Что такое ацеллюлярный компонент коклюша
Содержание статьи
Прививки
The International Vaccination Newsletter, March 1998 Перевод автора сайта | |
Гоблом Крис — доктор медицины, врач общей практики и гомеопат, с 1985 г. изучает вакцины, пишет статьи и выступает на международных конферениях на тему прививок. Практикует в г. Маасмехелен (Бельгия). Оригинал здесь Традиционная вакцина против коклюша является предметом беспокойства в течение всего времени ее существования из-за ее серьезных побочных эффектов. Сотни детей с поражением мозга никогда не останавливали ни производителей вакцины, ни медицинские власти — первые продолжали производить вакцину, а вторые ее использовать. Однако они уже достаточно давно увидели необходимость поиска новой, менее агрессивной вакцины. Главной идеей было изолировать те антигены, которые необходимы, чтобы вызвать эффективный ответ антител, исключая при этом те, которые ответственны за такие реакции на вакцину как воспаление мозга. Немало лет прошло, пока такая вакцина была сочтена готовой к производству и массовому применению. Япония начала использовать ацеллюлярную вакцину осенью 1981 г. США в июле 1996 г. выдали лицензию на первую ацеллюлярную вакцину для новорожденных и детей в возрасте двух месяцев и старше для первичных серий прививок. «Коннот Лэборэториз» выпустила в 1992 г. на рынок трипедию в качестве вакцины для четвертой и пятой ревакцинаций, а в 1996 г. — для первых трех прививок. «Ледерле» выпустила ацельимьюн для четвертой и пятой прививок в 1991 г., а для первых трех доз — в 1996 г. ЭффективностьТрудно доказать эффективность вакцины, если нет согласия даже столь относительно основополагающего понятия как определение болезни, и если никто не знает, какой же уровень антител является защитным. Эта проблема существует в реальности. В опубликованной в 1996 г. статье авторы подчеркивают то же самое: «Не было найдено серологических подтверждений иммунитета», — заявили они (12). В 1984 г. японцы опубликовали результаты испытания ацеллюлярной вакцины с двумя гемоагглютининами на 5000 детей (1). Д-р Марк Кейн из ВОЗ заявил в августе 1996 г., что новая вакцина не имеет никаких преимуществ в сравнении со старой (3). Исследование вакцины в Сенегале (7) показало даже худшие результаты применения ацеллюлярной вакцины. С 28-го дня после третей дозы прививки суммарный индекс заболеваемости коклюшем в группе DtaP (бесклеточной вакцины. — Прим. перев.) в сравнении с группой DTwP (цельноклеточной вакцины. — Прим. перев.) [RRac/wc] был 1,54 (95% CI 1,23-1,93) (7). Концентрация антител в крови перед повторной прививкой (в возрасте от 15 до 20 месяцев) была ниже, чем концентрация антител месяц спустя после первичной иммунизации (т. е. в возрасте около 7 месяцев) (6). Поскольку концентрация антител значительно снижается между 7 и 17 месяцами, почему мы так уверены, что иммунитет длится достаточно долго для того чтобы защищать в течение всей жизни? Или следующее поколение статей будет убеждать в необходимости повторной прививки каждые 5-10 лет? Миллер и Эскола в дебатах по бесклеточной вакцине пишут в 1998 г.: Мы согласны, что остается все еще немало вопросов относительно использования ацеллюлярных вакцин. Например, необходимы ли ревакцинации, и не ведет ли использование вакцины к снижению времени защиты (8). Однако производство и широкое использование вакцины началось достаточно давно. В целом пятикомпонентные вакцины считаются более эффективными, чем двух- или трехкомпонентые в их способности вести к выработке антител. Однако есть противоречащие данные — по некоторым источникам, монокомпонентные вакцины обладают той же эффективностью (10). Поленд (8) заключает из данных исследования Олина с соавт. в Швеции (9), что нет значительной разницы в эффективности клеточной вакцины и трех бесклеточных вакцин при тяжелых формах коклюша. БезопасностьДанные по безопасности новой бесклеточной вакцины противоречивы. Исследование в Японии (1), например, упоминает, что «вакцина не имеет существенных побочных эффектов», в то время как введение к той же самой статье сообщает, что «ее токсичность составляет одну десятую токсичности цельноклеточной вакцины…» Как может быть сделано количественное сравнение, если нет «существенных побочных эффектов» вообще? Опровергая это, Поленд (8) сообщает, что в недавнем исследовании в Швеции не было показано никаких преимуществ бесклеточной вакцины в сравнении с цельноклеточной вакциной в отношении как эффективности, так и «частоты серьезных побочных реакций, включая эпизоды гипотонии — гипореспонсивности». Местные побочные реакции обычно ограничены. Как правило, это покраснение и отек. Тем не менее иногда случаются и системные реакции. Примеры: повышение температуры, сонливость, возбуждение, длительный пронзительный крик и судороги. В одном исследовании (4) не было показано разницы со старой вакциной относительно состояния возбуждения, использования жаропонижающих средств, сонливости или анорексии. Уберол отмечал конвульсии в течение 3 дней после прививки, случавшиеся у одного из 15 912 привитых бесклеточной (DTaP) вакциной (5). Продолжительный безутешный плач, несомненный симптом воспаления мозга, наблюдался в 1 из 497 случаев применения вакцины (5). Высокая температура (до 40,5° С) наблюдалась в одном случае на 16 239 использованных доз вакцины (5). Один эпизод гипотонии и отсутствия реакции на раздражения наблюдался у 4 273 реципиентов DTaP (5). Температура, покраснение места инъекции, опухоль и боль, усиливающаяся по мере увеличения количества уколов (6). У детей, получающих DTaP четвертой дозой, покраснение места укола и опухоль случаются чаще у детей, ранее получавших DTaP, нежели у получавших ранее DTwP (6). ДобавкиПроизводство и хранение новой вакцины против коклюша требует использования определенных веществ, следы которых, соответственно, могут быть обнаружены в небольших количествах в вакцине. Сульфат аммония использовался в японской вакцине. Формалин является другим стабилизатором, используемым в производстве вакцины (0,01%). Его токсичность прекрасно известна. Он используется для детоксикации продукта, т. е. для того чтобы снизить лейкоцитоз и выделение гистамина. Гидроксид алюминия использовался в качестве адьюванта (0,2 мг/мл) для увеличения продукции антител. Мертиолят — еще один токсичный продукт, обсуждавшийся в ранее опубликованной статье на эту тему. ИсследованияОдновременное использование нескольких вакцин при том, что изучается и оценивается действие лишь одной из них, является скверной привычкой исследователей вакцин. Естественно, что это ведет к недостоверным результатам. В раннем японском исследовании, например, токсоиды дифтерии и столбняка были смешаны с коклюшным компонентом, который предстояло изучать (1). Как и во многих других исследованиях, время, в течение которого осуществлялся контроль побочных эффектов после прививки, в большинстве исследований по новой вакцине ограничивалось 48-72 часами. Нет необходимости говорить, что многие серьезные побочные эффекты появляются позднее, однако они по определению не могли быть отмечены в этих исследованиях. Тем не менее большинство из этих исследований претендуют на то, чтобы являться доказательными относительно безопасности вакцины. ДискуссияПохоже, что бесклеточная вакцина менее токсична, чем ее цельноклеточная предшественница, хотя трудно было бы придумать вакцину более токсичную, чем цельноклеточная вакцина против коклюша. Является ли это достаточным поводом для того, чтобы защищать широкое использование новой вакцины, все еще остается спорным. Национальный Центр информации о прививках (NVIC) требует заменить старую вакцину новой. Наряду с лучшей статистикой по побочным реакциям в сравнении со старой вакциной, бесклеточная вакцина имеет ряд недостатков. Как указал д-р Марк Кейн из ВОЗ, цена новой вакцины выше, а производство сложнее, при том что эффективность не больше. Следовательно, он ставит под сомнение использование вакцины для развивающихся стран. Вероятно, по его мнению, более безопасная вакцина важна только для тех, кто может себе ее позволить! Как иронически указывается в статье (3), «…Беспокойство относительно побочных реакций характерно исключительно для развитых стран». Кейн заявил: Проблема реактогенности DTP (АКДС. — Прим. перев.) не считается серьезной в развивающихся странах. Потому ли это, что родители и представители здравоохранения более терпимы к небольшим побочным эффектам, или потому, что в менее сутяжническом обществе меньше и адвокатов, но наш опыт расширенной программы иммунизации показывает, что проблема реактогенности DPT не считается серьезной в развивающихся странах. Еще бы это было проблемой, когда вас выстраивают в ряд и силой заставляют получить прививку! Прививки взрослымВероятно, одним из важных аспектов бесклеточной вакцины является перспектива ее бустерного использования у взрослых. Довольно странным является то, что цельноклеточная вакцина считается небезопасной для назначения ее для взрослых и детей старше 7 лет, но никто не беспокоится по поводу того, что ее повсеместно получают младенцы. Сейчас при наличии «более безопасной» бесклеточной вакцины, готова начаться дискуссия о том, не следует ли назначать ее и взрослым в течение всей жизни. Под заголовком «Управление контроля пищевых продуктов и лекарств (FDA) изучает выполнимость программы прививок против коклюша детям — защита исчезает, и взрослые становятся источниками инфекции для детей», «Новости инфекционных болезней» (Infectious Disease News) начали в Интернете дискуссию в июле 1997 г. Вероятная причина этого беспокойства связана с тем, что прививка против коклюша не дает длительного иммунитета, в то время как создание естественного иммунитета вакцинацией детей невозможно. Результатом этого является увеличение заболеваемости коклюшем взрослых, наблюдаемое в последние годы. Несмотря на доступность эффективной детской вакцины, случаи коклюша все чаще регистрируются в США. До введения программы прививок против коклюша в 1940-х гг. заболеваемость коклюшем в возрастной группе старше 15 лет была лишь 3%; это число возросло до 13,5% между 1989 и 1991 гг., согласно предыдущей статье в «Журнале Американской медицинской ассоциации» (11). Статья в JAMA сообщила о больных до девяти раз посещавших врача из-за кашля, но ни у одного из них не был диагностирован коклюш, и он даже не был включен в дифференциальный диагноз. Тем не менее, согласно этому исследованию, распространенность коклюша среди взрослых равняется 12,4%. С другой стороны, в той же самой статье указывается, что тяжелая форма коклюша у взрослых редка, а потому неясно, действительно ли нужно прививать взрослых. Существует вероятность того, что расширение списка прививаемых против коклюша приведет к увеличению группы инфицированных и, таким образом, искусственным путем еще более усложнит проблему. ВыводыНесмотря на рекламу и эйфорию в прессе вокруг бесклеточной вакцины против коклюша, огромное количество вопросов и проблем все еще остаются. Резюмируем словами Дж. Поленда: Хотя сообщается о многочисленных исследованиях, проведенных в разных странах и стоивших миллионы долларов, мы до сих пор не понимаем истинную разницу в эффективности и реактогенности между нынешней и планируемой к использованию вакцинами (8). Изучение литературы позволяет нам сделать вывод, что предлагаемая бесклеточная вакцина:
Отсюда мы делаем вывод, что новые вакцины имеют серьезное преимущество над старой цельноклеточной вакциной, но его недостаточно для утверждения, что они решили проблемы, столь портившие репутацию старой вакцины. Соответственно, призыв к массовым прививкам новой вакциной на основании устраненных недостатков старой вакцины и доступности более безопасной вакцины, ничем не оправдан. ПРИМЕЧАНИЯ1. Sato, Y.; Kimura, M.; Fukumi, H.; Development of a pertussis component vaccine in Japan. Lancet I, 1984; 8369:122-6. Читайте также:
|
Источник
Опыт применения комбинированных вакцин, содержащих ацеллюлярный коклюшный компонент
Опыт применения комбинированных вакцин, содержащих ацеллюлярный коклюшный компонент А.Ю. Волянский, А.Д. Ярмыш, А.А. Ямчицкая Центр иммунопрофилактики и иммунореабилитации, г. Харьков Введение в мире массовой вакцинопрофилактики коклюша в середине прошлого века позволило снизить заболеваемость с 200-400 до 10-20 на 100 тыс. населения [1,4]. На сегодняшний день явно обозначились недостатки клеточного коклюшного компонента, входящего в состав КДС-вакцин, в том числе российской вакцины АКДС, массово применяемой в Украине. Это высокая реактогенность (принято считать, что подавляющее большинство случаев побочных эффектов при введении АКДС обусловлено именно коклюшной составляющей) и довольно низкая эффективность вакцины (по различным данным, уровень сероконверсии — относительного индикатора уровня защищенности — не превышает 65-85% после первичного курса иммунизации [1,4]). Врачи инфекционных отделений детских стационаров наверняка подтвердят тот факт, что среди заболевших коклюшем немалый процент составляют привитые дети (хотя мы не можем исключить и возможность выдачи определенного количества подложных медицинских документов). Гипертрофированная боязнь побочных эффектов, как среди родителей, так и среди педиатров, ведет к неоправданно частому откладыванию введения первой дозы вакцины на второе полугодие жизни ребенка и зачастую, необоснованной замене АКДС на вакцины, не содержащие коклюшный компонент (АДС и АДС-М). В результате, грудные дети, дающие самый высокий процент летальных исходов при коклюше, оказываются беззащитными перед этим опасным заболеванием. Устранить указанные недостатки противококлюшной вакцинопрофилактики может помочь применение недавно появившихся и в Украине комбинированных вакцин с бесклеточным коклюшным компонентом, обладающих более низкой, по сравнению с классической АКДС, реактогенностью и не уступающих своим предшественникам по иммуногенности. В декабре 1998 года в Украине была зарегистрирована первая АаКДС вакцина, содержащая ацеллюлярный коклюшный компонент (далее АКК). В мае 2003 года процедуру регистрации прошли 4-х и 5-валентные вакцины «Тетраксим» и «Пентаксим» компании «Авентис Пастер» (Франция). Все вышеуказанные вакцины содержат 30 МЕ дифтерийного, 40 МЕ столбнячного и 25 мкг коклюшного анатоксинов, 25 мкг коклюшного филаментозного гемагглютинина в одной дозе. В зависимости от состава, вакцины также содержат ИПВ, рекомбинантную вакцину против гепатита В и конъюгированную вакцину против ХИБ-инфекции в различных комбинациях. Применение вакцин с бесклеточным коклюшным компонентом сдерживается в Украине высокой ценой и, как следствие, минимальным уровнем бюджетных закупок. Основной сегмент рынка медицинских услуг по вакцинации этими препаратами — частные медицинские центры. В Центре иммунопрофилактики и иммунореабилитации, работающем на базе Института микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова (г. Харьков), вакцины, содержащие АКК, применяются с сентября 2002 года. В 2002 году было введено 5 доз, в 2003 году — 52 дозы, за 9 месяцев 2004 года — 78 доз. На протяжении двух лет работы с вакцинами, содержащими АКК, мы наблюдаем значительное изменение отношения к этим препаратам со стороны как родителей, так и специалистов, обусловленное, по-видимому, повышением уровня информированности. Если первые случаи применения АаКДС приходились на детей с яркой фоновой патологией (тяжелые атопические дерматиты, пороки сердца, заболевания нервной системы), то на сегодняшний день более половины инъекций этих вакцин проводится здоровым детям из-за закономерного и оправданного желания родителей и врачей свести к минимуму вероятность возникновения каких-либо поствакцинальных реакций. Нами было проведено изучение реактогенности применяемых в Украине комбинированных вакцин с АКК. Было рассмотрено 100 случаев применения вакцин, содержащих АКК у 51 ребенка (36 детей получали только комбинированные вакцины с АКК, 26 из них — «Пентаксим», 15 детей получали как вакцины с АКК, так и с клеточным коклюшным компонентом (далее ККК)). В качестве контрольной мы использовали группу из 42 детей, получивших 100 инъекций вакцины АКДС. Вакцины вводились в дозе 0,5 мл внутримышечно в переднебоковую область бедра. Предполагалось, что реакциями на дифтерийный, столбнячный анатоксины, ИПВ, вакцины против гепатита В и ХИБ-инфекции можно пренебречь, в силу их редкости и малой выраженности, согласно литературным данным. Вакцины, содержащие мертиолят, не использовались. Статистически значимых различий количества и силы реакций между первым, вторым, третьим и четвертым введением одной и той же вакцины не было выявлено для вакцин, содержащих как АКК, так и ККК, поэтому эти данные нами опущены. Непосредственное наблюдение за привитыми велось в течение 30 минут после инъекции, затем проводился контроль общих и местных реакций на исходе первых и вторых суток и далее в течение месяца. В соответствии с общепринятыми методиками, учитывались общие реакции: повышение температуры тела, длительный плач или крик, недомогание, расстройство аппетита, нарушение сна; местные: гиперемия, отечность, местная болезненность, инфильтрат [2]. В ответ на введение вакцин с АКК общие реакции имели место в 12% случаев, из них сильные — в 1%, местные реакции развивались в 5% случаев, все они были слабыми. После применения вакцины с ККК общие реакции отмечались в 63% случаев, из них сильные и чрезмерно сильные — в 8%, местные — в 48% случаев, из них средней интенсивности — в 4%. Дважды инфильтрат в месте инъекции вакцины с ККК сохранялся более 1 месяца, в одном случае имела место чрезмерно высокая гипертермия — до 40,0 оС, купированная к исходу 1 суток после введения ККК-вакцины (Табл.). В целом, можно сказать, что бесклеточные коклюшные вакцины показали очень низкую реактогенность — только в одном случае имела место высокая температурная реакция, все местные реакции (5 случаев) отнесены к слабым и исчезали в течение 2 суток без лечения. Значимых различий между реакциями на коммерческие препараты различных производителей не выявлено. Существенное различие в количестве и силе реакций в ответ на введение вакцин, содержащих АКК и ККК, очевидно, обусловлено именно различиями коклюшного компонента, в первую очередь, наличием липополисахарида в клеточной вакцине. Оценить значимость дополнительного антигена — пертактина можно только после сравнительной оценки клинической эффективности различных вакцин с АКК. Практически же, мы рекомендуем в каждом конкретном случае использовать ту бесклеточную вакцину, которая позволит выдерживать оптимальные интервалы при вакцинации против гепатита В, полиомиелита и гемофильной инфекции. Учитывая то, что высокая цена на сегодняшний день является основным сдерживающим фактором массового использования ацеллюлярных коклюшных вакцин, вакцина «Тетракок», содержащая ККК и не содержащая мертиолят, обладающая высокой иммуногенностью при средней реактогенности, должна оставаться в арсенале центров вакцинации. Также «Тетракок», благодаря наличию в ее составе ИПВ идеально вписывается в украинский календарь вакцинации и позволяет решать задачу прекращения циркуляции вакцинных штаммов полиовирусов. Литература:
© А.Ю. Волянский, А.Д. Ярмыш, А.А. Ямчицкая, 2004 |
Источник