Что является эпидемиологической особенностью кори
Содержание статьи
Корь
Корь относится к острым вирусным инфекционным заболеваниям, характеризуется сочетанием катаральной симптоматики со специфической экзантемой. Вирус кори проникает в организм воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится до 2-х недель, иногда до 1 месяца. Катаральный период кори проявляется кашлем, лихорадкой, шейным лимфаденитом. На смену ему приходит период высыпаний с характерным для кори этапным появлением элементов сыпи. Выздоровление начинается спустя 1-2 недели от начала кори. Диагностика кори осуществляется, как правило, на основании клинических данных. Лечение преимущественно симптоматическое, направленно на снижение температуры тела, дезинтоксикацию, повышение сопротивляемости организма.
Общие сведения
Корь относится к острым вирусным инфекционным заболеваниям, характеризуется сочетанием катаральной симптоматики со специфической экзантемой.
Характеристика возбудителя
Вирус кори РНК-содержащий, относится к роду Morbillivirus. Во внешней среде неустойчив, инактивируется при высушивании, воздействии солнечного света, ультрафиолетового облучения, при нагревании до 50 °С. Вирус способен сохраняться в комнатной температуре 1-2 дня, при охлаждении (температурный оптимум для сохранения жизнеспособности: от -15 до -20 °С) остается активным несколько недель.
Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Выделение инфекции начинается в последние 1-2 дня инкубации, весь продромальный период и продолжается на протяжении 4 дней периода высыпаний. В некоторых случаях время контагиозности затягивается до 10 дней с появления экзантемы. Бессимптомного носительства кори не отмечается.
Вирус кори передается по аэрозольному механизму воздушно-капельным путем. Больной выделяет возбудителя в окружающую среду во время кашля, чихания, просто при выдыхании воздуха и разговоре. Мелкодисперсная взвесь разносится с током воздуха по помещению. Ввиду слабой устойчивости вируса контактно-бытовой путь передачи исключается. При заражении корью беременной женщины возможна трансплацентарная передача инфекции.
Люди крайне восприимчивы к кори, после перенесения сохраняется пожизненный напряженный иммунитет. Обычно заболевание возникает в детском возрасте, у взрослых корь встречается редко и протекает заметно тяжелее. Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период, минимальное количество случаев регистрируют в августе-сентябре. Заболеваемость корью значительно снизилась в последнее время ввиду проведения плановой вакцинации населения.
Патогенез кори
Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку верхних дыхательных путей, реплицируется в клетках их покровного эпителия и распространяется по организму с током крови, накапливаясь в структурах ретикулоэндотелиальной системы. Вирус кори имеет тропность к покровным тканям (кожа, конъюнктива, слизистые оболочки ротовой полости и дыхательных путей).
В редких случаях возможно поражение вирусом головного мозга с развитием коревого энцефалита. Пораженный вирусом эпителий слизистой респираторной системы иногда подвергается некрозу, открывая доступ для бактериальной инфекции. Имеется мнение, что возбудитель кори способен длительно сохраняться в организме, вызывая медленную инфекцию, приводящую к возникновению системных заболеваний (склеродермии, системной красной волчанки, рассеянного склероза и др.).
Симптомы кори
Инкубационный период кори продолжается 1-2 недели, в случаях введения иммуноглобулина удлиняется до 3-4 недель. Типичное течение кори происходит с последовательной сменой трех стадий: катаральной, высыпаний и реконвалесценции. Катаральный период начинается с подъема температуры и развития признаков общей интоксикации. Лихорадка может достигать крайне высоких цифр, больные жалуются на интенсивную головную боль, бессонницу, озноб, выраженную слабость. У детей симптоматика интоксикации в значительной степени сглажена.
На фоне интоксикационного синдрома в первые же дни появляется сухой кашель, отмечается слизисто-гнойная ринорея, конъюнктивит (сопровождается интенсивным отеком век) с гнойным отделяемым, светобоязнь. У детей выражена гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки, лицо одутловатое. У взрослых катаральные признаки слабее выражены, но может иметь место регионарный лимфаденит (поражаются в основном шейные лимфоузлы). Аускультация легких отмечает жесткое дыхание и сухие хрипы. Иногда заболевание сопровождается послаблением кишечной деятельности, диспепсическими симптомами (тошнота, рвота, изжога, отрыжка).
Первая лихорадочная волна обычно составляет 3-5 дней, после чего температура тела снижается. На следующий день вновь происходит подъем температуры и усугубление интоксикации и катаральных явлений, а на слизистой оболочке щек отмечаются пятна Филатова-Коплика-Вельского — специфический клинический признак кори. Пятна располагаются на внутренней поверхности щек напротив малых коренных зубов (иногда переходя на слизистую десен), представляют собой немного приподнятые над поверхностью белые участки, окруженные тонкой полоской гиперемированной слизистой (вид «манной каши»). Как правило, при появлении сыпи эти пятна исчезают, у взрослых могут сохраняться в течение первых дней периода высыпаний. Одновременно или чуть ранее, чем пятна Филатова-Коплика-Вельского, на мягком и, частично, твердом нёбе появляется энантема, представляющая собой красные пятна с булавочную головку неправильной формы. Спустя 1-2 дня они сливаются и перестают выделяться на фоне общей гиперемии слизистой.
Общая продолжительность катарального периода составляет 3-5 дней у детей и около недели у взрослых. После чего наступает период высыпания. Сыпь при кори первоначально образуется на волосистой части головы и за ушами, распространяется на лицо и шею. Ко второму дню высыпания покрывают туловище и плечи. На третьи сутки сыпь покрывает конечности и начинает бледнеть на лице. Такая последовательность высыпаний характерна для кори, является значимым для дифференциальной диагностики признаком.
Коревая сыпь представляет собой яркую пятнисто-папулезную экзантему, склонную к формированию сливных фигурных групп с промежутками неизмененных кожных покровов. Сыпь у взрослых более выражена, чем у детей, при тяжелом течении может приобретать геморрагический характер. В периоде высыпаний усиливается катаральная симптоматика и усугубляется лихорадка и интоксикация.
Период реконвалесценции наступает спустя 7-10 дней после начала заболевания (у взрослых продолжительность кори больше), клиническая симптоматика стихает, температура тела нормализуется, элементы сыпи регрессируют (аналогично порядку появления), оставляя после себя светло-коричневые участки повышенной пигментации, исчезающие спустя 5-7 дней. На месте пигментации некоторое время остается отрубевидное шелушение (в особенности на лице). В периоде реконвалесценции имеет место снижение иммунных факторов защиты организма.
Митигированная корь представляет собой атипичную клиническую форму инфекции, встречающуюся у пассивно или активно иммунизированных лиц, либо ранее переболевших корью. Отличается более продолжительным инкубационным периодом, слабовыраженной или отсутствующей симптоматикой интоксикации и укороченным периодом катаральных проявлений. Отмечается типичная для кори экзантема, но высыпаниям могут появляться сразу на всех участках тела либо в обратной (восходящей от конечностей к лицу) последовательности. Часто не выявляются пятна Филатова-Коплика-Вельского.
Еще одной атипичной формой является абортивная корь — начало ее такое же, как и в обычных случаях, но спустя 1-2 дня симптоматика стихает, сыпь распространяется на лице и туловище, после чего регрессирует. Лихорадка при абортивной форме обычно имеет место только в первый день высыпаний. Иногда с помощью серологических методик выявляются субклинические формы кори.
Осложнения кори
Корь чаще всего осложняется вторичной бактериальной пневмонией. У детей раннего возраста возникающие воспаления гортани (ларингит) и бронхов (бронхит) иногда приводят к развитию ложного крупа, угрожающего асфиксией. Иногда отмечаются стоматиты.
У взрослых корь может способствовать развитию менингитов и менингоэнцефалитов, а также полиневритов. Редкое, но довольно опасное осложнение — коревой энцефалит. В настоящее время имеет место теория развития аутоиммунных заболеваний, согласно которой, вирус кори может принимать участие в патогенезе этих состояний.
Диагностика кори
Диагностирование кори успешно осуществляется на основании клинических проявлений. Общий анализ крови показывает характерную для вирусной инфекции картину: лимфоцитоз на фоне умеренной лейкопении (либо концентрация клеток белой крови остается в пределах нормы), плазмоцитоз, повышенная СОЭ. У взрослых могут отмечать пониженную концентрацию нейтрофилов и лимфоцитов и отсутствие эозинофилов.
Результаты специфических бактериологических и серологических исследований (редко применимых в клинической практике) носят ретроспективный характер. При подозрении на развитие пневмонии требуется рентгенография легких. При развитии неврологических осложнений пациенту с корью показана консультация невролога, реоэнцефалография, ЭЭГ головного мозга. Для диагностики менингита может быть показана люмбальная пункция.
Лечение кори
Корь лечат амбулаторно, госпитализируют больных с тяжелым осложненным течением, либо по эпидемиологическим показаниям. Постельный режим назначается на весь лихорадочный период. Достаточно эффективной этиотропной терапии в настоящее время не разработано, лечение заключается в облегчении симптоматики и предупреждении осложнений. В качестве меры, снижающей токсикоз, рекомендуют обильное питье. Интенсивные дезинтоксикационные мероприятия производятся в случаях крайне тяжелого течения.
Больным необходимо соблюдать гигиену рта и глаз, избегать яркого света. В качестве патогенетической и симптоматической терапии назначают антигистаминные, жаропонижающие средства, витамины и адаптогены. В ранние сроки заболевания заметно улучшает течение прием интерферона. В случае угрозы возникновения вторичной инфекции, назначают антибиотики широкого спектра действия. Коревый энцефалит требует назначения высоких доз преднизолона и других мер интенсивной терапии.
Прогноз и профилактика кори
Неосложненно протекающая корь обычно заканчивается полным выздоровлением, косметических дефектов после высыпаний не остается. Неблагоприятным прогноз может стать в случае возникновения коревого энцефалита.
Специфическая профилактика кори заключается в плановой вакцинации населения ЖКВ (живой коревой вакциной). Первую вакцинацию против кори производят детям в 12-15 месяцев, ревакцинация осуществляется в 6 лет. Изоляция больных продолжается до 10 дней, ограничение контакта с не привитыми и не болевшими детьми — до 21 дня с начала заболевания.
Источник
Клинико-эпидемиологическая характеристика кори на современном этапе
История изучения кори уходит далеко в средние века, когда было отмечено, что данная инфекция является одной из самых распространенных детских болезней, характеризуется тяжелым течением и летальностью до 40% среди детей до трех лет [6]. До середины XX века корь была повсеместно распространена, при внутригодовой динамике наблюдалась осенне-весенняя сезонность, которая длилась 7 месяцев, а в структуре заболевших более 90% составляли дети. Как отмечал Л. В. Громашевский, «корь практически является болезнью уникального распространения, избежать ее удается лишь тем лицам, которые своей жизненной обстановкой поставлены вне условий встречи с источником инфекции в течение всей своей жизни» [3]. В 1916-1921 гг. Ch. Nikolle, E. Conseil и R. Dedkwitz разработали методы серопрофилактики и иммунотерапии с помощью человеческой сыворотки, что позволило существенно уменьшить число осложнений при кори и значительно снизить летальность при этой инфекции. Однако серопрофилактика не повлияла на проявления эпидемического процесса. Только создание и широкое применение в 60-е годы ХХ века противокоревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. Специфическая профилактика кори в России и проведение эпидемиологического надзора за инфекцией также позволили значительно снизить заболеваемость и практически полностью ликвидировать смертность от этой болезни.
На фоне высокой эффективности широкого применения коревых вакцин Всемирная организации здравоохранения определила в 1990 г. две основные задачи: добиться к 1995 г. снижения смертности от кори на 95% и снижения заболеваемости — на 90%. В глобальном масштабе эти задачи решены не были, но к концу 1995 г. почти в 2/3 стран — членов ВОЗ заболеваемость корью удалось снизить на 90%, а примерно в половине стран мира смертность от кори уменьшилась на 95% и более. Успехи вакцинопрофилактики, интенсивное развитие эпидемиологии, вирусологии и иммунологии позволили ВОЗ в 2002 г. сформулировать задачу элиминации кори (снижение показателя заболеваемости до нуля) на отдельных географических территориях. В России была разработана программа ликвидации кори к 2010 г. [4].
И уже к 2009 г. показатель заболеваемости по кори составлял 0,07 на 100 тыс. населения, заболевания регистрировались только в 10 субъектах Российской Федерации, в 74 регионах корь не регистрировалась. Из 100 установленных случаев кори 20 были завезены из-за рубежа (Таиланд, Индия, Германия, Франция, Китай, Индонезия, Вьетнам и Украина). Среди заболевших — 92% не были вакцинированы против кори. Но в 2010 г. заболеваемость корью увеличилась на 25,9% по сравнению с 2009 г. и составила 0,09 на 100 тыс. населения. Данная тенденция сохранилась и в последующие годы. По данным ВОЗ (2019 г.) во многих странах регистрируются значительные вспышки кори и во всех регионах мира наблюдается устойчивый рост заболеваемости. К числу стран, в которых в настоящее время регистрируется наибольшее количество заболевших корью, относятся Демократическая Республика Конго, Эфиопия, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Мадагаскар, Мьянма, Филиппины, Судан, Таиланд и Украина. Ежегодно инфекция поражает большое количество и детей, и взрослых, но в основном болеют дети младшего возраста. Многочисленные вспышки кори в Европейском регионе ставят под угрозу программу по элиминации этой инфекции.
По данным Управления Роспотребнадзора по Новосибирской области, начиная с 2006 г. на протяжении ряда лет отмечались лишь единичные случаи заболевания корью. Рост заболеваемости по данной инфекции отмечен в 2018 г. (рис.).
При этом отмечается отсутствие прямой пропорциональной зависимости роста случаев заболевания от количества вакцинированных лиц. Начиная с 2003 г. по настоящее время процент охвата населения вакцинацией по кори в Новосибирской области находится в диапазоне 95-98,5%. По информации ВОЗ, в последние годы стал наблюдаться резкий рост заболеваемости по кори как раз в тех странах, в которых охват вакцинацией находится в целом на очень высоком уровне. Так, все чаще корь регистрируется в Соединенных Штатах Америки, в Израиле, Таиланде и Тунисе. Заболевание быстро распространяется среди групп населения, не охваченных вакцинацией [2].
В 2018 г. в Новосибирской области было зарегистрировано 54 случая кори. В 100% случаев диагноз кори был подтвержден обнаружением антител класса IgМ методом иммуноферментного анализа. Основная часть заболевших (45 случаев) были лица цыганской национальности из 10 домашних очагов, установлены близкие родственные связи и постоянный контакт. По данным эпидемиологического анамнеза, за несколько дней до первых случаев заболевания отмечались контакты с родственниками, приехавшими из другого региона. Заболевание диагностировано у 11 взрослых и 34 детей, среди последних у 6 человек — в возрасте до 1 года. Кроме того, отмечались единичные завозные (Болгария, Индия, Тайланд, Бангладеш, Грузия, Вьетнам) случаи кори (у 1 взрослого и у 8 детей). Все заболевшие не имели прививок против кори.
В 2019 г. было зарегистрировано 96 случаев заболевания корью (показатель 3,44 на 100 тыс. населения), в том числе 76 случаев (80%) среди детей. Таким образом, отмечен рост заболеваемости по сравнению с 2018 г. в 5,6 раза. Следует отметить, что и в 2019 г. большая часть заболевших была также из домашних очагов. В ходе эпидемиологических расследований установлено 26 домашних очагов среди христиан-баптистов, в подавляющем большинстве у которых имелись многодетные семьи. Корь диагностирована у 82 человек: у 71 ребенка и 11 взрослых. Все заболевшие не были привиты по религиозным мотивам. Установлено, что заражение произошло при посещении «Дома молитвы» путем контакта с ребенком 12 лет, находившимся в инкубационном периоде кори. Согласно проведенному эпидемиологическому расследованию, стало известно, что первый заболевший ребенок в периоде с 14.01.19 по 04.02.19 г. находился в г. Москве с туристической целью, вакцинации по кори не получал по причине отказа родителей по религиозным соображениям.
Остальные 14 случаев кори зарегистрированы как спорадические, между собой не связанные, в том числе 7 завозных случаев из Королевства Таиланд, Бангладеш, Грузии, Вьетнама. У 94 заболевших корью из 96 (97,9%) вакцинация против данной инфекции ранее не проводилась. Двое заболевших взрослых отмечали наличие в анамнезе прививок против кори, но подлинность данных об указанной вакцинации подтвердить не удалось, так как иммунизация проводилась за пределами Новосибирской области, по месту проживания. Следует отметить, что в рамках противоэпидемических мероприятий 29,2% контактным была проведена экстренная вакцинация (24 человека), а 4 пациентам был введен противокоревой иммуноглобулин (4,8%). Но, несмотря на принятые профилактические меры, все 28 человек заболели.
Клиническая характеристика рассматриваемых случаев кори полностью соответствует представлениям о типичных проявлениях болезни [6, 7]. У всех больных отмечалась четко обозначенная цикличность заболевания с клинически выраженными периодами катаральных проявлений, высыпания и пигментации. Средняя продолжительность инкубационного периода составила 9,2 ± 0,2 дня. У 96 (64%) больных диагностирована средняя степень тяжести заболевания, у 38 (25,3%) — тяжелая и у 16 (10,6%) — легкая. Длительность интоксикационного периода варьировала от 5 до 12 суток (в среднем 8,4 ± 0,3). Катаральная триада Стимсона (конъюктивит, ринит, ларингит) отмечалась у всех наблюдаемых больных. Пятна Бельского-Филатова-Коплика отмечены у 42 (28%) пациентов. Высыпной период характеризовался распространением сверху вниз пятнисто-папулезной, склонной к слиянию сыпи, с последующей пигментацией и шелушением. У 18 больных (12%) отмечались геморрагические пропитывания кожных элементов. Осложнения регистрировались у всех больных с тяжелой степенью тяжести (25,3%). Преимущественно отмечались поражения органов дыхания. Так, пневмония была диагностирована у 12 больных (8% от всех заболевших), острый простой бронхит — у 20 (13,3%), коревой круп — у 2 (1,3%). Отит среднего уха установлен у 3 детей (2%), стоматит — у 7 (4,6%).
В основе лечебных мероприятий была патогенетическая терапия, по показаниям назначались системные антибактериальные препараты и глюкокортикоиды. Средняя продолжительность койко-дня составила 10,2 ± 0,3. Все больные были выписаны с клиническим выздоровлением.
Проведенный анализ показал, что все случаи кори имели завозной характер. На фоне высокого популяционного иммунитета (охват вакцинацией свыше 95% населения) отмечается усиление влияния на эпидемический процесс социального фактора. Преобладают очаги с одним случаем заболевания и отсутствием устойчивой передачи вируса контактным лицам. Массовые случаи заболевания корью происходят при попадании и распространении вируса среди определенных социальных групп населения (непривитые по философско-религиозным убеждениям, маргинальные группы (цыгане), трудовые мигранты и т. д.). Учитывая, что, по данным литературы, основным генотипом эндемичного вируса кори на территории Новосибирской области был генотип D6 [1], циркуляция которого в России прервана в 2008 г. [8, 9], можно предположить, что случаи возникновения заболевания обусловлены импортированием вируса кори разных генотипов из эндемичных регионов земного шара.
Таким образом, очевидно, что для успешного завершения процесса элиминации кори в целом в Российской Федерации и на территории Новосибирской области необходимо обязательное выполнение рекомендаций Роспотребнадзора [5] по проведению подчищающей иммунизации: вакцинации не привитых и не болевших корью, а также привитых однократно детей и взрослых, просветительская работа с населением по усилению приверженности к иммунизации и обязательные дополнительные меры по работе с мигрантами.
Литература
- Агафонов А. П., Игнатьев Г. М., Пьянков С. А., Лосев М. В. Корь. Современные представления о возбудителе. Клиника. Диагностика. Профилактика. Новосибирск, 2005.
- ВОЗ, пресс-релиз. Копенгаген, 28 марта 2017 г.
- Громашевский Л. В., Вайндрах Г. М. Частная эпидемиология. 1947.
- Минздрав РФ: Приказ № 270 от 19.08.2002 «Об утверждении программы ликвидации кори на территории Российской Федерации к 2010 г.».
- Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 6 марта 2019 г. № 2 «О проведении подчищающей иммунизации против кори на территории Российской Федерации».
- Сундуков А. В., Аликеева Г. К., Кожевникова Г. М. и др. Корь // Лечащий Врач. 2011.
- Учайкин В. Ф., Нисевич Н. И., Шамшева О. В. Инфекционные болезни: учебник. 2013. 688 с.: ил.
- Цвиркун О. В., Тихонова Н. Т., Ющенко Г. В., Герасимова А. Г. Эпидемический процесс кори в разные периоды ее вакцинопрофилактики // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2015; 14 (2): 80-87.
- Шульга С. В., Тихонова Н. Т.. Наумова М. А. Изменение спектра циркулирующих генотипов вируса как показатель элиминации индигенной кори в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009. 4 (47). С. 4-8.
И. В. Куимова*, 1, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Краснова*, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Кибирева**
Н. И. Гаврилова*, кандидат медицинских наук
Л. Ю. Чернышова***
О. А. Симкина**
* ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, Новосибирск
** ГБУЗ НСО ДГКБ № 3, Новосибирск
*** ФБУЗ ЦГиЭ Новосибирской области, Новосибирск
1 Контактная информация: kuimova_ira@mail.ru
DOI: 10.26295/OS.2019.43.86.001
Клинико-эпидемиологическая характеристика кори на современном этапе/ И. В. Куимова, Е. И. Краснова, Е. Н. Кибирева, Н. И. Гаврилова, Л. Ю. Чернышова, О. А. Симкина
Для цитирования: Лечащий врач № 1/2020; Номера страниц в выпуске: 7-9
Теги: дети, профилактика кори, вакцинация, заболеваемость
Источник