Чем вызывается доброкачественная желтуха беременных

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Дифференциальный диагноз желтух у беременных

Статьи

Под редакцией Соколовой М.Ю.

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Причинами желтух являются, главным образом, заболевания печени, чаще всего вирусные гепатиты, но возможны и другие причины нарушения пигментного обмена, как не зависящие от беременности, так и связанные с ней.

Наиболее рациональной является классификация желтух у беременных, предложенная Н.А.Фарбером в 1990 г.

Классификация желтух у беременных

Первая группа. Присоединение к беременности гепатотропной инфекции, обусловленной:

а) вирусами (гепатитов А, В, С, Д, Е, инфекционного мононуклеоза, цитомегалии, желтой лихорадки, ВИЧ);

б) спирохетами (лептоспирозы, сифилис);

в) бактериями (паратифозные палочки, иерсении, сальмонеллы);

г) простейшими (малярия, амебиаз).

Вторая группа. Присоединение к беременности желтух в результате воздействия различных факторов, не обусловленных гепатотропной инфекцией и состоянием беременности:

а) механических (холелитиаз, холециститы, неоплазмы);

б) обменных (ожирение, гипертиреоз и т. д.);

в) токсических (медикаментозных, профессиональных и т. д.);

г) септико-токсических (сепсис);

д) гемолитических (приобретенные и врожденные гемолитические желтухи различного генеза).

Третья группа. Желтухи, обусловленные патологией беременности:

а) чрезмерная рвота беременных;

б) внутрипеченочный холестаз беременных (ранее применялся термин холестатический гепатоз беременных);

в) поздний токсикоз беременных с почечно-печеночным синдромом при:

1) пиелитах беременных;

2) нефропатии беременных;

г) острая жировая дистрофия печени беременных (прежнее название острый жировой гепатоз беременных).

В первой группе реальное значение среди гетеротропных инфекций у беременных имеют вирусные гепатиты; остальные заболевания, способные протекать с желтухой, встречаются редко. Во второй группе неинфекционных заболеваний, присоединяющихся или обостряющихся во время беременности, доминируют желчнокаменная болезнь и гемолитическая анемия. Следует добавить к этой группе доброкачественную гипербилирубинемию — семейное заболевание, связанное с нарушением желчевыделительной функции печени и не сопровождающееся повреждением паренхимы печени. В третьей группе желтух, обусловленных развитием патологии беременности, преобладает внутрипеченочный холестаз беременных, но следует иметь в виду и чрезмерную рвоту, и острую жировую дистрофию печени, и, изредка, поздний токсикоз беременных.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика синдрома желтухи основывается на сравнительной оценке данных анамнеза, клинических и лабораторных показателей. Некоторые симптомы, важные для диагноза болезни, могут оказаться несущественными для дифференциальной диагностики, поскольку присутствуют при всех предполагаемых заболеваниях

Первый (важнейший) вопрос, который следует решить в отношении беременной с желтухой, это: больна женщина острым вирусным гепатитом (ВГ) или другим заболеванием. Другие болезни могут быть индуцированы беременностью или не зависят от нее. Среди болезней, протекающих с желтухой и связанных с беременностью, чаще всего встречается внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ), гораздо реже — чрезмерная рвота беременных (ЧР) и острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ).

Острый вирусный гепатит может возникнуть при любом сроке беременности, ЧР — в I триместре, ВХБ — во II-III триместрах, а ОЖДПБ — в III триместре, поскольку является тяжелой формой позднего токсикоза беременных и развивается на фоне предшествующей нефропатии.

В анамнезе у больных ВГ могут быть установлены контакт с больным желтухой, а также гемотрансфузии, внутривенные манипуляции. При ВХБ характерно появление желтухи и зуда кожи при всех предыдущих беременностях.

Желтухе у больных ВГ и ОЖДПБ предшествует продромальный (преджелтушный) период, характеризующийся астено-вегетативным и диспепсическим синдромами, а при ОЖДПБ — еще и мучительной изжогой вследствие эррозирования слизистой пищевода. При внутрипеченочном холестазе беременных такого периода нет. Желтуха у беременных с ЧР не ранний симптом, она появляется на фоне продолжительной многократной ежедневной рвоты, резкого похудания, обезвоживания. У больных ВГ отсутствуют потеря массы тела и обезвоживание, но рвота, в том числе многократная, может быть и при ВГ с тяжелым течением, однако в этом случае через 2-3 дня развивается прекоматозное и коматозное состояние, чего не бывает при ЧР беременных, длящейся нередко неделями.

ВХБ — наиболее легко протекающее заболевание, без интоксикации и лихорадки. ЧР также не вызывает интоксикации, но ей может сопутствовать субфебрилитет, свойственный 20% беременных в I триместре. Вирусный гепатит часто сопровождается выраженной интоксикацией, субфебрильной или высокой лихорадкой с ознобом. ОЖДПБ обычно протекает очень тяжело, интоксикация резко выражена, однако температура остается нормальной. Частота сердечных сокращений у больных ВХБ остается нормальной, в то время как вирусному гепатиту свойственна брадикардия, ЧР — тахикардия, а ОЖДПБ — тахикардия или нормокардия. Артериальная гипотония закономерно развивается при ЧР и не наблюдается при других анализируемых заболеваниях.

Острые вирусные гепатиты типа В, С, D часто приводят к печеночной недостаточности с энцефалопатией и комой. Тяжелая рвота беременных очень редко осложняется коматозным состоянием; этому предшествуют стойкая тахикардия, повышение температуры, олигурия с протеинурией и цилиндрурией, значительные нарушения функции нервной системы. При ВХБ таких опасных осложнений не бывает, так же как и ДВС-синдрома, присущего ОЖДПБ и острым гепатитам В и Е, способствующего гипокоагуляции и тяжелым геморрагическим проявлениям. ОЖГБ, как правило, сопровождается анемией, а ЧР -увеличением количества гемоглобина и эритроцитов, обусловленным гиповолемией, или малокровием вследствие дефицита железа, вызванного вынужденным голоданием.

При некоторых видах острых вирусных гепатитов (особенно при гепатите Е) возможно развитие тяжелой почечной недостаточности вследствие ДВС-синдрома, гемолиза эритроцитов, закупорки почечных канальцев, олигурии. ОЖДПБ также осложняется острой почечной недостаточностью; при ВГБ и ЧР она не возникает.

Характерный клинический признак ВХБ — чрезвычайно сильный зуд кожи, а ОЖДПБ — мучительная изжога, несравнимо более сильная, чем при физиологической беременности.

Печень, измеренная по Курлову (нормальные размеры 10-9-8 см), увеличена и болезненна при вирусном гепатите, уменьшена и нечувствительна у больных ОЖДПБ и остаётся нормальной при ВХБ и ЧР. Острый гепатит в 50% случаев протекает со спленомегалией, при других острых болезнях печени селезенка не увеличивается. Нормальные размеры селезенки 6 о 4 см, она не выходит за X ребро и не пальпируется.

Патогенез желтухи

При ВХА он обусловлен избытком половых гормонов, свойственных беременности, которые стимулируют желчеобразование и ингибируют желчевыделение, что способствует обратной диффузии желчи в кровь. При вирусном гепатите нарушено желчевыделение в связи с патологией печеночных клеток: воспаление, некроз, деструкция. Желтуха при остром ожирении печени также сопровождается печеночно-клеточной недостаточностью. В пунктатах печени при раннем токсикозе беременных встречаются признаки мелкокапельного ожирения. В результате при всех заболеваниях в крови увеличивается количество прямого билирубина, поэтому дифференциально-диагностическим признаком он служить не может.

Читайте также:  Вода при механической желтухе

Клинико — лабораторная диагностика

В отличие от яркой желтухи у больных ВГ и ОЖДПБ желтушность кожных покровов при ЧР и ВХБ выражены слабо, нередко имеется только иктеричность склер.

На цвет кала и мочи ориентироваться в диагностике не имеет смысла: они мало отличаются при этих заболеваниях.

Заслуживают внимания биохимические показатели. Уровень аминотрансфераз (ALT, AST) при ОЖДПБ, ХГБ повышен в 2-3 раза и более, при остром вирусном гепатите — резко увеличен, а при, ЧР — не изменяется. Демонстративна и тимоловая проба: ее показатели увеличены у больных ВГА, снижены при ОЖДПБ и мало изменены при ВХБ и ЧР. Уровень холестерина крови увеличен только при ВХБ, а ОЖДПБ протекает с выраженной, трудно коррелируемой гипогликемией.

Очень важным дифференциально-диагностическим тестом является обнаружение HBsAg, что безусловно указывает на ВГБ; но не всегда при этом заболевании антиген удается выявить. Лабораторные тесты на сывороточные маркеры других вариантов ВГ также очень ценны при дифференциальной диагностике желтух.

Желтуха на фоне нефропатии беременных вызывается отеком печеночной ткани. Обычно это наблюдается при самых тяжелых формах токсикоза: преэклампсии и эклампсии. Билирубин в крови при этом увеличивается незначительно, нередко только появляются желчные пигменты в моче, трансферазы, если и повышаются, то мало и нестойко, отсутствует печеночная интоксикация.

Хронические заболевания, вызывающие желтуху, не связанные с беременностью, это хронический активный гепатит (ХАГ), желчнокаменная болезнь (ЖКБ), доброкачественные гипербилирубинемии (ДГ), а также гемолитические анемии.

При расспросе беременных удается выявить длительный характер заболевания, нередко повторные эпизоды желтухи (рецидивы), семейный характер болезни (при гемолитической анемии, доброкачественных желтухах), астению, диспепсию (до появления желтухи и во время нее) при указанных болезнях печени. У больных ЖКБ желтуха обычно развивается вслед за болевым приступом (печеночная колика: боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, руку, сопровождаются лихорадкой, ознобом).

Постоянный, сильный кожный зуд свойствен только желчнокаменной болезни. У больных хроническим активным гепатитом можно обнаружить «печеночные ладони»: гиперемию кожи кисти в области тенар и гипотенар, а на коже верхней половины тела сосудистые «звездочки». Следует иметь в виду, что такие же телеангиоэктазии появляются на коже здоровых беременных как проявление гиперэстрогении.

Заболевания могут сопровождаться лихорадкой (при ХАГ и при гемолитических кризах не часто, при ЖКБ кратковременно, 1-2 дня). Печеночная недостаточность возможна только у больных ХАГ, при других рассматриваемых болезнях ее не бывает. ХАГ и доброкачественная гипербилирубинемия не влияют на частоту сердечных сокращений; ЖКБ и нередко гемолитическая анемия вызывают брадикардию.

Снижение уровня гемоглобина и числа эритроцитов закономерно наблюдается при гемолитической анемии даже во время ремиссии и особенно при гемолитических кризах, болезням печени анемия не свойственна.

Печень увеличена при ХАГ, незначительно при гемолитической анемии, не всегда при ЖКБ; у больных доброкачественной гипербилирубинемией она нормальных размеров или слегка увеличена. При пальпации печень временами болезненна у больных ХАГ, при обострении доброкачественной гипербилирубинемии и гемолитической болезни; для ЖКБ этот признак не характерен.

Селезенка обычно увеличена у больных гемолитической анемией, нередко настолько, что легко пальпируется, несмотря на беременную матку; спленомегалия наблюдается также у половины больных ХАГ. При ЖКБ и ДГ селезенка нормальных размеров.

Причины желтухи при указанных заболеваниях различны, что выявляется при изучении лабораторных показателей. Надпеченочная желтуха при гемолитической болезни обусловлена повышенным распадом эритроцитов (вследствие этого увеличивается образование билирубина, вывести который печень полностью не способна). Печеночная желтуха (паренхиматозная) обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров с повышением уровня прямого билирубина. Печеночная желтуха может быть печеночно-клеточной (при ХАГ, а также у больных острым вирусным гепатитом) и энзимопатической, вследствие недостаточности ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина (при доброкачественных гипербилирубинемиях). Подпеченочная (механическая) желтуха развивается при возникновении препятствия оттоку желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку (при ЖКБ).

Реакция на билирубин в крови при ХАГ прямая замедленная, при ЖКБ — прямая быстрая, при гемолитической анемии — непрямая. При ДГ реакция может быть прямая и непрямая, поскольку речь идет о нескольких вариантах болезни, объединенных одним общим симптомом гипербилирубинемией. Для синдрома Жильбера, чаще встречающегося у беременных, характерно повышение уровня непрямого билирубина, для синдромов Дабина-Джонсона и Ротора — прямого билирубина.

Уробилинурия резко выражена у больных гемолитической анемией, непостоянна при ХАГ и отсутствует при ЖКБ и ДГ. Темный цвет мочи наблюдается у больных ХАГ, при обострении ЖКБ и при гемолитическом кризе, обычный при ДГ. Уровень стеркобилина повышен при гемолитической анемии, не изменяется при ДГ, нормальный или снижен у больных ХАГ, понижен при ЖКБ. Малое его количество придает калу светлый цвет (при ХАГ и ЖКБ), избыточное — темный (при гемолитической анемии); у больных ДГ цвет кала нормальный. Уровень холестерина повышен при ЖКБ, тимоловая проба увеличена при ХАГ и ЖКБ. Активность трансаминаз (ALT, AST) увеличена у беременных с ХАГ, иногда также при ЖКБ и гемолитической анемии. Общая щелочная фосфатаза повышена у больных ХАГ и при обтурационной желтухе, свойственной ЖКБ, остается нормальной при гемолизе эритроцитов и при доброкачественной гипербилирубинемии.

Тактика ведения беременных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей.

Дифференциальный диагноз желтух у беременных необходим, т.к. он предопределяет прогноз и тактику дальнейшего ведения больной.

Возможность сохранения и продолжения беременности зависит от выявленной причины желтухи. Острый вирусный гепатит не требует прерывания беременности, более того, он является показанием для ее пролонгирования и родоразрешения только после исчезновения желтухи, в стадии реконвалесценции. Беременные с острым вирусным гепатитом должны госпитализироваться в родильное отделение при инфекционной больнице. Беременность может быть продолжена и при внутрипеченочном холестазе беременных, требуется лишь внимательное наблюдение за состоянием плода, поскольку для женщины это заболевание заканчивается благополучно, а плод страдает и может погибнуть внутриутробно. Острая жировая дистрофия печени беременных — чрезвычайно опасное осложнение беременности, требующее скорейшего родоразрешения, до появления признаков синдрома ДВС и внутриутробной гибели плода. Чрезмерная рвота беременных обычно курабельна, прерывание беременности требуется в редких случаях. Тяжелые формы гестоза беременных, протекающие с желтухой, стремятся быстрее родоразрешить после проведения интенсивной терапии. Хронический активный гепатит является противопоказанием для беременности, если протекает с печеночной недостаточностью, портальной гипертензией, холестазом или высокой активностью процесса. Желчнокаменная болезнь не требует прерывания беременности; приступ печеночной колики с желтухой — показание для госпитализации в хирургическое отделение в связи с высокой вероятностью необходимости хирургического лечения. При гемолитической анемии беременность допустима; ее исходы зависят от эффекта терапии кортикостероидами при аутоиммунной гемолитической анемии и от наличия или отсутствия селезенки (вследствие спленэктомии) при врожденной гемолитической анемии. Доброкачественные желтухи не сказываются отрицательно на здоровье женщины и плода во время беременности и на ее исходе.

Читайте также:  Печень при желтухе фото

В таблицах приведены дифференциально-диагностические критерии заболеваний, протекающих с синдромом желтухи.

Дифференциальный диагноз желтух при остром вирусном гепатите и заболеваниях, связанных с беременностью

СимптомыВнутрипеченочный холестаз беременныхОстрая жировая дистрофия печени беременныхОстрый вирусный гепатитЧрезмерная рвота беременных
АнамнезЖелтуха и зуд при предыдущих беременностях, начало болезни в II-III триместреРазвивается на фоне позднего токсикоза в III триместре беременностиКонтакт с больными, гемотрансфузии, венепункцииI триместр бременности
Продромальный (преджелтушный) периодНетЕсть: диспепсияЕсть: диспепсия, астенияМногократная многодневная рвота
ИнтоксикацияНетЕстьЕстьНет
ЛихорадкаНетНетЕстьНет
ПульсНормокардияТахикардияБрадикардияТахикардия
Печеночная недостаточностьНетЕстьЕсть при типах В и СНет
ЭнцефалопатияНетНетЕсть при типах B,C,DНет
КомаНетНетЕсть при типах B,C,DНет
ДВС-синдромНетЕстьЕсть при типах В,С,ЕНет
ГипокоагуляцияНетЕстьЕстьНет
ГеморрагииНетЕстьЕсть при типах В,С,ЕНет
АнемияНетЕстьНетМожет быть
Уровень желтухиНезначительныйВыраженныйВыраженныйНезначительная
Почечная недостаточностьНетЕстьЕсть при типах С,ЕНет
Кожный зудСильныйЕстьЕстьНет
Размер печениНормальныйУменьшенаУвеличенаНормальный
Боли в печениНетНетЕстьНет
СелезенкаНетНетЕстьНет
Уровень АLТ, ASTУвеличенУвеличенРезко увеличенНе увеличен
Тимоловая пробаНормальнаяСниженаУвеличена при ВГАНормальная
Содержание холестеринаУвеличеноНормальноеНормальноеНормальное
ГипогликемияНетЕстьНетНет
HBsAgНетНетЕсть при ВГВНет

Дифференциальный диагноз желтух при хронических заболеваниях у беременных

СимптомыХронический активный гепатитЖелчно-каменная болезньГемолитическая анемияДоброкач. гипербилирубинемия
АнамнезАстения, диспепсияБоли, диспепсия, похуданиеСемейный характерДиспепсия, астения, семейный характер
Кожный зудНетПостоянный, выраженныйНетНет
ЛихорадкаЧастоРедкоПри тяжелых формах высокаяНет
Печеночная недостаточностьМожет бытьНетНетНет
ПульсНормокардияБрадикардияНормокардия или брадикардияНормокардия
АнемияНебольшаяНетЕстьНет
Увеличение печениЕстьЕстьЕстьНезначительное или нет
Боли в печениВозникают периодическиНе характерныПри обостренииПри обострении
Увеличение селезенкиУ 50%НетЧастоНет
Реакция на билирубинПрямая замедленнаяПрямая быстраяНепрямаяПрямая или чаще непрямая
Уробилинурия±+++
Цвет мочиТемныйЖелтушныйОт нормального до темногоНормальный
Уровень стеркобилиина в калеНормальный или пониженПонижен или отсутствуетПовышенНормальный
Цвет калаСветлыйСветлыйТемныйНормальный
Уровень холестеринаНормальныйПовышенНормальныйНормальный
АктивностьАLТ,АSТУвеличенаНормальнаяИногда повышенаНормальная
Тимоловая пробаПовышенаНормальнаяНормальнаяНормальная
Уровень щелочной фосфотазы (общей)УвеличенНормальныйИногда повышенНормальный

Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Источник

Печень и беременность

Печень и беременность

Беременность — естественный стресс для организма женщины, состояние функционирование на пределе физиологических возможностей.

Беременность не вызывает изменений размеров печени. Во время третьего триместра увеличенная матка смещает печень назад и выше. У 50% здоровых беременных при осмотре можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки на коже груди и спины, обусловленные высоким уровнем циркулирующих эстрогенов.

Значительных изменений со стороны функции печени во время беременности не наблюдается, однако при клинико-лабораторных исследованиях можно выявить некоторые отклонения. При биохимическом исследовании крови в последнем триместре беременности может выявляться слабый холестаз: умеренное повышение активности ЩФ (щелочная фосфатаза) (за счет плацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, а1 и а2 глобулинов. Уровень желчных кислот незначительно повышается. Уровень альбумина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке снижаются в связи с разведением плазмы.

Гистологическое исследование ткани печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

При патологически протекающей беременности наступает срыв адаптации, функциональные нарушения в печени могут стать органическими. В настоящее время выделяют следующие формы патологии печени при беременности:

Заболевания печени, обусловленные патологией беременности:

— острая жировая печень;

— внутрипеченочный холестаз;

— гестозы;

— HELLP синдром;

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности:

— острый гепатит (вирусный, лекарственный, токсический);

— острый холестаз, обусловленный билиарной обструкцией (механическая желтуха;

— синдром Бадда-Киари

Хронические заболевания печени, предшествовавшие беременности:

— хронический вирусный гепатит С;

— аутоиммунная патология печени;

— цирроз печени;

Острая жировая печень беременных характеризуется жировой инфильтрацией печени и может быстро вызвать печеночную недостаточность и смерть. Несмотря на то, что частота встречаемости данной патологии невысокая (1 на 10 000-15 000 рожениц), проблема остается крайне серьезной ввиду высокой смертности материнской (18%) и новорожденных (23%).

Читайте также:  При желтухе от материнского молока

Этиологическим фактором накопления микровезикул жира гепатоцитами является повреждение митохондрий в результате генетически обусловленного нарушения перекисного окисления липидов. Острая жировая печень чаще развивается в 3 триместре, с пиком встречаемости на 36-37 неделе гестации, редко заболевание развивается после родов. Чаще патология наблюдается у первородящих, при многоплодной беременности, при развитии пре-эклампсии и эклампсии.

Клиническая картина может варьировать от неспецифических симптомов до фульминантной печеночной недостаточности. Развивается тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, общая слабость. Прогрессирование печеночной недостаточности может вызвать желтуху, нарушения свёртываемости крови (ДВС-синдром), генерализованное кровотечение, гипогликемию, печеночную энцефалопатию и почечную недостаточность. В тяжелых случаях ухудшение состояния продолжается и после родоразрешения

При лабораторных исследованиях определяется повышение трансаминаз до 300 ед/л, в некоторых случаях до 1000 ед/л, щелочной фосфатазы и билирубина. При гистологическом исследовании печени определяются микровезикулы жира в гепатоцитах

Развитие острой жировой печени требует экстренного родоразрешения, переливания компонентов крови, коррекции гипогликемии.

Внутрипеченочный холестаз

Внутрипеченочный холестаз — наиболее часто встречающаяся патология печени у беременных. Рецидивирующий холестаз беременных часто носит семейный характер и развивается у близких родственников матерей, дочерей и сестер.

Внутрипеченочный холестаз беременных чаще развивается в последнем триместре, проявляется генерализованным кожным зудом и/или желтухой. В некоторых случаях зуд может начинаться уже в сроке 6-12 недель. В самой легкой форме он проявляется лишь кожным зудом, в более тяжелых случаях больные предъявляют жалобы на слабость, сонливость, раздражительность, нарушения сна, тупые боли в правом подреберье, стойкие запоры, мучительную изжогу, интенсивность которой нарастает со сроком беременности.

При осмотре больные заторможены, вялы, апатичны, постепенно нарастают явления энцефалопатии. Симптомы постепенно регрессируют после родов, через 1-2 недели исчезает зуд. Заболевание обычно рецидивирует при последующих беременностях.

Заболевание связывают с повышением секреции прогестерона и других плацентарных гормонов, что тормозит выработку гонадотропных гормонов гипофиза и приводит к повышенному синтезу холестерина в печени. В пользу роли гормональных факторов свидетельствуют рецидивы кожного зуда при повторных беременностях, а также тот факт, что холестаз чаще развивается у женщин, применявших до беременности пероральные контрацептивы.

Не исключается связь внутрипеченочного холестаза беременных с хронической или острой инфекцией.

Холестаз повышает риск недоношенности, дистресс синдрома и смерти плода или новорожденного в перинатальном периоде. Необходимо наблюдение за состоянием плода.

Родоразрешение показано в 38 недель, но при тяжелом холестазе может быть проведено в 36 недель. Новорожденные часто страдают от гипоксии различной степени тяжести.

У женщин с холестазом беременных несколько чаще развиваются воспалительные послеродовые заболевания.

При беременности снижается сократительная способность желчного пузыря и нарушается его опорожнение, поэтому беременность способствует развитию клинических проявлений желчнокаменной болезни

Женщинам с холестазом беременных в анамнезе не показаны пероральные контрацептивы

Гестозы беременных

В случаях тяжелых форм преэклампсии и эклампсии может развиваться некроз гепатоцитов, обусловленный повреждением эндотелия и накоплением фибрина и тромбоцитов в синусоидах (HELLP-синдром). Редко встречается подкапсулярная гематома и разрыв печени.

Большинство случаев разрыва печени наблюдается у пациенток с пре-эклампсией и эклампсией. Также разрыв печени может развиться на фоне острой жировой печени, HELLP-синдрома, гепатоцеллюлярной карциномы, аденомы печени, гемангиомы, абсцесса печени. Чаще встречается разрыв правой доли печени, по сравнению с левой долей. Обычно разрыв печени развивается в конце 3-го триместра или в течение 24 часов после родов.

У пациенток появляется острая боль в брюшной полости, тошнота, рвота, гиповолемический шок, напряжение брюшной стенки. Методами диагностического исследования являются ультразвуковое исследование брюшной полости, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, ангиография. Осуществляется оперативное вмешательство.

Прогноз — обычно тяжёлый: уровень материнской смертности и новорожденных высокий (50-75%).

Заболевания печени, возникающие остро во время беременности

·

острый гепатит (вирусный, лекарственный, токсический)

. механическая желтуха

· синдром Бадда-Киари

· хронический вирусный гепатит С

· аутоиммунные заболевания печени

· цирроз печени

Беременность не противопоказана женщинам, инфицированным вирусами гепатита.

Для состояния беременности характерно развитие иммунологической толерантности, в связи с чем хронические вирусные гепатиты у беременных обычно характеризуются низкой активностью и постепенным ростом виремии. В то же время, есть данные об эпидемиологической связи ХГС с угрозой раннего прерывания беременности.

Цирроз печени

Количество наблюдений течения беременности на фоне цирроза печени невелико. Летальный исход наблюдается в 9,6-66%, спонтанный выкидыш в 15-20%. Спонтанный аборт реже развивается у беременных с компенсированным циррозом печени. Большинство случаев спонтанного выкидыша приходится на первый триместр. Частота внутриутробной смертности увеличивается при циррозе печени или портальной гипертензии, и составляет 11-18%.

Течение беременности у женщин с циррозом печени и портальной гипертензией может осложниться кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода, развитием печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатией, послеродовым кровотечением, разрывом спленоренальных шунтов, спонтанным бактериальным перитонитом, материнской смертностью.

Во время беременности увеличивается объем циркулирующей крови, в результате физиологического ответа на формирование системы кровообращения плода. При наличии портальной гипертензии, варикозном расширении вен кровь из портальной системы поступает в системный кровоток по шунтам. При развитии кровотечения из варикозно-расширенных вен снижается кровоснабжение плода, что может вызвать ишемические повреждения головного мозга.

Кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 19-45% пациенток, начиная со второго триместра. Во время родов кровотечение из варикозно-расширенных вен развивается у 78% рожениц. Послеродовое кровотечение встречается в 7-26% случаев. Облитерация вен пищевода при планировании беременности улучшает её исход.

Беременная пациентка с портальной гипертензией должна наблюдаться гинекологом, гепатологом, перинатологом. С целью снижения потенциального риска для матери и плода рекомендуется проведение эндоскопической облитерации вен пищевода, при наличии противопоказаний — назначение β-блокаторов. Необходимо проводить регулярный контроль параметров свертывающей системы, доплерографии селезеночной артерии.

Источник