Бактериальный менингит у детей лечение

Все о бактериальном менингите: симптомы, методы диагностики, лечения и профилактики

Бактериальный менингит — это острое воспаление оболочки спинного или головного мозга, вызванное проникновением в организм бактериальной инфекции. Заболевание проявляется крайне ярко, причем вероятность неблагоприятного исхода достаточно высока, особенно если родители не обратили должного внимания на первые симптомы. В развитых регионах с началом широкомасштабного применения специальной вакцины количество регистрируемых случаев бактериального менингита значительно сократилось, а само заболевание перешло в категорию редких. Но в странах с непростой экономической ситуацией этот показатель все еще остается достаточно высоким.

Причины бактериального менингита

Выделить одного единственного возбудителя не представляется возможным, так как заболевание может распространяться несколькими микроорганизмами. Более того, в районных поликлиниках врачи вряд ли станут доискиваться причин инфицирования, а сразу же пропишут малышу курс антибиотиков, а детей, с которыми он мог контактировать, поместят в карантин. Но понимание того, как передается бактериальный менингит и какие микроорганизмы могут его вызвать, поможет родителям выбрать правильную тактику поведения, если у малыша внезапно начали проявляться характерные симптомы.

Основные возбудители:

• Бета-гемолитические стрептококки групп B и D. Именно они чаще всего провоцируют заболевание у новорожденных. Но если в родильном доме или перинатальном центре соблюдаются элементарные правила предосторожности, вероятность инфицирования удается снизить практически до нуля.
• Менингококк (Neisseria meningitidis). Помимо бактериального менингита, может вызывать еще назофарингит (воспаление слизистой носоглотки) или даже сепсис. Особо отметим, что человек может являться носителем менингококка, но при хорошем уровне развития иммунитета каких-либо негативных изменений в его самочувствии не будет. В европейских странах примерно 2/3 случаев бактериального менингита вызываются именно N. meningitidis.
• Пневмококк (Streptococcus pneumoniae). Способствует возникновению менингита, синусита, среднего отита и даже внебольничной пневмонии. Иногда может вызывать септический артрит, флегмону, эндокардит и первичный перитонит. Около 30% случаев бактериального менингита объясняются инфицированием S. pneumoniae, хотя этот показатель сильно зависит от уровня развития медицины в конкретном регионе.
• Гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). В XIX веке являлась основной причиной развития острого бактериального менингита, но с внедрением широкомасштабной вакцинации она уже не представляет сколько-нибудь серьезной угрозы (менее 10% случаев заражения).

Потенциально возможные возбудители:

• листерии (Listeria);
• стрептококки группы B (Streptococcus agalactiae);
• энтеробактерии (Enterobacteriaceae);
• золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus, или «больничная» инфекция);
• спирохеты (Spirochaetales).

Теоретически возможные, но крайне редко встречающиеся возбудители:

• flavobacterium meningosepticum;
• acinetobacter spp.

Внимание! Иногда инфицирование может спровоцировать одновременно несколько болезнетворных микроорганизмов, хотя вероятность этого крайне мала — менее 1%.

Возможные факторы риска

Основной из них хорошо известен — это длительное нахождение в детском коллективе, где присутствует бактерионоситель. Но вероятность того, что ваш ребенок подхватит бактериальный менингит, значительно повышается в результате воздействия следующих факторов:

• хронический иммунодефицит (заметим для ясности, ничего общего такое состояние с ВИЧ или СПИД не имеет!);
• недавнее хирургическое вмешательство в зоне головного мозга или брюшной полости;
• последствия черепно-мозговой травмы.

Помимо этого, спровоцировать бактериальный менингит у взрослых может еще хронический алкоголизм, но дети и подростки подвержены ему крайне редко.

Пути передачи

Среди практикующих педиатров распространено мнение, согласно которому бактериальный менингит передается воздушно-капельным путем. Поэтому большинство рекомендаций, которыми доктора снабжают родителей, в той или иной форме направлены на организацию должного карантинного режима. Между тем бактерия может попасть в организм малыша по-разному.

Вероятные способы инфицирования:

• Воздушно-капельный. Этот вариант становится первопричиной заражения в большинстве случаев, особенно если вентиляция в помещении недостаточна, а существующие санитарные нормы систематически нарушаются. Также следует учитывать, что большая часть микроорганизмов, вызывающих бактериальный менингит, проявляет завидную стойкость к химическому воздействию, потому стандартные обеззараживающие препараты могут на них и не подействовать.
• Орально-фекальный. Наиболее «популярный» вид инфицирования в детских дошкольных учреждениях. Один из самых действенных методов профилактики — тщательное мытье рук с мылом. Именно этому вопросу в межсезонье следует уделить самое пристальное внимание как сотрудникам детских садов, так и родителям.
• Во время родов. Женщина может и не подозревать о том, что является носителем одного из видов микроорганизмов, вызывающих бактериальный менингит. Но если она передаст его малышу, организм которого практически беззащитен перед любой внешней угрозой, последствия могут быть самыми печальными. Значительно снизить риск инфицирования поможет кесарево сечение, так как в этом случае естественные родовые пути остаются нетронутыми.

Потенциально возможные пути инфицирования:

• через поцелуи;
• посредством загрязненных экскрементов грызунов и укусы насекомых.

Клинические проявления

Инкубационный период бактериального менингита может длиться от 2 дней до полутора недель. Все это время какие-либо симптомы у ребенка отсутствуют, а незначительное ухудшение самочувствия (которое, заметим, наблюдается далеко не всегда) родители списывают на переутомление. И лишь спустя несколько дней развиваются основные клинические проявления болезни.

Общие симптомы:

• резкое повышение температуры до 38-40 градусов;
• явные признаки острого назофарингита;
• приступы внезапного озноба;
• сильная головная боль;
• рвота;
• тошнота;
• гиперестезия (излишне высокая чувствительность к внешним раздражителям).

Менингеальные симптомы:

• Ригидность мышц затылка.
• Симптом Кернига (СК). Он заключается в том, что больной ребенок, лежа на спине, не может без сильной боли распрямить ногу, предварительно согнутую под углом в 90 градусов. Но здесь следует понимать, что СК — достаточно неточный диагностический признак. Он может быть как ложноположительным (в основном у пожилых людей), так и ложноотрицательным, если у малыша в анамнезе есть гемипарез.
• Симптомы Брудзинского (СБ, описаны в 1909 году). Верхний СБ проявляется непроизвольным сгибанием ног и их подтягиванием как можно ближе к животу при любой попытке пассивного наклона головы. Лобковый (средний) СБ заключается в сгибании ноги в коленном или тазобедренном суставе при легком давлении на лобок.
• Напряжение и выбухание родничка у грудных детей.
• Рефлекс Бабинского: веерообразное разгибание пальцев стопы в ответ на внешнее раздражение.
• Рефлекс Оппенгейма (его еще называют патологическим стопным разгибательным рефлексом). Проявляется разгибанием большого пальца стопы при легком раздражении гребня большеберцовой кости по направлению к голеностопу.
• Признаки поражения нервной системы (обычно 3, 4 и 7 пара черепных нервов).
• Геморрагические экзантемы или кореподобные высыпания на туловище, конечностях и лице. Вначале они похожи на петехии (точечные локальные геморрагии округлой формы, появление которых объясняется разрывом мелких кровеносных сосудов). С развитием заболевания они приобретают форму крупных звездочек.
• Острый отек.
• Одышка.
• Набухание головного мозга.
• Психомоторное возбуждение, перемежающееся бредом.
• Клонико-тонические судороги.
• Кома.

Поздние симптомы:

• отек легких;
• гемипарезы.

Симптомы в случае присоединения эпендиматита:

• сонливость;
• различные проявления гидроцефалии;
• мышечная ригидность.

Симптомы при менингоэнцефалите:

• очаговые расстройства;
• параличи;
• парезы;
• явные признаки поражения черепных нервов.

Возможные клинические проявления бактериального менингита у младенцев:

• возбужденное состояние;
• нестабильная температура;
• общая вялость;
• капризность;
• частые и беспричинные пронзительные крики;
• ослабленное сосание или даже полный отказ от пищи;
• рвота;
• желтуха;
• респираторный дистресс;
• диарея;
• фонтанное срыгивание.

Диагностика

Косвенные методы выявления бактериального менингита нельзя назвать особо точными. Симптомы могут быть смазанными или говорить о банальной простуде, а субъективные жалобы маленького пациента редко когда отличаются информативностью. Следовательно, если у врача есть повод подозревать именно менингит, родителям придется давать согласие на дополнительные исследования, основным из которых является люмбальная пункция (анализ спинномозговой жидкости).

Эту процедуру назвать особо приятной нельзя, но иных методов постановки диагноза с доказанной точностью все еще не разработано. А с учетом того, что бактериальный менингит может привести к летальному исходу, отказываться от нее категорически не рекомендуется.

Характерные показатели:

• Преобладание лейкоцитов в церебральной жидкости. Наблюдается у 10-15% пациентов, причем чаще всего это новорожденные дети. Наиболее вероятные источники заражения — грамотрицательные бациллы и L. monocytogenes.
• Крайне низкая концентрация лейкоцитов (не более 20%). Такой ребенок нуждается в срочной медицинской помощи, так как прогноз крайне неблагоприятный.
• Снижение уровня глюкозы до 40 мг/дл и ниже. Один из наиболее информативных признаков бактериального менингита: он присутствует у 55-60% больных. А если отношение уровня глюкозы в самом ликворе к такому же показателю для сыворотки менее 0,31%, вероятность диагноза еще выше — около 70%.
• Повышение уровня протеина до 100-150 мг/дл наблюдается практически у всех заболевших бактериальным менингитом.

Комплексная трактовка результатов

Если у врача остаются сомнения в правильности предварительного диагноза, приходится сопоставлять несколько показателей, полученных во время люмбальной пункции. Итак, одновременное (!) изменение нескольких параметров, приведенных ниже, является подтверждением бактериального менингита в 99% случаев:

• глюкоза: менее 34 мг/дл;
• соотношение глюкозы в ликворе и сыворотке: меньше 0,23 мг/дл;
• выраженный лейкоцитоз или резкое увеличение нейтрофилов: до 2000/1180 на 1 мкл и выше.

Окраска по Граму

Эта методика отличается посредственной точностью (не более 60-70%) и крайне высокой чувствительностью, поэтому ее чаще всего применяют не столько для постановки диагноза, сколько для точного выявления причины заражения. Также следует понимать, что если ребенок уже получает лечение антибиотиками, показатели будет еще менее точными. Следовательно, если ваш врач ставит диагноз только на основе окраски по Граму, вы имеете полное право потребовать дополнительное исследование спинномозговой жидкости.

Спорные моменты

Чаще всего выявление бактериального менингита у детей для квалифицированного врача не представляет каких-либо сложностей, но так, увы, бывает не всегда. Возьмем для примера ребенка, которого привозит «скорая». Симптомы смазанные и неявные, но общее состояние крайне плохое. Педиатр назначает люмбальную пункцию и окраску по Граму, но оба исследования дают противоречивые результаты. Что делать в таком случае? Если счет времени идет на минуты, малыша будут лечить мощными антибиотиками даже без подтвержденного диагноза, однако это далеко не самый лучший вариант.

Альтернативные методы

• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Оптимальный вариант, если состояние малыша относительно стабильно. Исследование занимает около 4-5 часов и отличается крайне высокой точностью — более 90%. Основные недостатки: немаленькая стоимость и необходимость в наличии специфического оборудования и реагентов.
• Тест латексной агглютинации. Он позволяет выявить основных возбудителей бактериального менингита: Н. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Escherichia coli и S. agalactiae. Требуемое для проведения анализа время — не более 20-30 минут, но точность не очень высокая (варьируется от 50 до 100%).

Лечение бактериального менингита

При своевременном обращении за врачебной помощью ребенок чаще всего полностью выздоравливает. Вероятность развития тяжелых осложнений существует, но большая часть таких случаев обычно объясняется неадекватной терапией или несоблюдением врачебных рекомендаций. Для лечения бактериального менингита могут использоваться как традиционные антибиотики, так и вспомогательные средства (например, для купирования повышенного внутричерепного давления и улучшения собственных защитных средств организма).

Антибиотики:

• амикацин: 10 мг/1 кг массы тела;
• ампициллин: 75 мг/1 кг массы тела;
• ванкомицин: 150 мг/1 кг массы тела;
• гентамицин, тобрамицин: 2,5 мг/1 кг массы тела;
• оксациллин, нафциллин: 50 мг/1 кг массы тела;
• пенициллин G: 4 млн. единиц, каждые 4 ч.;
• рифампин: 6,7 мг/1 кг массы тела;
• хлорамфеникол: 25 мг/1 кг массы тела.
• цефепим: 2 г каждые 12 ч.;
• цефотаксим: 50 мг/1 кг массы тела;
• цефтазидим: 50 мг/1 кг массы тела, каждые 8 ч.;
• цефтриаксон: 50 мг/1 кг массы тела, каждые 12 ч.

Общие рекомендации на время лечения:

• непосредственно перед началом терапии больному могут назначить дексаметазон внутривенно по схеме 0,15 мг на 1 кг массы тела каждые 6 ч. (на протяжении 4 дней);
• если выделить возбудителя не удалось, целесообразно дополнить лечение препаратами против туберкулеза;
• использование глюкокортикостероидов более 24 ч. при отсутствии четкого понимания причин возникновения бактериального менингита является недопустимым, так как это может привести к ухудшению состояния пациента;
• если анализ спинномозговой жидкости подтвердил диагноз «асептический менингит», лечение антибиотиками следует немедленно прекратить;
• контроль ликвора на цитоз и стерильность каждые сутки/двое;
• прекращать лечение антибиотиками или уменьшать их дозировку сразу же после улучшения состояния пациента не следует: от этого момента должно пройти не менее недели;
• постоянный контроль функции почек.

Особые случаи:

• синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая недостаточность коры надпочечников): высокие дозы гидрокортизона, купирование отека, коррекция электролитного дисбаланса;
• выраженный отек мозга: контроль объема вводимой жидкости;
• риск транстенториального или центрального вклинения мозга: управляемая гипервентиляция, маннитол, дексаметазон, контроль ВЧД (внутричерепного давления);
• субдуральный выпот у маленьких детей: удаление жидкости посредством пункций через швы в черепе, хирургическое вмешательство;
• тяжелый менингококковый менингит: дротрекогин альфа.

Профилактика

На современном уровне развития медицины уменьшить вероятность возникновения бактериального менингита до нуля не представляется возможным, но значительно снизить риск вполне реально.

Наиболее эффективный метод профилактики — вакцинация:

• против бактерий Haemophilus influenzae (B): проводят детям от 2 месяцев до 5 лет;
• менингококковая вакцина: рекомендована подросткам 11-12 лет, первокурсникам (если они живут в общежитии), солдатам-новобранцам и туристам, выезжающим в страны с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией;
• пневмококковая конъюгационная вакцина: ее получают дети до 2 лет (от 2 до 5, если ребенок относится к группе риска);
• пневмококковая полисахаридная вакцина: предназначена для лиц с ослабленным иммунитетом и людей старше 65 лет;
• тривакцина: защищает от эпидемического паротита, кори и краснухи (они могут спровоцировать бактериальный менингит).

Общие рекомендации:

• оградите ребенка от контактов с потенциальными носителями инфекции (особенно актуально, если в садике или группе выявлены случаи заболевания);
• постоянно напоминайте малышу о пользе мытья рук с мылом и соблюдения элементарных правил личной гигиены;
• после близкого контакта с предполагаемым носителем обязательно посетите педиатра в районной поликлинике;
• если у вас маленький ребенок, воздержитесь от поездок в потенциально опасные регионы.

Считаем своим долгом еще раз напомнить вам, уважаемые родители, что бактериальный менингит ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно в домашних условиях. Поэтому при первых признаках заболевания следует как можно скорее вызвать на дом врача, а если ситуация ухудшается с каждой минутой, нужно немедленно звонить в «скорую». Здоровья вам и вашим детям!

Источник