Атипичные формы скарлатины экстрафарингеальная

ГЛАВА 27 СКАРЛАТИНА

Скарлатина — острая инфекционная болезнь, вызываемая β-гемолитическим стрептококком и характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью.

Этиология и патогенез

Скарлатину вызывает β-гемолитический стрептококк группы А — грамположительный кокк, располагающийся в мазках в виде цепочки (что отражено в его названии — от греч. streptos, цепочка) и вызывающий гемолиз на кровяном агаре. Возбудитель имеет сложную антигенную структуру (существует более 80 серотипов). Скарлатину вызывают штаммы, продуцирующие эритрогенные токсины. Способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки фагом, несущим ген токсинообразования. Другие факторы патогенности — белок М, капсула, ферменты и т.д. Возбудитель сравнительно устойчив во внешней среде, хорошо переносит замораживание, высушивание и нагревание до 70 ?C.

Инфицирование токсигенными штаммами β-гемолитического стрептококка группы А не во всех случаях приводит к развитию скарлатины. Решающее значение имеет состояние антитоксического им- мунитета. Если он отсутствует или не состоятелен, развивается скарлатина, в противном случае возникают другие формы стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и т.д.), но не скарлатина.

• При типичной скарлатине возбудитель проникает в организм через слизистую оболочку ротоглотки и нёбных миндалин, а при экстрафарингеальной форме — через повреждённую кожу (например, в месте раны, ожога). Формирование характерной клинической картины заболевания связано как c прямым воздействием возбудителя и эритрогенных токсинов, так и с развивающимися аллергическими реакциями. Возбудитель обусловливает развитие некротического и нагноительно-

го процессов в области входных ворот и гнойных очагов в организме,

осложняющих течение заболевания (лимфаденит, отит, синусит).

• Эритрогенный токсин обладает пирогенностью, цитотоксичностью, способен подавлять функциональное состояние ретикулоэндотелиальной системы, повышать проницаемость клеточных мембран, вызывать расширение капилляров кожи и острую воспалительную реакцию верхних слоёв кожи с последующим некротическим изменением клеток эпидермиса. Этот токсин обусловливает появление симптомов, характерных для начала заболевания (лихорадка, яркая гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, сыпь, тахикардия и др.).

• С сенсибилизацией организма к Аг возбудителя и разрушенных тканей связывают развитие аллергических осложнений первых дней заболевания (они возникают крайне редко) и позднего (2-3 нед) периода скарлатины (гломерулонефрит, миокардит и др.).

Эпидемиология

Заболеваемость скарлатиной в России составляет 200-250 случаев на 100 000 детского населения, причём в северных регионах она выше, чем в южных. Скарлатиной чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возрастов. У детей первых лет жизни скарлатину наблюдают крайне редко, что объясняют как наличием трансплацентарного иммунитета, так и физиологической ареактивностью грудных детей по отношению к воздействию стрептококкового токсина.

Скарлатина — антропонозная инфекция. Источник инфекции — больной явной или скрытой формой скарлатины, а также больной любой другой формой стрептококковой инфекции. Инфицирование происходит преимущественно воздушно-капельным путём. Второстепенное значение имеют алиментарный (через пищевые продукты, чаще молоко) и контактно-бытовой (через предметы быта, ухода, перевязочный материал) пути инфицирования. Последний актуален при экстрафарингеальной скарлатине (раневой, ожоговой, послеродовой). Больной скарлатиной контагиозен с самого начала заболевания. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные со стёртыми формами скарлатины, а также другими формами стрептококковой инфекции — ангиной, фарингитом, рожей и т.д. Индекс контагиозности составляет 40%. Характерна осенне-зимняя сезонность. Периодичность эпидемической заболеваемости составляет 2-4 года.

После перенесённой болезни формируется стойкий иммунитет. При раннем применении антибактериальных средств (например, пенициллина) иммунитет формируется слабый, в связи с чем у 2-4% детей возможны повторные заболевания.

Классификация

В клинической практике наиболее часто используют классификацию скарлатины, разработанную А.А. Колтыпиным и учитывающую тип, тяжесть и течение заболевания.

• К типичным формам относят классические формы инфекции, протекающие с выраженными симптомами интоксикации, сыпью и поражением ротоглотки. К атипичным формам относят скарлатину без сыпи, экстрафарингеальную (ожоговую, раневую, послеродовую) скарлатину, а также агравированные (крайне тяжёлые) формы — гипертоксическую и геморрагическую.

• По тяжести различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы заболевания. Тяжесть болезни в значительной мере определяется выраженностью симптомов интоксикации и местных изменений в ротоглотке.

• По течению скарлатина может быть осложнённой и неосложнён- ной. Выделяют гнойные осложнения, развивающиеся в 1-ю неделю заболевания, чаще у детей раннего возраста, и инфекционно-аллергические, возникающие на 2-3-й неделе, обычно у детей более старшего возраста.

Читайте также:  Лечить или не лечить повторную скарлатину

Клиническая картина

Продолжительность инкубационного периода обычно составляет 2-7 дней. При экстрафарингеальной форме инкубационный период может укорачиваться до нескольких часов. Заболевание начинается остро: повышается температура тела до 38-39 ?C, появляются симптомы интоксикации (нарушение самочувствия, беспокойство, возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита), боль в горле, иногда возникает рвота.

• С первых часов заболевания отмечают яркую разлитую гиперемию миндалин, нёбно-глоточной и нёбно-язычной дужек, нёбного язычка, задней стенки глотки, точечную энантему на мягком и твёрдом нёбе («пылающий зев с языками пламени»). Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы. Ко 2-3-му дню заболевания на миндалинах появляются желтовато-белые или грязно-белые налёты, легко снимающиеся шпателем. Ангина при скарлатине варьирует от катаральной до некротической формы.

• Язык в первые 2-3 дня заболевания обложен налётом, с 3-4-го дня начинает очищаться и принимает характерный вид — «малиновый» язык с резко выступающими сосочками.

• Один из основных признаков скарлатины — сыпь, появляющаяся практически одномоментно по всему телу на 1-й, реже 2-й день болезни. Основной элемент сыпи — розеола (диаметром 1-2 мм), располагающаяся на гиперемированном фоне, иногда также появляются милиарные и пятнисто-папулёзные высыпания. Свободным от сыпи остаётся носогубный треугольник, резко выделяющийся

своей бледностью (симптом Филатова). Высыпания максимально выражены на сгибательных поверхностях конечностей, боковых отделах туловища, нижней части живота, внутренней поверхности бёдер, в естественных складках кожи (рис. 27-1 и 27-2 на вклейке). Скарлатинозная сыпь может сопровождаться зудом, особенно у детей с неблагоприятным аллергологическим анамнезом. Вследствие повышенной ломкости сосудов часто возникают геморрагические высыпания, как правило, в местах естественных сгибов и подвергающихся давлению одежды. Характерны симптомы Кончаловского (симптом «жгута») и Пастиа (сгущение сыпи в складках кожи). Сыпь сохраняется в среднем 3-5 дней, в редких случаях более 7-10 дней. При лёгких формах скарлатины сыпь может исчезнуть через несколько часов. На 10-14-й день от начала болезни появляется типичное для скарлатины пластинчатое шелушение на пальцах кистей и стоп (рис. 27-3 на вклейке).

• Важным дополнительным диагностическим признаком считают преобладание в начале заболевания влияния симпатического отдела нервной системы — сухие тёплые кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, стойкий белый дермографизм. На 2-й неделе заболевания (фаза ваготонии) тахикардия сменяется брадикардией, отмечают расширение границ сердца, приглушённость сердечных тонов, систолический шум на верхушке сердца, снижение АД («скарлатинозное сердце»).

Тяжесть течения скарлатины различна и варьирует от лёгкой (слабо выраженная интоксикация, субфебрильная температура тела, катаральная ангина) до токсической (судороги, бред) или септической (некротическая ангина). Тяжёлые формы скарлатины (токсическая, септическая, токсико-септическая) в настоящее время развиваются крайне редко.

• Для токсической формы характерны гипертермия, многократная рвота, диарея, нарушение сознания, судороги, бред, менингеальные симптомы, сердечно-сосудистые нарушения.

• Для септической формы заболевания характерен тяжёлый гнойный процесс в зеве, глотке, регионарных лимфатических узлах с формированием аденофлегмоны уже в первые дни болезни. Лихорадка имеет гектический характер.

• При токсико-септических формах наблюдают сочетание признаков резко выраженной интоксикации и обширных гнойно-некротических процессов в глотке, околоносовых пазухах, лимфатических узлах. Экстрабуккальная (экстрафарингеальная) скарлатина характеризуется появлением сыпи в области входных ворот, лёгкой гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, отсутствием ангины. Могут быть вы-

ражены симптомы интоксикации (лихорадка, рвота). В области входных ворот развивается регионарный лимфаденит.

Осложнения. В настоящее время осложнения при скарлатине разви- ваются редко. Различают ранние (1-2-я неделя заболевания) и поздние (3-4-я неделя) осложнения. По этиологии их делят на бактериальные (синуситы, лимфаденит, отит, паратонзиллит и др.) и инфекционноаллергические (гломерулонефрит, миокардит). Гнойные осложнения могут быть как ранними, так и поздними, в то время как аллергические осложнения, как правило, возникают в поздние сроки.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика основана на совокупности эпидемиологических и клинических данных (интоксикация, ангина, характерная сыпь, появляющаяся почти одновременно на всём теле в течение 1-2 сут). Ретроспективное значение имеют крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с преобладанием влияния сначала симпатического, а затем парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Читайте также:  Как узнать болела ли я скарлатиной

В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, эозинофилию, увеличение СОЭ. В настоящее время единственное специфическое исследование, дополняющее кли- нико-эпидемиологический диагноз, — бактериологический метод (выделение в мазке из зева β-гемолитического стрептококка группы А). Серологическая диагностика скарлатины не разработана. Вспомогательное значение имеет определение титров АТ к стрептококковым Аг — М-белку, стрептолизину О и др. Для ранней диагностики возможных осложнений необходимы повторные исследования крови и мочи.

Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с поражением ротоглотки, представлена в табл. 27-1.

Лечение

Лечение пациентов с лёгкими и среднетяжёлыми формами скарлатины проводят на дому. Госпитализация необходима при тяжё- лых и осложнённых формах заболевания, наличии сопутствующих заболеваний и по эпидемическим показаниям (из закрытых детских коллективов, многодетных семей), при невозможности изолировать больного или создать адекватные условия для его лечения и ухода за ним. Госпитализацию осуществляют в боксы и небольшие палаты, при этом необходимо строго соблюдать принцип одномоментности заполнения палат (контакты между вновь поступающими больными и реконвалесцентами недопустимы). В домашних условиях необходима изоляция больного в отдельную комнату, строгое соблюдение сани-

Таблица 27-1. Дифференциальная диагностика заболеваний ротоглотки

Примечания: * кокковая флора; ** Симановского-Плаута-Венсана.

тарно-гигиенических правил (текущая дезинфекция, индивидуальные посуда, игрушки, предметы обихода).

В течение всего лихорадочного периода (обычно 5-7 дней) больной должен соблюдать постельный режим. Необходимы щадящая диета, богатая витаминами, обильное питьё. Основа лечения — антибиотики. Препараты выбора — группа пенициллина. Большинство штаммов стрептококка также высоко чувствительно к эритромицину, азитромицину, кларитромицину. При лёгких формах скарлатины обычно назначают феноксиметилпенициллин, при среднетяжёлых и тяжёлых формах — бензилпенициллина натриевую соль внутримышечно 4 раза в сутки в течение 5-7 дней в возрастных дозах.

При скарлатине также назначают гипосенсибилизирующие препараты, например хлоропирамин, клемастин, лоратадин, кетотифен. Для полоскания горла используют растворы нитрофурала, настои и настойки ромашки, календулы, эвкалипта и др.

Профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Комплекс неспецифических мероприятий включает изоляцию больного на 10 дней от начала болезни. Детей в возрасте до 9 лет дополнительно изолируют ещё на 12 дней (т.е. всего на 22 дня от начала болезни). Больных другими формами стрептококковой инфекции (ангина, фарингит и др.) в очаге скарлатины также изолируют на 22 дня. Контактировавшие с больным подлежат карантину на 7 дней с ежедневным осмотром кожи и зева.

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Источник

Скарлатина: клинические признаки и профилактика

Скарлатина — это достаточно часто встречающееся инфекционное заболевание, традиционно относящееся к детским инфекциям. Однако данная болезнь может возникать и у взрослых, ранее не встречавшихся с возбудителем скарлатины — бета-гемолитическим стрептококком группы А. В этой статье мы рассмотрим клинические особенности скарлатины в зависимости от ее формы, а также поговорим о профилактике.

Общие сведения о скарлатине

Скарлатина медикам известна давно. Первые упоминания о ней относятся к 16 веку. В переводе с итальянского языка «scarlattina» означает «алый». Данный цвет характеризует главные симптомы заболевания — сыпь и изменения цвета слизистых.

Заражение бета-гемолитическим стрептококком чаще всего происходит посредством воздушно-капельного пути. Но не исключен и контактный путь — через инфицированные предметы обихода, игрушки, посуду и т.д.

После перенесенного заболевания у человека формируется стойкий иммунитет, не позволяющий заболеть повторно. Но в последнее время появились данные о том, что на фоне приема антибиотиков напряженность иммунитета становится недостаточной и встречаются случаи повторных заболеваний скарлатиной.

Типичные симптомы заболевания

Инкубационный период при скарлатине составляет от одних до десяти суток. Заподозрить данное заболевание обычно несложно. При типичном течении инфекции наблюдаются следующие симптомы:

  • Скарлатинозная ангина

Является наиболее характерным признаком скарлатины. При осмотре можно обнаружить рыхлость миндалин, их покраснение и отечность, появление слизисто-гнойных, фибринозных или некротических налетов. Язычок и мягкое небо, задняя стенка глотки также резко гиперемированы, между воспаленной и здоровой тканью прослеживается четкая граница.

  • Сыпь

Скарлатинозная сыпь имеет мелкоточечный характер, появляется на первый или второй день болезни, располагается на гиперемированном фоне. Первоначально высыпания появляются на лице и верхней части туловища, затем они спускаются на живот, внутренние поверхности бедер. Сыпь сгущается в местах естественных сгибов и кожных складок — в подмышечной области, на локтевых сгибах, в паху. Носогубный треугольник бледный, высыпания в нем отсутствуют (симптом Филатова).

  • Интоксикационный синдром
Читайте также:  После скарлатины в садик через

Обусловлен действием токсина, который выделяется бета-гемолитическим стрептококком. Характерно повышение температуры тела, ознобы, а в тяжелых случаях даже бред и судороги. Клиническая картина дополняется слабостью, головной и мышечной болью, иногда — рвотой.

Ангина — главный симптом скарлатины?

При классическом варианте развития болезни ангина — главный и обязательный симптом скарлатины.

Ангина может быть:

  • Катаральной;
  • Гнойной;
  • Некротической (в тяжелых случаях течения болезни).

Характерным признаком при скарлатинозной ангине является выраженная гиперемия (покраснение) зева. Именно поэтому в литературе встречаются такие термины, как «горящая ангина» или «пылающий зев», «пожар в зеве».

Атипичные, или экстрафарингеальные, формы скарлатины, при которых входными воротами для инфекции является не ротовая полость, а другие органы, не сопровождаются ангиной. Стертые формы, чаще всего наблюдающиеся у взрослых, также могут протекать без признаков воспаления в ротоглотке. Диагностировать скарлатину в таких случаях помогает наличие характерной сыпи у входных ворот инфекции, а также общие интоксикационные симптомы.

Атипичная скарлатина: необычные формы болезни

В некоторых случаях установить диагноз «скарлатина» оказывается непросто. Если при классическом течении болезни это, как правило, не вызывает трудностей, то при развитии экстрафарингеальных форм, требуется время для уточнения и постановки диагноза.

Конечно, атипичные формы скарлатины встречаются не так часто, но и о них нужно знать. Такие варианты инфекции чаще всего развиваются у взрослых, а привычка считать скарлатину «детской болезнью» отодвигает постановку диагноза на неопределенный срок.

Скарлатина после родов

У женщин может возникнуть послеродовая скарлатина, когда входными воротами для инфекции выступает матка. После изгнания плода слизистая оболочка родовых путей повреждена, особо уязвима для инфекции, поэтому несоблюдение правил асептики и антисептики легко может привести к проникновению в них патогенной микрофлоры. Известны случаи развития скарлатины в матке не только после родов, но и после выполнения абортов.

Клинически послеродовая скарлатина протекает с появлением мелкоточечной красной сыпи, исчезающей при нажатии у входных ворот, то есть в области паха и половых органов. В этой же области и обнаруживается увеличение лимфатических узлов.

Ухудшается и общее состояние женщины, обусловленное интоксикацией организма экзотоксином — температура тела становится высокой, появляется слабость, головная боль.

Особенности раневой скарлатины

Довольно редкая форма скарлатины — раневая. При данной патологии входными воротами для бета-гемолитического стрептококка служит место нарушения целостности кожных покровов в виде ссадин, порезов, надрывов кожи.

Как правило, ангина при такой форме заболевания отсутствует, а типичная для скарлатины сыпь локализуется лишь возле раны. Кроме этого, отмечается увеличение в размерах лимфатических узлов, располагающихся возле раны.

Интоксикационные симптомы остаются без изменений: лихорадка, слабость, рвота, тахикардия и т. д.

Послеожоговая скарлатина

В развитии послеожоговой скарлатины входными воротами для инфекции выступает обожженная кожа. Развитие и клиническая картина идут по сценарию раневой скарлатины. Воспалительные изменения в миндалинах при этой форме так же отсутствуют.

Стертые формы скарлатины

В 2017 году ученые из Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова опубликовали работу, в которой было установлено, что стертые формы скарлатины часто встречаются у взрослых. Для установления диагноза в таком случае важно раннее обследование больного. Стертые формы заболевания протекают со слабо выраженной симптоматикой:

  • Ангина может быть катаральной или вовсе отсутствовать. Но тщательное обследование ротоглотки все равно позволит обнаружить покраснение миндалин и язычка с резкой границей здоровых тканей.
  • Скарлатинозная сыпь слабо выражена и быстро исчезает. Нередко о наличии сыпи можно судить по немногочисленным шелушениям, образовавшимся на ее месте.
  • Небольшое повышение температуры.

Профилактика скарлатины

Профилактика скарлатины сводится к раннему выявлению и изоляции больных людей. Всем контактировавшим с инфицированными лицами однократно внутримышечно вводят бициллин-5 или бициллин-1. Дети, не болевшие скарлатиной и контактировавшие с больным человеком, отстраняются от детского сада и школы на неделю, взрослые люди также в течение недели находятся под наблюдением, однако допускаются к работе.

Использованы фотоматериалы Shutterstock

Источник