Цвет при подпеченочной желтухе

Подпеченочная (механическая) желтуха

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В основе подпеченочной (механической) желтухи лежит нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам вследствие нарушения их проходимости. Следовательно, имеет место нарушение выделения связанного (конъюгированного) билирубина через внепеченочные желчные протоки и его регургитация (обратное поступление в кровь). Регургитация желчи происходит вначале на уровне внутрипеченочных желчных протоков в связи с повышением давления в билиарном дереве, а затем и на уровне гепатоцитов.

Причины подпеченочной желтухи:

  • обтурация печеночного и общего желчного протоков (камни, опухоль, паразиты, воспаление слизистой протока с последующим склерозированием);
  • (давление печеночного и общего желчного протоков извне (опухоль головки поджелудочной железы, желчного пузыря, увеличенные лимфатические узлы, кисты поджелудочной железы, склерозирующий хронический панкреатит);
  • сдавление общего желчного протока послеоперационными рубцами, спайками;
  • атрезия (гипоплазия) желчевыводящих путей;
  • обтурация крупных внутрипеченочных желчных протоков при эхинококкозе печени, первичном и метастатическом раке печени, врожденных кистах.

Основные черты подпеченочной (механической) желтухи:

  • наиболее часто встречается у лиц старше 40 лет, как правило, чаще всего это желтуха опухолевого происхождения (40%) и вследствие желчнокаменной болезни (30-40%);
  • развитию желтухи предшествует боль. При желчнокаменной болезни боль острая, приступообразная, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в область правой половины шеи, плеча, руки, лопатки. Нередко боли подобного характера отмечаются неоднократно, после чего появляется желтуха.

При желтухе опухолевого генеза боль возникает задолго до желтухи, локализуется в основном в эпигастрии, в подреберьях, может быть менее интенсивной, довольно часто имеет постоянный характер. У 20% больных боли могут отсутствовать;

  • характерно наличие диспептических расстройств.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) имеют при доброкачественной желтухе кратковременный характер, т.е. возникают незадолго до появления желтухи; при желтухе, обусловленной злокачественной опухолью они длительно существуют в преджелтушном периоде.

Отсутствие аппетита при доброкачественной механической желтухе появляется незадолго до желтухи, при злокачественной — отсутствие аппетита длительное, возникает задолго до желтухи;

  • снижение массы тела более характерно для злокачественной подпеченочной желтухи и мало характерно для доброкачественной;
  • температура тела повышена; при доброкачественной желтухе за счет инфекции желчных путей, при злокачественной — за счет самого опухолевого процесса;
  • резко выражен кожный зуд;
  • имеется выраженная желтуха зеленоватого оттенка;
  • при выраженном и длительном холестазе отмечается значительное увеличение печени;
  • селезенка не увеличена;
  • подпеченочная желтуха, вызванная опухолью панкреатодуоденальной зоны сопровождается увеличением желчного пузыря (симптом Курвуазье), реже этот симптом бывает и при доброкачественной желтухе (камень в ductus choledochus);
  • гипербилирубинемия резко выражена за счет прямого (конъюгированного) билирубина;
  • уробилин в моче отсутствует;
  • стеркобилин в кале отсутствует (ахолия кала);
  • билирубин определяется в моче;
  • синдром цитолиза (повышение в крови АлАТ, печеночноспецифических ферментов, альдолазы) в начале желтухи может отсутствовать, но затем возможно его появление, но в менее выраженной форме, чем при печеночной желтухе;
  • регистрируются лабораторные признаки холестаза: повышение в крови щелочной фосфатазы, у-ГТП, холестерина, желчных кислот, 5-нуклеотидазы, лейцинаминопептидазы;
  • УЗИ выявляет камни в желчевыводящих путях или опухоль панкреатодуоденальной зоны. При холестазе выявляются признаки эхографического синдрома билиарной гипертензии расширение общего желчного протока (более 8 мм) при внепеченочном холестазе; расширение внутрипеченочных желчных протоков в виде звездчатых «желчных озер».
Читайте также:  Что за механическая желтуха

Основные клинические проявления злокачественных опухолей, вызывающих подпеченочную желтуху

Рак головки поджелудочной железы

При раке этой локализации желтуха наблюдается в 80-90% случаев. Характерные клинические признаки рака головки поджелудочной железы следующие:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет;
  • до появления желтухи больных беспокоят снижение аппетита, боли в верхней половине живота (они постепенно приобретают постоянный характер), похудание, зуд кожи;
  • у 10% больных желтуха появляется без какой-либо другой предшествующей субъективной и объективной симптоматики;
  • желтуха интенсивная, имеет все признаки, характерные для подпеченочной желтухи; появившись, она быстро нарастает и приобретает зеленовато-серый или темно-оливковый цвет;
  • у 30-40% больных положителен симптом Курвуазье — пальпируется большой и безболезненный желчный пузырь, что обусловлено полным закрытием общего желчного протока и скоплением желчи в пузыре;
  • определяется увеличение печени в связи с застоем желчи; при метастазировании опухоли в печень последняя становится бугристой;
  • в далеко зашедших случаях прощупывается опухоль в эпигастральной области;
  • характерны анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение температуры тела;
  • при полипозиционном рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки выявляются смещения, вдавления и деформация этих органов, расширение петли 12-перстной кишки, инфильтрация и изъязвление стенки;
  • дуоденография в условиях искусственной гипотонии (заполнение 12-перстной кишки через дуоденальный зонд после предварительного внутривенного введения 2 мл 0.1%-раствора атропина сульфата) выявляет вдавление на внутренней стенке 12-перстной кишки (обусловлено увеличением головки поджелудочной железы), двухконтурность медиальной стенки;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография выявляют опухоль в области головки поджелудочной железы;
  • сканирование поджелудочной железы с радиоактивным 75S-метионином выявляет очаговый дефект накопления изотопа в области головки;
  • ретроградная панкреатохолангиография — сравнительно точный метод диагностики рака поджелудочной железы. С помощью гибкого дуоденофиброскопа контрастное вещество через специальный катетер вводят в главный панкреатический проток и его разветвления, затем делают рентгенограммы, на которых выявляются «обрывы» (незаполнение) протоков и очаги опухолевой инфильтрации, деструкция основных ходов главного панкреатического протока.

Рак фатерова соска

Для рака большого дуоденального (фатерова) соска характерны следующие особенности:

  • заболевание чаще встречается у мужчин в возрасте 50-69 лет;
  • появлению желтухи предшествует похудание больных;
  • развитие желтухи происходит постепенно, без болей и без резкого нарушения общего состояния. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются боли в верхней половине живота;
  • желтуха имеет все черты постпеченочной (механической), однако в начальном периоде она может быть неполной и в моче наряду с билирубином определяется уробилин;
  • нередко желтуха характеризуется рецидивирующим (волнообразным) течением, периоды усиления желтухи сменяются периодами ее уменьшения. Снижение интенсивности желтухи объясняется уменьшением отека и воспаления в области опухоли или ее распадом;
  • увеличивается печень;
  • появляется симптом Курвуазье;
  • изъязвившаяся опухоль может осложниться кишечным кровотечением;
  • рентгеноскопия 12-перстной кишки выявляет изменения, характерные для опухоли фатерова соска: дефект наполнения или стойкую, грубую деформацию стенки 12-перстной кишки;
  • карцинома большого дуоденального соска выявляется при дуоденоскопии. Во время эндоскопии производится биопсия участков слизистой оболочки для уточнения диагноза.

Для постановки диагноза могут быть использованы УЗИ, компьютерная и магнито-резонансная томография.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря приводит к развитию подпеченочной желтухи при распространении опухолевого процесса на печень и желчевыводящие пути (общий печеночный проток, холедох). Как правило, рак желчного пузыря возникает на фоне предшествовавшего хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. У большинства больных на ранних стадиях заболевание протекает малосимптомно. У некоторых больных ранними признаками могут быть боли в области желчного пузыря, отрыжка горьким, ощущение горечи во рту. Указанные симптомы трудно отличить от банальных проявлений калькулезного холецистита. Анорексия, падение массы тела, подпеченочная (обтурационная) желтуха, прощупываемая плотная опухоль в области желчного пузыря являются признаками далеко зашедшего опухолевого процесса.

Читайте также:  Диета при желтухе взрослого человека

Для диагностики рака желчного пузыря большую роль играют УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография.

Первичный рак печени

Для первичного рака печени характерна следующая клиническая и лабораторно-инструментальная симптоматика:

  • заболевание чаще развивается у мужчин, преимущественно в возрасте 40-50 лет;
  • развитию рака обычно предшествует цирроз печени;
  • больных беспокоит нарастающая общая слабость, похудание, отсутствие аппетита, боли в правом подреберье постоянного характера; высокая температура тела с ознобами;
  • развивается стойкая интенсивная желтуха; она чаще всего носит подпеченочный (механический) характер в связи со сдавлением внутрипеченочных желчных путей, сопровождается кожным зудом;
  • гепатомегалия резко выражена, печень увеличивается очень быстро, поверхность ее бугристая, консистенция очень плотная («каменистая печень»);
  • стойкий асцит, рефрактерный к терапии, у многих больных он развивается одновременно с появлением желтухи;
  • возможны эпизоды спонтанной гипогликемии, часто она неоднократно рецидивирует, моет протекать тяжело, возможно развитие гипогликемической комы;
  • лабораторные данные: анемия (однако возможен и эритроцитоз в связи с тем, что опухоль может продуцировать эритропоэтин), лейкоцитоз, увеличение СОЭ; гипербилирубинемия с преимущественным увеличением содержания в крови конъюгированного билирубина; нормо- или гипогликемия; повышение содержания в крови аланиновой аминотрансферазы, щелочной фосфатазы, желчных кислот, характерно обнаружение в крови а-фетопротеина;
  • УЗИ, компьютерная и магниторезонансная томография, радиоизотопное сканирование печени обнаруживают очаговое поражение печени.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник

Подпеченочная желтуха: причины и симптомы

Подпеченочная желтуха также называется механической или обтурационной. Данное состояние характеризуется нарастанием в крови билирубина вследствие нарушения проходимости желчевыводящих протоков. Такой патологический процесс при своевременно начатом лечении имеет благоприятный прогноз. Однако в редких случаях он может стать причиной острой или хронической печеночной недостаточности, билирубиновой энцефалопатии и ряда других осложнений.

Частота встречаемости подпеченочной желтухи среди населения достаточно высока. Стоит заметить, что такое состояние никогда не развивается самостоятельно. Оно лишь указывает на то, что в организме имеются какие-либо нарушения. При этом никакой зависимости от пола или возраста не прослеживается.

В подавляющем большинстве случаев в качестве провоцирующего фактора для развития механической желтухи выступает желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Чаще всего ЖКБ выявляется у представительниц женского пола старше сорока пяти лет. Среди мужчин уровень встречаемости такой патологии значительно ниже. Примерно у двадцати процентов людей с желчнокаменной болезнью отмечается распространение камней в область желчевыводящих протоков с последующей их закупоркой. В том случае, если произошло перекрытие просвета желчевыводящего протока, в семидесяти процентах случаев возникнет подпеченочная желтуха.

Помимо этого, достаточно часто подпеченочная желтуха бывает связана с опухолями, которые оказывают на желчевыводящие протоки сдавливающее воздействие. Затруднять отток желчи также могут кистозные образования, абсцессы, врожденные пороки развития желчевыводящей системы, различные паразиты, например, эхинококки. Нередко желчь перестает полноценно поступать в просвет двенадцатиперстной кишки из-за острого или хронического панкреатита или иммунного склерозирующего холангита.

Механизм развития подпеченочной желтухи заключается в том, что происходит накапливание желчи в просвете желчевыводящих путей. При этом, чем сильнее обструкция, тем быстрее разовьется такой патологический процесс. За счет того, что желчь не может поступать в просвет двенадцатиперстной кишки, давление в желчевыводящих протоках повышается. В дальнейшем отмечается постепенное просачивание желчи в кровь. Важно отметить, что в ее состав входит билирубин, уровень которого в последующем и повышается.

Еще одним важным компонентом желчи являются желчные кислоты, которые также поступают в кровеносное русло. За счет того, что они не попадают в двенадцатиперстную кишку, нарушается процесс переваривания и усваивания пищи. Если желчь длительное время накапливается в просвете желчевыводящих путей, это приводит к постепенному разрушению структурных единиц печени (гепатоцитов). Все это может повлечь за собой развитие дальнейшей печеночной недостаточности.

Читайте также:  Норма желтухи у новорожденного

Симптомы при подпеченочной желтухе

В первую очередь механическая желтуха проявляется окрашиванием кожных покровов и видимых слизистых оболочек в желтый цвет. В подавляющем большинстве случаев при таком патологическом процессе концентрация билирубина в крови нарастает достаточно быстро. В связи с этим желтая окраска кожи также появляется в короткие сроки и выражена очень интенсивно. Еще одним характерным симптомом является зеленоватый оттенок кожных покровов.

Как мы уже сказали ранее, данное нарушение сопровождается поступлением в кровь не только билирубина, но и желчных кислот. Желчные кислоты способны раздражать нервные окончания, что обуславливает возникновение достаточно сильного кожного зуда. За счет этого больной человек испытывает значительный психологический дискомфорт, становится крайне раздражительным, у него нарушается ночной сон. В обязательном порядке присутствуют такие симптомы, как потемнение мочи и обесцвечивание каловых масс. При повышении уровня билирубина в крови отмечается нарастание уробилина. Именно уробилин и отвечает за цвет мочи. Что касается кала, то его обесцвечивание связано с нарушением образования стеркобилина вследствие прекращения поступления билирубина в кишечник.

Ранее мы уже говорили о том, что при таком нарушении угнетается процесс переваривания и усваивания пищи. За счет этого организм начинает получать недостаточное количество необходимых ему питательных веществ и витаминов. В результате появляются такие симптомы, как медленно прогрессирующее снижение массы тела, уменьшение плотности костной ткани и повышенная кровоточивость. В целом все сопутствующие проявления напрямую зависят от того, дефицит каких именно витаминов сформировался.

Иногда на фоне желтухи в стенке желчевыводящих путей формируется воспалительная реакция. В этом случае клиническая картина может дополняться общей интоксикацией организма, сопровождающейся лихорадкой.

Диагностика и лечение подпеченочной желтухи

Диагностировать непосредственно саму желтуху несложно. Диагноз ставится на основании общего осмотра. В обязательном порядке проводят общий и биохимический анализы крови, а также общий анализ мочи. Для выявления причины, вызвавшей данное нарушение, назначаются ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиопанкреатография, а в сомнительных случаях — диагностическая лапароскопия.

Терапия данного патологического процесса должна начинаться с устранения обструкции желчевыводящих протоков. В подавляющем большинстве случаев все ограничивается малоинвазивными манипуляциями, однако иногда может потребоваться прямое оперативное вмешательство. Схема лечения дополняется урсодезоксихолиевой кислотой, а также растительными препаратами.

После того, как проходимость желчи была восстановлена, больному человеку проводятся дезинтоксикационные мероприятия.

Кроме этого, механическая желтуха подразумевает под собой ограничение приема острой и жирной пищи, а также алкоголя. Питание должно быть сбалансировано и богато витаминами.

Источник

ÂÅg9£m’#£ap!ÑÖÃ…ð¸(ŽðQ1αïιlž,`s¹ã€æ¾ét œ¶gOwC Ty¹VÝtÏV=‡Ú’H¤îÛ»ÆïÖéï³ðp»°©û!»UÄ~ݽ:àP¿C®Ãd9Ô*y8ï¾ý!#+°ÔâaãÖ¯› {B endstream endobj 6 0 obj 958 endobj 18 0 obj > stream xœµVMoÜ6E²q’ʆÛ$mμU:hÌùâǵ@/E.1ö-ö»» ¸@úÿJ+’2äÅZ/°æ’#ò½73úæËàóCçÝ×î[-€Ëß4ÙŽ??¸_ŽÝÝ}vÈ’ª;~é]»H.2ÄàÉºÞ Ç¿:b±pïŽv=•©»ûè!Äœê.¬§m0(ÅÛ·íò©6(ø)ôϵ?c»è¦fòÅ0″‘ŒýÕ0*dÕÀýËA€I(÷¯ÏAy¹,¿®»ß ‘0Ä?Ž¿Í¤+ܬE-|»äv1xqød{|$¹ÿýïr’hÂÐ`¹^×o†’ÀˆijPÕÈý(lôí8ÓÁ¶ÿg!€zÞAH]ŒÚð!0n 4ª•¡QI»`År»ú}+ë²~{Fà˜!‰âÅP((ªIPsýÆd *XæV+TR×ôÛÔì$µÿ¸]l6L^Ï` ‘7’™¾[-Ú€9¬»7C¯¼¿¼¯åóË´Œ¼,嶩HVÜÏúOSÖ5¨ªoue•·±Çîýªyjœ|X7z_»mDg¹!f.&WÐû¨©9ªqïߎg^쉿[h®†€ÞL¼w(ÅÐ’QØ’qrŒR]˜ ô¡üúyþ:|XýÇëw÷èw Á»¨Èè!Fïm|˜³GJE²uڻˤÆr%M‰¢¦n,eš¥²nôd{áHVšó-«ç3Í»-T¡y`¡NiånóægƒÜ$¤pµD#kW»C¡šÌƒ1åÕ¤ªÅóH9#©÷’nº±f «õfŽ3»- 3ÑZ’ÇYÑŽÅ Yvñ¡9Ö»Ë9äéꚥ˜Jñ~(O>·} éiHH~ª’ük²cÀö¡Ã «5ó+…>é£>¸e`»dÍia` Ê,@>˜†D=ù¥ÕA¯Äù×SàU¹ª†·+V+öê!óÔg›ñˆååGy‹??eyâZþÿ7òQw))m­ù®qA­«;o×gª)’@{1Yr嬾S»«ôTÅôíp>-ÎC{¨lMEî±n¿»öùrûendstream endobj 19 0 obj 846 endobj 22 0 obj > stream xœ¥K·† QÖ†ãÄqÖ^­µc¯MKšY|ç — -{«rr dÀù[ù þs©bO7«z8ÓäZºŒfšd½øÕ³õãNvŠþξ¥vÿ¾úñ*Ž†þä/ùçïßïþüpõæ»´ÓfôÞ¹Ýÿ®Ô˜R²ÓzaŒ»`ÆàìÞ_íwÃîÀÀhñqµ{øçÕÞÐWy=úbÙŸã6Z‡1Ú]°jôl5ÚÝÃßè_/èø¿ÊO•ßß|*Dkyœ×~Ôù¼·ûÏuð ÷_=•Ú?vçbÜß 5FûëòõƒmÔÖìo;:£¬Çó0B²:í¿ÆŸSŒÁñ­žaLÁÙ´ÿfðAøó?þzYÎ &Ï(ž$t™MP~ô’Íë…ÊûáF¯BÜJ;Ô w’÷ùÉo‡C]ÒÚ²/Oi#-‘&~ì¨5hOZƒ2ŽÛœE3B/c1¢Ôcw;.Ô®4Ú»¤³ÒTœÈ>CÊðÁêØA¨1(š^JABï3 ÅóÁ©8†Øp¸S#ÄÞô´R£Jû[&NÞ×d !a,/‡&m£ËngܨßäÄ¢­ 1¾Ý¿&uD1!W€œ*¥§}.qgÁŽJÁ»=#©HÆ*g¯pR½œìËwÀ§»3öb£T}‹Æl»80’©ãŒN#Kœ$äÄxëÑÎÌp¼$HS>Û~Aœlù Ìþ‰69qÎö_öO°vâcÖ’•T¢Îfâ$Ù€Ôûm1k¤ ¿œÔBœ†ì9y¯Ñ4a±ÿó‡Bcà6}U*%1Õ&’« Ë7‰¼Æ¶Éý’ÂõÑäÀÍPËZsñÊÇ,jDĺ7ƒ¶£IFÜçvƒFmÈÓ›$òuç$3ÿX»›Ä·j’yÈX^G›ò¹ÃÓ €ûNòQI2œüÑì-Ç|γÅçèYRÞ’#l‹Ù@´tb’µ íC u™¸5ßžq‹·‹6^¯’æ0x½0©èwÄCåWŠóùE½ )mIõÚ’ vkn-Èòì9y†Þs»iXˆ’iµ»Ï’ÖqåѱˆàGÄÆKéÏ9!ô&ÎDÇŸ»ñÉGµK»ðRXj»¿ ‘»({¢Î[3uè!’]ØS9ÑèW»0ÅxKí9£g-;!HE)íÑ[±­î§³ì~œ‡Å>¡ÁbÓÅæÚŒ1™3QPa­41 FHfZêÙ…,&u½6.2¾6xÑx•B7]x™ÈZ];rŒ %»»Ê’³ ‘OTxq{@ÌG€Æ|óEG¾É0ݼ*þêU=Mɺ4Ú`¶ÁïFðÜBH»dpnç ËGm¸=Ï.ÁgéKÃ9¹»ÀÐùú:Ûæ˜Ú8‹’ú¸˜ÚL;žsLm «cW,»ÈúïwŠP»iŒ -ÏÁ÷ m1•ÅâzõimÊ0R]oº‹»í=‡ž†5öÌ)rñwÌ{ˆÄ… ±»ð5X½/ñÇËM-&ˆ«P£ÑnM­e?¯sĪ&cB9âãÛÆ4A°õKÜ{™Ë¨/1Ivv|ÎÛ»sƒTâšàÏ;¾b;øÐ;ý§DGùÂY¹Ý¯ÃOÖ’-@;Ëë$ÊD›íÇÕß.XÀpß÷²Œ •CÆ2Â-AA¦½ZO ™Bô80Ä}µÈ†ãpŽZ’¨ ¢ÊŠ~=`ê#•Ì~Œ*ÿ™y‡öÚŠÎZ-ô-¸Œ‹ŒÜj¤Þó’;Bâ³¹Ü-îP&’0Ä9^»è@%åú/f½ëËt¿ÇÃwwT»göÖ¢v7á£Q¤²L-Ö5O»V Š>ʾ»qk© Ì’ÙM=»_Žê€MOµZNòk^ÀÀÒPûÙ&õÐTtå+§áUŽ—¤BĈ :$eRó’Ì& ón%ŸUô0u>žê‰Âg5• k/±3¥>Ú ä:’žÕ7¸½x$ -ÓWŸ+9&e ¨ÀYÝí|u¦’sSú’tç´,T»Á†QÝ3v źó_ eA[×ͬ-²rÕ-ž$m&re••C{lÛ»xsf?d¬sž>Ùjˆ¦Ãîfì»cBAL 4Ì-*-œóBÕ,¢;V‹˜M-ñäjÀwU7M¤ê #d‡{T/º©ÿ•´ärâẄ8†ÃøÇ,‰{1êWånÚH~uøOËŽca¥£ÎŒ˜»¸Í_M!(•@ 0ï‹N1 e}D&»b±}M¿êbÌùüö]Ö1е,ô5Ö‰Ìyªû•²!šx¼~j-«;

@œJ½4ƒË’1’z•4Õ’ƒ¡æqçÑÑ’?àG_ôŒÕ XÙ§Úf+Ž[¢ÁC†nA’ÔÿI¯T%81Ü·|A¦5Â]WʾGg 8!SFm¬ïky†S†~v}¿¢Ê»¦ÇµZÜ4®Ð§.‡RZYœèrŠÒIiöËl×w5£¥~äøèRâÕTó.`Â0*Q뀊,~ ßO»·«T° ÏÏÕö>s¾ÐÜÖÌST²œŠo¥?T8em½jûV3üJ¶¦p«]ÅàÅ}}Œ'»Âs>/aÈKàW­®nN’ll¥LÔ´úc9þ>> ÅVZ®ì»4Ç ÔÆÞÃ].ÈòÃyÑx¶t’d°y,ê¡ùÅüBÏd†òÒ$ÞÎxªô4ÆzV{J²ø&O²Þœ·f•­ïA.4ùd­ ¼¢øzªÞ7}’zÍÞ&•ã*Æ»hmÌ-^kXÍÉocã©XÃOÿ‰%[pììä’óÛÅÚcòÒ’° ÷½^Bî%x4 {ÇtÌñþLOr-¤j|ÎrÚJÔJ.z{,ù…»dY¦¹AGÓ1T€J9`TT3ëÂ$Qù¬Þ|+®Œ`§a¤°Í‡Ï»œ&B-Ñ{»x 0Ê4ð­ø…ö»³²ùª²» xêÃbøóÜQž SMÆôö8Pv:a{,¬ÌV®Xĵ¶56Ê^¡‹;‹^×Ç•Âç|ç°.fæ Âʻ۶èíúžæÒåô±Ïn0¥6Š¬WiÐœÊØ1¯ã!Õ.d;?nš«êöëeQ;¬w4Áº¥ÞïztñXçTš£{ÉL¦ÚäÂyÓ™x»§-°!p·SÜQ¨ãã»íµ€¥î·t§x.ç»×·ÕHGÿ|Û± PÈhs6M^ß9 ciÊs˜ª|‹rBµúX:iÙJø3c­»ƒ!‡Q]Cò9á)‹ÔölÊS5}¡»úm/†»›ý|]{-ÆøÒï¤ÚçY Nµpb»æ«žËñ«e˜ªu=¢m©ºÑ« Ù4ô]2ùû/³ Ègõ'{GÕÈ঻s1BiõV«ûöþ %B‡V’¢s´ÂÎ-6tò‰ÆTïLm1A˜K¥èÒÓÜ’¿…â6Dr’,±VJ?¬ˆs]±ù[V|_MÙ]ë)üD†î㢻‹Îô³Áj)PÕ¢*Qb·³ëˆ^»šªâ~j*tñh’•‹V1à©zÄ»Bó»ìKYáX¾n/Y-{x;Äz‡ïÇœÉîD…¢Zu9½»ªWúéy{¦¹&éüN#ñö’ÄYa½u8õ7¹Æps°ºŠj)-í°zÜr:Y¸~ª1ô‹ž$Q¸k¼#B»¥_º fer~*ÉæȼÇÉA©´Û4Õ$Å#ëùÐò’4&vr,ù]Ùé½W œ²íUÖÉP 7ø.6j+:ËgƒŠ´*â ó¨ÎáµÃ1>Câ`»þ‰æ¼Á˜´ä-Z]´ OÐvØÿb2´¥‹MqôOlÑxtñ(Œÿ¹T÷nŸ*®41Vg£.ùE±ËÒÁ¦i¬IýCn›Ûˆ™ÚGËEø˜ìÜ+³÷_öì’¸FÆVã»Ëý¼ÈÊÔ/æTœmW^f!Zÿ7 rLy†±Sc˜6­ôüéöQx(é©è¬2ñyñx£áŒÒŠr~[2ÄßáϨ&´üòóg»ÆL ¡èß`¡LŒøˆú×}28‹dš¸­W»€2C©WÆoÆ$JÐÀ#$’ bÒôÂò­òcÇ¥U9¶ì¼´eQÇ¥-‹>o¹´‰Æ•Ë»YMi½´ÙØ iêd pEåW»//õº ò'($LSѶ´|wš_î¶kŒ.3 1î*™Ü00A»âƒ¼8·tÍ…á’×DE-çeõ’§AgKòÖ`fßð»!’kwR»lBŽ,›í€šÜ¶VÌ›ä¢&kõ9*d«nŽ ¹-Î9ì7Wù©=Ä#c, äg5}¼˜ëÚžÐ-¯/@ÔÅœ ¨ûÆi{Ü‹L48å$»wëN&!q óW­Ÿ¥{bVœÞ®+AÊí(¦Ð-TLAc™ŠåÚ8ýùÆÈœ mÎó´õEuûzùŠfmcOk³²

Œôöª.únÀÓÆ$0•ŽõtÛ£|-OS4E÷¨­Ma§UX‰¹GÁ-QwÌ-N[Ädž|’#í+úHþüø@ (M¢¥¤;ϾžHºw‹(T¢¯e/B€ƒð=mFêu»¢- 8÷ðTœç¢A…´OˆSø@wd@Ê©rë›Øû ì½å»«BNkz•ÉPH°Ã½dVï’c=-Æꈱð̉C9@‹¢àœÄÃÃÓñ‰>LøñÁ²Gw‹ãß»=sŒ˜¸ˆFyqWêåY>ÿ£¨ç}:MVžón†ynm‹åUÓ؈JCœž0¥xRŽk£óýéTˆi{‡_ëéÎáˆìcÏÁ×»=üÀ»-½ #¿ÚEÁ¦5Búe8B•’¾=;j[_›Ö>œ»~»ë2#L’Ì J†Lð1f¾. [á93″ó¤3ɲ‹+Oš,š¨;½#¹…¼ÃB¸AA­à£#Ó G±+Kî{Ty»=]ªšˆTâîhÎØî.¨,Ffj!À¢¨-XU YãþT¢.ÒXy¤*ÍŠÜ.ž>aGƦ㧋ò™âÖÀX›rcyÍF‡í-sGº-nŸXc;õ£/Çž÷ÆJkX| C¥$Ÿ#º’Í’vá9œ¬ AjÙ½Jª,ÂÈË…#º!¢öÇ-æ£K»fI-¥=»^Éãq˜-ÌÛcpìdCÎ…†»©ÀølEëË?öªû•)öŠÊæê§X÷gÿ¿á³8’KÝó,e~C…ÔE€¼Œ±S¥À¹µ[G]Ê{Àëo@«°’Qétpà[^ø†Í˜ÐQX»‘n87Ñ^UÏH)_QÏ.v…‡˜ irsù’íñ(9ßsGz Àå´Œ£ª{w¹^î_c^ÝFy¿E÷½3BŠŠÇòÜ+½ëe¬Üœ ‹DÄæ³aÝÐ-¸¨J!¶ «² ³Â92£µz36(Sê­ˆ-Ù˜«H9ïvµ(­t¢>#J1ÃEÏ©8OÅÞï¼zýN½qvtÙÚŽÌh-Ç9;2úB8·ÂeÈ°+CKšná’oF’Éi±éR‹+äÜ{KCÿ!¹ß¤bqH&’ó»)²è^h[kÑ;á¶-SÈ®)»ûp@r Ƈ£ø>L udzC¤¬;‹òã(ËPÛ_Ó¯’->2Úû0ÉúÊ’Kt»?¹2]‰k7Ÿ1Š_eèšÛý÷óvóÿýrû½xendstream endobj 27 0 obj 1692 endobj 30 0 obj > stream xœµ=K®$¹q°$Ûš¶ÃÐâº[=o¦5V•F•Í?™ZðÆ;½ky%ÁŒ]F-Ðt9G™É&³Š’¯GÚÔ¼®»#È`ü?~V»6Ï ÿ¿~øÃ÷¯ÔóŸ^ýùUš,þ/ÿ’~þÃ÷ÏÿþñÕ‡ßÍÏÚN!xÿüñ^©ižgWVÐÏÉLé9Ú)ež?~ÿêò|ýø¿¯Œ5″ƒ¯«ç|uñø§¿ƒ]É2FMi6ú97…»¿÷¾gá{~òÖ9²]Zö3A?GXf¸Û§Ëß]oqŠsÔáò£«šŒU>þøz»Ö>ÙËO®v²Ú»ùò÷×››fãµ¹üÃÕMÚë/ÿxõ¾êÍüOÜÛѽƒŸTŒ¦ ñ à»ÁÞ¤ /Åß-¿aðl*Îóú›Ÿ^=îä»ìtK»JF_¾@èL4ÎLp~Êi}ùýÿ]ãdc°áòO¸…}¢½üó]ø줃ë^ÃŒµ* ¨åû±ssz9J­ã»Üs˜5¬RN3eµ6³½¼Ãã2Þ§tùúzÓxÈáòå5L.ig/7 w¼âå»ëmž m.¯¯ÎYX4•ÝïÐi lo8]=§I+wù»å£Ã$E¤!ºÚ¿!ÈÖâjæ÷W¯ÔCÐŒ’Û¡«­»y£Íä á×W þë»ðüåNðs ‘cÔp¬‰8¤‹Ã³ö@îóå ^@DÂDÉI±šáŸ8‰

Источник