Дают ли группу при менингите

Медицинская экспертиза при менингите

Менингит — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга, является серьезной проблемой мирового масштаба.

В западных странах бактериальный менингит встречается примерно у 3 чел. из 100 тыс. жителей. Вирусный менингит имеет большую распространенность — 10,9 случая на 100 тыс. жителей. В развивающихся странах заболевание выявляется еще чаще. Так, если в США показатель заболеваемости бактериальным менингитом составляет 3,0-5,0 случаев на 100 тыс. жителей, то в Бразилии — 45,8 случая на 100 тыс. жителей. Последняя эпидемия менингита в штате Баия отмечена в 2000 г., когда было зарегистрировано 314 случаев болезни.В Африке и Южной Америке также зарегистрированы вспышки заболевания, сопровождавшиеся высокой смертностью. Опасные вспышки менингококкового менингита наблюдались, по крайней мере, в 30 странах.

В рамках официальной государственной статистической отчетности в Российской Федерации регистрируют только менингококковую инфекцию. Заболеваемость менингококковой инфекцией в Российской Федерации носит относительно стабильный характер, показатель составляет в среднем 2,7 случая на 100 тыс. населения. Доля больных менингитами различной этиологии, без учета возраста и эпидемиологических особенностей, составляет около 2-3% среди органических заболеваний нервной системы. Число больных, поступающих в неврологические стационары, составляет 1-2 чел., а в инфекционные — 22-23 чел. на 1 тыс. госпитализированных.

↯ Как проводить медосмотр доноров по новому приказу в системе для врачей «Консилиум»

Кроме частоты распространения, клиническое и социальное значение менингита определяется многообразием его последствий. Почти у половины пациентов не происходит полного выздоровления: стойкие неврологические нарушения развиваются в 25% случаев, тяжелая инвалидность — в 11% случаев.

Этиология и патогенез

В клинической практике под термином «менингит» обычно подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки. Менингит возникает как самостоятельное заболевание или как осложнение другого процесса. Чаще всего заболевание развивается в результате проникновения в мягкие мозговые оболочки различных микроорганизмов, от вирусов до простейших.

В патогенезе заболевания имеет значение токсемия, особенно выраженная при тяжелых септических формах. В этих случаях развивается инфекционно-токсический шок, обусловленный токсемией в результате массивного распада большого количества менингококков. Эндотоксин нарушает микроциркуляцию, вызывает внутрисосудистое свертывание крови, нарушение обмена веществ. Результатом токсикоза может быть отек мозга с синдромом внутричерепного повышенного давления и летальным исходом, наступающим от паралича дыхательного центра в среднем мозге.

В результате перенесенной инфекции в крови выздоравливающих нарастает число специфических антител. Перенесенная инфекция приводит к развитию типоспецифического иммунитета.

Менингиты классифицируют:

• по характеру развития заболевания: на первичные (воспаление мозговых оболочек развивается самостоятельно, без предшествующей общей инфекции или местного инфекционного поражения какого-либо органа) и вторичные (воспаление мозговых оболочек развивается на фоне уже имеющегося общего или локального инфекционного заболевания);
• происхождению: бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, смешанные, неспецифические;
• характеру воспалительного процесса: гнойные и серозные;
• локализации патологического процесса: диффузные, конвекситальные, базальные и локальные;
• характеру течения: острые (в т. ч. молниеносные), подострые, хронические и рецидивирующие менингиты.

Клинико-функциональная диагностика менингита

Независимо от фактора возникновения клиническая картина менингитов имеет ряд общих признаков:

• общеинфекционные симптомы — интоксикация, которая создает фон в клинической картине тяжелого заболевания и часто приводит к циркуляторным, водно-солевым и гормональным нарушениям. На фоне значительной интоксикации у больных отмечаются бледность кожных покровов, синюшность носогубного треугольника, одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Пульс частый, а позднее развивается относительная брадикардия. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление при тяжелом течении низкое. Аппетит снижен, но больные много пьют. Отказ от приема жидкости является прогностически неблагоприятным признаком. На фоне интоксикации у пациента отмечаются изменения в моче: незначительное появление в ней альбуминов, цилиндров и другие признаки;
• общемозговые симптомы — головная боль, головокружение, звуко- и светобоязнь;
• синдром раздражения мозговых оболочек — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, менингеальные симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бехтерева;
• очаговые неврологические синдромы: анизорефлексия, патологические стопные знаки, корешковый болевой синдром, при менингоэнцефалите — парезы, эпилептические припадки и т. д.;
• синдром цереброспинальной жидкости — истечение ликвора под повышенным давлением (до 300-4000 мм рт. ст. и выше), цвет бесцветный и опалесцирующий — при серозных менингитах, мутный и зеленоватый — при гнойных менингитах, а также изменение количества лимфоцитов, нейтрофилов, белка, глюкозы.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10), менингит относится к двум классам: классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» и классу VI «Болезни нервной системы».

Определяя сроки временной нетрудоспособности, лечащий врач руководствуется медицинскими и социальными критериями, а также учитывает ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при данной нозологии. Согласно ориентировочным срокам временной нетрудоспособности, временная нетрудоспособность при туберкулезном менингите составляет 10-12 мес., с последующим направлением на медико-социальную экспертизу (далее — МСЭ); при вирусном менингите — 15-30 дней; при бактериальном менингите — 80-110 дней.Учитывая рекомендательный характер указанных сроков, авторы советуют применять индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Временная нетрудоспособность может наступить в остром периоде, в период обострения (рецидива) при хроническом течении заболевания или в периоде отдаленных последствий и определяется характером и выраженностью клинических проявлений в остром и восстановительном периоде, особенностями течения заболевания.

В остром периоде длительность стационарного лечения зависит от формы заболевания, его тяжести, наличия и характера осложнений.

При гнойных менингитах длительность заболевания при адекватном лечении в среднем составляет 2-6 нед. (при легких формах — 10-20 дней), однако возможны гипертоксические формы, протекающие молниеносно и приводящие к летальному исходу в течение первых суток. Длительность стационарного лечения зависит от тяжести заболевания, наличия и характера осложнений. Временная нетрудоспособность в целом не должна превышать 3-6 мес.

При первичных серозных менингитах сроки стационарного лечения составляют 2-3 нед., более длительные — в случае рецидивов.

При серозных вирусных менингитах длительность заболевания составляет 1,5-2 нед., но при серозных менингитах бактериальной, хламидийной, бруцеллезной, листериозной этиологии сроки временной нетрудоспособности увеличиваются за счет различных осложнений в резидуальном периоде, таких как нарушение ликвородинамики, судорожный синдром. Стационарное лечение при данных менингитах продолжается в течение 2-3 нед., свыше указанных сроков — в случае рецидивов. Продолжительность временной нетрудоспособности в основном определяется выраженностью астенического синдрома и обычно не превышает 3 мес. Основания для направления пациента на МСЭ относительно редки, но временное облегчение условий труда по рекомендации врачебной комиссии является целесообразным.

При менингоэнцефалитах длительность стационарного лечения составляет около 5 нед. Наибольшие сроки временной нетрудоспособности определяются у больных, перенесших менингоэнцефалит при токсоплазмозном менингите с выраженной очаговой симптоматикой, гипертензивным синдромом, эпилептическими припадками, церебростенией. В случае хорошего и удовлетворительного регресса симптоматики в периоде начальной компенсации (до 6 мес.) больные могут приступить к работе (нередко с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии). В зависимости от особенностей профессиональной деятельности рекомендуются дозирование физических и умственных нагрузок, щадящий режим, перевод на легкий физический труд, освобождение от ночных смен (до 6 мес.). При замедленном восстановлении функций, рецидивах менингита нередко целесообразно продление срока временной нетрудоспособности на 2-3 мес. (в зависимости от клинического и трудового прогноза). При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе (прогредиентое течение, хронически рецидивирующее течение со стойкими нарушениями функций), при сроке временной нетрудоспособностине более 4 мес. , имеется основание для направления больного на МСЭ.

Временно нетрудоспособными являются пациенты при поздних осложнениях, декомпенсации в резидуальном периоде заболевания, а также работающие инвалиды III группы с прогредиентным или рецидивирующим течением в случае ухудшения состояния. Сроки временной нетрудоспособности в таких случаях определяются с учетом времени, необходимого для восстановления нарушенных функций, и особенностей течения заболевания.

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 мес. (прогрессирующее течение, различные осложнения, возникающие в резидуальном периоде заболевания, в т. ч. сосудистые, церебральный арахноидит и др.);
• при благоприятном трудовом прогнозе в случае продолжающейся нетрудоспособности до 10 мес. — для решения вопроса об установлении группы инвалидности (ремиттирующее течение, необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, значительное ограничение возможности трудоустройства при стойком умеренно выраженном нарушении функций организма и ограничении жизнедеятельности);
• работающие инвалиды — для изменения трудовой рекомендации или в случае ухудшения клинического и трудового прогноза.

Показания для направления больного на медико-социальную экспертизу

Показаниями для направления больных менингитом на МСЭ являются:

• стойкие умеренно выраженные, выраженные и значительно выраженные нарушения функций;
• длительная временная нетрудоспособность в связи с медленным восстановлением функций, хроническим рецидивирующим или прогрессирующим течением менингита;
• невозможность вернуться к трудовой деятельности по основной профессии в связи с противопоказанными условиями труда, которые не могут быть устранены по заключению врачебной комиссии.

Необходимый объем обследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Законодательно закрепленного перечня обследований при направлении больных менингитом на МСЭ не существует. Мы предлагаем перечень обследований при направлении на МСЭ, рекомендуемый руководством для врачей «Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы», дополненный нами:

• клинические анализы крови, мочи;
• результаты бактериологических, серологических, иммунологических исследований в остром периоде менингита;
• данные исследования ликвора в динамике;
• электроэнцефалография (при пароксизмальных состояниях);
• компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (при необходимости);
• данные экспериментально-психологического исследования;
• офтальмологическое и оториноларингологическое обследование;
• электромиография (для объективной оценки статодинамической и сенсорных функций).
• отоневрологическое обследование (при координаторных нарушениях);
• данные соматического обследования (обязательны у больных с вторичными менингитами).

Установление группы инвалидности

Необходимо отметить, что согласно приказу Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» при установлении группы инвалидности следует учитывать четыре степени выраженности нижеперечисленных нарушений функций организма (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные) и три степени выраженности ограничений жизнедеятельности (первая, вторая и третья) (таблица).

Основные нарушения функций организма в резидуальном периоде и их влияние на жизнедеятельность

Критерием для определения I группы инвалидности при последствиях менингита является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма (статодинамической функции, психических, сенсорных (слуха, зрения), кровообращения), приводящее к ограничению одной из категорий жизнедеятельности 3-й степени или их сочетание и вызывающее необходимость социальной защиты.

Критерием для определения II группы инвалидности при последствиях менингита является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма (статодинамической, психических, сенсорных (слуха, зрения), кровообращения), приводящих к ограничению одной из категорий жизнедеятельности 2-й степени или их сочетание и вызывающее необходимость социальной защиты.

Критерием для определения III группы инвалидности при последствиях менингита является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма (статодинамической, психических, сенсорных (слуха, зрения), кровообращения), приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или иных категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость социальной защиты.

Трудоустройство лиц, перенесших менингит

Большое значение следует уделять правильному трудоустройству больных, перенесших тяжелую форму менингита. Для предупреждения более быстрого развития и прогрессирования осложнений заболевания необходим перевод больного на работу, в которой нет противопоказанных факторов. При необходимости продолжительность временной нетрудоспособности должна быть увеличена с учетом медицинских и социальных факторов. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, разрешение или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность.

Больным с благоприятным течением заболевания, длительной ремиссией и минимальной неврологической симптоматикой для предупреждения более быстрого развития и прогрессирования заболевания также требуется перевод на работу, в которой нет противопоказанных факторов, по заключению врачебной комиссии.

Противопоказанные виды и условия труда:

• общие противопоказания — значительное физическое и нервно-психическое напряжение, ночные смены, командировки, сверхурочные смены, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (микроклиматические условия, токсические вещества, вибрация и др.);
• индивидуальные противопоказания — в зависимости от основного синдрома или сочетания нескольких синдромов, определяющих характер и степень ограничения жизнедеятельности больного (двигательные нарушения, нейросенсорная тугоухость, интеллектуально-мнестические нарушения, эпилептический синдром и др.).

Трудоспособными считаются больные:

• перенесшие вирусный серозный менингит, практически выздоровевшие, полностью компенсировавшие имевшийся в остром периоде неврологический дефицит;
• после благоприятно протекавшего вторичного серозного менингита с хорошей компенсацией нарушенных функций, при отсутствии осложнений;
• после легко протекавшего гнойного менингита либо средней тяжести и даже тяжелого менингита и менингоэнцефалита в случае раннего установления диагноза и адекватной терапии при компенсации нарушенных функций в первые 6 мес. от начала заболевания, при замедленном восстановлении или компенсации функций после длительной временной нетрудоспособности и противопоказанных факторах в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии.

Заключение

Знание основ медицинской экспертизы больных после перенесенного менингита позволит улучшить взаимодействие и преемственность врачей ЛПУ и специалистов учреждений МСЭ. Грамотное определение сроков временной нетрудоспособности необходимо для более эффективного проведения диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в этот период, возвращения больного к трудовой деятельности или своевременного направления его на МСЭ при наличии стойких нарушений функций организма. Профилактика инвалидности или утяжеления заболевания заключается в т. ч. в рациональном трудоустройстве, исключающем воздействие неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания и вызвать срыв компенсации нарушенных функций. Объективная оценка лечащими врачами нарушенных функций у больного с последствиями перенесенного менингита позволит специалистам МСЭ объективно оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности и в конечном итоге обоснованно установить группу инвалидности.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Источник