпирическое лечение, а после определения возбудителя — специфическое. Лечение бактериального менингита.1. Лечение дексаметазоном. Американская академия педиатрии рекомендует назначение дексаметазона всем детям младенческого и более старшего возраста с установленным диагнозом бактериального менингита или при подозрении на него. Диагностика основана на данных общего анализа ЦСЖ, мазка ЦСЖ, окрашенного по Граму или методов серологической диагностики. Клинические исследования показали, что дексаметазон улучшает исход бактериального менингита. При назначении дексаметазона детям младенческого и более старшего возраста с бактериальным менингитом, вызванным Haemophilus influenzae типа b, отмечается снижение частоты поражения слухового нерва с развитием глухоты, а также подавляется воспаление мозговых оболочек. На экспериментальных моделях бактериального менингита показано, что дексаметазон препятствует проникновению белков сыворотки крови в ЦСЖ, снижает выраженность дисфункции гематоэнцефалического барьера и уменьшает выработку воспалительных цитокинов. Кроме этого, дексаметазон уменьшает отек мозга и снижает повышенное внутричерепное давление. Патофизиологические механизмы бактериального менингита одинаковы у детей всех возрастов и у взрослых. Поэтому лечение дексаметазоном также показано взрослым с установленным диагнозом бактериального менингита или при подозрении на него. Рекомендуемая доза дексаметазона составляет 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 ч в течение 4 дней. Дексаметазон следует вводить за 20 минут до антимикробного средства. Для профилактики желудочно-кишечного кровотечения — частого осложнения лечения дексаметазоном, одновременно назначаются агонисты Н-рецептров II типа внутривенно.
2. Антимикробная терапия. При подозрении на бактериальный менингит сразу же назначается антимикробная терапия. Это должно быть сделано до проведения компьютерной томографии (КТ) или люмбальной пункции (ЛП). До определения типа возбудителя проводится эмпирическая антимикробная терапия. Выбор препарата для эмпирического лечения определяется возрастом больного, а также наличием сопутствующих заболеваний и предрасполагающих факторов. Известно, что наиболее частыми возбудителями бактериального менингита у новорожденных (в возрасте до 27 месяцев) являются стрептококки группы В, кишечные грамотрицательные бактерии (Escherichia coli) и Listeria monocytogenes. Эмпирическая терапия бактериального менингита новорожденных должна включать сочетанное назначение ампициллина и цефотаксима или аминогликозидов. Эмпирическое лечение бактериального менингита у детей младенческого и более старшего возраста предусматривает использование препаратов для борьбы с Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. До выяснения возбудителя бактериального менингита у детей в качестве эмпирической терапии рекомендовано назначение цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксона или цефотаксима) и ванкомицина. Не рекомендуется применять цефуроксим при бактериальном менингите у детей, т. к. срок стерилизации ЦСЖ при этом более длительный, чем при использовании вышеуказанных цефалоспоринов и чаще отмечаются такие осложнения, как нарушение слуха. Эмпирическая терапия бактериального менингита у взрослых (в возрасте от 15 до 50 лет) предусматривает назначение препаратов для борьбы со Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis. Рекомендованы пенициллин G, ампициллин или цефалоспорины третьего поколения. При использовании пенициллина или ампициллина пневмококки или менингококки, выделенные из ЦСЖ, должны быть проверены на чувствительность к пенициллину. Цефотаксим или цефтриаксон эффективны в борьбе с относительно устойчивыми штаммами пневмококков (минимальная ингибиторная концентрация пенициллина составляет 0,1—1,0 мкг/мл). Если пневмококки высокоустойчивы к пенициллину (минимальная ингибиторная концентрация пенициллина составляет 2,0 мкг/мл и более), то используется сочетанная терапия ванкомицином и цефалоспорином третьего поколения. Однако в некоторых случаях ванкомицин оказывается неэффективным для борьбы с пневмококками, поэтому необходимо очень внимательно контролировать состояние больных пневмококковым менингитом при лечении ванкомицином. Больным, перенесшим нейрохирургическую операцию, в первую очередь назначается лечение, направленное на борьбу с грамотрицательными бактериями — Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus. Рекомендована терапия цефалоспоринами третьего поколения. Единственным цефалоспорином, эффективным для борьбы с Pseudomonias aeruginosa в ЦНС, является цефтазидим (кефадим, тазицеф, фортум). Наряду с этим средством используется ванкомицин, который отменяется только после исключения диагноза стафилококкового менингита. При инфицировании вентрикулоперитонеального шунта больным любого возраста назначаются препараты, эффективные для уничтожения коагулазо-негативных стафилококков и Staphylococcus aureus. Можно предположить та, что именно эти возбудители являются причиной заболевания, на основе их резистентности к метициллину. Поэтому для лечения инфекционных осложнений шунтирующих операций назначается ванкомицин внутривенно и рифампицин внутрь. Также может потребоваться интравентрикулярное или интрашунтовое введение ванкомицина для того, чтобы ограничить инфекцию. Тип возбудителя менингита у больного с иммунодефицитом можно предсказать исходя из вида нарушения иммунитета. При нейтропе-нии наиболее часто возбудителем менингита является Listeria monocytogenes, стафилококки и кишечные грамотрицательные бактерии. При недостаточности гуморального иммунитета, например, после спленэктомии, наиболее вероятными возбудителями менингита будут инкапсулированные формы бактерий. Это могут быть Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа b и реже — Neisseria meningitidis. Наиболее частыми возбудителями менингита у пожилых людей (старше 50 лет) являются Streptococcus pneumoniae и кишечные грамотрицательные бактерии, реже — Listeria monocytogenes или Haemophilus influenzae типа b. В табл. 43—1 приведены примерные схемы эмпирической терапии бактериального менингита во всех возрастных группах. В таблице и 43—3 содержится информация о рекомендуемых средствах специфической антимикробной терапии бактериального менингита у новорожденных, детей младенческого и более старшего возраста, а также взрослых. 3. Лечение повышенного внутричерепного давления. Повышение внутричерепного давления является частым осложнением бактериального менингита. Для его снижения рекомендуется следующее: Детям назначается 0,5—2,0 г/кг внутривенно капельно (вводить в течение 30 минут). При необходимости повторить. Взрослым вводят внутривенно струйно 1,0 г/кг и затем 0,25 г/кг каждые 2— 3 ч. Известно, что доза 0,25 г/кг так же эффективно снижает повышенное внутричерепное давление, как и доза 1,0 г/кг, за исключением того, что эффект последней сохраняется значительно дольше. Можно допустить повышение осмолярности сыворотки более 320 мОсм/кг. — Фенобарбитал — Также рекомендуем «Лечение припадков при бактериальном менингите. Герпетический энцефалит.» Оглавление темы «Лечение деменции. Лечение инфекций нервной системы.»: |
Источник
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. ДЕКСАМЕТАЗОН В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА
Для цитирования: Хабиб О. ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. ДЕКСАМЕТАЗОН В КАЧЕСТВЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СРЕДСТВА В ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО МЕНИНГИТА. РМЖ. 1998;12:15.
Влияние кортикостероидов на течение бактериального менингита изучается с 50-х годов. Аудиопротекторные свойства гормонов надпочечников при менингитах, вызванных гемолитическим стрептококком b (Haemophilus Influenzae b; HIb-менингит) были установлены в 1980 г. И все же вплоть до 1994 г., когда в развитых странах констатировали резкое сокращение случаев HIb-менингита и возникновение резистентных к антибиотикам штаммов Streptococcus Pneumoniae, дексаметазон (ДМ) не включали в стандартные схемы лечения менингитов.
Целью метаанализа 11 клинических исследований, проведенных в 1988–1996 гг., была оценка эффективности ДМ в лечении бактериальных менингитов у детей: влияния препарата на микроорганизмы, отличные от НIb, значимости вида и сроков антибиотикотерапии. Оценивались также протекторное действие ДМ в отношении иных неврологических осложнений помимо глухоты, и частота возникновения побочных реакций.
Из баз данных “Medline”, “Healthline” и “Aidsline” для метаанализа были отобраны 4 американских исследования, а также работы, выпролненные в Коста-Рике, Швейцарии, Канаде, Финляндии, Египете, Турции и Мозамбике.
Методы и результаты. Минимальный период наблюдения за больными составил 6 нед. Во всех исследованиях прогностические варианты для больных контрольной и дексаметазоновой групп были идентичны. Для получения достоверных результатов использовали модели анализа с рандомизированным отбором исходов заболевания. Оценку отобранных критериев проводили для каждого вида возбудителя, поскольку уровень потери слуха в контрольных группах значительно различался в зависимости от возбудителя (от клинически значимого одно- и двустороннего снижения слуха до глубокой глухоты вследствие двустороннего нейросенсорного поражения > 60 Дб), требующего аппаратной коррекции).
По результатам анализа доля HIb-менингитов в последних исследованих уменьшилась с 80 до 50%.
При HIb-менингитах ДМ оказывал универсальныое аудиопротекторное действие: совокупная вероятность развития нейросенсорной глухоты снизилось до 0,31 (95% доверительный интервал – ДИ – от 0,14 до 0,69). Стратификация результатов по времени начала гормональной терапии (т.е. до назначения антибиотика, одновременно или после начала лечения антибиотиками) не выявила различий в эффекте терапии ДМ при раннем или позднем назначении препарата. Выяснилось, что тип антибиотика не влиял на исход заболевания, так как были получены одинаковые величины относительного риска при сочетании ДМ с различными антибиотиками.
Пневмококковый менингит. Только раннее назначение ДМ — до или одновременно с назначением антибиотика — обеспечивало защиту от потери слуха (совокупная вероятность 0,09; 95% ДИ, 0-0,71) и других неврологических осложнений (совокупная вероятность 0,23).
Защитный эффект ДМ был одинаковым в группах, получавших как двухдневный, так и более длительный курс лечения, однако длительное лечение было сопряжено с возникновением побочных реакций.
Потерю слуха наблюдали у 11,6% из 233 детей с HIb-менингитом, при этом среди получавших ДМ количество пострадавших было в 2 раза меньше (8,1% по сравнению с 17,7% в контрольной группе). Процент потерявших слух детей с пневмококковым менингитом был выше: 21,4 на фоне ДМ и 29 в контрольной группе. В группе менингококкового менингита этот показатель составил соответственно 2 и 4,5.
Протективный эффект в отношении других неврологических осложнений оценить сложно, — поскольку и их определения, и оценочные критерии в изучаемых исследованиях сильно сличались. Связанные с потерей или снижением слуха атаксию, нарушение речевой моторики или задержку развития речи, сохраняющиеся вплоть до 6 нед после окончания курса лечения, не рассматривали в качестве самостоятельных осложнений.
Побочные реакции. Вторичная гипертермия — единственное осложнение, ожидаемое в одном из каждых 9 случаев использования ДМ. Смертность в контрольных группах была незначительной (1,4%), за исключением египетского и мозамбикского исследований (20,5%), смертность среди получавших ДМ составила 0,5%. В группе ДМ отмечена незначительная задержка стерилизации ликвора, а у получавших 4-дневный курс — повышенная частота желудочно-кишечных кровотечений: 3% осложнений по сравнению с 0,8% среди получавших 2-дневный курс и 0,5% в контрольной группе. При этом положительный эффект ДМ при 2- и 4-дневном курсе лечения был одинаковым.
Комментарии. Очевидно, что ДМ улучшает клинический исход и защищает от потери слуха при HIb а также при пневмококковых менингитах если назначается до антибиотикотерапии. Возможно, что зависимость эффекта ДМ от времени начала лечения при различных возбудителях объясняется различиями в патогенезе глухоты. Замечено также, что при HIb-менингитах потеря слуха чаще происходит у детей старшего возраста.
ДМ снижает смертность от менингитов у детей в развивающихся странах (в развитых летальный исход редок, обычно наступает в первые часы пребывания больного в стационаре, еще до начала гормональной терапии), высокие показатели летальности наблюдаются при агрессивных возбудителях и неэффективной антибиотикотерапии. Не следует забывать о подборе адекватного антибиотика при лечении менингита, вызванного пенициллиноустойчивыми пневмококками; при менигококковых и HIb-менингитах рекомендуются цефалоспорины III поколения. Установлено, что ДМ замедляет проникновение ванкомицина через гематоэнцефалический барьер.
2-дневный курс ДМ считается оптимальным и на его не наблюдается побочных реакций.
При вирусных менингитах ДМ не рекомендуется, поскольку серьезные осложнения редки, а гормон может маскировать симптомы других заболеваний.
Литература:
Peter B. Mcintyre MB, PhD; Catherine S. Berkey, DSc et al: “Dexamethasone as Adjunctive Therapy in Bacterial Mningitis”, a meta-analysis of randomized clinical trials since 1988.JAMA 1997;278:925-31
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Поделитесь статьей в социальных сетях
Источник