Что такое гонококковый менингит
Содержание статьи
Менингококковый менингит
Менингококковый менингит — это форма менингококковой инфекции, которая характеризуется гнойным воспалением мягкой и арахноидальной оболочек головного мозга. Заболевание сопровождается типичной триадой клинических признаков (головной болью, лихорадкой и рвотой), менингеальными знаками, общемозговыми и общетоксическими симптомами. Менингит может сочетаться с менингококцемией, осложняться инфекционно-токсическим шоком, недостаточностью надпочечников, энцефалитом. Решающее значение в диагностике играют методы лабораторной идентификации возбудителя. Основу лечения составляет антибактериальная и патогенетическая терапия.
Общие сведения
Менингококковую природу имеют 80% первичных бактериальных менингитов. В виде спорадических случаев или небольших вспышек патология регистрируется повсеместно. Наибольшая распространенность отмечается в странах Африки и Азии — только в «менингитном поясе» (от Сенегала до Эфиопии) ежегодно выявляют около 30 000 заболевших. В западных странах жители страдают с частотой 0,9-1,5 случаев на 100 тыс. населения, общемировая статистика свидетельствует о 0,5 млн. пораженных. Пик заболеваемости обычно приходится на зимне-весенний период. Менингит может развиваться в любом возрасте, но большинство случаев диагностируются у детей и подростков (80%), молодых людей — без существенных гендерных отличий.
Менингококковый менингит
Причины
Этиологическим фактором менингококкового менингита является менингококк — Neisseria meningitidis. Это парно расположенная шаровидная грамотрицательная бактерия (диплококк), окруженная капсулой с ресничками. Возбудитель обладает низкой устойчивостью к факторам внешней среды, быстро погибает под действием ультрафиолетовых лучей, высоких и низких температур. Менингококки относятся к аэробам, чувствительны к показателям pH, дезинфицирующим агентам.
Микроб имеет сложную антигенную структуру. Различают 13 серогрупп N. meningitidis, отличающихся составом специфического капсульного полисахарида. Наиболее распространены штаммы групп A, B, C, в последнее время регистрируют рост частоты выявления бактерий с антигенами Y и W-135. Возбудителю присуща высокая изменчивость: он подвергается L-трансформации с потерей капсулы, показывает гетероморфный рост, приобретает резистентность к химиопрепаратам.
Главным фактором патогенности менингококка считается эндотоксин — липоолигосахаридный комплекс, выделяющийся при разрушении микробной клетки. Возбудитель способен вырабатывать и ряд других повреждающих веществ (гемолизин, протеазы, гиалуронидазу), проникать сквозь гематоэнцефалический барьер. Фиксация к назофарингеальному эпителию происходит благодаря ресничкам, а капсула защищает бактерию от механизмов фагоцитоза.
Предрасположенность к развитию менингококкового менингита формируется в условиях снижения местной и общей резистентности организма. Факторами риска признаются врожденный дефицит комплемента, ВИЧ-инфекция, анатомическая или функциональная аспления. Слизистая оболочка носоглотки повреждается при курении и ОРВИ, что повышает риск бактериальной инвазии. Распространению инфекции способствует большая скученность населения.
Патогенез
Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем от больных менингококковой инфекцией или бессимптомных носителей. Входными воротами становится слизистая носоглотки, где развивается первичный воспалительный процесс. В 10-20% случаев микробы, преодолев защитные механизмы, проникают в кровоток, где размножаются, инициируя кратковременную бактериемическую фазу. В субарахноидальные пространства головного мозга нейссерии заносятся гематогенным путем, реже — лимфогенно, периваскулярно и периневрально через пластинку решетчатой кости.
При размножении менингококка развивается вначале серозно-гнойное, затем гнойное воспаление мягкой и паутинной оболочек. Чаще всего поражаются конвекситальные поверхности и основание головного мозга, иногда процесс распространяется в спинальном направлении. Макроскопически мягкая оболочка выглядит отечной, гиперемированной, мутной, поверхность мозга будто покрыта шапочкой из гноя. Микроскопическая картина представлена выраженной инфильтрацией полиморфноядерными мононуклеарными клетками. Спаечный процесс может вызвать закупорку путей ликворооттока.
Классификация
Согласно клинической классификации менингококковой инфекции, менингит относится к ее генерализованным формам. С учетом выраженности патологического процесса инфекция может протекать в легкой, среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой формах. Менингит, вызванный N. meningitidis, является гнойным. Клинически он представлен следующими вариантами:
- Классический. Инфекционный процесс имеет изолированный характер, поражаются только мягкая и паутинная оболочки головного мозга.
- Смешанный. Картина менингита дополняется признаками воспаления мозгового вещества (менингоэнцефалита), бактериемией (менингококцемией).
- Осложненный. Сопровождается развитием локальных и системных осложнений, обусловленных влиянием воспалительных изменений или токсинов возбудителя.
По длительности патологический процесс бывает острым (до 3 месяцев), затяжным (до полугода), хроническим (свыше 6 месяцев). В зависимости от локализации пораженных церебральных структур менингит подразделяется на конвекситальный (большие полушария), базальный (нижняя поверхность) и спинальный. Дополнительно выделяют ограниченную и тотальную формы.
Симптомы менингококкового менингита
Началу болезни обычно предшествует назофарингит, но симптомы могут возникнуть внезапно, на фоне полного благополучия. С большим постоянством в клинической картине обнаруживают так называемую менингеальную триаду — головные боли, лихорадку, рвоту. Температура резко поднимается до 40-42° C, сопровождается сильным ознобом. Мучительные головные боли носят диффузный давяще-распирающий или пульсирующий характер, локализуются преимущественно в лобно-теменной области, усиливаются в ночное время, при перемене положения головы, действии внешних раздражителей.
Рвота при менингококковом менингите возникает без предшествующей тошноты, «фонтаном», не приносит облегчения. Клиническая картина дополняется кожной гиперестезией, повышением чувствительности к звуковым, световым и болевым стимулам, запахам. Иногда уже в первые часы болезни возникают тонико-клонические судороги. Важное место в структуре общемозговых симптомов занимает психомоторное возбуждение и нарастающие расстройства сознания — от оглушения до комы.
Среди объективных симптомов на первое место выходят менингеальные знаки, которые появляются в самом начале заболевания и быстро прогрессируют. Наиболее постоянными являются ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского (верхний, средний, нижний). У детей отмечают признак Лесажа, выбухание и пульсацию родничка. Пациент принимает вынужденную позу — лежа на боку с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу коленями. Выраженность менингеального синдрома может не соответствовать тяжести патологии.
При неврологическом осмотре часто выявляют асимметрию сухожильных и кожных рефлексов, ослабляющихся по мере нарастания интоксикации, патологические стопные знаки. Базальные менингиты сопровождаются поражением черепных нервов, особенно III, IV, VII, VIII пар. Наличие стойкого красного дермографизма говорит о сопутствующих вегетативных расстройствах. Признаками интоксикации являются вначале тахикардия, а затем относительная брадикардия, гипотония, приглушенность сердечных тонов. У пациентов учащается дыхание, язык обложен грязно-коричневым налетом, сухой.
Осложнения
Крайне неблагоприятным вариантом является молниеносное течение болезни с отеком-набуханием головного мозга. Ситуация угрожает вклинением стволовых структур в большое затылочное отверстие черепа, что ведет к нарушению витальных функций. Медленное разрешение гнойного воспаления опасно развитием гидроцефалии, у детей младшего возраста могут возникать церебральная гипотония, субдуральный выпот.
Результатом тяжелых или сочетанных форм менингококкового менингита становятся инфекционно-токсический шок, острая надпочечниковая недостаточность. При запоздалом или неадекватном лечении гнойный процесс переходит на эпендиму желудочков и мозговое вещество, осложняясь вентрикулитом (эпендиматитом), энцефалитом. В поздние сроки отмечается риск глухоты, эпилепсии, задержки психомоторного развития у детей.
Диагностика
Установить происхождение менингококкового менингита на основании клинических данных удается при его сочетании с бактериемией. На вероятную этиологию изолированных форм болезни косвенно указывает эпидемиологическая и анамнестическая информация (наличие назофарингита, контакт с больным). Точную верификацию патологии обеспечивают лабораторно-инструментальные методы:
- Клинические анализы. Гемограмма показывает выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анэозинофилию, ускорение СОЭ. В спинномозговой жидкости отмечается полиморфноядерный плеоцитоз, снижение концентрации глюкозы, повышение белка. Изменения в анализе мочи неспецифичны, свидетельствуют о токсических явлениях.
- Бактериоскопия и посев. Менингококки выявляются в нейтрофилах при прямой бактериоскопии окрашенных по Граму мазков. Посев ликвора на сывороточный агар или другие питательные среды дает возможность уточнить культуральные, ферментные, антигенные свойства возбудителя, определить его чувствительность к антибиотикам.
- Серологические тесты. После выделения менингококка идентифицировать его по серогруппам можно при постановке реакции агглютинации. Для обнаружения антител в крови применяют РНГА, экспресс-диагностику проводят с помощью ИФА, методов встречного иммуноэлектрофореза.
- Молекулярно-генетический анализ. В дополнение к стандартным процедурам используют ПЦР, позволяющую выявить бактериальную ДНК. Это быстрый и чувствительный диагностический тест. Особую ценность он приобретает при невозможности выделить возбудителя из ликвора или крови.
- Нейровизуализация. Показаниями для церебральной томографии могут быть нарушения сознания, очаговые неврологические симптомы. КТ головного мозга подтверждает ликворную гипертензию, внутримозговые кровоизлияния, церебральный отек. МРТ с контрастированием предпочтительнее, так как лучше визуализирует менингеальную оболочку, субарахноидальное пространство.
В качестве дополнительного исследования при судорогах для регистрации биоэлектрической активности мозга назначают ЭЭГ. Помощь в диагностическом поиске оказывают офтальмолог (осмотр глазного дна), инфекционист. Заболевание необходимо дифференцировать с менингитами иной этиологии, эпидуральным абсцессом, субдуральной эмпиемой. Следует исключать энцефалиты, острый рассеянный энцефаломиелит, субарахноидальную гематому.
Лечение менингококкового менингита
Любые формы генерализованной инфекции сопряжены с высокой опасностью летального исхода и тяжелых осложнений. Поэтому менингококковый менингит должен рассматриваться как неотложное состояние, требующее срочной госпитализации в профильный стационар. Обычно пациенты сразу попадают в палату интенсивной терапии под круглосуточное наблюдение специалистов. Им показан строгий постельный режим. Основой лечения является фармакотерапия:
- Этиотропная. Центральное место отводится антибиотикотерапии препаратами пенициллинового (бензилпенициллином, ампициллином) или цефалоспоринового ряда (цефтриаксоном, цефотаксимом). Альтернативными медикаментами выступают карбапенемы, хлорамфеникол. Сначала назначается эмпирическая терапия, которая затем корректируется с учетом данных антибиотикочувствительности.
- Патогенетическая. Для купирования отека головного мозга используются глюкокортикоиды, осмотические и петлевые диуретики (маннитол, фуросемид). Гемодинамическая нестабильность и токсикоз требуют инфузионной поддержки (кристаллоидами, коллоидами, плазмой), введения вазопрессоров, оксигенотерапии. В тяжелых случаях проводят экстракорпоральную детоксикацию.
- Симптоматическая. В комплексном лечении менингококкового менингита применяют симптоматические препараты. При судорожной активности показаны антиконвульсанты (диазепам, натрия оксибутират). Высокую лихорадку купируют жаропонижающими средствами.
Выписка из стационара осуществляется при полном клиническом выздоровлении. Все пациенты, перенесшие менингококковый менингит, должны находиться под диспансерным наблюдением невролога с прохождением регулярного обследования. Последствия и остаточные явления устраняются комплексной реабилитацией, которая включает физиотерапию, лечебную гимнастику, когнитивную коррекцию.
Прогноз и профилактика
При своевременной специфической терапии менингококкового менингита прогноз относительно благоприятный, сочетанные и осложненные формы существенно ухудшают исход. Генерализованная инфекция всегда сопряжена с риском жизнеугрожающих состояний — даже на фоне лечения уровень летальности составляет 10-15%. Плохими прогностическими факторами считают очаговую неврологическую симптоматику, нарушение сознания, лабораторные сдвиги (анемию, тромбоцитопению, лейкопению).
Профилактика подразумевает воздействие на все звенья эпидемического процесса. В отношении источника инфекции проводят раннее выявление, изоляцию и лечение больных, санацию носителей. Разорвать механизмы передачи помогают санитарно-гигиенические мероприятия, дезинфекция в очаге. Для создания специфического иммунитета у восприимчивых лиц рекомендуют вакцинацию против менингококковой инфекции. Повышению неспецифической резистентности способствует закаливание, своевременная терапия респираторных заболеваний.
Источник
Гонококковая инфекция у подростков и взрослых
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В США количество новых случаев инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, оценивается в 600000 в год. В большинстве случаев у мужчин инфицирование сопровождается появлением симптомов, что заставляет их начать лечение достаточно быстро, для предупреждения серьезных осложнений, но не достаточно быстро для предупреждения передачи инфекции другим лицам. У женщин в большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно до тех пор пока не развиваются такие осложнения, как ВЗОМТ. ВЗОМТ, вне зависимости от наличия или отсутствия симптомов, может приводить к нарушению проходимости маточных труб, что, в свою очередь, ведет к развитию бесплодия или внематочной беременности. Поскольку гонококковая инфекция у женщин часто протекает бессимптомно, первичной мерой контроля гонореи в США является скрининг женщин, принадлежащих к группам высокого риска.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Код по МКБ-10
A54 Гонококковая инфекция
Неосложненная гонококковая инфекция
Рекомендованные схемы
- Цефиксим 400 мг перорально, однократно,
- или Цефтриаксон 125 мг в/м однократно,
- или Ципрофлоксацин 500 мг перорально однократно,
- или Офлоксацин 400 мг перорально однократно,
- плюс Азитромицин 1 г перорально однократно
- или Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
Спектр противомикробного действия цефиксима сходен с таковым цефтриаксона, однако пероральная дозировка цефиксима 400 мг не обеспечивает такого постоянного и высокого бактерицидного уровня препарата в крови, как 125 мг цефтриакссна. В опубликованных данных клинических исследований показано, что доза 400 мг излечивает 97,1% неосложненных урогенитальных и аноректальных инфекций. Преимуществом цефиксима является то, что его можно применять перорально.
Однократная доза цефтриаксона 125 мг обеспечивает постоянный высокий бактерицидный уровень препарата в крови. Обширный клинический опыт показывает, что он безопасен и эффективен для лечения неосложненной гонореи и излечивает 99,1% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции поданным клинических испытаний.
Ципрофлоксацин очень активен против большинства штаммов N. gonorrhoeae и в дозе 500 мг обеспечивает постоянный бактерицидный уровень в крови, излечивая 99,8% неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции по данным опубликованных клинических испытаний. Ципрофлоксацин безопасен, относительно недорог и может применяться перорально.
Офлоксацин также очень активен против большинства штаммов N. gonorrhoeae и имеет благоприятную фармокинетику. Пероральная доза 400 мг эффективно излечивает в 98,4% случаев неосложненную урогенитальную и аноректальную инфекции.
Неосложненная гонококковая инфекция гортани
Гонококковую инфекцию гортани намного труднее вылечить, чем инфекцию урогенитальной и аногенитапьнои областей. Несколько рекомендуемых схем лечения эффективны более, чем в 90% случаев.
Рекомендованные схемы
- Цефтриаксон 125 мг в/м однократно,
- или Ципрофпоксацин 500 мг перорально однократно,
- или Офлоксацин 400 мг перорально однократно,
- плюс Азитромицин 1 г перорально однократно
- или Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней.
Гонококковый конъюктивит
В последние годы были опубликованы результаты только одного исследования, посвященного лечению гонококкового конъюнктивита у взрослых, которое было проведено в Северной Америке. В этом исследовании получены хорошие результаты лечения цефтриаксоном 1 г в/м у 12 из 12 пациентов.
Лечение
Однократная доза цефтриаксона 1 г должна вводится в/м; кроме того пораженный глаз однократно промывается физиологическим раствором.
Ведение половых партнеров
Пациенты должны быть проинструктированы относительно уведомления половых партнеров о необходимости обследования и лечения (см. Неосложненная гонококковая инфекция, Ведение половых партнеров).
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Диссеминированная гонококковая инфекция
Диссеминированная гонококковая инфекция (ДГИ) является следствием гонококковой бактериемии, часто проявляющейся в виде петехиальных или пустулезных высыпаний, асимметричных артралгий, тендосиновита или септического артрита. Иногда инфекция осложняется перигепатитом и редко — эндокардитом или менингитом. Штаммы N. gonorrhoeae, вызывающие диссеминированную гонококковую инфекцию, имеют тенденцию давать небольшое воспаление в области гениталий. В последнее десятилетие такие штаммы редко выделяли в США
В последнее время не было опубликовано данных о лечении диссеминированной гонококковой инфекции в Северной Америке.
Лечение
Для проведения начальной терапии рекомендуется госпитализация, особенно в тех случаях, когда нет уверенности, что пациент проведет полный курс лечения, а также при неясном диагнозе, наличии гнойного выпота в суставах или других осложнений. Пациенты должны быть обследованы в отношении эндокардита и менингита. Пациенты, получающие лечение от диссеминированной гонококковой инфекции, должны также быть пролечены профилактически от хламидийной инфекции.
Рекомендованная начальная схема
Цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа.
Альтернативные начальные схемы
Цефтриаксон 1 г в/в каждые 8 часов,
или Цефтизоксим 1 г в/в каждые 8 часов,
или Для лиц с аллергией к бета-лактамным препаратам:
Ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов
или Офлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов
или Спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов.
Лечение по всем этим схемам должно продолжаться 2448 часа после начала улучшения; затем лечение может проводиться по одной из следующих схем (общая продолжительность лечения 1 неделя):
Цефиксим 400 мг перорально 2 раза в день,
или Ципрофлоксацин 500 мг перорально 2 раза в день.
или Офлоксацин 400 мг перорально 2 раза в день
Ведение половых партнеров
Гонококковая инфекция у половых партнеров лиц с диссеминированной гонококковой инфекции часто протекает бессимптомно. Как и при неосложненной инфекции пациентов следует проинструктировать относительно уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения (см. Неосложненная гонококковая инфекция, Ведение половых партнеров).
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Гонококковый менингит и эндокардит
Рекомендованная начальная схема
Цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12 часов.
Лечение менингита должно продолжаться 10-14 дней, а эндокардита — по крайней мере 4 недели. Лечение осложненной ДГИ должно проводиться с участием экспертов.
Ведение половых партнеров
Как и при неосложненной инфекции, пациенты должны быть проинструктированы относительно уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения.
Какие анализы необходимы?
Одновременное лечение гонореи и хламидийной инфекции
Наблюдения показывают, что у лиц, инфицированных N. gonorrhoeae, часто выявляется С. trachomatis, поэтому пациентам, получающим лечение от гонореи, также должны быть назначены препараты, эффективные против неосложненной генитальной хламидийной инфекции. Проведение терапии, направленной против обоих возбудителей, без предварительного тестирования на хламидии может быть явно выгодно в популяциях, где хламидийная инфекция в 20-40% сопутствует гонококковой инфекции, т. к. лечение хламидиоза стоит значительно меньше (от $0.50 до $1.50 за доксициклин) по сравнению со стоимостью обследования. Некоторые эксперты считают, что рутинное использование такого метода лечения приводит к значительному снижению распространенности хламидийной инфекции. Поскольку большинство штаммов гонококков в США чувствительны к доксициклину и азитромицину, их одновременное применение может помешать развитию антимикробной резистентности N. gonorrhoeae.
С тех пор, как стала применяться терапия, направленная против обоих возбудителей, распространенность хламидийной инфекции снизилась в некоторых популяциях, а тесты на хламидийную инфекцию стали более чувствительными и применяются гораздо шире. Там, где уровень распространенности смешанного инфицирования низок, некоторые клиницисты могут предпочитать проведение тестирования на хламидии, нежели проводить сочетанное лечение. Однако, такой метод лечения показан пациентам, которые могут не вернуться за результатами тестов.
Устойчивость N. gonorrhoeae к хинолонам
Случаи заболеваемости гонореей, вызванной устойчивыми к хинолонам штаммами, спорадически отмечаются во многих частях света, включая Северную Америку, и начинают широко распространяться в азиатских регионах. К февралю 1997 в США хинолонустойчивые штаммы гонококков встречались все еще редко. Менее, чем 0,05% из 4639 изолятов, выделенных в ходе выполнения Программы по зпид-надзору за гонококковыми штаммами (GISP) в 1996, имели минимальную подавляющую концентрацию (МПК) к ципрофлоксацину >1,0 мг/мл. Изоляты были получены из 26 городов и составляли приблизительно 1,3% всех штаммов, выделенных от мужчин с диагностированной гонококковой инфекцией в Соединенных Штатах. Поскольку устойчивые к хинолонам штаммы составляют менее 1 % из всех штаммов N. gonorrhoeae, выделенных в каждом из 26 городов, фторохинолоны можно рекомендовать для использования. Однако, устойчивость гонококка к хинолонам, по-видимому, будет расти.
Альтернативные схемы
Спектиномицин 2 г в/м однократно. Спектиномицин дорог и должен применяться в инъекциях. Однако, он является эффективным препаратом и по данным опубликованных клинических испытаний излечивает 2% случаев неосложненной урогенитальной и аноректальной инфекции. Спектиномицин остается препаратом выбора при лечении пациентов, которые не переносят ни цефалоспоринов, ни хинолонов.
Однодозовые схемы лечения цефалоспоринами, которые эффективны при неосложненной генитальнои или анальной гонорее, кроме цефтриаксона (125 мг в/м) и цефиксима (400 мг перорально), включают: а) цефтизоксим 500 мг в/м однократно, б) цефотаксим 500 мг в/м однократно, в) цефотетан 1 г в/м однократно и г) цефокситин 1 г в/м однократно с пробенецидом 1 г перорально. Ни один из этих инъекционных цефалоспоринов не имеет преимуществ по сравнению с цефтриаксоном и опыт их клинического применения при неосложненной гонорее меньше.
Однодозовые схемы лечения хинолонами включают: эноксацин 400 мг перорально; ломефлоксацин 400 мг перорально и норфлоксацин 800 мг перорально. Показано, что они безопасны и эффективны при лечении неосложненной гонореи, но не обладают никакими преимуществами по сравнению с ципроф-локсацином в дозе 500 мг или офлоксацином в дозе 400 мг.
Существует много других противомикробных препаратов, обладающих активностью по отношению к N. gonorrhoeae, однако в задачи данного руководства не входит публикация списка всех эффективных схем лечения.
Азитромицин, 2 г перорально, эффективен против неосложненной гонококковой инфекции, но дорог и слишком часто вызывает гастроинтестинальные расстройства, чтобы можно было его рекомендовать для лечения гонореи. При пероральном приеме в дозе 1 г, ацитромицин недостаточно эффективен, излечивает только 93% случаев, по данным опубликованных исследований.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Последующее наблюдение
Лица с неосложненной гонореей, пролеченные по любой из схем, рекомендованных данным руководством, не нуждаются в контроле излеченности. Если после окончания лечения симптомы не исчезают, необходимо провести культуральное исследование на N. gonorrhoeae, определить устойчивость всех выделенных штаммов гонококков к противомикробным препаратам. Инфекции, обнаруженные после лечения по одной из рекомендованных схем, обычно являются следствием реинфекции, а не отсутствия эффекта лечения, что указывает на необходимость улучшения работы по уведомлению половых партнеров и просвещению пациентов. Хронический уретрит, цервицит или проктит также могут быть вызваны С. trachomatis или другими микроорганизмами.
[31], [32], [33], [34]
Ведение половых партнеров
Пациентов следует проинструктировать о необходимости уведомления половых партнеров и привлечения их для обследования и лечения. Все половые партнеры пациентов с гонореей должны быть обследованы и пролечены против гонореи и хламидиоза, если последний половой контакт произошел в течение 60 дней от момента появления у пациента симптомов или выставления диагноза. Если последний половой контакт пациента был более, чем за 60 дней до появления симптомов или выставления ему диагноза, то его последний половой партнер должен быть пролечен. Пациентов следует проинструктировать о необходимости воздерживаться от половых контактов до завершения лечения и отсутствия симптомов у пациента и его партнера(ов).
Особые замечания
Аллергия, непереносимость или побочные эффекты
Пациентов с непереносимостью к цефалоспоринам и хинолонам следует лечить спектиномицином. Однако, поскольку эффективность спектиномицина при лечении фарингеальной инфекции показана только в 52% случаев, пациентам, у которых подозревается или установлено наличие фарингеальной инфекции, следует проводить фарингеальное культуральное исследование через 3-5 дней после лечения для подтверждения исчезновения возбудителя.
[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]
Беременность
Беременным женщинам не следует назначать хинолоны или тетрациклины. Беременных, инфицированных N. gonorrhoeae следует лечить цефалоспоринами по рекомендованным или альтернативным схемам. Для женщин с непереносимостью цефалоспоринов рекомендуется однократное в/м введение 2 г спектиномицина.
Эритромицин или амоксициллин являются препаратами выбора, если во время беременности подозревается или диагностирована хламидийная инфекция (см. Хламидийная инфекция).
ВИЧ-инфекция
Лица с ВИЧ-инфекцией и гонококковой инфекцией должны получать такое же лечение, как и пациенты без ВИЧ-инфекции.
Источник