Бронхиальная астма и ветрянка у ребенка

И ПРИ ЛЕГКОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕОБХОДИМО ЛЕЧЕНИЕ

Она встречается почти в 80% случаев детской астмы и более чем в 50% случаев астмы у взрослых1.

Это данные зарубежных исследований. Согласно отечественным исследованиям, у взрослых пациентов эта цифра еще выше: у 68-78% из них диагностируют атопический вариант БА.

Атопическая бронхиальная астма характеризуется более ранним дебютом, большая часть пациентов заболевают до 12 лет, в крайнем случае до 18 лет. Среди пациентов детского и подросткового возраста преобладают лица мужского пола, а среди взрослых пациентов, в т.ч. старших возрастных групп, превалируют женщины.

Пациенты с атопической астмой могут быть сенсибилизированы к различным аллергенам, но чаще всего — к находящимся внутри жилища клещу домашней пыли, шерсти домашних животных, тараканам.

По частоте сенсибилизации пальму первенства держат домашняя пыль и клещ. Это поистине вездесущий аллерген, от которого крайне сложно избавиться. На втором месте — эпидермальные аллергены, и только потом следуют пыльцевые аллергены.

Несколько исследований, проведенных в последние годы, позволили обнаружить удивительный факт. Оказывается, эпидермальные аллергены (ЭА) вызывают сенсибилизацию даже у тех детей и подростков, у кого в семье никогда не было кошек, собак и прочих братьев наших меньших. Другими словами, сенсибилизация к ЭА может произойти и вне дома. Это связано с достаточно высокой концентрацией эпидермальных аллергенов в общественных местах, их очень малыми размерами и способностью легко переноситься на одежде.

Существенная часть больных имеют легкое течение бронхиальной астмы. И значительная их часть страдает именно атопической формой БА.

Но несмотря на это, они часто остаются вне зоны внимания врачей, поскольку редко обращаются за медицинской помощью. Однако сейчас в нашей стране готовится большой согласительный документ по ведению пациентов с легкой БА. И ситуация должна измениться в лучшую сторону.

Ступенчатая терапия, которая представлена в федеральных рекомендациях, предлагает следующие возможности для лечения. На 1-й ступени (легкая интермиттирующая астма) в качестве предпочтительной терапии — короткодействующие β2-агонисты (КДБА) по потребности. Они же предлагаются в качестве препаратов для купирования симптомов.

В качестве предпочтительного выбора и на 1-й, и на 2-й ступенях (легкая персистирующая астма) предлагаются низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Другая группа препаратов, которая является альтернативой ИГКС на 2-й ступени, — антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Таковы возможности терапии легкой БА: короткодействующие β2-агонисты для купирования симптомов астмы, ингаляционные ГКС в качестве базисной терапии и антагонисты лейкотриеновых рецепторов в качестве альтернативы ИГКС.

Насколько хороша эта стратегия, позволяет понять известное среди специалистов клиническое исследование CTART. Несмотря на то, что оно было проведено около 10 лет назад, к нему обращаются до сих пор.

Это репрезентативное исследование охватило более 7 тыс. пациентов с легкой БА в возрасте от 5 до 66 лет, которые были разделены на две группы. Пациентов с легким течением астмы, вошедших в первую группу, сразу же начали лечить малыми дозами будесонида (ИГКС): по 200 или 400 мкг в зависимости от возраста один раз в день. Пациентов второй группы в течение первых трех лет не лечили (это была плацебо-контролируемая закрытая фаза). А затем наступила открытая фаза, во время которой уже пациенты обеих групп получали ИГКС.

У пациентов, которые с самого начала получали ИГКС, существенно реже развивались обострения астмы. Таким образом, исследование позволило сделать вывод: регулярная терапия ингаляционным глюкокортикостероидом при легкой астме уменьшает риск обострений, улучшает контроль, снижает потребность в дополнительной терапии.

ИГКС — препараты №1 при бронхиальной астме, это аксиома. Но в реальной практике часто приходится сталкиваться с проблемой комплаенса к регулярной терапии ИГКС. Порядка 47% больных не соблюдают рекомендации врача, еще 30% соблюдают их только при ухудшении состояния. И лишь 23% пациентов соблюдают рекомендации врача весь период лечения.

Причины низкой приверженности к ИГКС, о которых говорят сами больные легкой БА: редкие и легкие симптомы, быстрый эффект от КДБА, нормальная функция дыхания и самочувствие между симптомами, особенно у молодых, не видят причин для постоянного применения препаратов, стероидофобия.

Но и сами врачи тоже не слишком склонны назначать больным легкой формой астмы ингаляционные ГКС. Причем, как ни странно, практически по тем же самым соображениям. Как правило, врачи назначают такие препараты курсами, если проявления БА связаны с вирусными инфекциями или сезонным цветением. А вот их отношение к регулярной терапии ИГКС оставляет желать лучшего.

Эта проблема сейчас активно обсуждается в профессиональном сообществе. И, по всей видимости, тактика ведения этих пациентов будет меняться, чему способствует и появление новых препаратов.

В марте прошлого года в нашей стране был зарегистрирован, а в конце года появился на отечественном рынке комбинированный препарат СабаКомб®, который имеет в своем составе сальбутамол (короткодействующий β2-агонист) и беклометазона дипропионат (ИГКС). Впрочем, препарат не так уж нов, просто он поздно пришел в нашу страну.

Препарат применяется у взрослых с 18 лет и показан для лечения и бронхиальной астмы, и хронической обструктивной болезни легких. Достоинство его в том, что он показан как для купирования симптомов (поскольку содержит сальбутамол — КДБА), так и для постоянного применения.

Зарубежное исследование этого препарата позволило сделать вывод — у пациентов с легкой персистирующей астмой стратегия симптоматического применения ИГКС (беклометазона 250 мкг) совместно с сальбутамолом (100 мкг) в одном ингаляторе является столь же эффективной, как и регулярное применение беклометазона (250 мкг) дважды в день. Число обострений астмы в соответствующих группах пациентов в течение года было практически одинаковым. При этом применение комбинированного препарата по требованию сопровождается существенно меньшей кумулятивной дозой ИГКС за 6 месяцев лечения, чем регулярная терапия беклометазоном.

Что касается среднетяжелой и тяжелой атопической БА (3, 4 и 5-я ступени терапии), то и здесь у врачей появилась возможность предложить пациентам эффективные комбинированные лекарственные препараты. Основными препаратами на этих ступенях терапии являются комбинации ингаляционных ГКС и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА).

Выбор зарегистрированных в России таких комбинированных препаратов большой, все они разные и для каждого пациента можно подобрать свой препарат. Это Серетид®, Тевакомб®, Симбикорт®, Дуоресп Спиромакс®, Фостер®, Зенхейл®, Релвар Эллипта®, — препараты, при правильном использовании одинаково эффективные.

Особое внимание все же обращает на себя хорошо известный препарат — Релвар Эллипта® — первый представитель нового поколения комбинированных препаратов ИГКС + ДДБА. Он содержит флутиказона фуроат (ИГКС) и вилантерол (ДДБА). Его преимуществом является то, что он применяется один раз в день, причем его можно использовать либо утром, либо вечером, как удобно самому пациенту.

Проведенные за рубежом исследования показали, что этот препарат обеспечивает стабильную функцию легких при назначении в любое время суток, достоверно снижает риск обострений астмы по сравнению с монотерапией ИГКС, не оказывает никакого системного эффекта. Однократный режим применения позволяет пациентам приспособить терапию бронхиальной астмы к своей жизни и повысить ее эффективность, является более удобным, чем двукратное применение, и повышает приверженность к лечению.

Терапия атопической БА отличается от терапии других ее фенотипов. Отличие стратегии лечения атопических заболеваний (как бронхиальной астмы, так и аллергического ринита) состоит в возможности провести лечение, модифицирующее болезнь. Оно включает в себя элиминацию аллергена, аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ) и анти-IgE-терапию при тяжелой резистентной БА. Эти виды терапии изменяют течение болезни, дают достаточно длительную ремиссию (за исключением тяжелой астмы) даже без применения фармакологических препаратов.

Уникальным методом лечения, который сегодня активно развивается, является аллергенспецифическая иммунотерапия. На сегодняшний день существует большая доказательная база эффективности АСИТ при астме. Два основных метода, одобренных для лечения аллергических болезней, в т.ч. атопической БА, — подкожная и сублингвальная2 иммунотерапия.

Это конкурентный метод специфического лечения аллергенами. Он приводит к существенному уменьшению симптомов БА и снижению потребности в фармакотерапии, а также дает пациентам возможность длительной ремиссии уже после его окончания. Причем АСИТ эффективна не только при легкой астме, но и среднетяжелой, которая контролируется ингаляционными ГКС.

В новом документе GINA 2017 одна из существенных новостей касается АСИТ. В качестве дополнительного варианта терапии на ступени 3 и 4 в настоящее время может быть рассмотрено добавление сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) у взрослых, больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли, в случае если они имеют обострения, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. По сути, это дополнение вводит сублингвальную иммунотерапию клещом домашней пыли в ступенчатую терапию БА.

СЛИТ на сегодняшний день является наиболее безопасным методом АСИТ, поскольку аллерген не поступает непосредственно в кровь. При СЛИТ не развивается тяжелых системных реакций, которых можно опасаться при подкожной АСИТ.

Современные принципы терапии бронхиальной астмы основываются на ступенчатом подходе к лечению с целью достижения контроля симптомов и профилактики обострений. Этого реально достичь у подавляющего большинства пациентов при условии адекватной терапии. Благо, возможности современной медицины это позволяют.

———

1 Публикация подготовлена на основе выступления Натальи Ненашевой, проф. кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, д.м.н. на IX научно-практической конференции «Актуальные вопросы респираторной медицины».

2 Сублингвальный прием препаратов — фармакологический термин, означающий прием определенного лекарства путем размещения его под языком.

Источник