Болевые точки филатова при паротите

  Входные ворота — слизистые оболочки полости рта, носа и глотки. Местом первичной локализации вируса эпидемического паротита являются слюнные железы, возможно, другие железистые органы, ЦНС. Вирус проникает в слюнные железы с током крови, по лимфатическим путям, а также по выводным протокам (стеноновым и др.). В железистом эпителии происходит размножение вируса, после чего он вновь поступает в кровь; со слюной выделяется во внешнюю среду. Вирус поражает железы экзоэпителиального происхождения, различные по функции, но объединенные тождеством анатомического и гистологического строения: слюнные (околоушные, подчелюстные, подъязычные), поджелудочную (внешнесекреторную часть), мужские половые (яички, простату), женские половые (яичники, бартолиновы), молочные, щитовидную, слезные. Следовательно, вирус в процессе эволюции приспособился к эпителию желез, имеющих альвеолярное, альвеолярно-трубчатое и фолликулярное строение.

Длительная циркуляции возбудителя в крови способствует проникновению его через гематоэнцефалический барьер. Исследования цереброспинальной жидкости свидетельствуют о том, что в большинстве случаев имеется поражение ЦНС (даже при отсутствии клинических проявлений).

Патоморфология. В слюнных железах отмечают гиперемию и отек, расширение выводных протоков. При паротитном орхите наблюдают множественные геморрагии, отек интерстициальной ткани и разрушение герминального эпителия, в семенных канальцах — фибрин, лейкоциты, остатки эпителиальных клеток. Дегенеративные изменения сперматогенного эпителия выявляют и у мужчин без клинических признаков вовлечения в патологический процесс тестикул. В придатках яичек воспаляется соединительная ткань, эпителий остается неповрежденным. Менингиты имеют серозный характер, возможно развитие очаговых и диффузных энцефалитов.

Классификация эпидемического паротита.

По типу:

1. Типичные:

• изолированная (паротит);
• комбинированная (паротит + суб- мандибулит; паротит + орхит; паротит + серозный менингит и др.).

2. Атипичные:

• изолированная;
• комбинированная (панкреатит + сублингвит; панкреатит + энцефалит и др.);
• стертая:
• бессимптомная.

По тяжести:

1. Легкая форма.
2. Среднетяжелая форма.
3. Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

• выраженность синдрома интоксикации;
• выраженность местных изменений.

По тегению (по характеру):

1. Гладкое.
2. Негладкое:

• с осложнениями;
• с наслоением вторичной инфекции;
• с обострением хронических заболеваний.

Клиническая картина. Инкубационный период эпидемического паротита колеблется от 11 до 21 дня (чаще 15-19 дней).

Типигные формы (с увеличением околоушных слюнных желез) могут быть изолированными, когда имеется только паротит, и комбинированными— сочетанное поражение околоушной слюнной железы и других железистых органов (подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез и др.); поражение околоушной слюнной железы и ЦНС; поражение околоушной слюнной железы и других органов и систем.

Поражение околоушных слюнных желез (паротит) — типигная, изолированная форма.

Начальный период: в ряде случаев может наблюдаться недомогание, вялость, головная боль, нарушение сна (в течение 1—2 дней). Однако чаще заболевание начинается остро с повышения температуры тела.

В период разгара дети предъявляют жалобы на боль при открывании рта, жевании, реже — в области мочки уха, шеи. Появляется увеличение околоушной слюнной железы, а через 1—2 дня обычно увеличивается и другая околоушная слюнная железа. На стороне поражения возникает припухлость впереди уха (вдоль восходящей ветви нижней челюсти), под мочкой уха, сзади ушной раковины, так что мочка уха находится в центре «опухоли» (см. рис. 6, а). Припухлость тестоватой или эластичной консистенции: кожа напряжена, цвет ее не изменен. Увеличенная околоушная слюнная железа при пальпации безболезненная или умеренно болезненная.

При значительном увеличении околоушной слюнной железы ушная раковина оттесняется вверх и кпереди. Сглаживается конфигурация ретромандибулярной ямки — между ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком. Степень увеличения околоушных слюнных желёз различная — от незаметной при осмотре (определяемой пальпаторно) до значительной с изменением конфигурации лица и шеи. При резком увеличении околоушных слюнных желез может развиться отек подкожной клетчатки, распространяющийся на шею, надключичную и подключичную области.

У больных эпидемическим паротитом определяют «болевые точки Филатов а»: болезненность при надавливаний на козелок, сосцевидный отросток и в области ретромандибулярной ямки. Выявляют также характерные изменения на слизистой оболочке полости рта: отечность и гиперемию вокруг наружного отверстия выводного протока околоушной слюнной железы (симптом Мурсона).

Увеличение пораженных слюнных желез обычно отмечается в течение

5. 7 дней, но иногда исчезает через 2—3 дня или сохраняется до 10 дня от начала заболевания.

В период реконвалесцен- ц и и температура тела нормальная, улучшается самочувствие, восстанавливается функциональная активность слюнных желез (к концу 3—4-й нед.).

У больных типичной формой ЭП возможно поражение других железистых органов — подчелюстных и подъязычных слюнных желез, поджелудочной железы, половых желез (типигная, комбинированная форма).

Поражение подгелюстных слюнных желез (субмандибулит) чаще бывает двусторонним. Встречается, как правило, в сочетании с поражением околоушных слюнных желез (см. рис. 6, б), но иногда может быть единственным проявлением паротит- ной инфекции. При субмандибулите «опухоль» в виде продолговатого или округлого образования определяется кнутри от края нижней челюсти. Железа тестоватой консистенции, несколько болезненная при пальпации; возможен отек подкожной клетчатки.

Поражение подъязыгных слюнных желез (сублингвит) в изолированном виде встречается редко. Обычно бывает в сочетании с паротитом или субмандибулитом. Припухлость и болезненность определяются в подбородочной области и под языком; «опухоль» тестоватой консистенции. При выраженном увеличении подчелюстных и подъязычных слюнных желез возможно развитие отека глотки, гортани, языка.

Поражение поджелудогной железы (панкреатит) встречается у половины больных. У большинства детей развивается одновременно с поражением околоушных слюнных желез, реже — на 1-й нед. болезни и в единичных случаях — на

2. й нед. Возможно развитие панкреатита до увеличения околоушных слюнных желез; крайне редко поражение поджелудочной железы является единственным симптомом болезни. Клинически панкреатит проявляется резкими схваткообразными болями в левом подреберье, нередко опоясывающего характера. Повышается температура тела с возможными колебаниями до 1—1,5° С (сохраняется до 7 дней и более). Почти всегда отмечают тошноту, повторную рвоту, снижение аппетита, икоту, запоры, в редких случаях — поносы. У детей первых 2 лет жизни изменяется характер стула — жидкий, плохо переваренный, с наличием белых комочков. Язык обложен, суховатый. При тяжелых формах отмечается многократная рвота; пульс учащен, артериальное давление снижено, возможно развитие коллаптоидного состояния.

Поражения мужских половых желез (орхит, простатит).

Воспаление яичек (орхит). Частота возникновения орхита у мужчин достигает 68%, у мальчиков дошкольного возраста — 2%. С наступлением периода полового созревания орхиты встречаются чаще: в возрастной группе 11—15 лет — 17%, в 16—17 лет — 34%. Описаны случаи развития паротитного орхита у мальчиков грудного возраста.

Орхит развивается остро, чаще на 3—10-й день болезни. Возможно возникновение орхита на 14—19-й день от начала болезни и даже через 2—5 нед. Орхит может предшествовать увеличению околоушных слюнных желез («первичный» орхит), развиваться одновременно с паротитом («сопутствующий» орхит) и быть единственным проявлением болезни («автономный» орхит). Однако, чаще всего, наряду с поражением яичек, в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы (слюнные железы, поджелудочная железа, ЦНС). Орхит может сочетаться с поражением придатков яичек (орхо- эпидидимит). При ЭП наблюдается преимущественно одностороннее поражение семенных желез. Правое яичко вовлекается в процесс чаще, чем левое, что обусловлено особенностями его кровообращения.

При возникновении орхита общее состояние больных резко ухудшается — температура тела повышается до 39—41°С. Температурная кривая приобретает «двугорбый» характер, а при последовательном вовлечении в патологический процесс обоих яичек наблюдается и третий пик температуры. Одновременно появляются боли в тестикулах, иррадиирующие в поясницу, промежность, усиливающиеся при вставании с постели, движениях. В ряде случаев наблюдаются головная боль и рвота. Наряду с симптомами интоксикации развиваются местные признаки орхита — увеличение объема яичка, его болезненность, гиперемия, истончение или отек кожи мошонки. Признаки орхита максимально

выражены в течение 3—5 дней, затем постепенно уменьшаются и исчезают.

Поражение предстательной железы (простатит) наблюдается, в основном, у подростков и взрослых. Больной отмечает неприятные ощущения, боли в области промежности, особенно во время испражнений и мочеиспусканий. Увеличение предстательной железы обнаруживают с помощью пальцевого исследования прямой кишки.

Поражение женских половых желез. Оофорит отмечается у девочек в период полового созревания. Воспаление яичников характеризуется остротой процесса, резкой болезненностью в подвздошной области, высокой температурой тела. Обратная динамика, как правило, быстрая (5—7 дней). Исходы оофоритов чаще благоприятные.

Маститы паротитной этиологии встречаются у женщин и мужчин. Отмечается повышение температуры тела, болезненность, уплотнение молочных желез. Процесс ликвидируется быстро — через

3. 4 дня; нагноения желез не наблюдается.

Поражение щитовидной железы (ти- реоидит) встречается крайне редко. Заболевание протекает с высокой температурой тела, болями в области шеи, потливостью, экзофтальмом.

Поражение слезной железы (дакриоаденит) характеризуется сильной болью в глазах, отечностью век, их болезненностью при пальпации.

У больных типичной формой ЭП часто поражается ЦНС (типигная, комбинированная форма).

Серозный менингит возникает, как правило, до 6-го дня болезни, может быть единственным проявлением паротитной инфекции. Наиболее часто паротитный менингит возникает у детей в возрасте от 3 до 9 лет.

Начало острое, иногда — внезапное. Отмечают резкое повышение температуры тела, повторную рвоту, не связанную с приемом пищи и не приносящую облегчения; возможны судороги, бред, потеря сознания. Больные жалуются на головную боль, вялость, сонливость, плохой сон, снижение аппетита. Выявляют менингеальные симптомы — ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского 1,

3. симптом Кернига (выражены умеренно или слабо в течение 5—7 дней). Помогает в диагностике спинномозговая пункция: давление ликвора повышено, жидкость прозрачная или опалесцирующая, умеренный плеоцитоз (до 500—1000 клеток в 1 мкл) лимфоцитарного характера (лимфоцитов 96—98%). У большинства больных содержание белка нормальное или умеренно повышено (0,6 г/л), концентрация хлоридов, как правило, в пределах нормы.

Встречаются асимптомные ликвороположительные менингиты, которые чрезвычайно трудны для диагностики.

Менингоэщефалит встречается редко. В типичных случаях он развивается на

6. 10-й день заболевания, чаще у детей до 6 лет. В патологический процесс вовлекаются черепные нервы, пирамидная и вестибулярная системы, мозжечок.

Состояние больных крайне тяжелое, отмечаются высокая температура тела, сильная головная боль, многократная рвота, вялость, сонливость, нарушение сознания, бред, тонические и клониче- ские судороги, парезы черепных нервов, конечностей по гемитипу, мозжечковая атаксия.

Поражение герепных нервов (мононевриты) встречается редко, преимущественно у детей старшей возрастной группы. Наиболее распространенными являются поражения VII пары по периферическому типу и VIII пары. При поражении слухового нерва отмечается головокружение, нистагм, шум в ушах, снижение слуха вплоть до глухоты.

Миелиты и энцефаломиелиты появляются чаще на 10—12-й день болезни. Они проявляются спастическим нижним пара-

парезом (повышение тонуса мышц и сухожильных рефлексов нижних конечностей, клонус стоп, патологические стопные знаки, снижение брюшных рефлексов), недержанием кала и мочи.

Тяжелое поражение нервной системы в виде полирадикулоневрита возникает на 5—7-й день заболевания. Проявляется дистальными вялыми параличами и парезами в сочетании с корешковым болевым синдромом и выпадением чувствительности по дистально-периферическому типу.

Наряду с воспалением околоушной слюнной железы, возможно поражение других органов и систем (типигная, комбинированная форма).

Поражение дыхательной системы. При паротитной инфекции физикальные изменения в легких скудны. Однако у всех больных при рентгенологическом исследовании выявляют циркуляторно-сосудистые изменения (расширение корней легких, усиление легочного рисунка), перибронхиальные уплотнения легочной ткани. Они возникают с 1 по 15-й день заболевания и сохраняются длительно.

Поражение могевыделительной системы (уретриты, геморрагические циститы). Изменения в моче чаще определяют у детей дошкольного возраста, в половине случаев — на 1-й нед. болезни. Они возникают остро и проявляются протеинурией, гематурией, лейкоцитурией. Больные жалуются на частые болезненные мочеиспускания, нередко наблюдается макрогематурия. Общая продолжительность поражения мочевыделительной системы не более 1 недели.

Поражение сердегно-сосудистой системы проявляется в виде миокардиодистро- фии и реже — миокардита. Признаки миокардита обнаруживают к концу 1-й нед. болезни, через 1,5—2 нед. на электрокардиограмме отмечают улучшение показателей.

В патологический процесс могут вовлекаться: пегень. селезенка, орган слуха (лаби- ринтит, кохлеит), орган зрения (конъюнктивит, склерит, кератит, неврит или паралич зрительного нерва), серозные обологки суставов.

Изолированное поражение органов и систем наблюдается только в 15% случаев, у 85% пациентов — сочетанное или множественное.

Атипигные формы протекают без увеличения околоушных слюнных желез. Они могут быть изолированными (поражается один орган/система) и комбинированными (поражаются два или более орга- на/системы).

Стертая форма — с эфемерным поражением околоушной слюнной железы (увеличение определяется пальпаторно, быстро исчезает).

Бессимптомная форма — клинические признаки отсутствуют: диагностируется в очагах инфекции по нарастанию титра специфических антител в динамике исследования.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы эпидемического паротита. Изолированное поражение околоушных слюнных желез (паротит) протекает, как правило, в легкой и среднетяжелой форме. Тяжелые формы болезни обусловлены вовлечением в патологический процесс других органов и систем (ЦНС, поджелудочной железы, половых желез).

При легкой форме заболевания симптомы интоксикации выражены незначительно. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела повышается до 37,5—38,5° С. Увеличение околоушных слюнных желез выражено умеренно, отек подкожной клетчатки отсутствует.

Среднетяжелая форма характеризуется выраженными симптомами интоксикации (вялость, нарушение сна, головная боль, рвота), повышением температуры тела до 38,6—39,5° С. Увеличение околоушных слюнных желез выражено, в ряде случаев отмечается незначительная пастозность подкожной клетчатки шеи.

При тяжелой форме симптомы интоксикации резко выражены: сильная головная боль, повторная рвота, бред, галлюцинации, беспокойство, иногда судороги: температура тела достигает высоких цифр (39,6° С и выше). Околоушные слюнные железы значительно увеличены, болезненные при пальпации; отмечается отек подкожной клетчатки шеи.

Тегение ЭП (по характеру) может быть гладким и негладким (с осложнениями, наслоением вторичной инфекции, обострением хронических заболеваний).

Исходы. После поражения мужских половых желез возможны следующие неблагоприятные исходы: атрофия яичек, опухоли тестикул, «хронический орхит», гипогонадизм, приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена, не связанная с половым возбуждением), бесплодие, импотенция: гинекомастия.

Нарушение сперматогенеза, вплоть до азооспермии, может развиться не только вследствие перенесенного паротитного орхита, но и после эпидемического паротита, протекавшего без клинических симптомов воспаления яичек.

После оофорита возможно развитие бесплодия, ранней менопаузы (преждевременной яичниковой недостаточности), карциномы яичника, атрофии яичников, нарушений менструального цикла, ювенильных маточных кровотечений.

В ряде случаев после поражения поджелудочной железы возникают хронический панкреатит, сахарный диабет, ожирение.

У 70% реконвалесцентов нервных форм эпидемического паротита отмечаются различные нарушения общего состояния (повышенная утомляемость, головные боли, плаксивость, агрессивность, ночные страхи, нарушение сна, снижение успеваемости). Явления церебрастении и неврозов сохраняются от 3 мес. до 2 лет и более. В ряде случаев развивается выраженный астеновегетативный или гипер- тензионный синдром, энурез, редко — эпилепсия, глухота, слепота.

Осложнения обусловлены наслоением вторичной микробной флоры (пневмонии, отиты, ангины, лимфадениты).