Что такое верификация кори

Содержание статьи

Антитела к кори

25.02.2020

Антитела к кори

Корь — крайне заразное антропонозное (источник инфекции — человек) вирусное заболевание, протекающее с лихорадкой, симптомами интоксикации, сыпью, поражением слизистых оболочек глаз (конъюнктивит) и верхних дыхательных путей, нередко с развитием осложнений и летальным исходом.

Возбудитель заболевания-Measlesvirus обладает иммунно-супрессивным действием (угнетение иммунитета), что приводит к частым бактериальным осложнениям -пневмонии, бронхиту, отиту. Осложнения обусловлены как вторичной бактериальной флорой, так и самим вирусом.

В последние годы отмечается «взросление» инфекции. У взрослых заболевание протекает гораздо тяжелее, чем у детей, с высоким риском развития осложнений, особенно у онкологических больных и у ВИЧ-инфицированных.

Большинство случаев летальных исходов связано с пневмонией и энцефалитом.

Нельзя не вспомнить подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСП)-тяжелое поражение центральной нервной системы (ЦНС), с медленным распадом личности, судорогами и летальным исходом. Развивается болезнь спустя годы (в среднем через 7 лет) после перенесенной кори.

Корь встречается в практике врачей различных специальностей: инфекционистов, участковых терапевтов, педиатров, дерматологов, акушеров-гинекологов. Как правило, заподозрить и поставить диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений.

Согласно рекомендациям ВОЗ во всех случаях с температурой > 38 0С, генерализированной сыпью и одним из симптомов: кашель, насморк, конъюнктивит, необходимо обследование на антитела к вирусу кори класса IgM с одновременным исследованием 2-х сывороток крови на антитела IgG (на 4-й день высыпаний 1-я сыворотка и через 10-14 дней от даты взятия первой- 2-я сыворотка).

Исследование на антитела к кори выполняют методом ИФА по назначению врача в случае, когда необходимо:

· исключить или подтвердить диагноз «корь»;

· оценить наличие поствакцинального уровня антител;

· при инфицировании беременной определить риск для плода.

Специальной подготовки к серологическому обследованию не требуется. Однако рекомендовано проходить тест на антитела к кори не ранее, чем через 3 часа от последнего приема пищи, накануне не употреблять алкоголь, а также избегать интенсивных физических нагрузок.Для анализа используют венозную кровь.

Коревые антитела норма

Понятие «норма» в интерпретации серологического теста не совсем корректное. Поскольку приемлемым, в зависимости от ситуации, принято считать как положительный, так и отрицательный результат:

· «отрицательный» — уровень антител (АТ) к кори отсутствует или ниже минимального порогового значения (в одних лабораториях -0,12 МЕ / мл, в других 0.8 — в виде индекса);

· «сомнительный» — количественный показатель в пределах между минимальным и максимальным пороговым значением (в пределах 0.8-1.2);

· «положительный» результат- уровень АТ выше максимального порогового значения (>1.2).

Расшифровка анализа:

· I вариант: анти-IgM «-», анти- IgG«-»(<0.8)a. Ложноотрицательный результат? Для исключения этого феномена IgM определяют не ранее 4-го дня высыпаний.

b. Отсутствие инфицирования (иммунная система никогда не встречалась с инфекцией, человек не проходил вакцинацию против кори).

У обследуемого отсутствует противокоревой иммунитет, показана вакцинация, так как существует риск заражения.

· II вариант: анти-IgM «-», анти-IgG «сомнительный (0.8-1.2)»

a. Отсутствие инфицирования. Вероятно, когда-то обследуемый был привит, но со временем количество антител снизилось. В этом случае показано введение вакцины.

· III вариант: анти- IgM «-», анти- IgG «+» (> 1.2)

a. Свидетельствует о поствакцинальном напряженном иммунитете или защитном уровне антител вследствие перенесенного заболевания. Вакцинация в этом случае не требуется.

b. При обследовании беременных для плода риска нет.

· IV вариант: анти- Ig M «+», антитела к кори Ig G «-»< 0,8

a. Ложноположительный результат? Встречается при аутоиммунных заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит и др.), при вирусной инфекции другой этиологии (Эпштейн-Барр, краснуха, цитомегаловирус, парвовирус В19, хронический вирусный гепатит).

b. Обследуемый инфицирован вирусом кори. Необходимо повторное обследование. Диагноз подтверждается сероконверсией IgG (появление АТ IgG при их отсутствии в предыдущем анализе) и 4-х кратным увеличением титра АТ в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-14 дней)

c. При беременности риск инфицирования плода.

· V вариант: анти- IgM «+», анти- IgG «+»

a. Инфицирование вирусом кори. Определяют титр АТ к вирусу в парных сыворотках с интервалом 10-14 дней. Диагноз подтверждается как в предыдущем случае.

b. Вовремя беременности-риск для плода.

Интерпретация результатов проводится только специалистом, проводить диагностику самостоятельно, а также назначать лечение не рекомендовано.

В случае подозрения на корь пациента необходимо изолировать для предупреждения распространения инфекции (восприимчивость к вирусу кори у невакцинированных- почти 100%).

Инфицированный человек заразен в период от 4 дней до появления сыпи и до 4-го дня высыпаний. Вирус кори обладает высокой летучестью, что обуславливает его распространение потоком воздуха в соседние комнаты, квартиры, палаты в стационарах при чихании, кашле, разговоре. Возможна передача вируса трансплацентарно (от матери к плоду).

Заболеть корью может каждый, независимо от возраста, если ему не была сделана вовремя соответствующая прививка.

Единственный эффективный и безопасный способ профилактики кори — вакцинация, которую необходимо проходить под контролем специалиста в медицинском учреждении.

Автор: врач-ординатор Университетской клиники H-Clinic Пушик Елена Павловна

Медицинский редактор: руководитель Университетской клиники, к.м.н., врач-инфекционист Коннов Данила Сергеевич

Возврат к списку

Источник

Роспотребнадзор (стенд)

О Программе «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации

(2016-2020 гг)»

В нашей стране принята Программа «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации» (2016-2020 гг)», основанная на стратегическом плане Всемирной Организации здравоохранения по глобальной ликвидации кори и краснухи на 2011-2020 гг. Целью Программы являются достижение и поддержание устойчивой спорадической (единичной, без множественных очагов) заболеваемости корью и краснухой во всех регионах Российской Федерации и в дальнейшем верификация (документальное подтверждение) элиминации (то есть отсутствия местных случаев заболевания при возможных завозах инфекции из других стран, регионов) кори и краснухи на территории Российской Федерации.

В Приморском крае последние случаи кори зарегистрированы в 2014 году, краснухи — в 2015 г.

Корь и краснуха — контагиозные (сильно заразные) инфекционные заболевания, возбудители которых передаются от больного человека к восприимчивому человеку (не болевшему корью ранее и не привитому против кори) через воздух (при разговоре, кашле, чихании и т.д.), при этом вирусы кори и краснухи летучи, в высыхающих каплях слизи могут сохраняться в течение нескольких дней. Клинические проявления кори при типичном течении заболевания — кашель, насморк, конъюнктивит, общая интоксикация,температура 38оС и выше, поэтапное высыпание пятнисто-папулезной сливной сыпи с 4 — 5 дня болезни (1 день — лицо, шея; 2 день — туловище; 3 день — ноги, руки) и пигментация. Клинические проявления краснухи при типичной форме — мелкая пятнисто-папулезная сыпь (чаще на разгибательных поверхностях конечностей, спине, ягодицах), подъем температуры, лимфоаденопатия, увеличение заднешейных лимфоузлов, в редких случаях — артралгия.

Источник возбудителя инфекции — больной человек, находящийся в инкубационном периоде заболевания (в течение 8-10 дней до начала заболевания) и вплоть до окончания периода высыпаний (до конца сыпи), поэтому при заболевании корью и краснухой (подозрении на заболевание) больной человек должен быть изолирован от окружающих, не болевших этими инфекциями ранее или не привитых от этих инфекций (находиться в инфекционном стационаре или по месту жительства, пока не исчезнут последние элементы сыпи), не ходить на работу, в магазины и другие места скопления людей.

Иммунитет к вирусам кори и краснухи (невосприимчивость к заболеванию в случае встречи с возбудителем инфекции) вырабатывается либо после болезни, либо после законченного курса иммунизации противокоревой или противокраснушной вакциной.

Основная мера профилактики кори и краснухи на современном этапе — вакцинопрофилактика, Программой «Элиминация кори и краснухи в Российской Федерации» (2016-2020 гг)» ставится задача обеспечения и поддержания высоких уровней охвата прививками против кори и краснухи детей и взрослых в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Национальным календарем профилактических прививок предусмотрена иммунизация против кори и краснухи детей в 1 год и в 6 лет, а также против кори подростков 15-17 лет и взрослых в возрасте до 35 лет (включительно), если они ранее не болели корью и не были привиты против этой инфекции, привиты 1-кратно, или у них нет сведений о ранее проведенных прививках против кори, против краснухи девушек и женщин до 25 лет (включительно), если они ранее не были привиты или привиты 1-кратно, не имеют сведений о прививках против краснухи или не болели краснухой ранее. Особое внимание уделяется иммунопрофилактике кори среди лиц из «групп риска», к которым относятся студенты высших и средних учебных заведений, призывники, медицинские работники, работники образовательных учреждений, торговли, транспорта, а также граждане, относящиеся к трудовым мигрантам, беженцам и переселенцам, кочующим группам населения, членам религиозных общин.

Управление Роспотребнадзора по Приморскому краю напоминает, что иммунизация населения, в том числе против кори и краснухи, проводится с целью предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней. В соответствии с Федеральным Законом РФ №157-ФЗ РФ от 17.09.1998 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» государство гарантирует доступность для граждан профилактических прививок, в частности, против кори и краснухи, бесплатное их проведение в организациях государственной системы здравоохранения, использование для иммунопрофилактики эффективных вакцин, государственный контроль качества, эффективности и безопасности вакцинных препаратов.

В Приморском крае ежегодно проводятся прививки против кори и краснухи детям и взрослым, поствакцинальных осложнений после данных прививок не зарегистрировано.

Каждый из не привитых или не болевших корью или краснухой ранее людей может заразиться этими инфекциями при контакте с заболевшим. Кроме того, не привитые взрослые и дети, заболевшие корью или краснухой, будут распространять возбудителей этих инфекций в своем окружении, по месту жительства, работы, учебы и в других местах, где будут находиться в заразный период.

Уважаемые жители Приморского края, а также граждане, прибывшие в край на жительство и для трудоустройства из других государств! Прививки — это современная и безопасная мера защиты от заболевания. Коревая инфекция опасна осложнениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта. Корь может закончиться смертью или инвалидизацией, особенно у детей раннего возраста. Также достаточно тяжело протекает корь у не привитых взрослых. Краснуха опасна возможностью передачи от матери ребенку в период беременности. Заболевание краснухой беременных женщин, особенно на ранних сроках беременности, многократно увеличивает шанс невынашивания беременности или рождения ребенка с врожденной патологией.

Ваша активная позиция по охране своего здоровья, в том числе в вопросе своевременности проведения профилактических прививок против кори и краснухи, совместно с усилиями медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений края, позволят предупредить заболевание корью и краснухой Вас, других жителей и гостей Приморского края. Не подвергайте себя и своих близких риску заболевания инфекционными болезнями, игнорируя прививки.

Источник

Корь

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Корь: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Корь — заболевание с очень высокой контагиозностью (заразностью), вызываемое РНК-содержащим вирусом.

Пути передачи кори

Прямой контакт здорового человека с инфицированным.
Воздушно-капельный, когда вирус проникает в организм через слизистые оболочки.

Вирус кори неустойчив во внешней среде, быстро погибает при химическом (дезинфектанты) и физическом (нагревание, УФ-облучение) воздействии, при отрицательной температуре может сохраняться до нескольких недель. Возбудитель кори внедряется в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, где происходит первоначальное размножение вируса. Начиная с третьего дня инкубационного периода вирусные частицы циркулируют в крови. Попадая в ЦНС, вирус поражает нервные клетки, что может вызвать развитие таких осложнений, как энцефалит, менингоэнцефалит (поражение головного и спинного мозга и его оболочек).

У новорожденных в течение трех месяцев сохраняется пассивный иммунитет, полученный от матери, переболевшей корью.

У перенесших корь формируется стойкий иммунитет, что делает возможность реинфекции маловероятной.

Причины возникновения кори

Отказ от вакцинации (опасен для детей раннего возраста и беременных).
Снижение иммунитета.
Истощение, наличие длительно текущих хронических заболеваний.
Гиповитаминозы.

Классификация заболевания

По типу клинической картины:

Корь с типичными симптомами.
Корь с атипичным течением.

По степени тяжести:

Легкой степени тяжести.
Средней степени тяжести.
Тяжелой степени тяжести.

По течению:

Гладкое течение.
С наличием осложнений, присоединением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний.

По периоду болезни:

Инкубационный период.
Катаральный (продромальный) период.
Период высыпаний.
Период пигментации.

Симптомы кори

В клинической картине болезни отмечается ряд особенностей: острое начало, высокая температура, появление сыпи на теле и слизистой полости рта на 4-5-й день болезни, выраженные катаральные явления (насморк, боль в горле и т. д.) в первые дни.

Инкубационный период (с момента попадания вируса в организм до появления первых симптомов) длится около 9-17 дней. В это время происходит активное размножение вируса и его фиксация в разных тканях, но симптомы заболевания отсутствуют.

В это время возможно введение противокоревого иммуноглобулина с целью нейтрализации вируса. Однако применение данного метода актуально не позднее 5 дней после контакта с больным корью.

Затем наступает катаральный период с лихорадкой (высокая температура тела, сопровождаемая ознобом, обычно сохраняется 4-7 дней), насморком, кашлем (вызванным раздражением задней стенке глотки стекающей слизью из носа), покраснением глаз с признаками конъюнктивита и слезотечением. Возможно появление мелких белых пятен на внутренней поверхности щек (пятна Бельского-Филатова-Коплика) — признак, присущий только кори. В продромальный период вируса выходит из внутритканевого расположения в кровь и распространяется по организму. На нёбе ко 2-3-му дню заболевания появляются темные мелкие пятна, которые сохраняются до исчезновения высыпаний на коже. Для болезни характерны симптомы общей интоксикации: недомогание, слабость, отсутствие аппетита, возможна кратковременная диарея.

Примерно на третий день лихорадки возникает пятнисто-папулезная (слегка возвышающаяся над кожей) сыпь на шее, потом за ушами, затем вдоль волосистой части головы. В течение суток сыпь распространяется на щеки и туловище. Это особенность именно кори: первоначальное появление сыпи на голове с переходом на туловище. Ко второму дню сыпь появляется на коже рук и ног, на третий день высыпания можно обнаружить на стопах.

Особенности сыпи (на какие сутки появилась, место возникновения первых высыпаний, сопровождалась ли лихорадкой, внешний вид сыпных элементов, темпы распространения) — важный диагностический признак кори, отличающий ее от других инфекционных заболеваний.

Сыпь сохраняется на коже около 6 дней, от момента инфицирования до появления пятен проходит 14 дней. Через три дня после появления на лице сыпь бледнеет, затем шелушится; высыпания при этом не имеют четких границ, неровные, сливающиеся между собой. Это период пигментации, длящийся около полутора недель. Его характерные признаки — ослабление симптомов интоксикации, тенденция к нормализации температуры тела, уменьшение или исчезновение насморка, кашля. В это время возможно развитие осложнений, что связано с выраженным подавлением вирусом кори функций иммунной системы и приводит к обострению хронических заболеваний или присоединению вторичной инфекции.

Отличительной чертой кори является нисходящий характер кожных проявлений, сильная лихорадка, появление пятен на внутренней поверхности щек, губ, десен, на твердом нёбе. У взрослых кожные проявления обычно обильнее, чем у детей.

Незаразным считается больной корью с 5-го дня от появления высыпаний. Опасен для здоровых людей пациент с последних двух дней инкубационного периода (8-10-й день после контакта с вирусом кори) до 4-го дня наличия высыпаний на коже.

Диагностика кори

Диагностика кори основывается на определении уровня иммуноглобулинов класса М в крови, начиная с 5-7-го дня болезни.

Антитела класса IgM к вирусу кори

Вирус кори относится к семейству Morbillivirus семейства парамиксовирусов. Вирусная частица содержит РНК, окруженную белковым капсидом и внешней белково-липидной оболочкой. Вирус способен связываться с клетками, несущими рецептор комплемента CD46. Корь — высококонтагиозное заболевание. Ранее…

820 руб

Выявление IgM к вирусу кори указывает на острую инфекцию, выявлении IgG — на перенесенную (вследствие заболевания или вакцинации).

Определение IgM неактуально, если накануне заболевания проводилась вакцинация.

Для выявления РНК вируса в крови применяют метод ПЦР.

Вирус краснухи, определение РНК (Rubella virus, RNA) в сыворотке крови

Определение РНК вируса краснухи (Rubella virus) в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Краснуха, широко распространенное острое инфекционное заболевание, характеризующееся кожной сыпью и увеличением лимфатических узло…

755 руб

Необходим общий анализ крови и лейкоцитарная формула.

Для своевременной диагностики поражения почек следует сдать общий анализ мочи.

Анализ мочи общий (Анализ мочи с микроскопией осадка)

Исследование разовой утренней порции мочи, включающее в себя определение физических (цвет, прозрачность, удельный вес), химических (pH, содержание белка, глюкозы, кетонов, уробилиногена, билирубина, гемоглобина, нитритов и лейкоцитарной эстеразы), а также оценку качественного и количественного со…

370 руб

Для выявления поражений легких с развитием пневмонии проводят рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки.

В диагностике поражений миокарда используют ЭКГ и ЭхоКГ.

ЭКГ за 5 минут

Исследование функциональных возможностей сердца — быстро, безболезненно и информативно.

Эхокардиография

Исследование, позволяющее оценить функциональные и органические изменения сердца, его сократимость, а также состояние клапанного аппарата.

К каким врачам обращаться

При появлении первых симптомов заболевания (насморк, лихорадка, слезотечение) необходимо обратиться к

врачу-терапевту

или инфекционисту. Врач сможет поставить диагноз и назначить лечение. При атипичном течении болезни, когда превалирующим симптомом служит появление сыпи, возможно обращение к врачу-дерматологу, который по ее характеристикам может предположить диагноз и направит на необходимые консультации. Беременным или

планирующим беременность женщинам

рекомендовано наблюдаться у

акушера-гинеколога

для назначения соответствующих обследований и анализов, ведения

беременности

и решения вопроса о целесообразности проведения профилактических мероприятий.

При первых признаках поражения ЛОР-органов, изменении характера выделений из носа (появление патологических примесей — крови, гноя) необходимо обратиться за помощью к оториноларингологу. Для подтверждения диагноза проводится осмотр врачом, рентгенография R09 или компьютерная томография придаточных пазух носа, для подбора оптимальной терапии берут мазок со слизистой верхних дыхательных путей.

При отеке гортани, затрудненном дыхания вероятен диагноз ложного крупа — жизнеугрожающего состояния, при котором обязательно обращение к врачу.

В случаях бактериального поражения органов зрения необходимо обратиться к офтальмологу для осмотра, определения тактики лечения и проведения необходимых анализов — взятия соскоба с конъюнктивы и посева отделяемого из глаза на чувствительность флоры к антибиотикам.

При появлении судорог, очаговой неврологической симптоматики, упорной головной боли, нарушений зрения, галлюцинаций, потери сознания следует незамедлительно обратиться к

неврологу

для оказания специализированной помощи и исключения или подтверждения поражения нервной системы.

В диагностике таких состояний используется КТ или МРТ головного мозга, анализ спинномозговой жидкости.

КТ головного мозга и черепа

Сканирование головного мозга, черепа и окружающих их тканей, позволяющее диагностировать различные патологии.

МРТ головного мозга

Безопасное и информативное сканирование структур головного мозга для диагностики его патологий.

При сохранении кашля с отхождением мокроты, лихорадки необходимо обратиться к

терапевту

или

пульмонологу

для диагностики воспалительных заболеваний легких. Помимо лучевых методов диагностики возможно проведение анализов мокроты (общего и посева на чувствительность к антибиотикам) для подбора максимально эффективной терапии.

Исследование мокроты

Успех цитологической диагностики зависит от правильного собирания мокроты и её обработки. Для анализа следует брать утреннюю порцию мокроты, откашливаемую больным натощак. Цитологическое исследование мокроты (пятикратное) позволяет обнаружить раковые клетки у 50 — 85% больных центральны…

895 руб

Лечение кори

При отсутствии осложнений лечение можно проводить в домашних условиях при условии периодического врачебного осмотра.

Больному назначают общеукрепляющие препараты (витамины), рекомендовано обильное питье, при лихорадке — жаропонижающие средства и другое симптоматическое лечение. При развитии осложнений пациента госпитализируют для проведения массивной терапии для уменьшения или полного регресса осложнений течения кори. Для экстренной профилактики вводят противокоревой иммуноглобулин или нормальный человеческий иммуноглобулин; контактировавших с заболевшим изолируют на время всего инкубационного периода. При присоединении вторичной инфекции, развитии пневмонии, бронхита назначают антибиотики.

Осложнения кори

Развитие воспалительных заболеваний ЛОР-органов: отита, синусита, фронтита (воспалительные заболевания ушей, придаточных пазух носа). Развитие этих патологий связано с отеком слизистой оболочки верхних дыхательных путей в ответ на проникновение вируса, что мешает нормальному прохождению слизи, продуцируемой в полости носа.
Осложнение течения конъюнктивита (воспаление слизистой оболочки, выстилающей веки изнутри) из-за присоединения бактериальной инфекции с развитием блефарита, иридоциклита (воспаление век, радужной оболочки глаз и т. п.).
Тропность вируса к клеткам центральной нервной системы может привести к развитию энцефалита и менингоэнцефалита (воспаление мозговых оболочек и мозга). Эти состояния являются прямой угрозой жизни пациента и требуют специализированной помощи в условиях стационара. Коревой энцефалит, по данным медицинской статистики, является очень редким осложнением.
Развитие пневмонии или бронхита — довольно часто встречающееся осложнение кори. Связано с попаданием в бронхи и легкие обильно продуцируемой верхними дыхательными путями слизи.
Ложный круп — заболевание инфекционно-аллергической природы, при котором из-за отека верхних дыхательных путей происходит критическое сужение гортани, угрожающее удушьем. Чаще развивается у детей. Требует незамедлительного обращения к врачу.

Профилактика

Изоляция больного корью на срок от 5 дней.
Разобщение непривитых лиц, находившихся в контакте с больным корью, на срок до 17 дней.
Своевременное проведение вакцинации в полном объеме у лиц из групп риска или живущих в эндемичных регионах.
Введение нормального иммуноглобулина человека беременным, контактировавшим с вирусом кори, в течение первых 5 дней после контакта (экстренная профилактика). Небеременным вводят противокоревой иммуноглобулин в такие же сроки.

Источники:

Постановление Главного государственного врача РФ «Об утверждении Программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в РоссийскойФедерации (2013-2015 гг.)» и плана ее реализации». Зарегистрировано в Минюсте РФ30 августа 2013 г. № 29831.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным корью.ФГБУ НИИДИ ФМБА России, Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО). — 2015. — 33с.
Сайт ВОЗ.

ВАЖНО!

Информация проверена экспертом

Что такое верификация кори

Лишова Екатерина Александровна

Высшее медицинское образование, опыт работы — 19 лет

Поделитесь этой статьей сейчас

Антитела к кори

Роспотребнадзор (стенд)

Корь

ВАЖНО!

ВАЖНО!

Похожие статьи